Kelainan Ekstremitas Inferiordr Rachmawati, SpRMdr Yefta Bastian, SpRM

Hip disorders (2)Transient synovitis of the hipDevelopmental dysplasia of the hipLegg-calv-Perthes DiseaseSlipped capital femoral epiphysis

Transient synovitis of the hipPenyebab belum jelas ; berhubungan dengan respon imun terhadap antigen virus atau bakteri yang terjadi pada membran sinovialPatologi ; cairan synovial terakumulasi cepat pada sendi panggul (hip joint) distensi capsular menimbulkan nyeri cairan akan diresorbsi dalam 3-7 hari sequelae (-)

Gambaran klinisUsia 3 8 tahunInfeksi saluran napas 1-2 mgg sebelum onsetNyeri panggul sehingga sulit digerakkanAntalgic gaitPanggul dalam posisi flexi, abduksi dan rotasi external (posisi kapasitas maksimal sendi)USG: effusi, capsular swellingLab darah: lekosit (N), LED (N/sedikit )Synovial fluid aspiration: lekosit (N), bakteri (-)

TerapiAnalgetik Bed rest symptom (-)Umumnya pulih sempurna dalam 3 minggu

Developmental dysplasia of the Hip(Congenital Hip dysplasia)Kelainan kongenital dimana terjadi displasia asetabulum dan dapat disertai subluksasi atau dislokasiInsiden 1:1000 kelahiranEtiologi: genetik, faktor lingkungan intrauterin (oligohidramnion, BB lebih, hamil pertama)Lebih banyak pada wanita (80%)

Gambaran klinisDeteksi dini sulit karena asimptomatik, terlebih bila bilateralX ray: tidak bermanfaat pada neonatus(kaput femoris terdiri dari kartilago) bermanfaat pada usia 4-6 bulanUSG: operator harus berpengalaman dan sering terjadi false (+) Paling tepat dengan pemeriksaan fisik yang cermat saat lahir, kemudian diulang berkala sampai dapat berjalan normal

Beberapa pemeriksaan spesialInspeksi: lipatan kulit yang asimetrisGaleazzis testPassive hip abductionBarlows testOrtolanis test

A. Asymmetric skin foldsB. Galeazzis testC. Limitation of abductionD. E. F. Ortolanis and Barlows test

Deteksi pada anakOrtolanis dan Barlows test menjadi negatif karena adaptasi jaringan lunak terhadap adanya dislokasi (usia 4-15 bulan)Gejala timbul saat anak mulai jalan ; waddling gait disertai lordosis lumbal beratGambaran x ray ; membantu diagnostik

X-rayA. Hilgenreiners lineB. Perkinss lineC. Acetabular indexD. Shentons line

Terapi Harus dilakukan tindakan sesegera mungkinPenanganan terlambat displasia permanenTerapi tergantung usia dan derajat displasia

Bermacam terapi displasiaUsia 0-6 bulan : posisi hip flexi dengan Pavlik harness selama 6 mgUsia 6 bulan -2 tahun: reduksi/reposisi tertutup di bawah anestesi umum, dilanjutkan spica cast selama 2-3 bulanUsia di atas 2 tahun: reposisi terbuka

Pavlik harness

Komplikasi Tindakan Reduksi yang terlalu kuat atau tekanan yang terlalu kuat pada jaringan lunak kompresi sendi oklusi pembuluh darah ke kaput femur nekrosis avaskular kaput femur

Legg-Calv-Perthes DiseasePenyebab tidak diketahuiSelf limitted pediatric hip disorderTerjadi pada usia 4-10 tahun, lebih banyak anak laki-lakiAnak tampak lebih kecil dari umumnya dan pertumbuhan tulang terlambatTerjadi pada satu sisi (unilateral)Berhubungan dengan hiperkoagulasi transien atau permanen (gangguan pembekuan darah)

Patogenesis Nekrosis avaskular kematian sel tulang pada kaput femur terjadi revaskularisasi osteoklas menghilangkan sel tulang mati, osteoblas menghasilkan sel tulang baru secara simultan pada trabekula yang telah mati (creeping substitution). Kolum femur secara mekanik lemah terjadi fragmentasi dan kolaps struktur tulang deformitas kaput femur.Pertumbuhan terjadi remodelling bertahap dan perbaikan bentuk kaput femur (proses 1-1.5 tahun)

Gambaran klinisTanpa nyeriNyeri panggul (ringan), menjalar ke paha atau lututAntalgic gaitAtrofi otot paha dan keterbatasan gerak pada sisi terlibat ; flexion contracture, keterbatasan abduksi dan rotasiX ray: kaput femur tampak fragmentasi, irreguler, kolapsGambaran patologi anatomi: berbagai tahap nekrosis dan proses repair tulangMRI ~ nekrosis avaskular (+)

Legg-calv-Perthes DiseaseCentral necrotic fragmentWith collapseHealing and partialremodeling

Terapi Terapi non operatif:pembatasan aktivitasfisioterapi untuk memelihara lingkup gerak sendi abduction orthosis (mencegah subluksasi)

Terapi operatif: varus osteotomy pelvic osteotomy

Prognosis McAndrew MP, Weinstein SL. A long-term follow-up of Legg-Calv-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am 1984;66:860

Slipped Capital Femoral EpiphysisTerjadi displacement (pergeseran) kaput femur terhadap kolum femurTerjadi akibat kartilago pada femur proximal menebal secara cepat akibat pengaruh hormon pertumbuhan sementara lempeng epifisis belum menutupDitambah adanya stres mekanik (obesitas) caput femur tergelincir paling sering ke arah posterior medialBiasanya progresif perlu diagnosis & tata laksana segeraDapat menyebabkan osteoartritis prematur

Gambaran klinisTerjadi pada anak remaja usia 12-15 tahunNyeri terutama pada panggul, paha dan lututJalan pincangSendi panggul: keterbatasan abduksi dan rotasi internalAkut: tanpa trauma/trauma ringanStabil: dapat berjalan dengan/tanpa alat bantuTidak stabil: tidak dapat berjalan dengan/tanpa alat bantu kejadian osteonekrosis 50%

Gambaran radiologiX ray: garis Klein, posisi frog leg lateralPenting menentukan derajat (untuk menentukan terapi dan prognosis)Slippage < 25% : mildSlippage 25-50% ; moderateSlippage > 50% ; severe

Slipped Capital Femoral EpiphysisAntero-posterior:Medial displacement ofLeft epiphysisFrog leg lateral :Posterior displacement

Terapi Untuk mengurangi derajat pergeseran:manipulasi tertutuposteotomi femur proximalUntuk mencegah pergeseran lebih lanjut:spica castpin/screw fixation

Foot disorderMetatarsus adductusCongenital clubfootCalcaneovalgus footCavus footPes planus (flatfoot)Toe deformitiesHallux valgus

Metatarsus adductusKelainan paling sering pada bayiBiasanya terjadi bilateralPenyebab pasti belum diketahui, kemungkinan karena posisi intra uterusTerjadi deviasi medial pada forefoot, midfoot dan hindfoot normal

forefootmidfoothindfoot

A.Femoral anteversionB. Internal tibial torsionC. Metatarsus adductusRab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&Treatment in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;611

Terapi Self-correcting dalam waktu 12-18 bulanStretchingSerial plaster casting mempercepat koreksi, tetapi dapat terjadi recurren

Farsetti P.The long-term functional and radiographic outcomes of untreated and non-operatively treated metatarsus adductus. J Bone Joint Surg 1994; 76A:257

Congenital club foot=congenital talipes equinovarus (CTEV)Dapat terjadi unilateral atau bilateral (50%)Lebih sering pada laki-laki (2:1)Insiden 1:1000 kelahiranBiasanya terjadi bersamaan dengan variasi kelainan muskuloskeletal lain

Club footA. NormalB. Club foot

Gambaran klinisSuatu kondisi yang fix Selalu disertai penurunan massa otot tungkai dan terjadi fibrosis pada otot tersebutGejala kurang jelas saat lahir, bertambah jelas saat anak mulai berjalanPerhatian khusus pada spine: deformitas?, hairy patches? (Spina bifida)Gambaran radiologi diperlukan bila akan intervensi operatif atau untuk menentukan keberhasilan casting

Terapi KonservatifManipulasi pasif dan posisioning ke posisi normal; menggunakan serial manipulasi dan casting; interval 1 mg (bulan pertama), selanjutnya setiap 1-2 mg selama 12 mg perbaikan dilanjutkanBila tidak ada perbaikan operasi

OperatifJika serial casting berhasil perbaiki deformitas midfoot, masih terjadi equinus Achilles tendon lengthening

Yamamoto H. Non surgical treatment of congenital clubfoot with manipulation, cast, and Denis Browne splint. J Pediatr Orthop 1998:18:538

Calcaneovalgus footDisebabkan posisi intra uterinPosisi kaki dorsiflexi dorsum pedis berhadapan dengan anterior tibiaHindfoot dalam posisi valgusBila fleksibilitas baik, dapat terkoreksi spontan dalam waktu beberapa minggustretching exercises & serial casts

Calcaneovalgus foot

Cavus footAdanya arkus medial yang lebih tinggi dari normalPenyebab terbanyak: penyakit neuromuskular (polio, spina bifida)Biasanya disertai hindfoot varus, clawing jari, serta kelemahan otot sekitar ankle dan kakiSering terjadi callus pada bagian kaput metatarsal

Cavus foot=pes cavusRab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&Treatment in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;608

TerapiKonservatifModifikasi sepatu dengan insert arcus support ; tidak ada manfaat koreksi

OperatifBila progresif/ terapi non operatif gagal dan bergejala

McCluskey WP. The cavovarus foot deformity. Etiology and management. Clin Orthop 1989; 247:27

Pes planus (flatfoot)Hilangnya arcus longitudinal pada medial kakiBersifat keturunanKaki biasanya fleksibel, arcus tampak saat non weight bearingHindfoot valgus (heel eversion)Terapi; modifikasi sepatu dengan arcus support

Sullivan JA. Pediatric flatfoot: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:44

Pes planus = flat foot

Toe deformitiesSyndactily; terjadi penggabungan dua atau lebih jari, jarang terjadi di kaki dibandingkan di tangan operasi separasi

Polydactyly; kelebihan jumlah jari, dapat preaxial (duplikasi ibu jari), atau postaxial (duplikasi jari V), biasanya disertai kelainan kongenital lain harus diteliti

Hallux valgusTerjadi bunion (penonjolan) pada medial metatarsophalangeal jointBersifat herediterTerjadi pada dewasa mudaBerhubungan dengan bentuk forefoot yang lebar (akibat metatarsus primus varus) mengakibatkan deviasi lateral dari hallux = hallux valgus pangkal ibu jari kaki menekan bagian dalam sepatu nyeriTerapi konservatif ; mengatasi nyeri, splintJika progresif; perlu operasi

Thompson GH. Bunions and deformities of the toes in children and adolescents. AAOS Instr Course Lect 1996; 45:335

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&Treatmentin Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;611

Knee disorder;Osgood Schlatter diseasePada tibia proximal terdapat epyphysial plate dan tempat perlekatan tendon patellaPada usia remaja, paling sering laki-laki terjadi fragmentasi pada perlekatan tendo patella, akibat stress tensil kronis, sehingga menonjol akibat respon hiperemisTuberositas tibia menjadi menonjol dan menimbulkan nyeri bursa

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&Treatment in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;618

Penanganan Osgood Schlatter diseaseMengatasi symptomAnalgetikKnee pads (bantalan lutut)Stretching (peregangan) M.Quadriceps femorisMenghindari aktivitas ORCasting/splinting pada kasus yang sangat nyeriKelainan akan sembuh spontan saat epifisis menutup

Blounts diseaseHilangnya epiphysial plate tibia sisi media sehingga terjadi bowing yang progresifTimbul pada usia 3 thBisa unilateral/bilateralAdanya beban pada lutut saat mulai berjalan menyebabkan berkembangnya deformitas

Gambaran klinisNyeri pada tuberositas tibia mulai paling ringan sampai beratPada gerakan lutut dapat timbul nyeri dan memperberat nyeri bursaRadiologi: lempeng pertumbuhan pada tibia sisi medial berkurang menutup

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&Treatment in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;614

Penanganan Blounts diseaseKasus yang ringan dapat membaik spontanDisarankan penggunaan braceKasus yang berat/progresifTibial osteotomy mengurangi deformitas varusHati2 overcorrection deformitas valgus

OSTEOHONDRITIS DISSECANSDEFINISITulang yg berdekatan dgn tulang rawan avaskular terpisah dari tulang yang mendasarinya

ETIOLOGITidak diketahui; mungkin karena trauma & osifikasi yang imatur

Paling banyak pada bagian lateral dari kondilus femoralis medialis

MANIFESTASI KLINISNyeri lututLoose: krepitasi, popping, giving way, knee locking, efusiNyeri tekan parapatellar, atrofi quadriseps, nyeri ringanpada gerakanWilson test (+)

RADIOLOGI AP, lateral, bila perlu proyeksi khusus

PROGNOSISPrognosis baik pada:Usia mudaLesi kecilLokasi non weight bearingTidak ada displacementBila revaskularisasi terjadi, tulang sembuh secara spontan

Dibagi menjadi 4 stadiumKompresi subkondral kecilFragmen terlepas sebagianFragmen terlepas seluruhnya, tetap pada tempatnyaFragmen yg terlepas terletak dalam sendi

TATA LAKSANAPembatasan aktivitas sampai gejala meredaStadium I & II : modifikasi aktivitas, knee immobilizer, la-tihan penguatan

Stadium III: stabilisasi dengan pinStadium IV: debridement & stabilisasi dengan pin

GENU VARUM (BOWLEG)ETIOLOGIMungkin akibat posisi in uteroBiasanya membaik secara spontan dengan pertumbuhan dan perkembangan normalBila menetap > 2 tahun: mungkin patologis

Penyebab PatologisPertumbuhan Asimetrik Blount disease Trauma, infeksi, tumorGangguan metabolik Defisiensi vitamin DDisplasia Tulang Achondroplasia

Tata laksana sesuai penyebabDenis Browne splint (3-6 bulan pd malam hari)Osteotomi

Kondisi NormalBaru lahir varus 1518 bulan 03.5 tahun valgus 15 7 tahun valgus berkurang menjadi 7-8

GENU VALGUM (KNOCK KNEES)Valgus normal tercapai pada usia 4 tahunVariasi s/d 15 valgus dimungkinkan sampai usia 6 tahun, hingga valgus fisiologis memiliki kesempatan yg baik un-tuk koreksi sampai usia ini

Pemeriksaan FisikIntermalleolar distance normal < 2 cm Severe valgus deformitas > 10 cm

KeluhanNyeri lutut karena tarikan pada sisi medialCepat lelah

PENYEBABPertumbuhan asimetrik trauma, infeksi, tumor Gangguan metabolik defisiensi vitamin DDisplasia tulang AchondroplasiaLain-lain JRA, hemofilia, osteogenesis imperfecta, kongenital

TATA LAKSANADeformitas > 15 pada usia > 6 tahun membutuhkan in-tervensi bedahOsteotomiStapling