I. Kekeruhan VitreusVitreus merupakan struktur transparan, segala bentuk struktur yang menyebabkan vitreus tidak lagi transparan akan menimbulkan kekeruhan pada vitreus yang berakibat timbulnya gejala floaters. Obscura Corpus Vitreous/Vitreous opacity/ kekeruhan vitreus adalah perubahn struktur vitreus dari transparan menjadi struktur yang tidak transparan dan menyebabkan timbulnya gejala seperti gambaran benang-benang, jarring laba-laba, objek-objek serupa piring-piring kecil atau sebuah cincin tembus pandang yang tampak di lapangan penglihatan seseorang. Sebelum nya, kekeruhan vitreus diklasifikasikan berdasarkan etiologic nya yaitu : Kongenital Didapat (acquired) Endogenus Eksogenus

Seiring dengan berkembangnya teknologi diagnostic, etiologic dari kekeruhan vitreus menjadi semakin berkembang. Penyebab kekeruhan vitreus yang didapat dikategorikan menjadi : Genetic Inflammatory non infectious Inflammatory infectious Inflammatory iatrogenic Degenerative Traumatic Neoplastic IdiopathicBerikut ini adalah beberapa kondisi yang sering terjadi yang menyebabkan timbulnya kekeruhan vitreus : Muscae VolitantesIni merupakan suatu keadaan fisiologi opasitas dan merupakan residu dari hyaloid primitive pembuluh darah. Pandangan pasien seperti titik halus dan filament, yang sering hanyut kedalam dan keluar dari lapangan visual, dengan latar belakang terang. Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV)Ini merupakan hasil dari gagalnya struktus vitreous primer untuk mengurangi hubungan dengan hypoplasia dari bagian posterior vascular. Secara klinis dikarakteristikkan dengan adanya refleks putih pupil yang dapat dilihat setelah lahir. Inflammatory vitreous opacitiesIni terdiri dari eksudat yang dialirkan ke vitreous pada pasien dengan anterior uveitis, uveitis posterior, pars planitis, pan uveitis, dan endophtalmitis. Vitreous aggregates and condensation with liquefactionMerupakan penyebab utama kekeruhan vitreus. Terjadi kondensasi jaringan kolagen saraf sebagai akibat degenerasi vitreus karena usia tua, myopia, pasca trauma, atau pasca inflamasi. Amyloid degenerationMerupakan kondisi yang jarang dimana terjadi penumpukan material amyloid di vitreus pada amyloidosis. Asteroid hyalosisDitandai dengan badan kecil, putih dan bulat tersuspensi yang mengelilingi gel vitreus, yang merupakan akumulasi kalsium yang mengandung kalsium lipid. Asteroid hyalosis baisanya unilateral dan asimptomatik pada pasien tua dengan vitreus sehat. Tetapi ini dipengaruhi secara genetic pada pasien diabetes dan hiperkolesterolemia. Tidak diketahui secara genesis dan tidak ada pengobatan yang efektif. Synchysis scintillansMerupakan suatu kondisi dimana vitreus diisi oleh badan angular putih dan kristalin yang dibentuk dari kolesterol. Dalam kondisi in ivitreus menjadi cair dan Kristal-kristal tenggelam ke bawah. Fenomena ini muncul sebagai pancuran yang indah berupa hujan emas pada pemeriksaan ophtalmoskop. Red cells opacitiesDisebabkan perdarahan kecil atau massif pada vitreus Tumor cells opacities Terlihat seperti gambaran opak yang mengapung pada beberpa pasien denga retinoblastoma dan sarcoma sel reticulum.

Gambaran klinisManifestasi klinis yang paling sering terjadi dan membuat pasien datang ke dokter adalah : FloatersFloaters dapat digambarkan sebagai benang-benang, jarring laba-laba, objek serupa piring kecil ataus ebuah cincin tembus pandang. Sebanyak 70% populasi mengeluhkan gejala ini.

DiagnosaDiagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan lebih lanjut menggunakan alat-alat penunjang. Pemeriksaan dengan oftalmoskop Pemeriksaan dengan slitlamp Ultrasonografi B-ScanMerupakan alat diagnostic dan prognostic penting yang digunakan pada banyak kelainan segmen posterior yang berkaitan dengna kekeruhan korpus vitreus. Mata dengen vitreus yang keruh dapat dilakukan vitrektomi, evaluasi ultrasonic membantu dalam mendiagnosa penyebab patologi, waktu yang tepat untuk dilakukan operasi, pengoptimalan penggunaa alat-alat vitrektomi dan memprediksi kualitas penglihatan pasien pasca operasi.

PenatalaksanaanFloaters di mata adalah tidak berbahaya dan hanya mengganggu penglihatan. Kebanyaka akan hilang dengan sendirinya dan menjadi kurang mengganggu. Bila floaters tersebut benar-benar menghalangi penglihatan, dokter akan menganjurkan dilakukan tindakan operasi. Cara yang dapat dilakukan untuk membersihkan vitreus dari bintik-bintik dan jaringan-jaringan adalah dengan mengangkat substansi gel dari mata melalui prosedur vitrektomi.Vitrektomi dibagi atas 3 tipe : Anterior vitrektomi : pengangkatan bagian anterior vitreus Core vitrektomi : pengangkatan bagian sentral vitreus Subtotal dan total vitrektomi : pengangkatan seluruh bagian vitreusTerdapat 2 teknik vitrektomi yaitu : Open-sky vitrektomiTeknik ini dipakai untuk anterior vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini adalah : kehilangan vitreous sewaktu ekstraksi katarak aphakic keratoplasty rekonstruksi ruang anterior pasca trauma yang menyebabkan hilangnya vitreus pemindahan lensa yang dislokasi Closed vitrektomiTeknik ini dipakai untuk core, subtotoal dan total vitrektomi. Adapun indikasi teknik ini : endoptalmitis disertai abses vitreus perdarahan vitreus proliferative diabetes retinopati komplikasi pelepasan retina pemindahan benda asing di intraocular hyperplasia vitreus primer yang persisten pemindahan lensa intraocular dari ruang vitreusII. Perdarahan VitreusPerdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari beberapa ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkan lansung oleh robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau dapat berhubungan dengan perdarahan dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya. Perdarah vitreus dapat terjadi akibat dari retinitis proliferans, oklusi vena sentral, oklusi vena cabang, ablasio retina, kolaps posterior vitreus akut tanpa harus ada robekan. Etiologi terjadinya perdarahan vitreus menjadi tiga kategori utama yaitu :1. Pembuluh darah retina abnormalPembuluh darah retina abnormal biasanya akibat iskemia pada penyakit seperti diabetik retinopati, sickle cell retinopati, oklusi vena retina, retinopati prematuritas atau sindrom iskemik okular. Retina mengalami pasokan oksigen yang tidak memadai, Vascular Endotel Growth Factor (VEGF) dan faktor kemotaktik lainnya menginduksi neovaskularisasi. Pembuluh darah baru ini terbentuk karena kurangnya endotel tight junction yang merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan spontan. Selain itu, komponen berserat yang sering menempatkan tekanan tambahan pada pembuluh darah yang sudah rapuh serta traksi vitreus normal dengan gerakan mata dapat menyebabkan pecahnya pembuluh tersebut

2. Pecahnya pembuluh darah normalPecahnya pembuluh darah normal dapat diakibatkan kekuatan mekanik yang tinggi. Selama PVD, traksi vitreus pada pembuluh darah retina dapat membahayakan pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi dengan robekan retina atau ablasio. Namun, perdarahan vitreus dalam bentuk sebuah PVD akut harus diwaspadai dokter karena risiko robeknya retina bercukup tinggi (70-95 persen). Trauma tumpul atau perforasi bisa melukai pembuluh darah utuh secara langsung dan merupakan penyebab utama perdarahan vitreus pada orang muda terutama umur kurang dari 40 tahun. Penyebab yang jarang dari perdarahan vitreus adalah sindrom Terson, yang berasal dari ekstravasasi darah ke dalam vitreus karena perdarahan subaraknoid. Sebaliknya peningkatan tekanan intrakranial dapat menyebabkan venula retina pecah

3. Darah dari sumber lainnyaDarah dari sumber lainnya, keadaan patologi yang berdekatan dengan vitreus juga dapat menyebabkan perdarahan vitreus seperti pada perdarahan dari makroaneurisma retina, tumor dan neovaskularisasi koroidal, semua dapat memperpanjang melalui membran batas dalam vitreus dan menyebabkan perdarahan.

Pasien dengan perdarahan vitreus sering datang dengan keluhan mata kaburatau berasap, ada helai rambut atau garis (floaters), fotopsia, seperti ada bayangan dan jaring laba laba. Gejala subyektif yang paling sering ialah fotopsia, floaters. Fotopsia ialah keluhan berupa kilatan cahaya yang dilihat penderita seperti kedipan lampu neon di lapangan. Kilatan cahaya tersebut jarang lebih dari satu detik, tetapi sering kembali dalam waktu beberapa menit. Kilatan cahaya tersebut dilihat dalam suasana redup atau dalam suasana gelap. Fotopsia diduga oleh karena rangsangan abnormal vitreus terhadap retina.Floaters adalah kekeruhan vitreus yang sangat halus, dilihat penderita sebagai bayangan kecil yang berwarna gelap dan turut bergerak bila mata digerakkan. Bayangan kecil tersebut dapat berupa titik hitam, benang halus, cincin, lalat kecil dan sebagainya. Floaters tidak memberikan arti klinik yang luar biasa, kecuali bila floaters ini datangnya tiba-tiba dan hebat, maka keluhan tersebut patut mendapat perhatian yang serius, karena keluhan floaters ini dapat menggambarkan latar belakang penyakit yang serius pula, misalnya ablasio retina atau perdarahan di vitreus. Perdarahan vitreus ringan sering dianggap sebagai beberapa floaters baru, perdarahanvitreus moderat dianggap sebagai garis-garis gelap, dan berat pada perdarahan vitreus cenderung untuk secara signifikan mengurangi penglihatan bahkan persepsi cahaya. Biasanya, tidak ada rasa sakit yang terkait dengan perdarahan vitreus. Pengecualian mungkin terjadi apabila termasuk kasus glaukoma neovaskular, hipertensi okular akut sekunder yang parah atau trauma. Pasien harus ditanyakan mengenai riwayat trauma, operasi mata, diabetes, anemia sickle sel, leukemia dan miopia tinggiPemeriksaan lengkap terdiri dari oftalmoskopi langsung dengan depresi skleral, gonioskopi untuk mengevaluasi neovaskularisasi sudut, TIO dan B-scan ultrasonografi jika tampilan lengkap segmen posterior tertutup oleh darah. Pemeriksaan dari mata kontralateral dapat membantu memberikan petunjuk etiologi dari perdarahan vitreus, seperti retinopati diabetik proliferative.

Gambaran perdarahan pada vitreus melalui ultrasonografi berbentuk kecil dan semakin banyak terlihat dan semakin tebal diartikan banyak perdarahan di dalamnya. Dapat pula dibedakan perdarahan yang masih baru fresh hemorrhage atau sudah lama clotted hemorrhage. Bila perdarahan disebabkan oleh PVD, akan terlihat gambaran membran yang sejajar di B-scan ultrasonografi. Kehadiran perdarahan vitreus tidak sulit untuk dideteksi. Pada slit lamp, sel darah merah dapat dilihat di posterior lensa dengan cahaya set "off-axis" dan mikroskop pada kekuatan tertinggi. Dalam perdarahan vitreus ringan, pandangan ke retina dimungkinkan dan lokasi dan sumber perdarahan vitreus dapat ditentukanPerdarahan vitreus hadir dalam ruang subhialoid juga dikenal sebagai perdarahan preretinal. Perdarahan berbentuk seperti perahu dimana darah terperangkap dalam ruang potensial antara hialoid posterior dan basal membran, dan mengendap keluar seperti hifema. Perdarahan vitreus yang tersebar ke dalam korpus vitreus tidak memiliki batas dapat berkisar dari beberapa bintik sel darah merah sampai memenuhi keseluruhan dari segmen posterior.

III. Ablasio RetinaAblasio retina adalah suatu kelainan pada mata yang disebabkan karena terpisahnya lapisan Neuroretina dari lapisan Epitel Pigmen retina sehingga terdapat cairan didalam rongga subretina atau karena adanya suatu tarikan pada retina oleh jaringan ikat atau membran vitreoretina.

Istilah ablasio retina menandakan pemisahan retina sensorik, yaitu foto reseptor dan lapisan jaringan dibagian dalam, dari epitel pigmen retina dibawahnya. Biasanya Ablasio retina ini adalah suatu kelainan yang berhubungan dengan meningkatnya usia dan miopia tinggi, dimana akan terjadi perubahan degeneratif pada retina dan vitreous. Ablasio retina dibagi menjadi tiga, berdasarkan penyebabnya : Ablasio retina regmatogenosa, Ablasio retina traksional,dan Ablasio retina eksudatif. Tiga mekanisme dasar pemisahan retina sensoris dari lapisan epitel retina ialah2 : 1. Lubang atau robekan di lapisan saraf yang menyebabkan cairan vitreous masuk dan memisahkan antara lapisan neuro retina dan lapisan epitel pigmen. (ablasio retina regmatogenosa).2. Traksi dari inflamasi dan membran fibrosa vaskular pada permukaan retina, yang terikat pada vitreous. (ablasio retina traksional)3. Pengeluaran eksudat kedalam ruang subretina. Eksudat ini berasal dari pembulu darah retina, yang disebabkan oleh karena hipertensi, oklusi vena retina setralis, vaskulitis, atau papiledema. (ablasio retina eksudatif)

Ablasio retina dapat berhubungan dengan kelainan kongenital, gangguan metabolisme, trauma (termasuk operasi mata sebelumnya), penyakit vaskuler, tumor koroidal, miopia tinggi atau penyakit vitreous, atau degenerasi.Klasifikasi ablasio retina :1. Ablasio retina regmatogenesaAblasio retina regmatogenosa adalah lepasnya sensory retina yang disebabkan oleh terjadinya traksi vitreoretinal. Perlekatan vitreoretinal yang kuat dapat menyebabkan terjadinya robekan, sehingga cairan dapat masuk keantara sel pigmen epitel dengan retina, dan terjadi pendorongan retina oleh cairan vitreous yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas dari lapis epitel pigmen koroid.

Ablasio retina regmatogenosa adalah kasus ablasio retina yang paling sering terjadi. Karakteristik ablasio regmatogenosa adalah pemutusan total pada retina sensorik. Ablasio retina regmatogenosa spontan biasanya didahului atau disertai oleh pelepasan korpus vitreum. Miopia, afakia, degenerasi lattice, dan trauma mata biasanya berkaitan dengan ablasio retina jenis ini.

Ablasio retina yang berlokalisasi di daerah supratemporal sangat berbahaya karena dapat mengangkat makula. Penglihatan akan turun secara akut pada ablasio retina bila dilepasnya retina mengenai makula lutea.4

Pada pemeriksaan fisik dapat terlihat Cell dan flare dibilik depan mata pada ablasio retina regmatogenosa, serta terdapat pigmen dalam vitreous anterior (tobacco dusting atau Shaffer sign).

Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah dan apabila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas bergoyang-goyang. Jika diperhatikan dengan seksama terdapat satu atau lebih pemutusan retina total, misalnya robekan berbentuk tapal kuda, lubang atrofik bundar, atau robekan sirkumferensial anterior (dialisis retina). Letak pemutusan retina bervariasi sesuai dengan jenis; robekan tapal kuda paling sering terjadi di kuadran supratemporal, lubang atrofik di kuadran temporal, dan dialisis retina di kuadran inferotemporal. Apabila terdapat robekan retina multipel, maka defek biasanya terletak dalam 90 derajat satu sama lain. Pada ablasio retina regmatogenosa kronis dapat disertai dengan penipisan retina, kista intraretinal, dan fibrosis subretinal.2. Ablasio Retina TraksionalAblasio retina traksional adalah lepasnya jaringan retina yang terjadi akibat tarikan jaringan parut pada korpus vitreous dan disertai penglihatan turun tanpa rasa sakit. Ablasio retina akibat traksional adalah jenis tersering kedua dan terutama disebabkan oleh retinopati diabetes proliferatif, vitreoretinopati proliferatif, retinopati pada prematuritas, atau trauma mata, kontraktil vitreoretina, epiretina, intraretina (sangat jarang) atau subretina membran yang mendorong neurosensory retina menjauh dari epitel pigmen retina.Vitreoretinopati proliferatif dapat mewakili respon penyembuhan luka yang tidak tepat atau tidak terkontrol.Pemeriksaan mikroskopis membran ini telah mengungkapkan komposisi selular mereka.sel epitel pigmen retina, sel glial, fibrocytes, makrofag, dan fibril kolagen merupakan komponen penting membran ini.sel-sel epitel pigmen retina adalah pemain utama dalam membran.Mereka mendapatkan akses ke dalam rongga vitreous selama kerusakan retina.Telah terbukti bahwa jumlah sel-sel epitel pigmen retina dalam rongga vitreous berkorelasi dengan ukuran kerusakan retina.Semakin besar kerusakan semakin besar jumlah sel epitel pigmen retina didalam rongga vitreous.

Proses patologik dasar pada mata yang mengalami vitreoretinopati proliferatif adalah pertumbuhan dan kontraksi membran selular di kedua sisi retina dan di permukaan korpus vitreum posterior.

Berbeda dengan penampakan konveks pada ablasio regmatogenosa, ablasio retina akibat traksi yang khas memiliki permukaan yang lebih konkaf dan cenderung lebih lokal, biasanya tidak meluas ke ora serata. Gaya-gaya traksi yang secara aktif menarik retina sensorik menjauhi epitel pigmen di bawahnya. Pada ablasio retina akibat traksi pada diabetes, kontraksi korpus vitreum menarik jaringan fibrovaskular dan retina di bawahnya ke arah anterior menuju dasar korpus vitreum. Pada awalnya pelepasan mungkin terbatas di sepanjang arkade-arkade vaskular, tetapi dapat terjadi perkembangan sehingga kelainan melibatkan retina midperifer dan makula. Traksi fokal dari membran selular dapat menyebabkan robekan retina dan menimbulkan kombinasi ablasio retina regmatogenosa-traksional.

3. Ablasio Retina EksudatifAblasio retina eksudatif adalah lepasnya retina yang terjadi akibat tertimbunnya cairan di bawah retina sensorik dan terutama disebabkan oleh penyakit epitel pigmen retina dan koroid.3 Kelainan ini dapat terjadi pada skleritis, koroiditis, tumor retrobulbar, radang uvea, idiopati, toksemia gravidarum. Cairan di bawah retina tidak dipengaruhi oleh posisi kepala. Permukaan retina yang terangkat terlihat cincin. Pada ablasio tipe ini penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat. Ablasio ini dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang atau hilang.

Komposisi cairan interstisial choroidal memainkan peranan penting dalam patogenesis dari ablasio retina serosa dan hemoragik.Komposisi cairan interstisial choroidal pada gilirannya dipengaruhi oleh tingkat permeabilitas vaskular koroidalis.Setiap proses patologis yang mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah choroidal berpotensi menyebabkan ablasi retina eksudatif.Akan tetapi kerusakan pada epitel pigmen retina dapat mencegah pemompaan cairan dan dapat menyebabkan akumulasi cairan dalam ruang subretinal.Beberapa inflamasi, infeksi, pembuluh darah, kondisi patologis degeneratif, ganas, atau ditentukan secara genetik telah diakui menyebabkan ablasio retina eksudatif.

Lepasnya retina bulosa dengan pergeseran cairan subretinal: Tergantung pada posisi pasien, dan letak cairan terakumulasi. Segmen anterior dapat menunjukkan tanda-tanda peradangan (misalnya, injeksi episcleral, iridocyclitis) atau bahkan rubeosis tergantung pada penyebab yang mendasari. Dalam kasus-kasus kronis pengendapan eksudat keras dapat dilihat, teleangiektasis pembuluh darah dapat dilihat

IV. Prognosis

Pasien dengan perdarahan vitreus harus diikuti secara berkala untuk memonitoring banyaknya perdarahan pada vitreus. Jika pasien memiliki penyakit sistemik, seperti diabetes, tindak lanjut dengan penyedia perawatan primer juga harus dianjurkan. Jika pemeriksaan segmen posterior tidak memungkinkan, pasien harus dievaluasi setiap dua atau tiga minggu dengan B-scan ultrasonografi untuk menyingkirkan adanya ablasio retina atau PVD. Pada perdarahan vitreus berulang, dianjurkan untuk melakukan rujukan ke spesialis retina untuk kemungkinan dilakukan vitrektomi,baik bila ditangani secara tepat. Studi oleh Smith dan Steel menunjukkan sejumlah bukti bahwa penggunaan faktor Anti-VEGF sebelum operasi pada diabetes vitrektomi dapat menurunkan terjadinya kejadian perdarahan vitreus setelah operasi.