kejang neonatus sah

Download kejang neonatus sah

Post on 03-Jan-2016

79 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kejang neonatus sah

TRANSCRIPT

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa: Dini Rachmi F.

Dokter Pembimbing: Dr.H.R.Setyadi, Sp.A

NIM: 030.07.071

Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DataPasienAyahIbu

NamaAn. XTn.JNy.S

Umur7hari25tahun36 tahun

Jenis KelaminPerempuanLaki-lakiPerempuan

AlamatPekauman Kulon RT 01 RW 03 Dukuh Turi

AgamaIslamIslamIslam

Suku BangsaJawa Jawa Jawa

Pendidikan-SMASMA

Pekerjaan-BuruhIbu Rumah Tangga

Penghasilan-880.000-

KeteranganHubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Jampersal

No. RM660221

II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua dan nenek pasien serta perawat ruang Perinatologi pada tanggal 27 April 2013 pukul 10.30 WIB di Ruang Dahlia serta didukung catatan medis.Keluhan utama: Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu G1P1A0 24 tahun, hamil 39 minggu dengan KPD. Selalu kontrol kehamilannya di posyandu dan bidan secara teratur. Tanggal 20 April 2013 pukul 22.00 ibu dibawa ke rumah sakit karena terasa mules, perut terasa kencang, dan keluar banyak air dari kemaluan. Menurut ibu, persalinan berlangsung lama dan sulit. Pada tanggal 21 April 2013, lahir bayi perempuan secara spontan, bayi menangis kuat, tidak biru, dengan AS 6, BBL 3000 gram, PB 49 cm. Air ketuban jernih. Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom.

Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang mawar, tidak tampak sesak nafas dan merintih. Keesokan harinya pasien dirawat gabung bersama ibunya di ruang mawar, asi ibu keluar banyak, pasien menyusu kuat, tangisan kuat, gerak aktif, sudah BAK maupun BAB, tidak terdapat muntah, kejang, kuning, serta demam, tidak ada keluhan yang timbul. Pada perawatan hari kedua (22 April 2013) pasien kejang, durasi kejang jurang lebih 1 menit, kejang kaku, setelah kejang pasien sadar, mulut tidak berbusa, menurut ibu pasien, pasien saat itu tidak sedang demam. Kejang sebanyak 3 kali yaitu pukul 15.15, 15.30, dan 20.00.Selama kehamilan baik trimester 1,2,3 tidak pernah keluar darah dari jalan lahir, ibu juga tidak mengkonsumsi obat-obatan.Tekanan darah ibu tidak tinggi. Ibu tidak menderita kencing manis. Ibu mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita sakit seperti ini. Tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Ibu pasien adalah sorang ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan sekitar Rp 800.000,00 sebulan kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.Kesan : riwayat ekonomi kurangRiwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, neneknya, dan ke empat orang saudara ibunya di kawasan yang cukup padat penduduknya. Tempat tinggal pasien berukuran 36 m2, beratap genteng, berdinding kayu, lantai tanah dengan 2 kamar tidur. Cahaya matahari masuk melalui genteng kaca.Kamar mandi ada 1 dan terdapat di luar rumah. Terdapat penerangan dengan listrik. Air berasal dari sumur. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah. Aliran air di dalamnya lancar.

Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan kurang baik III. RIWAYAT PASIEN

Pasien adalah anak tunggal.

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

- Kehamilan

Perawatan Antenatal

: Rutin periksa ke bidan dan posyandu

Penyakit Kehamilan

: Tidak ada

Penyakit yang diderita

: -

- PersalinanTempat kelahiran

: Rumah Sakit Umum KardinahPenolong persalinan

: BidanCara persalinan

: Lahir SpontanMasa gestasi

: 39 minggu

HPHT

: 22 juli 2012Taksiran partus

: 28 April 2013Tanggal kelahiran

: 21 April 2013

Keadaan bayi

2. Berat badan lahir

: 3000 gram

3. Panjang badan lahir

:49 cm

4. Lingkar kepala

: -5. Langsung menangis

: +6. Nilai APGAR

: 6 7. Kelainan bawaan

:-Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien belum mengikuti program Keluarga Berencana9. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan

1. Berat badan lahir:3000 gram

2. Panjang badan

:49 cm

3. Lingkar kepala:-4. Lingkar dada

: -- Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi10. Riwayat MakananSejak lahir sampai sekarang ibu pasien mengaku anaknya sudah minum Asi secara langsung melalui payudara Ibu. Selama di RSUD Kardinah bayi mendapatkan ASI.11. Riwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG------

DPT/ DT------

POLIO------

CAMPAK------

HEPATITIS B21/04/2013-----

Kesan : Imunisasi Hepatitis B pertama sudah diberikan12. Riwayat Keluarga

13. Corak Reproduksi

NoTanggal LahirJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan

121 April 2013 (usia 7 hari)Hidup ---Sakit

Susunan keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Pasien

IV.PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 April 2013, pukul 11.00 WIB di ruang perina. Bayi perempuan, usia 7 hari, berat badan sekarang 3000 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 34 cm.Kesan umum :

Menangis kuat, gerak aktif, tampak sesak (-), retraksi subcostal (-), ikterik (-), sianosis (-)

Tanda vital

14. Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

15. Laju jantung: 116 x/menit, reguler16. Pernapasan: 46 x/menit

17. Suhu

: 36.9C (Axilla)

Status Generalis

18. KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.19. MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

20. HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

21. TelingaBentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-)

22. MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (+), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)23. LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)

24. ThoraxParu

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), intercostalis (-), subcostal (-) kelenjar mammae membesar -/-

Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)25. AbdomenInspeksi:agak buncitAuskultasi:bising usus (+)

Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi:timpani

26. Tulang BelakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

27. GenitaliaLabia Mayor besar menutupi Labia Minor28. Anorektal

Anus (+), diaper rash (-)

Anggota geraktangan dan kaki sempurna

Ekstremitas

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /-- /-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT