kauno echo 2015 peties rezginio blokados ug kontrolėje
TRANSCRIPT
![Page 1: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/1.jpg)
Peties rezginio blokada virš
raktikaulio
Dr. Arūnas Gelmanas LSMU 2015
![Page 2: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/2.jpg)
Nervų paieškos metodai
• “Tradicinės” nervo paieškos metodikos remiasi galimybėnis apčiuopti raumenis, kaulus, pulsacijas.
• Tikimasi “normalios” nervų padėties šių struktūrų atžvilgiu.
![Page 3: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/3.jpg)
Problemos (linksmybės)
• Anatominės variacijos – Anatomai aprašo 7 dažniausias peties rezginio konfigūracijas – dažniausioji
sutinkama tik 57%
– 61% - dešinės ir kairės asimetrija
• Sunkumai čiuopiant.
![Page 4: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/4.jpg)
•C5 – Th1 nugaros smegenų šaknelių darinys •Įnervuoja visą ranką, išskyrus m. trapecius (n. accesorius iš XI galvinio) ir medialinę žasto dalį (n.intercostobrachialis)
Peties rezginio anatomija
![Page 5: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/5.jpg)
Peties rezginio anatomija
Kamienai Pluoštai Divizijos
Nervai
Šaknys
![Page 6: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/6.jpg)
Peties rezginio anatomija
5 šaknys – tai priekinės nugarinių nervų (C5 – Th1) šaknelės nuo kurių atsidalino kaklo raumenys inervuojantys nervai. Jos persipina ir suformuoja tris kamienus:
“viršutinis" (C5-C6) “vidurinis" (C7) “apatinis" (C8-T1)
![Page 7: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/7.jpg)
Peties rezginio anatomija
Kiekvienas kamienas dalijasi į dvi dalis, suformuodami šešias divizijas:
Priekinės divizijos (viršutinio, vidurinio ir apatinio kamienų) Užpakalinės divizijos (viršutinio, vidurinio ir apatinio kamienų)
![Page 8: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/8.jpg)
Peties rezginio anatomija
Šešios dvizijos persipina, suformuodamos tris pluoštus. Pluoštai pavadinti pagal santykį su a. axilaris.
Užpakalinis – iš trijų užpakalinių divizijų (C5-T1) Šoninis – priekinės viršutinio ir vidurinio kamienų divizijos Vidinis – tiesiog apatinio kamieno priekinės divizijos tąsa (C8-T1)
![Page 9: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/9.jpg)
Peties rezginio anatomija
![Page 10: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/10.jpg)
Paviršinė anatomija
1. M. sternocleidomastoideus med. (krūtinkaulio) dalis
2. M. sternocleidomastoideus lat. (raktikaulio) dalis
3. N. accesorius 4. N. occipitalis 5. Plexus cervicalis superficialis
(C2) – kaklo, peties, pakaušio oda
6. Nn. supraclaviculares 7. M. trapecius (įnervuoja n.
accesorius) 8. M. levator scapulae 9. V. jugularis ext.
![Page 11: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/11.jpg)
Gilioji anatomija
1. V. jugularis int. 2. Ductus thoracicus 3. M. scalenus ant. 4. M. scalenus med. 5. M. scalenus post. 6. M. levator scapulae 7. N.m.levator sc. 8. N. accesorius 9. M. trapecius 10.N. vagus 11.A. carotis 12.N. phrenicus 13.Pl. brachialis 14.N. suprascapularis 15.N. dorsalis scapulae 16.A. subclavia
![Page 12: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/12.jpg)
1. N. phrenicus 2. Pl. brachialis 3. N. dorsalis scapulae 4. N. m. levatoris scapulae 5. N. accesorius
5 nervai iš vidaus į išorę
Galima naudoti išoriniam mapingui
![Page 13: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/13.jpg)
Tarplaiptinis (interskaleninis) blokas
![Page 14: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/14.jpg)
Tarplaiptinis blokas
• Absoliučios kontraindikacijos: paciento atsisakymas ir infekcija punkcijos vietoje
• Galima N. phrenicus blokada – neblokuoti abiejų pusių
• Reliatyvios kontraindikacijos:
– kitos pusės n. phrenicus blokada,
– kitos pusės pneumotoraksas,
– kitos pusės pulmonektomija,
– sunki LOPL.
• Naudojant ultragarsą, koaguliopatija nėra kontraindikacija.
![Page 15: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/15.jpg)
•Paciento padėtis pusiau sėdima arba gulima (priklauso nuo pasirinkto vizualizacijos būdo (in plane ar out of plane)). •Galva pasukta į priešingą pusę. •Sedacija. (midazolamas, fentanilis). •Ekranas prieš akis •Operatoriaus padėtis priklauso nuo pasirinkto vizualizacijos būdo (in plane ar out of plane)
![Page 16: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/16.jpg)
Ultragarso daviklis (8-12MHz) dviem būdais: 1. Medialiau m.
sternocleidomastoideus kiek žemiau žiedinės kremzlės– ieškoma a. carotis
2. Virš raktikaulio, ieškoma a.subclavia
![Page 17: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/17.jpg)
Sumažinus daviklio spaudimą, galima pamatyti v. jugularis int. (lateraliau ir paviršiau arterijos)
![Page 18: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/18.jpg)
1. Slenkant davikliu lateralyn 2. Kylant aukštyn pagal rezginį matomas priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys, o tarp jų – pl. brachialis apvalios hipoechoinės struktūros tarp laiptinių raumenų
![Page 19: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/19.jpg)
Out of plane 50 mm adata duriama statmenai davikliui (out of plain) iš viršaus arba apačios (ekrane rezginys turi būti viduryje, tada ir punkcijos vieta bus ties daviklio viduriu). Matomas adatos šešėlis ir audinių judesys. Svarbu nustatyti rezginio gylį – adatos nedurti giliau (0,5-1,5 cm).
![Page 20: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/20.jpg)
In plane Adatą kreipiant link C6-7, mažesnė n. phrenicus bloko tikimybė
![Page 21: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/21.jpg)
•Injekuojama lėtai – ekrane turi matytis anestetiko sklidimas (jei ne – koreguojama adatos padėtis) •Duriant adatą išilgai daviklio (in plane) stebėsime tikrąją adatos padėtį •Stimuliacija? •Vengti intravaskulinių injekcijų (a. vertebralis, a. suprascapularis, a. thyroideus inf., a. cervicalis transv.) •Vienkartinė injekcija (15-25 ml) – mažesnis nervo pažeidimo pavojus •Daugkartinės injekcijos – greitesnis ir sėkmingesnis blokas, mažesnė suminė anestetiko dozė •Neinjekuoti jei jaučiamas pasipriešinimas – galima intraneuralinė injekcija
![Page 22: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/22.jpg)
Viršraktikaulinis peties rezginio blokas
![Page 23: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/23.jpg)
“Spinalinė rankos anestezija” – nervinės struktūros arti viena kitos
• “Aklas” metodas (Kulenkampf’o) – pneumatorakso pavojus (iki 6.1%), a.subclavia punkcija, ganglion stellatum, n. phrenicus., n. laryngeus rec. blokados
• La Grange – 1978 dopleris • Kapral 1994 – ultragarsas (7.5MHz
daviklis, sėkmės dažnis 95%). • Rertrospektyvinė >1000 atvejų analizė –
sekmės dažnis 94.7%, pneumatoraksų -0. • Užtenka 20 ml anestetiko.
Dr Anahi Perlas, personal communication, article in press
![Page 24: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/24.jpg)
Už raktikaulio kamienai formuoja priekinę ir užpakalinę divizijas (iš kurių susidaro nervai, atitinkamai inervuojantys priekinę ir užpakalinę rankos dalis.)
![Page 25: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/27.jpg)
Padėtis • Ant nugaros • Galva pasukta į priešingą pusę • Atliekantysis (dešiniarankis) veidu kaudalyn (jei blokas dešinėje) arba kranialyn (jei blokas kairėje)
![Page 28: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/28.jpg)
Vizualizacija ultragarsu Ieškoma a. subclavia. Rezginys šalia, lateraliau, maži hipoechoiniai dariniai.
Matomi pirmas šonkaulis bei pleura (not flying zone) – reikėtų pamatyti “laiptelį”
![Page 29: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/29.jpg)
Adatos vizualizacija
![Page 30: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/30.jpg)
Anestetiko vizualizacija. Injekuojant anestetiką jis sklinda aukštyn (“kamino” efektas), nes sklisti žemyn trukdo pirmas šonkaulis
![Page 31: Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042505/588a25b31a28abb21f8b63af/html5/thumbnails/31.jpg)
Dėkoju už dėmesį