01.08.2016

Kuva: Antero Aaltonen

Kasvun tuki – vaikuttavan varhaisen tuen tiedonlähde

Katja Björklund, Taina Laajasalo, Petra Kouvonen ja Kristian Wahlbeck

2

SISÄLLYS JOHDANTO 1. Oikean työmenetelmän löytäminen ja valitseminen – Mikä, miksi ja kenelle? 1.1. Mikä on varhaisen vaikuttavan tuen tietolähde 1.2. Kenelle Kasvun tuki on tarkoitettu ja kuinka sitä käytetään 1.3. Miksi Kasvun tuki -tietolähdettä tarvitaan 1.4. Näyttöön perustuva toiminta ja asiakastyö 1.5. Pohjoismaiset tietolähteet esimerkkeinä 2. Työmenetelmien arvioiminen 2.1. Interventioiden sisäänottokriteerit 2.2. Tutkimusnäyttö 2.3. Vaikutuksen vahvuus 2.4. Käyttökelpoisuus 2.5. Luokitus ja arvioinnin yhteenvetotaulukko (Vaikuttavuus) 3. Työmenetelmien arviointiprosessi 3.1. Arviointiprosessin toimijat ja sisältö 3.2. Arviointiprosessin vaiheet 4. Varhaisen tuen menetelmien kokoaminen 5. Varhaisen tuen menetelmien arvioinnin käynnistäminen Lähteet

3

Johdanto 1. Oikean työmenetelmän löytäminen ja valitseminen – Mikä, kenelle, kuinka ja miksi? 1.1. Mikä on varhaisen vaikuttavan tuen tietolähde Kasvun tuki on kansallinen, varhaisten ja vaikuttavien, lasten ja heidän perheidensä tu-kemiseen tarkoitettujen työmenetelmien tietolähde. Sen tehtävänä on arvioida, koordi-noida ja levittää tutkimusnäyttöön perustuvaa tietotaitoa. Varhaisella tuella tarkoitetaan tässä yhteydessä sekä mielenterveyden että hyvinvoinnin edistä-

mistä (promootio) että ongelmien ehkäisemistä (preventio). Vaikuttavalla menetelmällä tarkoite-

taan tässä tutkimusnäyttöön pohjautuvaa menetelmää, jonka avulla voidaan lapsissa ja tai heidän

perheissään aikaansaada toivottuja, positiivisia muutoksia. Näytöllä puolestaan tarkoitetaan tie-

teellisesti ja teoreettisesti perusteltuja tutkimustuloksia. (ks. esim. Laajasalo & Pirkola, 2012,

Jané-Llopis ym. 2010). Kasvun tuki:

• tarjoaa luotettavaa tietoa lasten ja heidän perheidensä varhaisen tuen menetelmistä

• tarjoaa arviointikriteeristön lapsille ja lapsiperheille suunnattujen psykososiaalisten mene-

telmien arvioimiseen

• esittelee ja suosittelee käyttökelpoisia työmenetelmiä, joiden vaikuttavuudesta ja käytet-

tävyydestä on riittävästi luotettavaa tutkimusnäyttöä

• tekee työmenetelmien käyttöönoton mahdollisimman helpoksi lasten ja lapsiperheiden

parissa työskenteleville ammattilaisille

• auttaa esimiehiä ja kunnan päättäjiä valitsemaan kustannustehokkaita, tutkittuja ja käyt-

tökelpoisia työmenetelmiä ja kanavoimaan koulutusmäärärahoja tehokkaisiin ja turvalli-

siin menetelmiin

1.2. Kenelle Kasvun tuki on tarkoitettu ja kuinka sitä käytetään Kasvun tuki tietolähde on tarkoitettu perheiden kanssa työskentelevien kunta- ja järjestötyönteki-

jöiden käyttöön. Tietolähteen tarkoitus on toimia kanavana, jonka avulla levitetään tietoa ja ymmärrystä vaikutta-

viksi todetuista menetelmistä. Se kokoaa ammattiauttajille ja ammattiavun tarjonnasta vastaaville

4

tahoille luotettavaa, kattavaa, ajankohtaista ja käytännönläheistä tietoa siitä, millaisilla työmene-

telmillä lapsia ja heidän perheitään voidaan auttaa parhaalla mahdollisella tavalla ja riittävän var-

haisessa vaiheessa. Tutkimusnäytön soveltaminen ja käyttö asiakastyössä tarkoittavat sitä, että asiantuntija puntaroi ja käyttää parasta mahdollista saatavilla olevaa tietoa, kokemustaan ja yksit-täisen asiakkaan toiveita arvioidessaan ja tehdessään päätöksiä sopivan työmenetelmän valinnasta. Näyttöön perustuva asiakastyö perustuu siis useamman tietolähteen saman-aikaiseen, tietoiseen ja systemaattisen käyttöön (www.hotus.fi). 1.3. Miksi Kasvun tuki -tietolähdettä tarvitaan Lapsiperheiden kanssa työskentelevien ammattilaisten voi olla haastavaa löytää ajan-kohtaista, tiivistettyä ja suoraan käytäntöön sovellettavaa tietoa tarjolla olevista vaikut-tavista työmenetelmistä. Tutkimustietoa on kyllä saatavilla, mutta työntekijöiden on vaikea seuloa niistä parhaimmat ja käyttökelpoisimmat, jotka olisivat vielä tutkitusti te-hokkaimmat ja vaikuttavimmat. Kun perhe hakee tukea, avunhakijan näkökulmasta on tärkeää, että apua saadaan nopeasti ja se

on tehokasta. Perheen ongelmat voivat kasvaa entisestään, jos vanhemmat eivät koe saavansa

apua ajoissa tai kokevat avun ja tuen tehottomaksi (Marklund ym. 2010). Yleisesti ottaen, ongel-

mien ennaltaehkäisyä voidaan aina pitää inhimillisesti parhaana vaihtoehtona. Myös laajemmasta kansantaloudellisesta näkökulmasta katsottuna ennaltaehkäisevät menetelmät

ovat hyödyllisiä niiden potentiaalisten taloudellisten hyötyjen vuoksi, vaikkakin kustannusvai-

kutusten laskeminen on osoittautunut haasteelliseksi (esim. Laajasalo & Pirkola 2012, Jané-

Llopis ym. 2010). 1.4. Näyttöön perustuva toiminta ja asiakastyö Mielenterveyttä edistäviin ja ongelmia ehkäiseviin toimenpiteisiin tai menetelmiin liittyvien

päätösten olisi pohjauduttava hyvään ja luotettavaan tietoon, kuten esimerkiksi tutkimusnäyt-

töön, sekä asiakastyössä että palveluita suunniteltaessa. Tutkimusnäyttö perustuu tutkittuun tie-

toon menetelmän vaikutuksista. Näyttöön perustuva asiakastyö perustuu ajankohtaisen ja parhaan saatavilla olevan tiedon ja me-

netelmien käyttöön asiakastyössä. Silti, vaikka näyttöön perustuva tieto menetelmän vaikutta-

vuudesta onkin hoidon ja asiakastyön kannalta olennainen lähtökohta, niin se aina tarkoita sitä,

että tieto olisi sovellettavissa yksittäiseen tapaukseen. Näyttöön perustuvan tiedon käyttökelpoisuus on aina arvioitava yksilökohtaisesti ja yhteistyössä

asiakkaan kanssa huomioiden asiakkaan mielipiteet ja motivaatiotekijät. Myös ympäristö ja olo-

suhteet, jossa asiakastyö tapahtuu vaikuttavat päätöksentekoon (www.hotus.fi; www.kaypa-

hoito.fi). Asiakastyössä työntekijän ammattitaito, kokemus, kyky tunnistaa ongelmia ja myötäelämisen

taito ovat luonnollisesti merkittävässä roolissa. Näyttöön perustuvassa asiakastyössä työnteki-

jältä vaaditaan lisäksi kykyä tiedon kriittiseen arviointiin ja kykyä tasapainotella ja integroida

kaikki asiakkaan kannalta paras saatavilla oleva tieto yhteistyössä potilaan kanssa.

5

Päätöksenteon perusteiden on oltava avoimesti esillä asiakastyössä. Läpinäkyvyys onkin keskei-

nen osa näyttöön perustuvassa asiakastyössä, ja se helpottaa mm. arviointia ja oppimista. Tutki-

mustieto kuuluu kaikille ja näin ollen näyttöön perustuvan tiedon ja osaamisen on oltava avoi-

mesti kaikkien saatavilla (www.hotus.fi) Kuva 1. Näyttöön perustuvan asiakastyön ja päätöksenteon osatekijät Hoitotyön tutkimussäätiön

ja Käypä hoito -ohjeita mukaillen.

1.5. Pohjoismaiset tietolähteet esimerkkeinä Näytön määrittämisen kriteeristön luomisen lähtökohtana on, että ensin käydään läpi kansainvälinen tutkimus ja kirjallisuus, näyttöön perustuvat, kansalliset ja kansainväli-set tietokannat sekä olemassa olevat luokittelukäytännöt (ks. esim. Flay ym. 2005; Jané-

Llopis ym. 2010; Veerman & Yperen 2007). Alkuvaiheessa Kasvun tuki –tietolähteen poh-jana on käytetty erityisesti pohjoismaisista kokemuksia ja arviointiasteikkoja. Hank-keen tieteellinen neuvosto asettaa raamit näytön määrittämiselle. Pohjoismaissa on edetty jo pitkälle perheiden tukemiseen tarkoitettujen työmenetel-mien liittyvän tutkimustiedon jakamisessa. Pohjoismaista löytyy tietokantoja ja tieto-lähteitä, joiden tarkoituksena on seuloa, arvioida, tuottaa ja tiivistää tutkimustietoa hel-pommin hallittavaan ja helpommin ymmärrettävään muotoon.

Näyttöön perustuva

asiakastyö ja päätöksenteko

Asiakkaan toiveet ja tarpeet

Ympäristö-tekijät

Työntekijän ammatti-taito ja

kokemus

Tutkimus-näyttö

6

Norjassa, Tanskassa ja Ruotsissa näyttöön perustuvien ja vaikuttavien menetelmien tie-tolähteitä ja luokittelujärjestelmiä lasten ja perheiden hyvinvoinnin edistämiseksi on jo käytössä. Vaikka näissä tietolähteissä ja luokittelujärjestelmissä on paljon yhteisiä piir-teitä ja kriteereitä, niin kunkin maa on kehittänyt ne omien kansallisten erityispiirteit-tensä mukaisesti. Järjestelmät tietolähteineen eivät siis ole suoraan siirrettävissä suo-malaiseen ympäristöön, mistä syystä Suomeen on kehitteillä oma Kasvun tuki – tieto-lähde. http://www.ungsinn.no/ (Norja) http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/metodguide (Ruotsi) http://vidensportal.socialstyrelsen.dk/ (Tanska) 2. Työmenetelmien arviointi Menetelmien näyttöä arvioitaessa, arvioidaan yleensä kolmea osa-aluetta: tutkimus-näyttöä, vaikutuksia ja käyttökelpoisuutta (ks. esim. Flay ym. 2005; Kellam & Langevin 2003). Suomalaisessa menetelmien arviointimallissa nämä asiat jakautuvat arvioin-nissa omiksi osa-alueiksi joita kutakin arvioidaan omalla asteikollaan. Menetelmän ko-konaisarvio eli luokitus muodostuu kaikkien osa-alueiden yhteenvetona. Kaikkia työmenetelmiä ei ole tieteellisesti tutkittu. Ne voivat silti olla korkeatasoisia, vaikuttavia ja käyttökelpoisia tai vähintäänkin sisältää elementtejä edellä mainituista (Marklund ym. 2012). Näin ollen on pidetty tärkeänä, että muitakin kuin tutkittuja me-netelmiä kutsutaan mukaan menetelmien arviointi- ja kehittämisprosessiin. Tutkimus-tiedon mukaan vaikuttavilla menetelmillä on tiettyjä yhteisiä ydintekijöitä, joille esim. brittiläinen vanhempaintuen tietokanta perustuu (Marklund ym. 2012), jotka on ni-metty Kasvun tuki tietolähteen osalta minimivaatimuksiksi. Kuva 2. Kasvun tuki luokituksen osa-alueet ja menetelmien sisäänottokriteeri

Kasvun tuki vaikuttavan varhaisen tuen tiedonlähde

Menetelmien si-säänottokriteerit

Tutkimusnäyttö ja vaikutuksen vahvuus

Ulkoiset käyttöönotto-kriteerit

Menetelmien arviointi-prosessi

Minimivaati-mukset • Rajattu kohde-

ryhmä • Teoreettinen

viitekehys • Koulutus • Eettisyys

3. Vahva 2. Kohtalainen 1. Vähäinen 0. Ei näyttöä/ vaikutuksia Ei tietoa

Käyttökelpoisuus

• Koulutus • Koulutuksen saata-

vuus

• Kustannustehokkuus • Suomeen soveltu-

vuus

• Mitattavuus

Arvioinnin vaiheet • Menetelmätiedon ko-koaminen ja valmistelu • Näytön, vaikuttavuu-den ja käyttökelpoisuu-den arviointi • Luokituksen antaminen • Tiivistelmä Julkaisu

7

Minimivaatimuksilla tarkoitetaan, että menetelmällä on rajattu kohderyhmä, tutki-mukseen pohjautuva teoria sekä selkeästi määritelty koulutus, joiden avulla menetel-mää voidaan lähteä alustavasti arvioimaan. Rajatulla kohderyhmällä tarkoitetaan tässä perheitä, joissa on alle 18-vuotiaita lapsia. Tutkimukseen pohjautuva teoria viittaa teo-reettiseen viitekehykseen, joka pohjautuu ajankohtaiseen teoria- ja tutkimustietoon las-ten ja nuorten kehityksestä. Koulutuksella tarkoitetaan, että työmenetelmään on Suo-men oloihin sovellettavaa koulutusta. Eettisyys. Näytön ja vaikuttavuuden ohella on tärkeää, että menetelmällä on tietty ar-vopohja, joka noudattaa hoidolle asetettuja yleisiä eettisiä periaatteita. Menetelmän ar-vopohjaa ja eettisiä periaatteita arvioitaessa arvioidaan mm. sitä, millä toimintaperiaat-teilla menetelmää toteutetaan, miten kohderyhmän ”ääni” kuuluu, miten asiakkaan kunnioitus ja tasa-arvoinen kohtelu toteutuu, ts. arvioidaan sitä, missä määrin menetel-män toimintaperiaatteet ovat asiakaslähtöisiä, osallistavia, vuorovaikutuksellisia ja voi-maannuttavia. Tutkimusnäytön arvioinnilla tarkoitetaan. mm. tutkimuksessa käytettyjen tutkimus-asetelman ja tutkimuksen toteutuksen arvioimista. Vaikutuksen vahvuuden arvioinnilla tarkoitetaan sen arvioimista missä määrin mene-telmä aikaansaa toivottuja vaikutuksia kohderyhmässä. Käyttökelpoisuuden arvioinnilla tarkoitetaan työmenetelmään liittyviä, käytännön kannalta tärkeitä seikkoja, kuten koulutuksen sisällön ja saatavuuteen sekä kustannuk-siin, soveltuvuuteen ja toimivuuden mittaamiseen liittyviä seikkoja. Työmenetelmien arviointiprosessi on selitetty tarkemmin luvussa 4. 2.2. Tutkimusnäyttö Tutkimusasetelma nousee tutkimusnäytön arvioimisessa keskeiselle sijalle muiden tut-kimusnäytön kriteereiden toimiessa tärkeinä täydentävinä tietoina. Kasvun tuki -luoki-tuksessa on yhdistetty Käypä hoito -suositusten tutkimusnäytön vahvuuden nelijakoa (vahva, kohtalainen, heikko näyttö, ei näyttöä) sekä muissa maissa hyväksi ja käyttökel-poiseksi osoitettua tutkimusnäytön kriteeristöä, mm. pohjoismaiset ja Hollannin (Veer-

man & Yperen 2007) mallit. Ylimmälle tasolle (vahva näyttö) yltää satunnaistettu, kontrolloitu koe (RCT, rando-mized controlled trial), jota tutkimusmaailmassa on pidetty vaikuttavuustutkimuksen ”kultaisena” standardina (Flay ym. 2005; Jané-Llopis ym. 2010). Tätä tutkimusasetelmaa pidetään luotettavimpana, silloin kuin halutaan tietää onko tietty toivottu muutos menetelmän vaikutusta, jossa toinen ryhmä saa tutkittavan me-netelmän (intervention) ja toinen ryhmä toimii kontrollina tai saa ns. ”tavallista hoitoa” (treatment as usual) samalla kontrolloiden tuntemattomia ja tunnettuja tekijöitä. Tär-keää on myös huomioida, että tutkimusasetelma, ja menetelmät sopivat tutkittavaan ai-heeseen ja vastaavat tutkimuskysymyksiin. Aina ei siis ole mahdollista tai mielekästä-kään tutkia menetelmää kontrolloidun ja satunnaistetun tutkimuksen avulla. Tällöin esimerkiksi kohorttitutkimukset tai tapaus-verrokkitutkimukset puoltavat paikkaansa,

8

joskaan näiden tutkimusasetelmassa ei pystytä yhtä hyvin huomioimaan (kontrolloi-maan) sitä, onko tavoiteltu muutos kohdejoukossa menetelmän aiheuttama. Tutkimus voi suuntautua eteenpäin tai taaksepäin, prospektiivisen tutkimuksen näyttö luokitel-laan korkeammalle, taaksepäin suuntautuneen tutkimustulosten ollessa alttiimpia vää-ristymille (bias). Pelkkä tutkimusasetelman laatu ei ratkaise näytön astetta, vaan näytön tason arvioimi-seen siihen liittyy kiinteästi muita näytön kannalta merkittäviä seikkoja, kuten mm. (ks. esim. Käypä hoito-ohjeet, Craig ym. 2008): tutkimuksen eettinen toteutus, tutkimuk-sen laatu (pätevyys ja otoskoko), tutkimusten määrä, tutkimustulosten yhdenmukai-suus, tutkimustulosten merkittävyys, tutkimustulosten merkityksellisyys (sovelletta-vuus, yleistettävyys). Nämä kriteerit muodostavat raamit myös suomalaiselle mallille. Kuva 3. Tutkimusnäytön aste ja tutkimusasetelma

Tutkimusnäytön aste Tutkimusasetelma

3. VAHVA - satunnaistettu, kontrolloitu ver-rokkiryhmätutkimus luonnolli-sissa olosuhteissa

- näihin perustuvat systemaattiset kirjallisuuskatsaukset

2. KOHTALAINEN - kvasikokeelliset tutkimukset - ei-satunnaistettu verrokkiryhmä-

tutkimus - kohorttitutkimukset, tapaus-ver-

rokki-tutkimukset

1. VÄHÄINEN - tutkimusasetelma ei sisällä ver-rokkiryhmää

- tapaustutkimukset, monitapaus-tutkimukset

0. EI RIITTÄVÄÄ NÄYTTÖÄ - kokeellisia tutkimuksia menetel-mästä ei ole olemassa

- laadulliset tutkimukset - asiantuntijanäkemykset, havain-

nointi, haastattelut, asiakirja-analyysit

EI TIETOA - Arvioinnin pohjaksi ei ole saata-villa riittävää tietoa

Tutkimusnäyttöä esittelevistä tietokannoista erityisen kiinnostavaksi nousevat Norjan Ungsinn- määrittelykäytäntö (www.ungsinn.no), koska Norjassa järjestösektori on ku-ten Suomessa vahva toimija edistävän ja ehkäisevän työn kentällä. Norjan Ungsinn-

9

malli (Mørch ym. 2008) pohjautuu hollantilaiselle (Veerman & Yperen, 2007) mallille, joissa kummassakin tutkimusnäyttö ja vaikuttavuus on luokiteltu neljälle tasolle. Hollannin mallissa näytön asteet on nimetty seuraavasti: kausaalinen, indikatiivinen, teoreettinen ja kuvaileva näyttö sekä ja vaikuttavuuden asteet: vaikuttava sekä toimin-nallisesti, todennäköisesti ja mahdollisesti vaikuttava. Norjan mallissa näytön aste liit-tyy kiinteästi vaikuttavuuteen ja näytön tasot on nimetty seuraavasti: dokumentoidusti, toiminnallisesti, todennäköisesti ja mahdollisesti vaikuttava. Vaikka tutkimusnäyttö ja vaikuttavuus liittyvätkin kiinteästi toisiinsa, niin suomalai-sessa mallissa on päädytty arvioimaan tutkimusnäyttö erillään vaikutuksista. Suomalai-sessa mallissa tutkimusnäytön aste ja menetelmän vaikutukset haluttiin erottaa kah-deksi eri aviointiasteikoksi selvyyden vuoksi mm. siitä syystä, että vahvakaan tutki-musnäyttö ei välttämättä takaa vaikutuksia. Menetelmän vaikutukset voivat vaih-della heikosta voimakkaaseen tai joissain tapauksissa voidaan todeta vahvasta tutki-musnäytöstä huolimatta että menetelmällä ei ole vaikutusta tai, että sen vaikutus voi jopa olla negatiivinen. Myös em. ns. nollatulosten tai negatiivisten vaikutusten esiin tuominen on tärkeää, jotta tuloksettomien tai haitallisten menetelmien käytöstä vältyt-täisiin. 2.3. Vaikutusten vahvuus Vaikuttavalta menetelmältä vaaditaan, että sen on osoitettu aikaansaavan toivottuja vaikutuksia kohderyhmässä ja että tutkimusten kohderyhmä on siinä määrin edustava, että vaikutuksen voidaan ajatella olevan yleistettävissä laajemminkin tiettyyn väestön-osaan. Lisäksi on tärkeää, että vaikutusten vahvuus on mitattu tarkoituksenmukaisella mittarilla, ts. kohdejoukon hyvinvoinnin kannalta tärkeällä mittarilla (ks. esim. Jané-

Llopis ym. 2010, Käypä hoito -ohjeet; Silverman & Hinshaw 2008). Vaikutusten arvioinnissa keskeisiä arvioitavia suureita ovat vaikutusten vahvuus ja suunta (ks. esim. Käypä hoito-ohjeet). Alla kuvataan vaikutusten neliportainen asteikko.

10

Kuva 4. Menetelmän vaikutuksen vahvuus ja kriteerit

Vaikutuksen vahvuus Kriteerit

3. VAHVA - Menetelmällä on vahva (suuri) vai-kutus kohdejoukkoon, joka vastaa suomalaista kohdeväestöä.

- Vaikutus on mitattukohdeväestölle tärkeällä tai merkittävällä tulosmit-tarilla.

- Vaikutuksen suunta on selkeä (ja on epätodennäköistä, että uudet tutkimukset muuttaisivat vaikutta-vuusarviota).

2. KOHTALAINEN - Menetelmällä on kohtalainen vai-kutus kohdejoukkoon, joka vastaa tai on sovellettavissa suomalaiseen kohdeväestöön.

- Vaikutus on mitattu kohdeväestölle tärkeällä/merkittävällä tai kohta-laisen tärkeällä tulosmittarilla.

- Vaikutuksen suunta on kohtalaisen selkeä (tuloksissa vähäistä ristirii-taa ja uudet tutkimukset saattavat muuttaa vaikuttavuusarviota).

1. VÄHÄINEN - Menetelmällä heikko vaikutus koh-dejoukkoon (joka vastaa huonosti tai ei vastaa suomalaista kohdeylei-söä)

- Vaikutus on mitattu mittarilla, joka ei ole kohdeväestölle tärkeä tai merkittävä

- Vaikutuksen suunta on ”heikosti selvillä” (tuloksissa paljon ristirii-taa tai niitä on vähän ja uudet tut-kimukset todennäköisesti muutta-vat vaikuttavuusarviota)

0. EI VAIKUTUSTA - Menetelmällä ei ole vaikutusta (tai sen suunta ja suuruus on epä-varma) tai sen vaikutus on haitalli-nen.

EI TIETOA - Arvioinnin pohjaksi ei ole saata-villa riittävästi tietoa

11

2.4. Käyttökelpoisuus Näytön ja vaikutusten lisäksi on tärkeää, että työmenetelmä on käyttökelpoinen ja so-veltuu kansallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin. Näitä ulkoisia käyttöönottokriteereitä ovat mm. menetelmän koulutukseen liittyvät tekijät, kustannustehokkuus, toimivuuden mit-taamisen mahdolllisuus ja kansallisiin tarpeisiin sopivuus. Myös implementoinnin (juurruttaminen) onnistumista ja pidetään tärkeänä menetelmän käyttökelpoisuuteen vaikuttavana tekijänä. Implementointi ja siihen liittyvät laadulliset arviointimenetelmät on kuitenkin tässä vaiheessa rajattu arviointikriteereiden ulkopuolelle. Käyttökelpoi-suuden arviointialueet on valittu näytön arviointiin liittyvän kirjallisuuden pohjalta (Laajasalo & Pirkola, 2012, Jané-Llopis, ym. 2010: Marklund, ym. 2010; Weisz ym. 2005) sekä

pohjoismaisten näyttöön perustuvien mallien pohjalta. Kolmiportainen arviointiasteikko mukai-

lee osittain Ruotsissa käytettyä asteikkoa (http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/me-

todguide) Kuva 5. Käyttökelpoisuuden osatekijät ja arviointiskaalat

KÄYTTÖKELPOISUUS Arviointiskaala

Koulutus Arvio koulutuksen sisällöstä 0-3

Koulutuksen saatavuus Arvio saatavuudesta 0-3

Kustannustehokkuus Arvio kustannustehokkuudesta 0-3

Soveltuvuus Arvio Suomen tarpeisiin ja olo-suhteisiin soveltuvuudesta

0-3

Mittaaminen Arvio menetelmän toimivuuden mittaamisesta

0-3

a) Koulutus Menetelmän koulutusta arvioitaessa painotetaan mm. seuraavia koulutuksen ja koulu-tusmateriaalien sisältöön, toteutukseen ja tarkoituksenmukaisuuteen liittyviä kritee-reitä/tekijöitä:

- monipuolinen opetustapa (teoriaopetus, työmenetelmäopetus, ryhmätapaami-set, työnohjaus, käytännön harjoittelu)

- koulutus sisällöltään selkeä ja tarkoituksenmukainen

- koulutuksella selkeät ja tarkoituksenmukainen materiaalit

- kouluttajilla riittävä koulutus ja kokemus

12

- koulutukseen on sisällytetty koulutusarviointi

- menetelmäuskollisuuden ja -taitojen ylläpitäminen on järjestetty

Koulutuksen arviointi: 0 = Koulutusta ja koulutusmateriaalia ei ole mahdollista arvioida, koska tiedot puuttuvat tai ovat

riittämättömät 1 = Koulutuksen/koulutusmateriaalin sisällössä, toteutuksessa ja tarkoituksenmukaisuudessa sel-

keitä puutteita ja ne vaativat uudelleen työstämistä ja selkeyttämistä. 2 = Koulutuksen/koulutusmateriaalin sisällössä, toteutuksessa ja tarkoituksenmukaisuudessa

jonkin verran puutteita ja ne vaativat täydennystä. 3 = Koulutus/koulutusmateriaalit ovat sisällöltään ja toteutukseltaan korkeatasoisia ja tarkoituk-

senmukaisia sekä hyvin toteutettu. b) Koulutuksen saatavuus Koulutuksen saatavuutta arvioitaessa painotetaan mm. seuraavia koulutuksen toteutta-miseen ja saatavuuteen liittyviä kriteereitä/tekijöitä.

- koulutusta on helposti ja kattavasti saatavilla

- kustannukset ovat kohtuulliset

Koulutuksen saatavuuden arviointi: 0 = Koulutuksen saatavuutta ei ole mahdollista arvioida, koska tiedot puuttuvat tai ovat riittä-

mättömät 1 = Koulutuksen saatavuudessa selkeitä puutteita ja ne vaativat uudelleen työstämistä ja selkeyt-

tämistä. 2 = Koulutuksen saatavuudessa jonkin verran työstämistä vaativia puutteita. 3 = Koulutusta on helposti ja kattavasti saatavilla kohtuullisin kustannuksin. c) Kustannustehokkuus Kustannustehokkuus on oma tutkimusalueensa. Menetelmän kustannustehokkuutta arvioitaessa arvioidaan olemassa olevia kotimaisia, pohjoismaisia tai ulkomaisia laskel-mia menetelmän kustannustehokkuudesta. Kustannustehokkuuden arviointi 0 = Ei kustannustehokkuutta tai sitä ei ole mahdollista arvioida, koska tiedot puuttuvat tai ovat

riittämättömät 1 = Mahdollisesti/todennäköisesti kustannustehokas (Suomessa, pohjoismaissa tai muissa

maissa) 2 = Jossain määrin kustannustehokas (Suomessa tai pohjoismaissa) 3 = On kustannustehokas (Suomessa tai pohjoismaissa) d) Kansallisiin tarpeisiin soveltuvuus Tutkimusnäytön lisäksi menetelmän käyttöön ottamisen kannalta on tärkeää, että se soveltuu Suomen olosuhteisiin. Tällä tarkoitetaan laajemmin ottaen, että menetelmälle

13

on kansallinen tarve, miten menetelmä otetaan kentällä vastaan ja/tai kiinnittyy kentän toimintatapoihin ja että, menetelmä on sosiaalipoliittisesti perusteltavissa. Tämän li-säksi soveltuvuutta voidaan arvioida sen pohjalta, että onko menetelmä ollut käytössä Suomessa tai pohjoismaissa. Joissakin maissa, esim. Norjassa se on liitetty näytön ta-son arviointiin. Suomessa päädyttiin arvioimaan menetelmän kansallisiin olosuhteisiin soveltuvuutta erillisenä, itsenäisenä tekijänä liittämättä sitä varsinaiseen näytön arvi-ointikriteeristöön. Soveltuvuuden arviointi 0 = Soveltuvuutta ei ole mahdollista arvioida, koska menetelmää ei ole käytetty/tutkittu Suomessa tai pohjoismaissa 1 = Soveltuvuus Suomen olosuhteisiin heikko, koska sitä ei ole Suomessa käytetty tai tutkittu, mutta käyttökokemuksia ja/tai tutkimustietoa pohjoismaista löytyy 2 = Soveltuvuus Suomen olosuhteisiin kohtalainen (Jonkun verran käyttö- ja tai tutkimustietoa Suomesta tai pohjoismaista). 3 = Soveltuvuus Suomen olosuhteisiin on hyvä (Paljon/runsaasti käyttö- ja tai tutkimustietoa Suomesta tai pohjoismaista). e) toimivuuden mittaaminen

Menetelmän kouluttamiseen, käyttöön ja levittämiseen on sisäänrakennettuna mene-telmän toimivuuden arviointi (mittaaminen) liittyen siihen, miten menetelmää käyttä-vät ja kohderyhmä sen kokevat, mikä takaa menetelmän jatkuvan käytännön tason ar-vioinnin, kehittämisen ja laadunvalvonnan. Menetelmän toimivuuden mittaamisen arviointi

0 = Menetelmän toimivuuden mittaamista ei ole mahdollista arvioida, koska sen ku-vaus puuttuu tai arviointitapa on riittämätön

1 = Menetelmän toimivuuden mittaaminen vaatii uudelleen työstämistä ja selkeyttä-mistä

2 = Menetelmän toimivuuden mittaaminen vaatii täydennystä

3 = Menetelmän toimivuuden mittaaminen on toteutettu sekä käyttäjien että kohderyh-män osalta. f) Yleinen käyttökelpoisuus

- Vahvuudet ja heikkoudet - Parannus- ja kehittämisehdotuksia

Arvioinnin päätteeksi voidaan menetelmästä koota yhteenvedonomaisesti sen vahvuu-det ja heikkoudet sekä antaa parannus- ja kehittämisehdotuksia. 2.5. Luokitus ja arvioinnin yhteenvetotaulukko Arviointiprosessin päätteeksi näytön, vaikutusten ja käyttökelpoisuuden arvioinnit koo-taan yhteen ja menetelmä sijoitetaan tiettyyn luokkaan (0-3) alla olevan taulukon mu-kaisesti. Luokitus pohjautuu a) kokonaisarvioon, joka koostuu näytön asteen ja vaiku-tusten voimakkuuden summasta sekä b) käyttökelpoisuuteen, josta menetelmä voi

14

saada 0-15 pistettä. Mikäli menetelmän saamat pisteet kokonaisarviosta ja käyttökel-poisuudesta sijoittuvat luokituksessa eri tasolle, ratkaisee alempi pistemäärä luokituk-sen. Esimerkiksi mikäli menetelmä saa kokonaisarvioksi näytön asteen ja vaikutusten voimakkuuden perusteella kuusi pistettä, mutta käyttökelpoisuuspisteet ovat kahdek-san, sijoittuu menetelmä luokituksessa tasolle kaksi.

Luokitukset voidaan merkitä myös tähdillä. Vahvat työmenetelmät voivat yltää kolmeen tähteen***. Kohtalaisen vahvat menetelmät saavat kaksi tähteä **. Tätä heikommat menetelmät saavat yhden tähden*. Menetelmät joista ei ole näyttöä tai joilla ei ole vai-kutusta jäävät ilman tähteä. Menetelmä voidaan myös luokitella kategoriaan ”ei arvioi-tavissa” mikäli tutkimus on vielä kesken tai tutkimusnäyttöä ei ole muusta syystä saata-villa.

Kuva 6. Menetelmien kokonaisarviointi ja luokitus

Luokitus 0-3

Näyttö 0-3

Vaikutus 0-3

Kokonaisarvio (Näyttö + vaiku-

tus)

Käyttökelpoisuus 0-15

*** Vahva mene-telmä

3 2-3 5-6 ≥ 10

** Kohtalainen menetelmä

2 1-2 3-4 8-9

* Menetelmä, jolla vähäinen vaikutusnäyttö tai käyttökel-poisuus

1 1 2 6-7

0 Menetelmä il-man vaikutus-näyttöä tai käyttö- kelpoisuutta

0 0-1 0-1 ≤ 5

Ei arvioita-vissa

Tieto puut-

tuu

Tieto puuttuu Tieto puuttuu

3. Työmenetelmien arviointiprosessi 3.1. Arviointiprosessin toimijat ja sisältö Menetelmien arviointiprosessia rakennettaessa on haettu mallia sekä pohjoismaisista että kansallisista työmenetelmien arvioinnin käytännöistä, joita pyritään soveltamaan

15

Kasvun tuki -toimintaympäristöön soveltuvin osin. Alkuvaiheessa, soveltuvia käytän-töjä haettaessa pyritään mahdollisimman ”kevyeen” ja läpinäkyvään arviointimalliin. Arvioinnin ydintyöryhmän muodostavat Kasvun tuki -hankkeen projektikoordinaattori sekä asiantuntijoista koostuva asiantuntijapaneeli, ns. tieteellinen neuvosto. Tieteellisen neuvoston rooli on tukea Kasvun tuki projektikoordinaattoria varhaisen tuen menetelmien arviointikriteeristön kehittämisessä. Tieteellinen neuvosto tekee ko-konaisarvion ja päätöksen eri menetelmien luokituksesta projektikoordinaattorin esi-tyksen pohjalta. Neuvosto koostuu kansallisista asiantuntijoista mm. psykologian, psy-kiatrian sekä kasvatustieteen alueilta (Eeva Aronen, HY; Ilse Julkunen, HY; Mirjam Kalland, HY; Jorma Komulainen, Duodecim; Marjukka Mäkelä, THL; Raija-Leena Pu-namäki, TaY; Nina Sajaniemi, HY; ja Christina Salmivalli TuY; Päivi Santalahti, THL; Kristian Wahlbeck, SMS). Projektikoordinaattorina toimii PsT Taina Laajasalo. Kasvun tuki – tietolähteelle on myös perustettu seurantaryhmä. Seurantaryhmä pyrkii myös tukemaan tietolähteen yhteensovittamista muiden varhaisen tuen ja tutkimus-näyttöön perustuvien palvelujen kehittämistoimien kanssa, sekä vastata suomalaisen mallin etenemisen seurannasta, arvioinnista ja implementoinnin suunnittelusta. Seu-rantaryhmässä ovat mukana keskeiset kansalliset toimijat, kuten Innokylä, Kuntaliitto ja THL sekä kolme kuntaa (Hämeenlinna, Oulu ja Imatra) jonka toiminnan puitteissa ajan myötä on mahdollista pilotoida tehokkaiden menetelmien implementointia. Hankkeen alkuvaiheen rahoittajat, eli Suomen Mielenterveysseura (SMS), Lastensuoje-lun Keskusliito (LSKL) ja Onni & Helmi Karttusen säätiö (OHK) sekä ITLA muodosta-vat hankkeen ohjausryhmän, joka pyrkii takaamaan hankkeen toimintaedellytykset. Hanke on osa ITLAn ”Lapset, nuoret, perheet satavuotiaassa Suomessa hanketta, joka toimintansa puitteissa kokoaa konkreettisia työvälineitä lasten kasvun tueksi ns. työka-lupakiksi.

16

3.2. Arviointiprosessin vaiheet Menetelmätiedon kokoaminen Arviointiprosessi aloitetaan keräämällä menetelmästä tietoa, jonka pohjalta arvioidaan menetelmää tutkimusnäytön, vaikuttavuuden ja käyttökelpoisuuden näkökulmista. Me-netelmään liittyvä tieto (dokumentaatio) voi olla monessa eri muodossa, mutta sen tu-lisi olla myös työmenetelmän käyttäjien saatavissa. Tieto voi koostua esim. työmenetel-män manuaalista, siihen liittyvistä raporteista tai (tieteellinen) artikkeleista. Tietoa py-ritään hakemaan myös aiheeseen liittyvistä tietokannoista. Tavoitteena on mahdolli-simman tarkka, asianmukainen ja objektiivinen arvio. Suomalaisessa mallissa menetel-mätiedon kokoaa Kasvun tuki projektikoordinaattori. Arvioitsijat Suomalaisessa mallissa arvioitsijoina toimii asiantuntijapaneeli, ns. tieteellinen neu-vosto, jotka edustavat laaja-alaisesti lasten ja perheiden tukemiseen läheisesti liittyviä

Kasvun tuki -työryhmä

•Kokoaa näyttöön perustuvia menetelmiä tietolähteeksi

•Aluksi arvioitavana rajattu määrä, 12 menetelmää ( ks. sivu 18 )

•Lisätään vastaavien pohjoismaisten tietolähteiden menetelmäarviot

Kasvun tuki projektikoordinaattori

•Kirjoittaa luonnosyhteenvedon ja tekee alustavan arvion menetelmästä

••Esittelee luonnosyhteenvedon ja alustavan arvion asiantuntijaryhmälle

Asiantuntijaryhmä (Tieteellinen neuvosto)

•Tekee konsensuspäätöksen menetelmän tutkimusnäytön asteesta, vaikuttavuudesta sekä käyttökelpoisuudesta projektikoordinaattorin esityksen pohjalta

•Antaa menetelmälle luokituksen (suosituksen) eli kokonaisarvion em. Tekijöiden pohjalta

Kasvun tuki -toimitus

•Tekee konsensuspäätöksen menetelmän tutkimusnäytön asteesta, vaikuttavuudesta sekä käyttökelpoisuudesta projektikoordinaattorin esityksen pohjalta

•Antaa menetelmälle luokituksen (suosituksen) eli kokonaisarvion em. Tekijöiden pohjalta

17

tieteenaloja. Arviointityössä painotetaan objektiivisuutta ja puolueettomuutta. Arvioit-sijana ei näin ollen voi toimia henkilö, joka on esim. ollut mukana menetelmän kehittä-misessä, levittämisessä tai kouluttamisessa, tai henkilö, joka edustaa kilpailevaa mene-telmää. Sen sijaan on suotavaa, että arvioitsijalla on tietoa ja kokemusta menetelmistä ja niiden taustoista. Sisällöllisen asiantuntemuksen lisäksi on tärkeää, että joku arvioit-sijoista edustaa vankkaa psykometriikan osaamista/tuntemusta. Arviointikokous Asiantuntijapaneelin arviointityön pohjana toimivat projektikoordinaattorin esittelemä tiivistelmä menetelmästä ja ehdotus näytön asteesta. Tiivistelmä koostuu kirjallisesta tiivistelmä sekä yhteenvetoasteikosta, johon on koottu yhteen ehdotus menetelmän luo-kaksi perustuen tutkimusnäytön, vaikuttavuuden ja käyttökelpoisuuteen. Konsensuk-seen tähtäävä työryhmätyöskentely em. kirjallisine työkaluineen takaavat sen, että ar-vioitsijat kiinnittävät yhdenmukaisesti huomiota samoihin näytön, vaikuttavuuden ja käyttökelpoisuuden kriteereihin. Lisäksi työryhmän työskentelyä määrittää objektiivi-suus ja puolueettomuus. Arvioinnin lopuksi summataan menetelmän vahvuudet ja heikkoudet huomioiden erityisesti menetelmän toimivuutta käytännössä, jonka lisäksi asiantuntijapaneeli voi myös tehdä parannusehdotuksia. Arviointitulosten jatkotyöstäminen Kun asiantuntijapaneeli on käynyt läpi arvioitavan materiaalin, niin Kasvun tuki toimi-tus tekee arvioista yhteenvetoluonnoksen. Yhteenvetoluonnos luokituksineen lähete-tään tarkastettavaksi ja kommentoitavaksi menetelmän edustajalle sekä seurantaryh-mälle, mikä antaa mahdollisuuden vielä korjata arvioinnin mahdollisia virheellisyyksiä. Kasvun tuki toimitus työstää menetelmäyhteenvedon luokituksineen lopulliseen muo-toonsa huomioiden arvioitsijoiden, mahdollisesti menetelmän edustajan kommentit. Luokituksen laatiminen Näyttöön perustuvien eri menetelmien arvioinnin ja luokitusten tarkoituksena on tukea ammattilaisten päätöksentekoa asiakastyössä. Luokitukset ovat asiantuntijoiden laati-mia, tieteellisiin tutkimuksiin perustuvia kannanottoja (suosituksia) erilaisten menetel-mien käyttökelpoisuudesta ja vaikuttavuudesta asiakastyössä. Luokituksen tavoitteena on, että asiakkaalle löytyy oikein kohdennettu ja vaikuttava menetelmä, joka on valittu yhteistyössä asiakkaan kanssa, häntä kuullen ja informoiden. Luokitusta voidaan pitää asiantuntijoille suunnattuna, konkreettisena, näyttöön perustuvana työväline. 4. Vanhemmuutta tukevien menetelmien kokoaminen Yksi tapa menetelmien vaikuttavuutta arvioitaessa on keskittyä arvioimaan jo käytössä olevien menetelmien vaikuttavuutta. Suomessa tämä työ on lähtenyt liikkeelle Vanhem-paintuen verkoston kokouksessa Kuntaliitossa 17.1.2014, jossa päätettiin, että pienempi valmisteluryhmä aloittaa käytössä olevien menetelmien kartoittamisen ja kokoamisen.

18

Ryhmän kokoajana toimi ITLAsta (itsenäisyyden juhlavuoden lastenrahaston säätiö). Valmisteluryhmän toimesta koottiin 12 menetelmän joukko, johon pyrittiin sisällyttä-mään kattavasti menetelmiä eriasteista tukea tarvitseville perheille. Suomessa käytössä olevista menetelmistä valittiin seuraavat: 1. FHille (Home Instruction Program for Preschool Children) 2. Ihmeelliset vuodet –ohjelma 3. Kannustava vuorovaikutus (ICDP- International Child Development Programme) 4. Multidimensionaalinen perheterapia (MDFT- Multidimensional Family Therapy) 5. Perhevapaalta työelämään -menetelmä 6. Pidä Kiinni- hoitomalli 7. Toimiva Lapsi & Perhe -menetelmä (TLP) 8. Trappan –metoden 9. Vahvuutta Vanhemmuuteen -malli 10. Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen (Vavu) 11. Voikukkia –vertaistukiryhmämalli 12. Voimaperheet hoito-ohjelma Valmisteluryhmään kuuluivat: Maarit Andersson, Ensi- ja turvakotienliitto; Jessika Gustafsson, Pohjoismainen hyvinvointikeskus; Jukka Huttunen, TuY; Mirjam Kalland, HY; Petra Kouvonen, ITLA; Mia Montonen, FSKC; Aila Puustinen-Korhonen, Kunta-liitto; Johanna Sallinen, Folkhälsan; Päivi Santalahti, THL; Tytti Solantaus, SMS/THL; Salla Toppinen-Tanner, TTL; Kristian Wahlbeck, SMS; Petra Ziliacus, Paraisten kau-punki; Taina Laajasalo, ITLA. 5. Vanhemmuutta tukevien menetelmien arvioinnin käynnistäminen

Tutkimusnäytön arviointikriteeristön luomisen jälkeen kartoitetaan ja potentiaalisia menetelmiä, jonka jälkeen ne arvioidaan em. kriteeristöllä.

Toimiviksi havaituista menetelmistä kootaan käyttäjäystävällisiä kuvauksia, joiden avulla ammattihenkilöt voivat arvioida sitä, miten menetelmät soveltuvat käytettäväksi käytännön työssä, kunkin työntekijän omilla asiakasryhmillä ja omissa työ- ja toimin-taympäristöissään.

Kotimaisille menetelmänkehittäjille annetaan kartoituksen lisäksi mahdollisuus hakeu-tua pilottivaiheen jälkeen mukaan omilla interventioillaan. Ne menetelmät, jotka täyt-tävät menetelmille asetetut sisäänottokriteerit (minimivaatimukset) otetaan mukaan arvioitaviksi. Tässä vaiheessa huomioidaan myös Kuntaliiton ja ITLAn yhteistyönä koottu, edellisessä luvussa esiteltyjen tutkitusti tehokkaiden vanhemmuuden tuen mal-lit.

Työn tuotoksena työstetään lopuksi opas, joka sisältää paletin menetelmistä, jotka täyt-tävät tieteelliset kriteerit sekä soveltuvat koulutuksen ja muiden puitteiden osalta im-plementoitaviksi Suomeen. Tavoitteena on tarjota käyttäjille paras mahdollinen tieto siitä, mihin kussakin ohjelmassa työskentely kohdennetaan ja missä tuloksen tulisi

19

näyttäytyä. Samalla halutaan olla sulkematta pois sellaisia toimenpiteitä, joiden vaiku-tukset näyttäytyvät vasta pidemmällä aikaperspektiivillä. Opas julkaistaan verkossa ja mikäli mahdollista painotuotteena.

Lähteet Flay, B, Biglan, A., Boruch, R.F., Castro, F.G., Gottfredson, D., Kellam, S, Mościcki, E.KSchinke.

S.,Valentine, J.C., & Ji, P. Standards of evidence: Criteria for efficacy, effectiveness and dissemination.

Prevention Science (2005): 6, 151-175. Craig, P., Dieppe, P., Macintyre, S., Michie, S., Nazareth, I. & Petticrew, M. Developing and evaluating

complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ (2008): 337, 1655-. Jané-Llopis, Katschnig, H, McDaid, D. & Wahlbeck, K. Evidence in public mental health. Comissioning,

interpreting and using evidence on mental health disorder prevention: An everyday primer. Instituto

Nacional de Saúde Doutot Ricardo Jorge. Lisbon. 2010. Kellam, S.G. & Langevin, D.J. A framework for understanding evidence in prevention reseach and

progrms. Prevention Science (2003): 4, 137-153. Laajasalo, T. & Pirkola. S. 2012. Ennen kuin on liian myöhäistä. Ehkäisevän mielenterveystyön toimivia

käytäntöjä palvelujärjestelmän kehittäjälle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 47. Helsinki.

2012. Marklund, K., Andershed, A-K., & Andershed, H. Pohjolan lapset. Varhainen tuki perheille [Nordens

barn. Tidiga insatser för familjer]. Ineko. Tukholma. 2012. Mørch, W-T., Neymer, Sp, Holth, P. & Eng, H. Ungsinn. Ungsinn. Virksomme tiltak for barn og unges psy-

kiske helse. Kriterier for klassifisering av evidensnivå og dokumentasjonsgrad. Forebyggingsenheten, Universitetet

i Tromsø. Tromsø. 2008. Silverman, W.K. & Hinshaw, S.P. The second special issue on evidence-based psychosocial treatments

for children and adolescents: A 10-year update. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology

(2008): 37, 1-7. Veerman, J.W. & van Yperen, T.A. Degrees of freedom and degrees of certainty: A developmental

model for the establishment of evidence-based youth care. Evaluation and Program Planning (2007): 30,

212-221. Weisz, J.R., Sandler, I.N., Durlak, J.A. & Anton, B.S. Promoting and protecting youth mental health

through evidence-based prevention and treatment. American Psychologist (2005): 60, 628-648. Muut: http://www.ungsinn.no/ http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/metodguide http://vidensportal.socialstyrelsen.dk/ http://www.kaypahoito.fi/ http://www.hotus.fi/