FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIKSTATUS PRA ANASTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari /Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Rabu/16 April 2014/Spinal Anastesi dengan ApendiktomiSMF ILMU ANASTESIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa: Yunny FaustineTanda Tangan :NIM: 11.2012.274Dokter Penguji/Pembimbing: dr. Nunung, Sp.An. dr. Ketut, Sp.An

I. IDENTITASNama: An. AFUmur: 15 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PelajarAlamat: Kebun Jeruk Jakarta BaratTanggal Pemeriksaan: 15 April 2014Tanggal Masuk RS: 14 April 2014

II. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 15 April 2014 Jam 14.30Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:Anak laki-laki berusia 15 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah seperti ditusuk terus menerus sejak 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di uluh hati, os juga mengaku muntah 3 kali sebanyak lebih dari 1 gelas air mineral ( lebih dari 250 ml), muntah tidak bercampur darah. Os juga mengeluhkan tidak nafsu makan dan perut terasa kembung. Os mengaku mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. BAK dalam batas normal. BAB dalam batas normal, konsistensi padat. Os menyangkal adanya mencret, lendir ataupun darah pada BAB. Karena keluhan tidak menghilang, maka os dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Tarakan Jakarta Utara. Os menyangkal memiliki sakit maag sebelumnya.

Riwayat penyakit penyerta:Os mengaku memiliki asma sejak kecil, namun os menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis (diabetes melitus), paru (TBC), darah tinggi, maupun kelainan jantung. Os juga menyangkal memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

Habit: Os mengaku memiliki kebiasaan merokok sebanyak setengah bungkus setiap harinya, namun os menyangkal memiliki kebiasaan meminum alkohol.

Riwayat operasi sebelumnya:Os mengaku belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4 M6 V5Tinggi badan: 150 cmBerat badan: 46 kgMobilisasi: aktifAirway: Jalan napas bebas, gigi palsu (-), mallampati IBreathing: Frekuensi nafas: 22x/menit Sesak: (-) Suara napas tambahan: tidak adaCirculation Tensi: 120/80 Nadi: 84x/menitSuhu: 36oCMakan/Minum: puasa sejak 6 jam sebelum operasiMual/muntah: mual (+) muntah (-)Kepala- Leher: Kepala: normocephali, simetris Mata: konjungtiva anemi -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, exophtalmus -/-, hematom -/-, palpebra udem -/-, pupil isokor Hidung: dalam batas normal Mulut: dalam batas normal Leher: tidak teraba pembesaran KGBThoraks: Jantung: Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis (+) kuat angkat, ICS 5 Perkusi: dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru: Inspeksi: bentuk dada simetris, gerakan dada simetris Palpasi: fremitus +/+ Perkusi: sonor +/+ Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, whezzing -/-, rhonki -/-Abdomen: Inspeksi: buncit (-), jejas (-) Palpasi: defans muskular (-), supel, nyeri tekan (+) pada titik mc burney, nyeri lepas (+) pada titik mc burney, nyeri kontralateral/rovsing sign (+), massa (-), psoas sign (+) Perkusi: timpani (+) Auskultasi: bising usus (+) normalEkstermitas: Gerakan: aktif Edema: - -sianosis : - - - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal : 14 April 2014PemeriksaanHasilNilai Normalsatuan

Hematologi :HbHtTrombositEritrositLeukosit1750.347661190013-1840-50150-4504.5-5.54000-10000g/dl%Ribu/mm3Juta/ul/mm3

Glukosa sewaktu169