kasus ujian

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepaniteraan KlinikFAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Selasa, 30 Maret 2015UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN UJIAN

NAMA DOKTER MUDA : Wa Ode Asfiyai Sahrul

NAMA PASIEN : An. Syarif Hidayat Ahmad Yunus(nama ayah/marga)

Laporan Kasus Ujian. Kepaniteraan Klinik Psikiatri

No. Status : 05 07 59

Masuk RS : 30 Maret 2015

Nama : An. Syarif Hidayat (13 Tahun 7 bulan)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir : Boepinang, 3-8-2001

Status Perkawinan : Belum Menikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis Makassar

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Desa Rakadua, Kecamatan Poleang Barat, Kabupaten Bombana

Dikirim Oleh : ayah (Tn. Ahmad Yunus)

Dokter yang menangani : dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Psikotik Akut Lir Skizofrenia

Gejala Utama : Bicara Sendiri, tidak menyadari dengan apa yang dilakukan

LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama dan alasan MRSJ :

Bicara sendiri

2. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan dan Gejala :

Pasien datang ke poli psikiatri dan diantar oleh ayah, ibu, tante

dan sepupu, dengan keluhan bicara sendiri sejak 6 hari yang lalu

sewaktu pasien masih di Pesantren. Pasien juga menganggap dirinya


dapat melakukan sulap (contohnya: bisa menutup pintu tanpa

menyentuhnya), menyebut dirinya malaikat atau nabi, dan pasien

sering melihat orang-orang yang sudah meninggal. Tidur pasien juga

terganggu, ±2 jam sehari.

Kemudian pasien dijemput oleh keluarga dari pesantren 3 hari

sebelum ke Poli dan disarankan untuk ke dokter jiwa oleh ustad di

sana. Pada saat pasien melihat ayahnya, pasien menganggap ayahnya

musuh dan menghindar. Di rumah, pasien pernah menggigit tembok

dan tiang serta memukul dadanya sendiri. Keluarga pasien mengatakan

pasien tidak menyadari perbuatan yang dilakukan.

Sebelum gejala tersebut timbul, pasien sering ‘berulah di

sekolahnya’ yaitu Pesantren Nusantara Beriman, misalnya malas

mengikuti pelajaran, menyendiri, suka meminjam uang teman, bolos

pelajaran, suka marah-marah, malas mencuci pakaiannya,

menghamburkan pakaiannya sehingga teman-temannya merasa risih.

Alasan pasien ‘berulah di sekolah’ karena pasien meminta kepada

orang tua untuk keluar dari pesantren tapi tidak dituruti. Menurut

orang tua pasien, pasien ingin keluar dari pesantren karena merasa

tidak nyaman dengan pola belajar di sana. Padahal, pasien masuk

pesantren karena keinginannya sendiri. Pasien memiliki motivasi yang

tinggi untuk mendalami agama islam. Motivasi ini timbul akibat

dorongan yang besar terutama dari ayah pasien untuk menjadi ulama.

Sehingga, keseharian pasien kebanyakan diisi dengan membaca buku-

buku agama dan menonton video-video keagamaan.

Hendaya/disfungsi

- Hendaya sosial :

Ada. Pasien menjadi penyendiri, memiliki dunianya sendiri dan

tidak berkomunikasi dengan orang lain.

- Hendaya pekerjaan :

Ada. Pasien tidak dapat bersekolah, mandi maupun makan sendiri.


- Hendaya waku senggang :

Ada. Pasien berbicara sendiri, kadang membuat gerakan sulap dan

menembak.

Faktor stressor psikososial :

- Dorongan yang besar dari ayah pasien agar anak menjadi ulama

sejak kecil

- Kegiatan yang tidak sesuai dengan umurnya, yaitu sewaktu SD,

kebanyakan waktu di rumah diisi dengan membaca buku-buku

agama dan menonton video-video keagamaan.

- Pola kegiatan dan pembelajaran di Pesantren

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:

Tidak ada

3. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat penyakit fisik : Menurut ibu, pasien pernah di RS

karena penyakit alergi kulit dan

riwayat kejang demam sewaktu

bayi.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada

3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada

4. Riwayat kehidupan pribadi:

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir di Boepinang, normal, ditolong oleh dukun pada tahun

2001. Tidak ada kelainan pada persalinan, pernah kejang demam

sewaktu bayi. Pertumbuhan dan perkembangannya sesuai usianya.

Riwayat dikandungan selama 9 bulan, ibu yang mengandung pun

sehat. Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga.

2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Tumbuh kembang pasien dalam batas normal.


3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tidak melewati jenjang pendidikan TK. Pasien masuk SD di

Pekurumba pada usia 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas, dan

melakukan pelanggaran di sekolah. Hubungan pasien dengan teman-

temannya baik. Pasien adalah anak yang patuh terhadap orang tua,

tetapi disisi lain pasien adalah anak yang ‘apa-apa harus dituruti’, anak

yang manja pada orang tua dan kutu buku. Kegiatan pasien sehari-hari,

jika di rumah pasien hanya membaca buku agama, nonton video

keagamaan, sholat dan mengaji. Pasien juga keluar rumah untuk

bermain dengan teman sebayanya.

Menurut tante pasien, pola didikan ayah pasien keras yang

menekankan anaknya untuk menjadi ulama. Ibu pasien cenderung

membiarkan anaknya melakukan yang diinginkan. Ayah pasien

mengatakan awalnya memang ia lah yang mendorong anak di bidang

agama tetapi kemudian pasien setuju dan mulai menekuninya.

Kemudian pasien meminta untuk di masukan ke pesantren.

4. Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun)

Usia pasien saat ini 14 Tahun. Pasien masuk Pesantren Nusantara

Beriman Poleang usia 12 Tahun. Di Pesantren tersebut pasien

disiapkan untuk menjadi hafidz Al-Quran. Ayah pasien mengatakan

pasien sering begadang untuk menghafal disana. Awalnya pasien

menjalani sekolah tanpa keluhan apa pun, pulang di rumah 1 bulan 1

kali. Kemudian pasien meminta pada orang tuanya untuk dikeluarkan

dari pesantren dan ingin mengikuti sekolah umum saja. Alasannya

yaitu pasien merasa tidak nyaman dengan kegiatan dan pola belajar di

sana. Orang tua pasien menolak. Kemudian, ketika di Pesantren,

pasien sering membuat ulah sehingga orang tua sering dipanggil ke

Pesantren. Menurut ayah, hubungan pasien dengan teman-temannya

baik dan tidak ada masalah.


5. Riwayat masa dewasa:

a. Riwayat pendidikan :

Pasien belum melanjutkan pendidikan

b. Riwayat pekerjaan :

Pasien belum pernah bekerja

c. Riwayat pernikahan :

Pasien belum menikah

d. Riwayat kehidupan sosial :

Hubungan pasien dengan orang lain baik.

e. Riwayat kehidupan spiritual :

Pasien merupakan orang yang rajin menjalankan kegiatan

keagamaan, seperti sholat, mengaji dan membaca buku-buku

agama.

f. Riwayat forensik :

Tidak ada

6. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara. Kakak pasien

sedang sekolah di SMA kelas 3. Ayah pasien bekerja sebagai petani

dan ibu sebagai Ibu rumah tangga. Ayah dan ibu pasien menikah

karena suka sama suka.

7. Riwayat kehidupan sekarang :

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Sulit dinilai

II. Pemeriksaan status mental (30 Maret 2015 pukul 09.00 WITA)

A. Deskripsi umum:

1. Penampilan umum:

Pasien datang mengenakan baju kaos hitam, celana panjang army dan

sendal. Pasien memiliki rambut hampir botak.


2. Kesadaran :

Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotorik :

Pasien meniru gerakan menembak secara kompulsif, gelisah saat

diperiksa tekanan darah, berat badan maupun tinggi badan.

4. Pembicaraan :

Inkoheren

5. Sikap terhadap pemeriksa :

Mengacuhkan pemeriksa

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:

1. Mood : Disforik

2. Ekspresi afektif : Inappropriate

3. Keserasian : Tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan.

C. Fungsi intelektual (kognitif):

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sulit dinilai

2. Orientasi

a. Waktu : sulit dinilai

b. Tempat : sulit dinilai

c. Orang : sulit dinilai

3. Daya ingat

a. Panjang : sulit dinilai

b. Sedang : sulit dinilai

c. Pendek : sulit dinilai

d. Segera : sulit dinilai

4. Daya konsentrasi dan perhatian : terganggu

5. Pikiran abstrak : sulit dinilai

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong sendiri : terganggu


D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi : Ada. Halusinasi visual yaitu pasien melihat orang-

orang yang sudah meninggal.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada,

4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses berfikir:

1. Arus berfikir

a. Produktivitas : terganggu

b. Kontinuitas : terganggu

c. Hendaya berbahasa : sulit dinilai

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran. Pasien menganggap

dirinya bisa sulap (contohnya: bisa

menutup pintu tanpa menyentuhnya),

menyebut dirinya malaikat atau nabi

F. Pengendalian impuls : terganggu

G. Daya nilai dan tilikan

1. Norma sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : terganggu

3. Penilaian realitas : terganggu

4. Tilikan :

Derajat 1 : penyangkalan penyakit sama sekali

H. Taraf yang dapat dipercaya : dapat dipercaya


III.Pemeriksaan fisik neurologi

A. Satuan internus

- TD : 100/60 mmHg

- N : 88x/menit

- P : 16x/menit

- S : 36,70C

- BB : 35 kg

- TB : 141,3 cm

- Status gizi: baik (102%)

B. Satuan neurologis

GCS : E4M6V5

Pupil : bulat isokor

Refleks fisiologis kesan normal

Refleks patologis tidak ada

IV. Ikhtisar penemuan bermakna:

An. S, Laki-laki, 13 tahun 7 bulan, diantar oleh ayah, ibu, tante dan

sepupu, datang dengan keluhan bicara sendiri sejak 6 hari yang lalu

sewaktu pasien masih di Pesantren. Pasien juga menganggap dirinya dapat

melakukan sulap (contohnya: bisa menutup pintu tanpa menyentuhnya),

menyebut dirinya malaikat atau nabi, dan pasien sering melihat orang-

orang yang sudah meninggal. Tidur pasien juga terganggu, ±2 jam sehari.

Pasien melihat ayahnya, pasien menganggap ayahnya musuh dan

menghindar sewaktu bertemu pertama kali. Pasien pernah menggigit

tembok dan tiang serta memukul dadanya sendiri. Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak menyadari perbuatan yang dilakukan.

Sebelum gejala tersebut timbul, pasien sering ‘berulah di sekolahnya’

yaitu Pesantren Nusantara Beriman, misalnya malas mengikuti pelajaran,

menyendiri, suka meminjam uang teman, bolos pelajaran, suka marah-

marah, malas mencuci pakaiannya, menghamburkan pakaiannya sehingga

teman-temannya merasa risih.


Alasan pasien ‘berulah di sekolah’ karena pasien meminta kepada

orang tua untuk keluar dari pesantren tapi tidak dituruti. Menurut orang

tua pasien, pasien ingin keluar dari pesantren karena merasa tidak nyaman

dengan pola belajar di sana. Padahal, pasien masuk pesantren karena

keinginannya sendiri. Pasien memiliki motivasi yang tinggi untuk

mendalami agama islam. Motivasi ini timbul akibat dorongan yang besar

terutama dari ayah pasien untuk menjadi ulama. Sehingga, keseharian

pasien kebanyakan diisi dengan membaca buku-buku agama dan

menonton video-video keagamaan.

Terdapat hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya waku

senggang. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan kesadaran berubah,

perilaku dan aktivitas psikomotorik pasien meniru gerakan menembak

secara kompulsif, gelisah, pembicaraan inkoheren, mengacuhkan

pemeriksa, mood disforik, ekspresi afektif inappropriate, empati tidak

dapat diraba rasakan, fungsi intelektual (kognitif) sulit dinilai. Terdapat

halusinasi visual (+). Produktivitas dan kontinuitas berfikir terganggu.

Terdapat waham kebesaran (+). Pengendalian impuls terganggu, norma

sosial terganggu dan uji daya nilai sulit dinilai, tilikan derajat 1

penyangkalan penyakit sama sekali, dapat dipercaya. Status internus dan

status neurologis dalam batas normal.

V. Evaluasi multiaksial

Aksis I

Berdasarkan hasil dari anamnesis ditemukan adanya pola perilaku

yang secara klinis bermakna seperti bicara sendiri, meniru gerakan

menembak dan gelisah. Juga terdapat pola psikologis terganggu

yaitu pasien menganggap dirinya malaikat atau nabi. Terdapat

hendaya sosial, pekerjaan dan waktu senggang, sehingga kasus ini

telah memenuhi kriteria pedoman diagnostik dan digolongkan dalam

gangguan jiwa.


Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan

penyakit/gangguan sistemik otak atau lainnya yang dapat

menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam

gangguan jiwa non-organik

Pada pasien ditemukan gejala psikotik antara lain: waham kebesaran

dan halusinasi visual yang berlangsung sudah 6 hari. Waham

kebesaran yaitu pasien menganggap dirinya bisa sulap, merupakan

seorang malaikat atau nabi, dan pasien gelisah serta tidur terganggu.

Dari uraian diatas, maka dapat disimpulkan diagnosis pasien adalah

Psikotik akut lir skizofrenia (F23.2)

DD: - Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

(F23.1)

Gangguan skizoafektif (F.25)

Gangguan psikoafektif lainnya dengan predominan waham

(F23.3)

Aksis II

Dari hasil anamnesis, didapatkan informasi bahwa pasien adalah anak yang

manja pada orang tuanya dan menurut orang tua, pasien cenderung

memaksakan keinginannya untuk dituruti sehingga pasien tergolongkan

dalam gangguan kepribadian ankastik (F60.5).

Aksis III

Tidak ada

Aksis IV

Masalah dengan keluarga yaitu, sifat ayah pasien yang keras dan

menginginkan anaknya menjadi ahli agama, dan anak menurutinya tetapi

orang tua tidak membimbing anak sehingga anak melampaui batas dalam

mempelajarinya.

Aksis V

GAF Scale 50-41 = gejala berat (serious), disabilitas berat.


VI. Daftar problem

Organobiologik :

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan

psikofarmaka

Psikologik :

Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan

psikofarmaka dan sosioterapi

Sosiologik :

Terdapat hendaya pekerjaan sehingga membutuhkan sosioterapi

VII. Prognosis : Dubia Ad bonam

Faktor pendukung :

- Orang tua pasien yang mendukung pengobatannya

Faktor penghambat :

Tidak ada

Dubia ad Bonam

VIII. Rencana terapi

a. Psikofarmaka :

- Risperidone 2mg 0-1/2-1

- Triheksilphenidil 2mg 0-1-1 jika timbul gejala ekstrapiramidal

b. Psikoterapi :

Terapi ventilasi

Terapi Kognitif

Terapi persuasi

c. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan

yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.


IX. Pemeriksaan penunjang

a. Fisik-biologis : tidak ada

b. Psikometri : Tidak ada

X. Diskusi dan pembahasan

F23.2 gangguan psikotik lir-skizorenia

Pedoman diagnostik

Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:

- Onset gejala spikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu

keadaan non psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)

- Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20-) harus

sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran

klinis yang jelas psikotik

- Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi

Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1

bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia


DIALOGALLOANAMNESIS

DM: Dokter MudaK: Keluarga pasien (a: ayah, t: tante, i: ibu)

DM: Assalamualaikum Pak,Ka: Walaikum salam.DM: dari mana ini Pak?Ka: dari bombanaDM: Oh, Apa keluhanya anak ta ini

Pak?Ka: Yah, seperti ini mi..DM: apa dia mengamuk kah di rumah,

atau mengurung diri, atau bicara sendiri?

Ka: ooh, dia bicara-bicara sendiri, semacam tidak sadar dengan perbuatan yang dilakukan.

DM: m, sejak kapan ini?Ka: sudah 6 hari ini. Saya baru jemput

dari pesantren, 3 hari yang lalu.DM: sekolah di pesantren mana ?Kt: pesantren di Poleang. Nama

pesantrennya ‘Nusantara Beriman’DM: Jadi 3 hari gejalanya di pesantren,

3 hari di rumah di?Ka: iyaDM: bagaimana keadaannya waktu di

pesantren itu? Bisa diceritakan?Ka: dia ini tiba-tiba malas mengikuti

pelajaran, menyendiri juga, suka pinjam-pinjam barang temannya, uang, kadang bolos, marah-marah sendiri juga.

DM: Secara tiba-tiba itu pak? Atau memang dari dulunya?

Ka: tidak, anaknya tidak begitu dulu.DM: sebelumnya pernahkah dia jatuh

atau sakit?Ka: tidak pernah dokDM: kalau di rumah bagaimana

keluhanya?Kt: dia seperti bisa melakukan sulap

begitu. DM: sulap bagaimana itu??Kt: contohnya begini, dengan gerakan

tangan saja dia seperti bisa

menggerakan barang-barang, atau menutup pintu..

DM: oh..Ka: waktu saya jemput saja 3 hari yang

lalu, saya (ayah) dianggap musuh, dia menghindar, tidak mau dekat-dekat.

DM: sebelum semuanya ini, apa kita pernah menemukan keanehan?

Kt: Begini sebenarnya dok, mungkin karena dia minta itu hari keluar dari pesantren. Katanya dia tidak suka beajar di Pesantren, dia mau pindah di sekolah umum saja.

DM: terus, bagaimana tanggapan kita Pak?

Ka: saya tidak izinkan waktu itu. Tetapi malah dia “berulah” di Pesentren. Dia jadi sering nakal.

DM: Berulah bagaimana?Ka: dia jadi malas mengikuti kegiatan di

Pesantren, malas mencuci, pakaiannya dihamburkan saja disana. Saya akhirnya sering dipanggil ke Pesantren.

DM: oh, kalau pergaulannya sama teman-temannya disana, tidak adakah masalah?

Ka: tidak ada dok. Dia berteman bagus dan tidak ada musuhnya.

DM: Sdnya dimana? Bisa diceritakan, waktu SD dia seperti apa?

Ka: waktu SD normal, sama dengan anak lainnya, dia orang yang “apa-apa harus dituruti”, terus anaknya kutu buku

DM: buku apa yg dia senangi?Ka: buku-buku agamaDM: masuk ke pesantren ini keinginan

siapa?Ka: keinginan nya sendiri, tapi awalnya,

sejak SD memang saya menginginkan dia jadi ustad atau alama saja. Dia menurut saja.

Kt: Dia juga ini, pernah mengaku kalau dia malaikat, nabi, sering juga dia melihat orang-orang yang sudah meninggal. Padahal tidak ada siapa-siapa.

DM: mm, berapa bersaudara dia ini?


Ka: hanya berdua sajaDM: kakaknya dimana sekarang?Ka: sekolah di SMA kelas 3.DM: perempuan?Ka: iyaDM: bagaimana dia?Ka: kalau kakaknya normal-normal saja.Kt: Ini syarif juga suka mau

membuktikan doa yang dibaca, contohnya: dia baca doa keluar rumah. Jadi dia yakini dalam dirinya kalau dia akan selamat kalau keluar, biarpun bawa motor, yang sebenarnya dia tidak tahu bawa..

DM: mm, begitu dhi. Kalau sejak lahir sampai besar, tidak ada ji kelainan atau penyakit BU?

Ki: dia lahir di dukun. Selama kecil baik dok, pernah saja dia dirawat karena alergi kulit.

DM: pernah kejang/step waktu bayi?Ki: oh, pernah dok.DM: umur berapa?Ki: .... saya sudah lupa juga.DM: tidak ada ji yang mengalami

seperti gangguan jiwa di keluarga?Ki: tidak ada ji..DM: tidurnya bagaimana?Ka: semenjak sakit Cuma tidur 2 jam

sajaDM: ooh, terganggu dhi.Ka: dia juga waktu kecil, manja sama

kamiDM: kalau pekerjaan bapak sama ibu?Ki: bapak bertani, saya ibu rumah

tangga.

AUTOANAMNESISDM: assalamualaikum syariff...P: (menatap DM, lalu membuat gerakan

menembak) siapa kamu? Saya tembak kamu! (menepuk tangan 1 kali) kemudian bicara kecil dan tidak terdengar).

DM: syatif, mana tangannya, saya tensi ya?

P: (memberikan lengannya, sambil bicara-bicara sendiri)

Sewaktu ditensi, awalnya baik, kemudian dia menarik tangannya sambil membuat gerakan menembak.

P: yesus kristus.. (bicara-bicara sendiri lagi, tetapi tidak terdengar)


kasus ujian

Documents