STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I. IDENTITAS

NAMA : An. M

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 9 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Pelajar

PENDIDIKAN : SD

ALAMAT : Jakarta Selatan

TGL PEMERIKSAAN : 4 November 2011

II. ANAMNESA

ALLOANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada daerah pipi sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poliklinik THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada

daerah pipi sebelah kanan, nyeri dirasakan sejak dua hari sebelum berobat

ke rumah sakit. Nyeri daerah pipi sebelah kanan ini tidak hanya pada saat

di tekan, pada saat beraktifitas pun terasa nyeri. Nyeri diperberat saat

pasien berada pada posisi menunduk (Ruku / sujud) dan nyeri mereda jika

pasien menegakkan kepalanya. Pasien juga mengatakan terasa seperti ada

ingus yang tertelan.

Pasien mengatakan nyeri kepala bersamaan dengan nyeri di daerah pipi.

Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan terasa berdenyut. Pasien juga

mengeluh batuk berdahak sejak satu minggu yang lalu. Enam hari

sebelum berobat ke rumah sakit, dahak sulit dikeluarkan. Pasien mengaku

sudah minum obat batuk tapi keluhan batuk tidak mereda.

1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Adanya riwayat alergi

disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Baik

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

o Tekanan darah : 100/60 mmHg

o Frekuensi nadi : 88x/menit

o Pernafasan :

24x/menit

o Suhu :

Afebris

o Berat Badan : 25 kg

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

2

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

3

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Preaurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tekan

Hiperemis

Sikatriks

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

4

Fistula

Fluktuasi

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Membran Timpani Warna

Edema

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Putih perak

(-)

(+)

(+)

Putih perak

(-)

(+)

(+)

Cavum Timpani Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne

Tidak dilakukanTes Weber

Tes Swabach

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN

KELAINAN KANAN KIRI

5

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

Normal Normal

Rhinoskopi Anterior        

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)Konka inferior

Konka inferior, edema

Konka inferior, edema

Septum deviasi

(-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara baik baikGambar:

 Konka inferior, edema

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukanChoana Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Hiperemis

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Tidak ada deviasi

Pilar Hiperemis, simetris +/+

6

Halitosis (-)

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Tenang

T1-T1

(-/-)

(-/-)

(-/-)

T1 Hiperemis T1

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Hiperemis

(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Plika aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk Simetris

7

Parese N.Cranialis (+) nyeri tekan

(+) nyeri tekan

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

Bentuk

Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakhea

(-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang telah diakukan adalah pemeriksaan

radiologi. Dengan Kesan: - Sinusitis maksilaris bilateral

- Ostiomeatal kompleks baik

V. RESUME

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan sejak dua hari yang lalu, keluhan tersebut dirasakan pasien pada setiap pasien melakukan aktivitas, selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan batuk berdahak.

8

Pasien mengaku pernah berobat tapi tidak ada perbaikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan mukosa (hiperemis/hiperemis), dan konka inferior (edema/edema).Pada pemeriksaan cavum oris dan orofaring didapatkan mukosa hiperemis, pilar hiperemis, tonsil (T1-T1), dan faring (mukosa hiperemis).Pada pemeriksaan maxillofacial didapatkan nyeri tekan pada pipi sebelah

kanan.

Dalam pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan kesan Sinusitis

Maksilaris Bilateral dan Ostiomeatal Kompleks baik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Rhinofaringitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Rhinosinusitis Maksillaris Dekstra

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Antibiotik ( amoxicillin 3 x 400 mg)

Mukolitik

Anti inflamasi

Dekongestan

Anjuran :

Menggunakan obat sesuai anjuran dokter

Menghabiskan antibiotik tanpa ada tertinggal satu waktu pun

Hindari makanan atau minuman yang merangsang seperti minum

dingin, makanan pedas.

Anjuran minum air hangat.

Istirahat cukup.

9

Kembali ke dokter setelah obat habis

Berdoa agar cepat sembuh

10

IX. KOMPLIKASI

Sinusitis paranasal

Otitis Media

X. RENCANA LANJUTAN

- Pemeriksaan Lab. Rutin

- Pemeriksaan Kultur darah dan Resistensi Antibiotik

- Pemeriksaan Swab Tenggorok

XI. PROGNOSIS

QUO AD VITAM : bonam

QUO AD FUNCTIONAM : bonam

11