kasus neuro edema serebri

Post on 08-Mar-2016

308 views

Category:

Documents

17 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Laporan Kasus

TRANSCRIPT

Myastenia gravis

Pembimbing : dr. Wariyah, spsOleh : Sally NOVI SYAH HALIM - 406147002Laporan kasusedema serebriLAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNAMA : An. HSUMUR: 12 tahunJENIS KELAMIN : PerempuanALAMAT: -PEKERJAAN: -PENDIDIKAN : saat ini kelas 6 SDSTATUS PERKAWINAN: belum menikahSUKU BANGSA: JawaAGAMA: IslamSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 26 Januari dan 2 Februari 2016.

KELUHAN UTAMATangan kanan dan kaki kanan terasa lemah/lemas sejak 2 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHANSakit kepala setiap malam hari, terkadang tangan kanan dan kaki kanan bergerak tanpa disadari (gerakan involunter).Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan lemas sejak 2 minggu SMRS, bahkan sampai tidak dapat menulis. Dan terkadang tangan kanan dan kaki kanan tersebut bergerak tanpa disadari, gerakan hilang timbul, gerakan tangan dan kaki tidak bersamaan. Pasien jga mengeluhkan sakit kepala (+) sejak 1 bulan SMRS, sakit kepala dirasakan setiap malam hingga terbangun saat tidur. Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (lanjutan)Pasien tidak demam, mual, muntah dan diare. Napsu makan baik, tidak ada penurunan berat badan yang signifikan dalam 1 tahun terakhir. BAB dan BAK dalam batas normal.Menurut ibunya, tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat trauma, tidak ada riwayat alergi dan tidak ada riwayat penyakit kronik.

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan dan penyakit ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAMenurut ibunya, keluarganya tidak ada yang menderita keluhan dan penyakit yang sama dengan yang dialami anaknya.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRIWAYAT PERINATALLahir normal di bidan, tidak sianosis.

RIWAYAT IMUNISASIImunisasi lengkap sampai usia sekolah.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 2 Februari 2016.

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)Tanda vitalFrekuensi nadi: 88x/menitFrekuensi napas; 20x/menitSuhu tubuh: 36,7CSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPEMERIKSAAN SISTEMKepalaNormocephali.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-Telinga: normotia, hiperemis -/-, abses -/-Hidung: bentuk normal, septum nasi simetris, sekret -/-, udem -/-, hiperemis -/-LeherKGB tidak teraba, tidak tampak deviasi trakea, trakea di tengah, kel. Tiroid tidak membesar.

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSThorax (Paru dada bagian belakang)InspeksiBentuk dan ukuran dada bagian belakang normal, Bentuk skapula simetris, Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan, Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)PalpasiPerbandingan gerakan nafas dan stem fremitus kanan kiri sama kuat.PerkusiPada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor di lapang paru atas kanan kiriAuskultasiTerdengar bunyi vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSThorax (Paru dada bagian depan)InspeksiPernapasan terlihat reguler, Tidak tampak retraksi suprasternal.PalpasiTidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila), Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus kanan kiri sama kuat.PerkusiPada dada bagian depan terdengar bunyi sonor di lapang paru atas kanan kiri. Batas paru hepar pada ICS IV linea midclavicularis dextra. Nyeri ketok (-).AuskultasiTerdengar bunyi bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSThorax (Jantung)InspeksiTidak terlihat pulsasi iktus cordis. PalpasiIktus kordis tidak teraba PerkusiBatas jantung sebelah kanan di ICS V linea sternalis dextra.Batas jantung sebelah kiri di ICS V linea midclavicula sinistra.Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis sinistra.AuskultasiBunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur (-), gallop (-).

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSAbdomenInspeksiPerut bulging, simetris, warna kulit tampak sawo matang, tidak terdapat kelainan pada kulit.AuskultasiBising usus (+) 6x/menit, tidak terdengar bruit maupun friction rub.PerkusiDidapatkan bunyi timpani, Batas hepar atas pada ICS IV, Liver span 8 cm.PalpasiPerut teraba supel, nyeri tekan (-), hepar, ginjal dan lien tidak teraba.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSAnus dan GenitaliaDalam batas normal.Ekstremitas dan Tulang BelakangAkral hangat, edema(-), sianosis (-), atrofi (-) pada keempat ekstremitas, gerakan involunter cepat (+) pada tangan kanan dan kaki kanan.KulitTurgor kulit baik.Kelenjar Getah BeningTidak tampak dan tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening di servikal, submandibula, supraklavikula, aksilaris dan inguinalis.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPEMERIKSAAN NEUROLOGISPenilaian KesadaranGCS 15 E4M6V5

Penilaian Fungsi LuhurOrientasi waktu, tempat dan orang baik.Kemampuan berbicara dan bahasa baik, tidak ada afasia.Daya ingat dan konsentrasi baik.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPenilaian Rangsang MeningealKaku kuduk: (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: -/-Brudzinsky III: (-)Brudzinsky IV: (-)Laseque: -/-Kernig: -/-

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPenilaian Nervus KranialisN Inormosmia +/+N IIVODS > 6/60,RCL +/+, RCTL +/+.Lapang pandang sama dengan pemeriksa,Tidak buta warna Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN III, IV, VIkedudukan bola mata simetris, strabismus -/-, eksopthalmus -/-,enopthalmus -/-, ptosis -/-,pergerakan bola mata dapat dan simetris, nistagmus -/-,pupil bulat, isokor, di tengah, ukuran 3 mm/3 mm,reflek akomodasi dan konvergensi bola mata bergerak ke arah nasal dan pupil miosisdiplopia +/-

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN VSensorik cabang oftalmik, maksilaris, mandibularis terasa dan sama kuatMotorik membuka mulut dapat, menggerakkan rahang dapat, menggigit dapat.

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN VIIRaut muka simetris, fissura palpebra simetris, mengangkat alis dapat dan simetris, mengerutkan dahi dapat dan simetris, memejamkan mata dapat dan simetris, lagopthalmus -/-, mencucukan bibir dapat, menggembungkan pipi dapat dan tidak ada sisi yang bocor, menyeringai dapat, sulcus nasolabialis simetris, tidak ada sudut mulut yang tertinggal, Chvosteks sign -/-Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN IX dan XKualitas suara baikDisartria (-)Sengau (-)Menelan dapatMengejan dapatKedudukan palatum molle dan arcus pharynx simetris, uvula di tengahSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN XIM. Sternocleidomastoideus sama kuatM. Trapezius sama kuatSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSN XIIKedudukan lidah di tengahAtrofi papil lidah (-)Tremor lidah (-)Fasikulasi (-)Pergerakan lidah dapat dan sama kuatSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPenilaian Fungsi MotorikTrofi lengan dan tungkai : eutrofiTonus aktif lengan dan tungkai : normo tonusTonus pasif lengan dan tungkai : normo tonusKekuatan4444555544445555Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRefleks FisiologisBiceps: +++/++Triceps: +++/++Radius: +++/++Pattela: +++/++Achilles: +++/++Refleks PatologisHoffman-tromner: -/-Babinski: +/-Chaddock: +/-Openheim: -/-Gordon: -/-Schaeffer: -/-Klonus paha: -/-Klonus kaki: -/-Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRefleks PrimitifSnout reflex (-)Rooting reflex (-)Grasp reflex (-)Glabela reflex (-)Palmomental (-)Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPenilaian Fungsi SensorikDapat merasakan, mengenali dan membedakan sensasi nyeri, raba halus dan suhu.

Penilaian Fungsi KoordinasiCara berjalan baik, melakukan shallow knee bend dapat, menunjuk telunjuk-hidung dan tumit-lutut dapat.Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHASILNILAI NORMALSATUANHEMOGLOBIN14,211,8 - 15g/dLHEMATOKRIT4235 - 47%LEKOSIT5,84,5 13,510^3/LTROMBOSIT135 *)154 - 44210^3/LSally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRESUMETelah diperiksa seorang anak perempuan usia 12 tahun, datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan lemah/lemas sejak 2 minggu SMRS, bahkan sampai tidak dapat menulis. Dan terkadang tangan kanan dan kaki kanan tersebut dapat bergerak sendiri, gerakan hilang timbul, pertama kali muncul saat bangun tidur, sakit kepala (+) sejak 1 bulan SMRS, sakit kepala dirasakan setiap malam hingga terbangun saat tidur.

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRESUME (lanjutan)Pada pemeriksaan fisik ditemukan :Ekstremitas dan Tulang BelakangGerakan involunter cepat (+) pada tangan kanan dan kaki kanan

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan :Trombosit 135 x 10^3/L

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRESUME (lanjutan)Pada pemeriksaan neurologis ditemukan :Motorik : kekuatan

Reflek fisiologisBiceps: +++/++Triceps: +++/++Pattela: +++/++Achilles: +++/++Refleks PatologisBabinski: +/-Chaddock: +/- 4444555544445555Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSDIAGNOSA KERJAEdema serebri

CLINICAL REASONINGPada pasien terdapat hemiparese, cephalgia pada waktu istirahat cenderung di malam hari, pasese N VI (diplopia).

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSDAFTAR MASALAHHemipareseSakit kepala malam hariGerakan involunterParese N VI diplopia

DIAGNOSA BANDINGSOL : tumor serebri, arteri vena malformasi, aneurisma

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSRENCANA DIAGNOSTIKCT-scan kepala

RENCANA TERAPIMencegah hipoksia 02Menurunkan TIK Manitol 20% Terapi sesuai kausal yang meningkatkan TIKNyeri : analgetikAgitasi : sedasiKejang : antikonvulsi

Sally Novi Syah Halim - 406147002LAPORAN KASUSKOMPLIKASIGangguan perfusi darah ke jaringan otakHerniasi jaringan otakGangguan fungsi otak

Sally Novi Syah Halim - 406147002Pembahasan ede