kasus medication error by aulia r.m (2013-285) & wulan (2013-287)

8/17/2019 Kasus Medication Error by Aulia r.m (2013-285) & Wulan (2013-287)

1/19

KASUS MEDICATION ERROR( Error of Drug Transcription

to Pediatric Patient )

Disusun Oe! "

AU#IA RA$MI MEIDIANTI (%&''&'&''%*+)

,U#AN ME-ASARI (%&''&'&''%*.)

KE#AS " /ARMASI0E


2/19

PEN-ERTIANMEDICATION ERROR

Menurut Kepmenkes No. 1027/MENKES/SK/IX/2004 :

“Medication error adalah kead!an "an# meru#!kanpas!en ak!$at pemaka!an o$at selama dalampenan#anan tena#a kesehatan% "an# se$etuln"adapat d!&e#ah'.

Medication error adalah suatu kesalahan dalam prosespen#o$atan "an# mas!h $erada dalam pen#a(asandan tan##un# a(a$ pro)es! kesehatan% pas!en ataukonsumen% dan seharusn"a dapat d!&e#ah *+ohen%1,,1% -asse M"ers% 1,,.


3/19

MEDICATION ERROR


4/19

/ase Medication Error Pada

/ar1asiMenurut M 3 ul! 1,,3% kesalahanpen#o$atan (medication error) dapat

terad! dalam proses: prescribing (34)5

transcribing ('%4)5

dispensing (''4) dan administering (*4)6


5/19

• Prescribing

Kesalahan dalam proses prescribing merupakan kesalahan "an# terad! dalampenul!san resep o$at oleh dokter sepert! dokter salah menul!s umlah atau dos!so$at "an# tepat untukpas!en% t!dak elasn"a tul!san dalam resep% kel!ru dalammenul!skan nama o$at atau t!dak elasn"a !nstruks! "an# d!$er!kan dalam resep.

• Transcribing

Kesalahan dalam proses transcribing merupakan kesalahan "an# terad! dalammenteremahkan resep o$at d! apotek. M!saln"a% resep "an# kel!rud!$a&a/d!teremahkan seh!n##a otomat!s salah u#a o$at "an# d!$er!kan kepadapas!en. -!sa u#a karena se&ara sen#aa !nstruks! "an# d!$er!kan dalam resep t!dakd!kerakan atau se&ara t!dak sen#aa ada !nstruks! dalam resep "an# terle(atkanseh!n##a t!dak d!kerakan.

• Dispensing

Kesalahan dalam proses dispensing merupakan kesalahan "an# terad! dalampera&!kan atau pen#am$!lan o$at d! apotek. M!saln"a% o$at salah d!am$!l karenaadan"a kem!r!pan nama atau kem!r!pan kemasan% $!sa u#a karena salah mem$er!la$el o$at seh!n##a aturan pemaka!an o$at atau &ara pemaka!an o$at menad!t!dak sesua! la#! atau men#am$!l o$at "an# sudah kadaluarsa.

•

AdministeringKesalahan dalam proses administering $erka!tan den#an hal5hal "an# $ers!)atadm!n!stras! pada saat o$at d!$er!kan atau d!serahkan kepada pas!en. M!saln"a%karena kel!ru dalam mem$a&a nama pas!en atau t!dak tel!t! dalam memer!ksa!dent!tas pas!en maka o$at "an# d!$er!kan/d!serahkan u#a menad! salah. -!sa

u#a karena salah dalam menul!skan !nstruks! pemaka!an o$at kepada pas!en atausalah mem$er! penelasan se&ara l!san kepada pas!en seh!n##a pas!en pun

akh!rn"a salah dalam men##unakan o$at terse$ut.


6/19

KASUS MEDICATION ERROR


7/19

#AN7UTAN KASUS MEDICATION ERROR


8/19

KASUS MEDICATIONERROR

• Seoran# #ad!s -urma $erus!a 13 tahun datan# ke kl!n!kdermatolo#! anak dan menelaskan #eala "an# d!alam! t!$a5t!$a ram$ut rontok le$!h dar! dua $ulan terakh!r. 6as!en danoran# tua t!dak $!sa $er$ahasa In##r!s% seluruh !n)ormas!r!(a"at pen#o$atan med!s d!peroleh melalu! seoran#peneremah resm!.

• !a p!ndah ke mer!ka Ser!kat le$!h dar! enam $ulan "an#lalu. alam hal r!(a"at pen#o$atan% (an!ta muda !tu u#apernah men#alam! reumatolo#! enthes!t!s terka!t arthr!t!st!#a $ulan se$elum kunun#an% d!a telah d!resepkanmethotre8ate 2%3 m# 8 ta$ satu kal! set!ap m!n##uanuntuk mem$antu men#atas! kond!s! terse$ut.

• Kul!t kepala te&atat men#alam! d!9us! dan t!$a5t!$a ram$utrontok.


9/19

#AN7UTAN KASUS MEDICATION ERROR

• !lakukan re!e( tel!t! men#un#kapkan $ah(a $ertam$ah $urukn"a n"er! send! dan

men!n#katkan )rekuens! $uan# a!r ke&!l selama $e$erapa m!n##u. 6as!en datan# ke kl!n!kdermatolo#! ped!atr!k lan#sun# dar! rheumatolo#! d!t!ndak lanut!% t!m med!sn"a $ertan"a apa"an# d!lakukan untuk men!n#kat arthral#!a5n"a. 6as!en melaporkan $ah(a dos!smetotreksatn"a $aru saa men!n#kat. ;pa"a untuk men#konolam!de%= dan o$at !n! se&ara t!dak sen#aa d!p!l!h.Karena apoteker t!dak memer!ksa kem$al! o$at pada resep terhadap o$at "an# d!$er!kan% o$at"an# salah !tu d!$a#!kan kepada pas!en.

• ermatolo#! anak men!ndak lanut! setelah t!#a $ulan kemud!andan mene#askan $ah(a pas!en t!dak la#! salah men#am$!l metha>olam!de% se$al!kn"a telahd!mula! pada dos!s "an# $enar metotreksat. arthral#!an"a telah $ertam$ah $a!k% danpen!n#katan )rekuens! $uan# a!r ke&!l telah d!atas!. @erutama% kerontokan ram$ut telah d!atas!%dan menunukkan pertum$uhan ram$ut "an# s!#n!


10/19

#AN7UTAN KASUS MEDICATIONERROR


11/19

ANA#ISA KASUS MEDICATIONERROR

Pen8a9it Pasien "

Enthes!t!s5related arthr!t!s pen"ak!t !nBamas!remat!k "an# mempen#aruh! tulan# $elakan#%

persend!an% dan enthes!s *"a!tu tempatmasukn"a l!#amen% tendon% atau kapsulart!kular ke dalam tulan#% m!saln"a &h!llestendon!t!s% plantar )as&!!t!s.

Terapi "!resepkan methotre8ate 2%3 m# 8 ta$m!n##uan untuk mem$antu men#atas! kond!s!terse$ut.


12/19

ANA#ISA KASUS MEDICATIONERROR

Pen8e:a: ter;adin8a 1edication error "

Karena o$at "an# tepat d!transkr!p salah ke dalams!stem komputer )armas!.

alam kasus !n! apoteker pada tahap d!spens!n#men#et!k empat huru) pertama dar! methotre8ate*"a!tu% =M5E5@5A= ke dalam s!stem apotekkomputer. S!stem komputer auto5&omplete*otomat!s untuk da)tar pertama a$ad%

=metha>olam!de%= dan o$at !n! se&ara t!dak sen#aad!p!l!h. Karena apoteker t!dak memer!ksa o$at "an#d!resepkan% o$at "an# salah !tu d!$a#!kan kepadapas!en.


13/19

ANA#ISA KASUS MEDICATION ERROR

?$at d!ter!ma pas!enadalah metha>olam!de 23

m# seharusn"amethotre8ate 2%3 m#.

*Medication Error)


14/19

ANA#ISA KASUS MEDICATION ERROR

CS *Cook l!ke Sound l!ke


15/19

Tin;auan O:at

Methotrexate

- Ind!kas! : Remathoid Arthritis, Osteoarthritis. taupun

se$a#a! terap! ant! kanker.- Mekan!sme kera : $ekera den#an

men#ham$at produks! s!tok!n *&"tok!nes%men#ham$at $!os!ntes!s pur!n% danmun#k!n menst!mulas! pelepasanadenos!n% "an# semuan"a dapatmen#arah pada kera ant!!nBamas!.


16/19

Tin;auan O:at

Methazolamide

- Ind!kas! : menurunkan tekanan!ntraokular pada pas!en den#an#laukoma.

- Mekan!sme kera : !nh!$!toranh"drase kar$onat.


17/19

Pen;easan Mengenai Teogene


18/19

Pen8eesaian Kasus MedicationError

1. Aarus le$!h tel!t! dalam pen#am$!lan o$atdan peresepan dokter.

2. Se$elum mem$er!kan o$at ke pas!en%

apoteker harus men#e&ek ulan# o$at "an#d!$er!kan ke pas!en.

D. poteker set!dakn"a $!sa men"ampa!kanpesan den#an $a!k men##unakan $ahasa

"an# mudah d!paham! oleh pas!en.4. 6enempatan o$at "an# mem!l!k! CS le$!h

d!$er! arak.


19/19

kasus medication error by aulia r.m (2013-285) & wulan (2013-287)

Documents