KASUS KECILSEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA NONVARICEAL BLEEDING DD VARICEAL BLEEDING, IKTERIK E.C POSTHEPATAL

Oleh:Madinatul MunawarohG99141094

Adinda Ferinawati

G99141095

Residendr. AraPembimbingdr. Eva Niamuzisilawati, SpPD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA ET CAUSA NONVARICEAL BLEEDING DD VARICEAL BLEEDING, IKTERIK E.C POSTHEPATAL Oleh:Madinatul MunawarohG99141094Adinda Ferinawati

G99141095Telah disetujui untuk dipresentasikan pada hari :Selasa, 30 Juni 2015Pembimbing,(dr. Eva Niamuzisilawati, SpPD, M.Kes.)STATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Penderita Nama : Ny. SNo. RM: 01305895Jenis kelamin: PerempuanUmur: 58 TahunAlamat

: Banjarsari, Surakarta, Jawa TengahSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan: Penjual nasiAgama:IslamStatus: MenikahTanggal masuk RS:28 Juni 2015Tanggal dikasuskan

:29 Juni 2015B. Data Dasar:Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015.Keluhan Utama:BAB hitam dan muntah darah sejak 1 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan BAB hitam dan muntah darah sejak 1 hari SMRS. BAB hitam seperti petis, lengket, berbau amis dan jika disiram berubah menjadi merah. Pasien mengaku BAB hitam baru 1 kali, kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing. BAB lendir, riwayat keluar benjolan dari anus disangkal oleh pasien. Keluhan juga disertai muntah darah, muntahan berwarna merah kehitaman, bercampur sisa makanan. Pasien muntah 1 x dalam sehari, sebanyak kurang lebih gelas belimbing.Kurang lebih 3 hari SMRS pasien mengeluh mata dan kulitnya kuning. Pasien tidak mengetahui kuning timbul pada mata atau badan lebih dulu. Riwayat kontak dengan penderita hepatitis disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil seperti teh. Buang air kecil pasien 7-8 kali sehari, tiap kali BAK sekitar -1 gelas belimbing. BAK nyeri, BAK berpasir dan anyang-anyangen disangkal oleh pasien.

Sebelumnya, sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut yang timbul tiba-tiba, nyeri dirasakan di bagian perut kanan atas, semakin lama semakin nyeri, nyeri dirasakan terutama setelah makan. Keluhan mual disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri perut juga disertai demam. Demam muncul kadang-kadang, demam berkurang dengan pemberian paracetamol. Namun pasien saat datang ke rumah sakit sedang tidak demam. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang menurun sejak 1 minggu SMRS, disertai lemas yang dirasakan terus menerus. Pasien makan 3 kali sehari, dengan porsi -1/2 porsi biasanya. Keluhan lemas tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan.

Riwayat Penyakit DahuluPenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat sakit liver Disangkal

Riwayat DMDisangkal

Riwayat hipertensiDisangkal

Riwayat sakit jantungDisangkal

Riwayat alergiDisangkal

Riwayat mondokDisangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga PenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat sakit liver Disangkal

Riwayat DMDisangkal

Riwayat HipertensiDisangkal

Riwayat sakit jantungDisangkal

Pohon Keluarga

Keterangan:

= Pasien

Riwayat KebiasaanKebiasaanKeterangan

RokokDisangkal

AlkoholDisangkal

Obat-obatan bebasDisangkal

Jamu-jamuan (+) Sejak 6 bulan SMRS

Makan-minumMakan 3 kali sehari porsi sedang. Berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi tempe-tahu, telur, daging. Nafsu makan menurun ketika sakit. Minum 2-3 gelas/ hari @250cc.

Olah ragaPasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya melakukan aktivitas fisik ringan-sedang.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang penjual nasi dengan 1 orang anak. Pasien tinggal bersama anak, menantu dan 2 orang cucunya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan. II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Juni 2015 (Dalam perawatan hari ke 1):1. Keadaan umum:GCS E4V5M6, tampak sakit sedang.2. Tanda vital Tekanan darah: 140/70 mmHg Nadi:98x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 22x /menit Suhu: 37,40C VAS: 33. Status gizi

Berat Badan: 78 kg Tinggi badan : 160 cm BMI : 30,4 (Obese class 2)4. Kulit: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-) teleangiektasis (-), ikterik (+)5. Kepala: Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), atrofi m.temporalis (-)6. Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)7. Telinga: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9. Mulut:Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), sub lingual ikterik (+), bau nafas aseton (-)10. Leher: JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-).11. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spider nevi (-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial dari linea medioclavicularis sinistra Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstraBatas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial LMCSPinggang jantung : Kesan jantung tidak melebar Auskultasi:Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal (-) Palpasi Statis:Simetris Dinamis:Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra. Kiri:sonor, sesuai batas paru jantung. Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-/-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-/-)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan/kiri: Sonor/sonor Peranjakan diafragma 4 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-) Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-) 13. Abdomen Inspeksi:Dinding perut >dinding dada, striae (+), scar (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal 16 kali/menit, bising epigastrium (-) Perkusi:Timpani, undulasi (-), tes pekak beralih (-), tes pekak sisi (- ), liver span 12 cm, area troube timpani Palpasi:Supel, murphy sign (+), hepar dan lien tidak teraba. 14. EkstremitasCRT < 2 detik _ _ _ __ __ _Akral dingin fvvvOedem

+ + + +_ __ _Ikterik Spoon nail

15. Rectal toucher : Tonus sphincter ani normal, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-), feces (+) warna hitam lengket seperti petis, STLD (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah (28 Juni 2015 pukul 01.00)PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin9,8g/dl13,5-17,5

Leukosit14,3/ul4.500 11.800

Hematokrit31%33-45

Trombosit239000/ul150.000-450.000

Eritrosit3,5106/ul4,5-5,9

KIMIA

SGOT83u/l