7/25/2019 KARTU REKAM MEDIK

http://slidepdf.com/reader/full/kartu-rekam-medik 1/1

Lampiran IV

KARTU REKAM MEDIK 

A. DATA DEMOGRAFI

1. Nama : …………………………………………………………………….

2. Tgl. Lahir/Umur : ………………………………………………………………….....

3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….

4. Alamat : …………………………………………………………………….

B. PEMERIKSAAN FISIK 

1. Pemeriksaan Ekstra Ora

a. Bibir : …………………………………………………………………….

!. Pemeriksaan Intra Ora

a. Stat"s #arin$an "nak m""t

L%kasi Keteran$an

Palatum !lle

Palatum "urum

#ingi$a

u%!sa Labial

u%!sa Bu%al

Li&ah

"asar ulut