karies (hallinta) - ebm-guidelines.com · 3 karies hallinta tavoite – suosituksen tavoitteena on...

17
1 Karies (hallinta) 2769 VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. Käypä hoito -suositus NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Karies (hallinta) Päivitetty 22.9.2014 Koodi Näytön aste Selitys

Upload: lamkhanh

Post on 17-Mar-2019

223 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

1

Karies (hallinta)

2769

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Karies (hallinta)Päivitetty 22.9.2014

Koodi Näytön aste Selitys

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Keskeinen sisältö– Kariesta hallitaan (katso lisätietoja kap-

paleesta Karieksen hallinta) ensisijaisesti terveellisin elintavoin, joihin kuuluvat • hampaiden harjaus fluorihammastah-

nalla kahdesti päivässä• säännöllinen ateriarytmi, johon ei liity

aterioiden välistä napostelua• veden käyttäminen janojuomana• pikkulasten suojaaminen varhaiselta

mutans-streptokokkitartunnalta.– Karieksen hallintaa edistävät elintavat tu-

lee juurruttaa jo varhaislapsuudessa, jol-loin niiden omaksuminen on helpointa.

– Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus myös elää suunterveyden kannalta tur-vallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveys-käyttäytymisen malleja.

– Kariesvaurioiden ilmaantuminen aiheutuu useimmiten siitä, että potilaan elintavat ovat suosineet hampaiden reikiintymistä, mutta syynä voi myös olla, että hampaiden reikiintymisriski on suurentunut esimer-kiksi syljeneritystä vähentävän sairauden tai lääkityksen vuoksi.

– Jos aktiivisia kariesvaurioita havaitaan, niiden syntyyn johtaneet syytekijät on sel-vitettävä ja vaurioiden eteneminen pysäy-tettävä. Potilasta tuetaan myös elintapojen kohentamisessa.

– Suunterveyden ammattihenkilön tulee puhdistaa vauriokohdat ja käsitellä ne fluo-rilakalla hoidon alussa ja seurantakäyntien yhteydessä. Käsittelyjä jatketaan, kunnes vauriot ovat pysähtyneet, ellei paikkaus-hoitoon turvautuminen ole osoittautunut välttämättömäksi.

– Kouluikäisillä pysyvien poskihampaiden purupintojen uurteissa esiintyvät alkavat aktiiviset kariesvauriot voidaan ennen vaurion kavitoitumista pysäyttää pinnoit-

Karies (hallinta)

tamalla, jos vaurion etenemistä ei ole on-nistuttu pysäyttämään purupintojen puh-distusta tehostamalla ja paikallisin fluori-käsittelyin.

– Suunterveyden ammattihenkilön teke-mien toimenpiteiden teho on kuitenkin lyhytaikainen. Pitkällä aikavälillä karies-vaurioiden pysäyttäminen onnistuu ai-noastaan yhteistyössä potilaan kanssa. Ammattihenkilön kanssa suunniteltujen yksilöllisten ohjeiden mukaan tehtävään kariesvaurioiden pysäyttämiseen kuuluvat • harjaus fluorihammastahnalla kahdesti

päivässä (ja tarvittaessa hammasväli-en puhdistaminen erikseen) siten, että kiinnitetään erityistä huomiota vaurio-kohtien pysymiseen puhtaina

• aterioiden säännöllisyys ja veden käyt-täminen janojuomana

• ksylitolituotteiden käyttö ainakin kol-men syömiskerran päätteeksi (yhteensä ≥ 5 g/päivä)

• hammastahnan lisäksi mahdollisesti myös muiden fluorivalmisteiden käyttö omahoitona.

– Huoltajien pitää valvoa yläkouluikään asti, että heidän lastensa hampaat tulevat riit-tävän puhtaiksi. Samoin on huolehdittava sellaisten henkilöiden suuhygieniasta, jot-ka eivät syystä tai toisesta kykene huoleh-timaan siitä itse. Erityisesti on järjestettävä laitospotilaiden ja kotihoidossa olevien päivittäinen suun puhdistus.

– Elämänkaaren alussa ja lopussa omahoi-don toteuttamisesta ovat vastuussa huolta-jat ja hoitajat.

– Kariesvaurioiden pysäyttämisen onnistu-minen on kliinisesti havaittavissa siitä, että aktiivisia kariesvauriota ei enää ole eikä reikiintymiselle alttiilla hammaspinnoilla ole pitkään kehittynyttä jäännösplakkia.

3

Karies (hallinta)

Tavoite– Suosituksen tavoitteena on ohjata suunter-

veyden ammattihenkilöitä toimimaan niin, ettei hampaisiin tulisi kariesvaurioita, eten-kään sellaisia, jotka edellyttävät korjaavaa hoitoa.

– Toisena tavoitteena on saada ihmiset osal-listumaan itse karieksen hallintaan terveel-listen elintapojen ja riittävän omahoidon avulla. Omahoitoon perustuva karieksen hallinta on kustannustehokasta sekä yksi-löille että terveyspalvelujärjestelmälle.

– Kolmantena tavoitteena on saada päättäjät toimimaan niin, että elinympäristö on ter-veellinen myös karieksen hallinnan näkö-kulmasta.

Aiheen rajaus

– Suositukseen on koottu karieksen hallin-taan liittyvät kaikille ikäryhmille yhteiset asiat.

– Lisäksi käsitellään jonkin verran ikäkausi- ja erityisryhmäkohtaisia kysymyksiä.

– Kariesvaurioiden korjaavaa hoitoa ei käsi-tellä.

Kohderyhmät

– Suosituksen kohderyhmät ovat • suunterveyden ammattihenkilöt ja hei-

dän potilaansa• neuvoloiden sekä koulu- ja opiskeluter-

veydenhuollon työntekijät• työterveyshuollon ammattihenkilöt• ravitsemusterapeutit• lasten ja nuorten vanhemmat tai muut

huoltajat• lapsia, vanhuksia ja erityisryhmiin kuu-

luvia hoitavat• päättäjät ja sosiaali-, opetus-, liikunta- ja

terveystoimen sekä ruokapalvelun työn-tekijät, joilla on mahdollisuus vaikuttaa elinympäristön terveellisyyteen.

• kolmannen sektorin, kuten urheiluseuro-jen ja seurakuntien, työntekijät.

Määritelmät

Karies

– Karies on infektiosairaus, joka aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita. Vaurioiden ilmaantuminen ja laajuus riip-puvat suun mikrobiston koostumuksesta ja organisoitumisesta, ravinnosta, hampaan vastustuskyvystä, syljen määrästä ja ajasta, jonka hampaan pinta on pitkään kehitty-neen plakin peittämä. Asiayhteyden mu-kaan plakista käytetään tässä suosituksessa myös termejä biofilmi ja jäännösplakki.

Hampaan reikiintyminen– Hammas saattaa reikiintyä, jos sen pinnalle

muodostuva biofilmi saa kehittyä häiriöttä. Sokerien tai muiden helposti fermentoitu-vien hiilihydraattien käytön myötä tietyt bakteerit tuottavat biofilmiin ja hampaan pinnalle happoja. Tällaisille bakteereille (mutans-streptokokit, tietyt laktobasillilajit ja tietyt niin sanotut nonmutans-strepto-kokit ja Actinomyces-lajit ym.) on yhteis-tä hapontuottokyky ja kyky sietää happoja [1]. Hapot liuottavat hampaan pinnalta mi-neraaleja, jolloin hampaan pinta pehmenee (demineralisaatio). Demineralisaation syy-tekijöiden poistuessa mineraalit voivat sa-ostua ja hampaan pinta kovettua uudestaan (remineralisaatio).

Karieksen hallinta– Karieksen hallinta tarkoittaa, että hampaan

pinnan mineraalien liukenemisen ja saos-tumisen välistä tasapainotilaa pidetään yllä siten, ettei liukeneminen pääse hallitsevaksi ja hampaisiin synny reikiä. • Karieksen päivittäiseen hallintaan kuu-

luvat hyvä suuhygienia, fluorin käyttö, säännöllinen ateriarytmi ja helposti fermentoituvien hiilihydraattien tihe-än käytön välttäminen. Tällaisia hiili-hydraatteja ovat esimerkiksi sakkaroosi, fruktoosi ja tärkkelyssiirappi.

• Suun terveydenhuollossa karieksen hal-lintaan liittyvät myös kariesvaurioiden varhainen havaitseminen, niiden aktiivi-

4

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

suuden arviointi ja aktiivisten vaurioiden etenemisen pysäyttäminen.

• Olennainen osa kariesvaurioiden ete-nemisen pysäyttämistä on se, että suun-terveyden ammattihenkilö antaa ohjeita sellaisista asioista, joissa potilaan pitää kohentaa elintapojaan ja omahoitoaan (suuhygienia, fluorin käyttö ja ruokatot-tumukset).

– Pysäytyshoidon avulla pyritään hammasku-dokseen kajoamatta säilyttämään hampaan pintarakenne ja palauttamaan hampaan mi-neraalitasapaino.

Hampaiden reikiintymisen esiintyvyys

– Lasten hampaiden reikiintyminen on Suo-messa varsin yleinen ongelma. • Reikiintyneitä, paikattuja tai karieksen

vuoksi poistettuja hampaita oli 5-vuo-tiailla vuonna 2003 keskimäärin 0,9, 12-vuotiailla 1,2 ja 17-vuotiailla 4,0 [2].

– Vuonna 2011 toteutetussa varusmiesten suun terveystutkimuksessa tutkituilla oli keskimäärin 4,1 DMF-hammasta (reikiin-tynyttä, karieksen vuoksi puuttuvaa tai paikattua hammasta). Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita oli keskimäärin 1,4, kun viisaudenhampaita ei otettu huomioon. Lähes puolella varusmiehistä (45,1  %) oli ainakin yksi korjausta vaativa kariesvaurio. Kariesvauriot olivat jakautuneet epätasai-sesti siten, että noin 30 %:lla varusmiehistä oli 90 % kaikista korjaavaa hoitoa vaativista hampaista [3].

– Vuonna 2002 ensimmäisen vuoden yli-opisto-opiskelijoista 72  %:lla oli dentiiniin ulottuvia kariesvaurioita tai paikkoja. Kes-kimäärin heillä oli 2,9 karieksen vaurioitta-maa hammasta [4].

– Terveys 2000 -tutkimuksen aineistossa joka kolmannella vähintään 30-vuotiaalla suo-malaisella oli ainakin yksi karieksen vuoksi korjaavaa hoitoa vaativa hammas [5]. • Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita

yli kahdessa hampaassa oli 10 %:lla kai-kista hampaallisista aikuisista.

• Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita esiintyi naisilla keskimäärin vähemmän

kuin miehillä.• Yli 64-vuotiaista 39  %:lla oli vähintään

yksi paikkaushoitoa vaativa hammas.– Terveys 2011 -aineistossa korjaavaa hoitoa

vaativia kariesvaurioita oli noin viidennek-sellä pohjois- ja eteläsuomalaisista, miehil-lä yleisemmin (28 %) kuin naisilla (14 %) [6].

– Pitkäaikaishoidossa olevista yli 60-vuotiais-ta 37 %:lla on todettu paikkaushoidon tar-vetta [7].

Hampaiden harjaus

– Vaikka vähintään kaksi kertaa päivässä hampaansa harjaavien osuus on kasvanut 2000-luvulla, suomalaisten hampaiston puhdistukseen liittyvät tavat ovat kansain-välisessä vertailussa osoittautuneet melko huonoiksi. • Harjaussuositus toteutuu alle puolella

pikkulapsista: 45  %:lla 2-vuotiaista [8], 39 %:lla 3-vuotiaista ja 41 %:lla 5-vuoti-aista [9].

• Vaikka kouluikäisten harjaustottumuk-set ovat parantuneet 2000-luvulla, har-jaussuositus toteutuu edelleen vain alle puolella pojista ja noin kahdella kolmas-osalla tytöistä. * Lukuvuonna 2009/2010 toteutetussa

WHO-Koululaistutkimuksessa 49  % 11-vuotiaista, 47  % 13-vuotiaista ja 43  % 15-vuotiaista pojista ilmoitti harjaavansa hampaansa vähintään kaksi kertaa vuorokaudessa. Ty-töillä vastaavat osuudet olivat 61  % (11-vuotiaat), 64  % (13-vuotiaat) ja 70 % (15-vuotiaat) [10].

* Hampaansa kahdesti päivässä har-jaavien osuus vaihtelee toisen asteen opiskelijoilla voimakkaasti koulutyy-peittäin: lukion 1. ja 2. vuosikurssin opiskelijoilla osuus oli 63  % ja am-mattioppilaitosten vastaavilla vuosi-kursseilla 43  % [11]. (Ks. lisätietoja THL:n toteuttaman kouluterveysky-selyn tuloksista www.thl.fi)

* Ammattikorkeakouluopiskelijoista hampaansa harjasi kahdesti päivässä

5

Karies (hallinta)

54  % miehistä ja 79  % naisista. Kor-keakouluopiskelijoilla vastaavat luvut olivat 62 % ja 79 % [12].

• Suomalaisista 30 vuotta täyttäneistä mie-histä 45 % ja naisista 76 % ilmoitti vuon-na 2000 harjaavansa hampaansa vähin-tään kahdesti päivässä [5]. Vuonna 2011 vastaavat osuudet olivat 53  % ja 81  % [13].

• Aikuisväestöllä hampaiden harjaustek-niikassa on ilmeisesti puutteita: näkyvää plakkia esiintyi 60  %:lla niistä, jotka il-moittivat harjaavansa hampaansa kah-desti päivässä [5].

Riskitekijät

Yleiset tekijät– Henkilöt, joiden hampaisiin on aiemmin

tullut reikiä, ovat keskimäärin muita alt-tiimpia saamaan uusia reikiä.

Elintavat– Varhain omaksutut hyvät suuhygieniatottu-

mukset ja fluorihammastahnan päivittäinen käyttö liittyvät hampaiden terveenä pysy-miseen.

– Riittämätön puhdistaminen altistaa ham-paat kariesvaurioille [14].

– Sokerien tai muiden helposti fermentoitu-vien hiilihydraattien tiheään toistuva naut-timinen altistaa hampaat reikiintymiselle.

– Pitkään jatkuva lapsentahtinen imetys saat-taa lisätä hampaiden reikiintymistä varhais-lapsuudessa, jos suun olot muutoinkin suo-sivat reikiintymistä [15–17].

– Pitkään jatkuva huvitutin käyttö saattaa lisä-tä hampaiden reikiintymistä [18].

Ikäkausi– Hampaiden reikiintymisen kannalta kriitti-

siä ikäkausia ovat • 0,5–2 vuoden ikä (maitohampaiden

puhkeamiseen liittyvä suuri riski mu-tans-streptokokkien kolonisoitumiseen)

• 5–7 vuoden ikä (pysyvien ensimmäisten poskihampaiden puhkeaminen)

• 10–13 vuoden ikä (pysyvien toisten pos-kihampaiden puhkeaminen).

– Lapset, joiden suun mikrobistossa on jo 2-vuotiaana mutans-streptokokkeja, saavat reikiä keskimäärin nuorempina ja enem-män kuin lapset, joiden hampaiden pinnoil-le mutans-streptokokit eivät ole kolonisoi-tuneet [19, 20]. • Äiti on lapsen tärkein mutans-strepto-

kokkien tartuntalähde [21, 22], mutta tartunnan saaminen myös muilta lähei-siltä on mahdollista [22–24].

• Sokeripitoisten juomien ja makeisten ta-vaksi tullut nauttiminen edistää mutans-streptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun [25, 26].

– Pysyvien poskihampaiden osalta kriittinen vaihe kestää siihen asti kun hampaat puh-keavat purentaan [27].

Sosioekonominen asema ja elämäntilanteet– Heikossa sosioekonomisessa asemassa ole-

vien perheiden lasten hampaat reikiintyvät keskimäärin enemmän kuin muiden lasten [20, 28, 29].

– Maahanmuuttajaperheissä hampaiden rei-kiintyminen on yleisempää kuin perusväes-tössä [28, 30, 31].

– Jos elintavat muuttuvat reikiintymistä suo-siviksi, hampaiden reikiintymisestä voi tulla ongelma myös henkilölle, jolla ei aiemmin ole juuri ollut reikiä hampaissaan. Hampail-le haitallisia elintapojen muutoksia voi liit-tyä elämän murrosvaiheisiin tai kriiseihin, joita ovat esimerkiksi • murrosikä• kotoa muuttaminen• varusmiespalvelus• raskaus• parisuhteen päättyminen• tupakoinnin lopettaminen• oma tai lähiomaisen vakava sairastumi-

nen.– Syljenerityksen väheneminen tai loppumi-

nen saattaa johtaa hampaiston rajuun rei-kiintymiseen.

– Tietyt sairaudet (esim. diabetes ja Sjögre-nin oireyhtymä), lääkitykset (esim. uni-, masennus- ja rauhoittavat lääkkeet, jotkin kipulääkkeet, antihistamiinit, astma- ja ys-känlääkkeet, sydän- ja verenpainelääkkeet

6

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

ja solunsalpaajat) ja hoidot (leukojen alu-een sädehoito) voivat altistaa hampaiden reikiintymiselle vähentämällä tilapäisesti tai pysyvästi syljeneritystä tai heikentämällä syljen laatua [32]. Mitä useampaa lääkettä potilas käyttää, sitä todennäköisempiä ovat myös syljenerityksen väheneminen ja rei-kiintymisriskin kasvaminen.

– Hammashoitopelko ja siihen usein liitty-vä huono hoitomyöntyvyys saattavat lisätä hampaiden reikiintymistä [33–35].

Paikalliset tekijät– Kariesvauriot syntyvät sellaisiin kohtiin,

joissa kariesbakteereita sisältävä biofilmi saa hampaiden puutteellisen puhdistami-sen vuoksi kehittyä häiriintymättä [36, 37]. Näitä kohtia ovat • hampaiden purupintojen uurteet, erityi-

sesti hampaiden puhkeamisen aikana• hampaiden välipinnat• ienrajat• hampaiden paljastuneet juuripinnat• oikomiskojeiden ja irtoproteesien vierei-

set alueet.– Mineralisaatiohäiriöt suurentavat reikiinty-

misriskiä erityisesti ensimmäisissä pysyvis-sä poskihampaissa [38].

Kariesvaurioiden havainnointi

– Yksilöllinen karieksen hallinnan suunnitte-lu edellyttää reikiintymisriskin arvioimisen lisäksi kariesvaurioiden syvyyden ja aktii-visuuden tarkkaa havainnointia. Havain-nointi on suositeltavaa tehdä näönvaraisesti käyttäen apuna kuituvaloa ja röntgenkuva-usta.

– Varhainen vaurioiden havainnointi ja ris-kitekijöiden huolellinen selvitys edistävät vaurioiden etenemisen pysäyttämistä.

Näönvarainen tarkastus ja kariesvaurioi-den luokittelu– Kliinisten merkkien avulla voidaan arvioi-

da vaurion syvyyttä. Niihin perustuvalla ICDAS-luokituksella (International Ca-ries Detection and Assessment System) on myös mahdollista lisätä näönvaraisen tutki-

muksen luotettavuutta [39, 40].– Näönvaraisella tarkastuksella voidaan koh-

talaisen luotettavasti arvioida, onko vaurio etenevä (aktiivinen) vai pysähtynyt tai hi-taasti etenevä (inaktiivinen) [41, 42] B.

– Etenevien varhaisten kiillekariesvaurioiden ominaispiirteitä ovat vaalea väri, liitumai-nen ja karhea pinta sekä epätarkkarajaiset reunat. Etenevät kariesvauriot ovat usein bakteeriplakin peitossa. Sileillä pinnoil-la, välipinnat mukaan lukien, vauriot ovat yleensä lähellä tulehtunutta ientä.

– Pysähtyneiden vaurioiden pinta on yleensä kova ja kiiltävä, ja se saattaa olla väriltään tumma.

– Näönvaraisen tarkastuksen yhteydessä on hyvä tunnustella kevyesti ja pinnan suun-taisesti hampaan pintaa pallopäisellä ientas-kumittarilla tai sondilla. Kohtisuora voima vaurioittaa helposti pintarakennetta.

Kuituvalo– Kuituvalo (FOTI) saattaa olla hyödyllinen

apuväline pysyvien hampaiden vaurioiden havaitsemisessa [43] C. Kuituvalon käytöllä ei kuitenkaan voida korvata röntgenkuvaus-ta.

– Kun hammasta valaistaan joko posken tai suulaen puolelta, voidaan hammaskudok-sen läpi johtuvaa valoa tarkkailemalla havai-ta karieksen vaurioittama hammaskudos, joka erottuu terveestä hammaskudoksesta tummana.

– Menetelmä on helppokäyttöinen ja halpa.– Digitaalisella kuituvalolaiteella (DIFOTI)

voidaan tallentaa tietokoneen muistiin kuva kuituvalon valaisemasta hampaasta. Mene-telmä saattaa helpottaa sekä vaurion diag-nostiikkaa että sen seurantaa, mutta tutki-musnäyttöä sen hyödyllisyydestä on tois-taiseksi vähän [43] C. Laite on myös melko kallis, mikä saattaa rajoittaa sen käyttöä.

Röntgenkuvaus– Bitewing-kuvaus, auttaa havaitsemaan eri-

tyisesti sivualueen hampaiden välipintojen kariesvaurioita sekä pysyvissä [44, 45] B että maitohampaissa [46] C.

– Bitewing-kuvien ottaminen on aiheellista

7

Karies (hallinta)

varsinkin lapsilla ja nuorilla, jos näönvarai-sessa tarkastuksessa löytyy yksikin kiilteen läpäissyt vaurio.

– Vaikkei näönvaraisessa tarkastuksessa ha-vaittaisi yhtään kiilteen läpäissyttä karies-vauriota, kuvaus voi myös olla paikallaan, jos • on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä

kariesvaurioita ja hänellä on hampaistos-saan eteneviä alkavia kariesvaurioita

• potilaan taustatiedoissa on karieksen ris-kitekijöitä

• potilaalta ei ole vuosiin otettu röntgen-kuvia [47, 48] B.

– Kariesvaurioiden etenemisen seuraamiseksi ei pidä ottaa röntgenkuvia useammin kuin kerran vuodessa, vaikka kariesvaurioiden epäillään olevan nopeasti eteneviä. Rönt-genkuvausta ei myöskään voida käyttää seulontamenetelmänä, vaan sille on oltava hoitoon liittyvä peruste.

Laserfluoresenssi– Laserfluoresenssi saattaa olla käyttökelpoi-

nen alkavien kariesvaurioiden etenemisen ja pysäytyshoidon onnistumisen seuran-taan [49, 50] C, ja siitä saattaa olla apua po-tilaan motivoinnissa ja tarkastusvälin pituu-den määrityksessä.

– Menetelmää voitaneen käyttää näönvarai-sen havainnoinnin tukena purupintojen ka-riesvaurioiden havainnoinnissa [43] C.

ta  mutans-streptokokkitartunnalta.– Terveelliset elintavat tulisi omaksua jo var-

haislapsuudessa.– Vastuu terveellisten elintapojen opettami-

sesta on lapsen huoltajilla, koska heidän antamansa malli on keskeinen terveellisen elämäntavan juurruttamisessa. Kotien on myös saatava tukea neuvoloista, suun ter-veydenhuollosta ja muilta toimijoilta, kuten päivähoidosta, koulusta, harrastustoimin-nasta ja muusta terveydenhuollosta.

– Suun terveydenhuollon opastusta ja apua tarvitaan, jotta läheiset ja muut toimijat saadaan turvaamaan riittävä päivittäinen omahoito, kun kyky itsestä huolehtimiseen on heikentynyt esimerkiksi ikääntymisen, vamman tai sairauden vuoksi.

– Suuhygieniasta huolehtiminen on osa yleis-terveydestä huolehtimista. • Huono suuhygienia näyttää olevan yh-

teydessä tavallista suurempaan sydän- ja verisuonitautiriskiin [51, 52] ja syöpä-kuolleisuuteen [53–55].

• Hengityskonepotilailla suuhygienias-ta huolehtiminen näyttää pienentävän keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä [56].

Hampaiden huolellinen puhdistus– Kaikkien vähintään 3-vuotiaiden hampaat

pitää harjata kaksi kertaa päivässä (joko itse tai avustajan toimesta) [57] B fluoriham-mastahnaa käyttäen [58, 59] A. Myös alle 3-vuotiaiden hampaat tulee harjata kahdes-ti päivässä, mutta siten, että fluorihammas-tahnaa käytetään vain toisella harjausker-roista.

– Karieksen hallinnan kannalta ei ole kovin suurta merkitystä sillä, harjataanko ham-paat aamulla ennen aamiaista vai sen jäl-keen. Illalla taas hampaat on hyvä harjata viimeiseksi ennen nukkumaanmenoa.

– Puhkeavien tai vastapuhjenneiden pos-kihampaiden purupinnat tulee puhdistaa erityisen huolellisesti. Reikiintymisen kan-nalta kriittinen vaihe kestää siihen asti kun hampaat osallistuvat purentaan. Puhkeavi-en poskihampaiden purupintojen puhdista-minen on neuvottava erikseen sekä lapsille

– Paikkauspäätöksiä ei tule tehdä yksinomaan laserfluoresenssiarvojen perusteella.

Karieksen hallintatoimet

Elintavat ja omahoito– Karieksen hallintaan osana jokapäiväistä

elämää kuuluvat • hampaiden huolellinen puhdistus fluo-

rihammastahnaa käyttäen kaksi kertaa päivässä

• ravinnon nauttiminen suunnitelluilla aterioilla (ks. valtion ravitsemusneu-vottelukunnan ravitsemussuositukset www.ravitsemusneuvottelukunta.fi)

• veden käyttö janojuomana• pikkulasten suojaaminen varhaisel-

8

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

että heidän huoltajilleen. Motoriset taidot ovat vasta kouluiässä kehittyneet sellaiselle tasolle, että lapsi kykenee itsenäisesti puh-distamaan hampaansa. Huoltajien tulee kuitenkin valvoa yläkouluikään asti, että hampaat tulevat riittävän puhtaiksi [60] C. Tuloksen voi tarkistaa apteekeista saatavien väritablettien avulla.

– Hammasvälien puhdistaminen hammaslan-galla vähintään kahdesti viikossa on lapsilla tarpeen, jos hampaiden väleissä on ientu-lehdusta tai välipinnoilla on kariesvaurioita tai paikkoja.

– Yläkouluikäisten ja aikuisten on hyvä puh-distaa hammasvälinsä päivittäin. Suunter-veyden ammattihenkilö avustaa tarvittavien välineiden valinnassa ja käytössä.

– Sähköhammasharjalla hampaat puhdistu-vat paremmin kuin tavanomaisella harjalla [61] B.

– Läheisten tai hoitajien on huolehdittava niiden henkilöiden suuhygieniasta, jotka ei-vät syystä tai toisesta kykene huolehtimaan siitä itse. Tähän kuuluu myös laitos- ja koti-hoidossa olevien päivittäinen suun puhdis-tus.

Fluorihammastahnan käyttö– Kaikkien vähintään 3-vuotiaiden hampaat

pitää harjata kaksi kertaa päivässä (joko itse tai avustajan toimesta) fluorihammastahnaa käyttäen [58, 59] A. Myös alle 3-vuotiaiden hampaat harjataan kahdesti päivässä, mutta siten, että fluorihammastahnaa käytetään vain toisella harjauskerroista. Suuta ei tule huuhdella harjauksen jälkeen voimakkaasti. Huuhtelu pienentää syljen fluoripitoisuut-ta, mikä saattaa heikentää fluorihammas-tahnan tehoa [62, 63] C. • Hammastahnassa on hyvä olla fluoridia

vähintään 1 000 ppm (0,1  %). Ks. TAU-LUKKO 1. Suomessa markkinoitavissa aikuisten hammastahnoissa on lähes poikkeuksetta ainakin kyseinen fluoripi-toisuus.

• Tahnan sisältämän fluorin vaikutusta hampaistossa saadaan tehostetuksi lisää-mällä harjauskertoja ja tahnan määrää, purskuttelemalla tahna-sylkivaahtoa ja

pidättäytymällä syömisestä ja juomises-ta parin tunnin ajan harjauksen jälkeen. Tämä on suositeltavaa kouluikäisille ja sitä vanhemmille, joiden hampaiden rei-kiintymisriski on suurentunut.

– Fluorihammastahnan käyttö aloitetaan, kun lapsen ensimmäiset hampaat puhkeavat. Alle kouluikäisillä tulee hammasfluoroo-sin ehkäisemiseksi noudattaa varovaisuutta fluorihammastahnan [64–66] B ja muiden fluorivalmisteiden [67] B käytössä ja niiden annostelua tulee valvoa. • Alle 3-vuotiaille on suositeltavaa annos-

tella kerran päivässä sipaisu fluoriham-mastahnaa, jossa on 1  000–1  100 ppm fluoridia.

• 3–5-vuotiaille on suositeltavaa annostel-la kahdesti päivässä lapsen pikkusormen kynnen kokoinen nokare hammastah-naa, jossa on 1 000–1 100 ppm fluoridia. * Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on

yli 0,7 mg/l (0,7 ppm) mutta alle 1,5 mg/l, alle 6-vuotiaille suositellaan tahnaa, jonka fluoridipitoisuus on enintään 500 ppm.

* Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on yli 1,5 mg/l, fluorihammastahnan käyttöä alle 6-vuotiaille ei suositella.

• 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat voivat käyt-tää 0,5–2 cm:n kokoista nokaretta aikuis-ten hammastahnaa, jossa on 1 450 ppm fluoridia.

• Aikuisten hammastahnoista esimerkiksi valkaisevat tai hammaskiven muodostu-mista ehkäisevät tahnat eivät sovellu las-ten käyttöön.

– Fluorihammastahnaa kahdesti päivässä käyttävän alle 6-vuotiaan lapsen ei tule omahoitona käyttää muita fluorivalmisteita [67].

– Jos lapsi saa ison annoksen fluoria, tulee toimia Myrkytystietokeskuksen ohjeiden mukaan.

– Tarvittaessa tulee ottaa yhteyttä Myrkytys-tietokeskukseen (puh. suora 09 471 977, vaihde 09 4711).

Suunnitellut ateriat– Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen

9

Karies (hallinta)

lisena sovitetuksi aterioiden yhtey-teen, niiden käyttö on syytä rajoittaa yhteen herkutteluhetkeen viikossa. Tällöinkin sokerien osuuden koko-naisenergiasta tulee olla alle 10  %. Pussillinen makeisia (100 g) vastaa energiamäärältään lapsen lounasateri-aa ja 200 g:n suklaalevy koko päivän energiantarvetta [77]. Sokeripitoiset tuotteet vievät helposti ruokahalun ja vähentävät muun, täysipainoisemman ruoan osuutta ruokavaliossa.

– Myöskään perunalastuja tai muita saman-kaltaisia naposteltavia ei tule nauttia usein [69], koska ne tarttuvat hampaisiin ja aihe-uttavat pitkäkestoisen happohyökkäyksen.

– Sokerialkoholien, stevian ja muiden ma-keutusaineiden käyttö ei lisää hampaiden reikiintymistä. Ksylitoli jopa ehkäisee ham-paiden reikiintymistä [78–82] B.

– Päivittäinen ksylitolipurukumin tai -pastil-lien käyttö (vähintään 5 g ksylitolia) syön-nin jälkeen on suositeltavaa ennen pysyvien hampaiden puhkeamista tai niiden puhje-tessa [78–82] B. • Ksylitolin käyttö on hyvä aloittaa pie-

nillä annoksilla, sillä runsas käyttö voi aluksi aiheuttaa vatsavaivoja. Purukumia voi antaa lapselle, kun hän oppii pures-kelemaan sitä nielemättä, yleensä noin 3 vuoden iässä. Pikkulasten on hyvä imes-kellä pastilli ja pureskella purukumia

ruokavalio suojaavat hampaita reikiintymi-seltä [68–70] B ja ylläpitävät tasaista ener-gian saantia (valtion ravitsemusneuvottelu-kunnan ravitsemussuositus).

– Sokeria tai muita helposti fermentoituvia tuotteita ei tule käyttää usein, ja niiden käyttö tulee rajoittaa aterioiden yhteyteen [71–76] B. Sokereiden osuuden kokonais-energiasta eli energiaprosentin (E %) tulisi olla alle 10  %. Ks. lisätietoja valtion ravit-semusneuvottelukunnan ravitsemussuosi-tuksista. Runsas sokerin käyttö heikentää ruokavalion laatua ja ravintotiheyttä, kos-ka puhdistettu sokeri sisältää vain energiaa muttei lainkaan suojaravintoaineita. • Runsaasti sokeria sisältävät tuotteet on

hyvä korvata vastaavilla vähän sokeria sisältävillä tai sokerittomilla tuotteilla. * Aikuisilla tärkeimmät lisättyjen soke-

rien lähteet ovat makeutesokeri, ma-keiset, juomat ja kahvileivät. Ks. Fin-ravinto 2007 -tutkimus www.julkari.fi

* Lapsilla tärkeimmät lisättyjen soke-rien lähteet ovat makeutetut maito-tuotteet, kuten jogurtit, sokeroidut juomat ja mehut, makeiset ja suklaa, leivonnaiset, aamiaismurot, jälkiruoat ja sokeroitu kaakao.

• Pikkulapsia ei pidä totuttaa sokeristen tuotteiden syöntiin eikä juontiin. * Jos makeisten tai muiden napostelu-

tuotteiden käyttöä ei saada kohtuul-

TAULUKKO 1. Fluorihammastahnan käyttösuositus.

Ikäryhmä Harjauskerrat/vrk Tahnan määrä Fluoridipitoisuus (ppm)

Alle 3-vuotiaat 2 kertaa päivässä Hyvin pieni (sipaisu). Tahnaa käytetään vain kerran päivässä

1 000–1 100

3–5-vuotiaat 2 kertaa päivässä Lapsen pikkusormen kynnen kokoinen nokare

1 000–1 100

Vähintään 6-vuotiaat 2 kertaa päivässä 0,5–2 cm

1 450

10

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

valvotusti paikallaan ollen. Purukumi lai-tetaan roskiin 2–5 minuutin pureskelun jälkeen.

– Myös kovat juustot ja suolaamattomat, so-keroimattomat ja muuten kuorruttamatto-mat pähkinät saattavat syönnin jälkeen nau-tittuna suojata hampaita reikiintymiseltä [83]. Niiden käyttö on kuitenkin syytä pi-tää kohtuullisena, koska ne sisältävät paljon energiaa ja juustot myös kovaa rasvaa.

Vesi janojuomana– Janojuomaksi suositellaan tavallista vesijoh-

tovettä. • Myös maustamaton hiilihapollinen tai

-hapoton pullovesi käy.• Maustettuihin vesiin tulee suhtautua va-

rauksellisesti, sillä ne saattavat sisältää hampaita syövyttäviä happoja tai sokeria.

• Veden käyttöön janojuomana kannattaa totutella jo varhain. Imeväisikäisillä tilk-kanen vettä imetyksen tai muun ruokai-lun jälkeen on hyvä tapa totuttaa lapsi veden juontiin.

– Sokeria sisältävät tai happamat juomat ovat hampaille haitallisia [84–87] B. Ks. lisätie-toja valtion ravitsemusneuvottelukunnan juomasuosituksista ja raportista Juomat ra-vitsemuksessa. • Juoman sisältämä sokeri (myös fruktoo-

si) lisää hampaiden reikiintymistä.• Hapan juoma voi usein nautittuna syö-

vyttää hampaiden pintoja eli aiheuttaa hammaseroosiota, sisältääpä se sokeria tai ei.

• Hampaiden kannalta haitallisimpia hap-poja ovat sitruunahappo, omenahappo ja fosforihappo.

Pikkulasten karieksen hallinnassa erityisesti huomioitavia asioita

Mutans-streptokokkitartunnan välttäminen

– Mutans-streptokokkitartuntaa voidaan ehkäistä välttämällä toisen ihmisen syljen suoraa tai välillistä (esim. yhteinen lusikka) joutumista pienen lapsen suuhun [88].

– Sokeripitoisten juomien ja makeisten käyt-tö edistää mutans-streptokokkien varhaista

kolonisaatiota. Sen vuoksi erityisesti maito-hampaiden puhkeamisvaiheessa sokeripi-toisia juomia ja makeisia tulee antaa lapselle harvoin ja silloinkin ainoastaan suunnitel-tujen aterioiden yhteydessä.

– Pienten lasten huoltajien on hyvä käyt-tää päivittäin ksylitolituotteita (vähintään 5–6  g ksylitolia vuorokaudessa), varsinkin jos heillä on taipumus hampaiden reikiinty-miseen [89–96] B.

Karieksen hallinta päivähoidossa

– Koska päivähoidon kasvatustoiminta koh-distuu kaikkiin lapsiin, heidän sosioekono-misesta taustastaan riippumatta, on suosi-teltavaa, että siinä opetellaan myös suunter-veyttä edistäviä tapoja.

– Suunterveyttä edistävään toimintaan päivä-hoidossa kuuluvat • säännöllinen ateriarytmi ja veden käyttö

janojuomana• mehujen ja makeisten käytöstä luopumi-

nen tai niiden käytön kieltäminen• ohjattu hampaiden harjaus fluoriham-

mastahnalla, koska se ilmeisesti edistää hammasharjaustavan juurruttamista ja reikiintymisen hallintaa [97–99] B. Ohjauksen avulla harjaus saadaan to-teutetuksi niin, ettei se lisää infektioita päiväkodissa. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta ja sosiaali- ja terveys-ministeriön kuntainfo-tiedotteesta www.stm.fi.

• ksylitolituotteiden ohjattu käyttö aterian tai välipalan jälkeen [78–82] B, koska se on hampaiden harjauksen tavoin päivä-hoitoon hyvin soveltuva karieksen hal-linnan menetelmä.

Karieksen hallinta potilaan ja suuntervey-den ammattihenkilön yhteistyönä– Ellei karieksen hallinta onnistu pelkästään

terveellisin elintavoin ja omahoidon kei-noin, suunterveyden ammattihenkilön pi-tää suunnitella ja toteuttaa yhteistyössä po-tilaan kanssa yksilöllinen karieksen hallin-taohjelma (katso TAULUKKO 2) ja hoitojak-son päätteeksi arvioida sen onnistuminen. Suunnittelussa tulee ottaa huomioon kaikki

11

Karies (hallinta)

ja näytetään etenevät kariesvauriot ja vai-keasti puhdistettavat hampaiden pinnat, joissa on jäännösplakkia. Niin ikään näy-tetään mahdolliset muut kariesvaurioille alttiit kohdat, kuten puhkeamassa olevat hampaat, ja kohdat, joihin oikomislait-teet ja proteettiset rakenteet suosivat pla-kin kertymistä.

• Ongelmakohtien puhdistaminen harjoi-tellaan kädestä pitäen ja jatkohoitokäyn-neillä tulosta seurataan potilasasiakirjoi-hin tehtyjen merkintöjen avulla.

• Tarvittaessa voidaan käyttää plakkivärjä-ystä jäännösplakin havainnollistamises-sa. Ks. lisätietoja Puhtaat hampaat -si-vustolla olevasta ohjeesta www.helsinki.fi.

• Pysäytettäviä kariesvaurioita peittävä jäännösplakki poistetaan hoitokäynneillä ja vauriokohdat käsitellään fluorilakalla.

• Kouluikäisillä pysyvien poskihampaiden purupintojen uurteissa esiintyvät aktii-viset etenevät kariesvauriot voidaan py-säyttää pinnoittamalla, jos purupintojen harjaus ja fluorilakkaukset ovat osoittau-tuneet riittämättömiksi. Ks. kohta Pin-noitteet.

• Syljenerityksen riittävyys varmistetaan mittaamalla, jos on vähäistäkin syytä epäillä, että reikiintymisen syynä on syl-jen vähäisyys. * Jos potilaan syljeneritys on heiken-

tynyt, sitä tulee pyrkiä stimuloimaan (ks. lisätietoja artikkelista Suun kui-vuus – haittojen ehkäisy ja oireiden lievitys www.terveyskirjasto.fi) Lisäk-

tekijät, joiden vuoksi potilaalle on tullut aktiivisia kariesvaurioita. TAULUKOSSA 3 luetellaan tekijöitä, joiden tiedetään lisää-vän hampaiden reikiintymistä. Yksilöllisen omahoito-ohjelman suunnittelussa tulee lisäksi ottaa huomioon muut suusairaudet (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti ja Suusyöpä) ja potilaan yleis-terveys [100, 101].

– Ohjaus terveellisiin elintapoihin ja hyvään omahoitoon ilmeisesti vaikuttaa myöntei-sesti terveyskäyttäytymiseen ja vähentää hampaiden reikiintymistä ainakin koulu-ikäisillä [102–104] B, [104–106] B, [103, 107, 108] C, [109] ja sitä nuoremmilla [110–113] B.

– Motivoiva haastattelu on suositeltava ohja-usmenetelmä, kun tavoitteena on potilaan terveyskäyttäytymisen muuttuminen [114–116] A. Menetelmää voidaan käyttää koko hoitokäynnin ajan kaikissa keskusteluissa potilaan kanssa [114, 117]. Olennainen ta-voite on, että potilas ottaa vastuun omasta suunterveydestään ja muuttaa terveyskäyt-täytymistään omien arvojensa, tarpeidensa ja lähtökohtiensa pohjalta.

– Karieksen hallintatoimet kohdennetaan kaikkiin niihin tekijöihin, joiden vaikutuk-sesta reikiintymisriski on suurentunut. • Varmistetaan, että potilaan hampaiden

harjaus on säännöllistä ja tehokasta, ja ruokatottumukset kunnossa. Lisäksi ar-vioidaan, hyötyykö potilas lisäfluorista tai ksylitolin käytöstä.

• Potilaalle tai hänen huoltajalleen kerro-taan biofilmin haitallisista vaikutuksista

TAULUKKO 2. Karieksen hallintatoimien tarve.

Potilaan kariestilanne Toimenpiteet Tarkastus- tai tutkimusväli (kk)

Korjaavaa hoitoa, tai pysäyttämistä vaativia kariesvaurioita ei todeta, eikä niitä ole tullut useaan vuoteen.

Varmistetaan, etteivät potilaan elin-tavat suosi hampaiden reikiintymistä, ja rohkaistaan tarvittaessa kohenta-maan niitä.

24–36*

Yksi tai useampi etenevä kiille- tai dentiinivaurio

Suunnitellaan yhteistyössä potilaan kanssa yksilöllinen karieksen hallin-taohjelma, jota tarvittaessa täyden-netään suunterveyden ammattilaisen toimenpiteillä.

6–12*

* Taulukossa 3 lueteltujen riskitekijöiden perusteella voi olla tarvetta lyhentää tarkastus- tai tutkimusväliä.

12

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

si tulee tehostaa hampaiden puhdis-tamista ja varmistaa riittävä fluorin saanti.

* Potilaan heikentyneen syljenerityksen aiheuttamista ongelmista voidaan tar-vittaessa konsultoida erikoishammas-lääkäriä tai erikoissairaanhoitoa.

• Jos potilas ei itse kykene huolehtimaan

suuhygieniastaan, läheisten tai hoitohen-kilöstön on päivittäin harjattava hänen hampaansa sähköhammasharjaa ja fluo-rihammastahnaa käyttäen. Myös pro-teesit tai muut irrotettavat rakenteet on puhdistettava päivittäin. * Suun mikrobimäärää voidaan tilapäi-

sesti vähentää klooriheksidiinivalmis-teita käyttämällä.

– Yleensä karieksen hallintatoimet ovat sitä kustannustehokkaampia, mitä suurempi reikiintymisriski väestöryhmällä on. Alle kouluikäisillä tällaiset toimet saattavat olla kustannustehokkaampia kuin vanhemmilla [118].

Ammattihenkilön toteuttama hampaiston puhdis-tus

– Ammattihenkilön toteuttama koko ham-paiston puhdistus ja siihen liittyvä fluori-käsittely ovat paikallaan, jos potilaan suu-hygienia on puutteellinen tai hampaiden reikiintymisriski on muista syistä, kuten hampaiden vaihduntavaiheen vuoksi, suu-rentunut. Potilaan on helpompi toteuttaa hyvää suuhygieniaa, kun hampaisto perus-teellisesti puhdistettu. • Ammattimaisesti kaksi kertaa kuukau-

dessa tehdyllä hampaiden puhdistuk-sella on koeoloissa kyetty estämään hampaiden reikiintyminen lähes täysin [119, 120] B, [121] B. Kustannussyistä tällainen toiminta ei kuitenkaan ole ta-vanomaisessa potilastyössä kannattavaa.

– Kariesvaurioiden pysäyttämiseen liittyvillä hoitokäynneillä näytetään ja puhdistetaan jäännösplakkikohdat, hammasvälit mukaan luettuina. Etenevät kariesvauriot käsitellään fluorilakalla.

Paikalliset fluorikäsittelyt– Reikiintymiselle alttiit hammaspinnat on

aiheellista käsitellä fluorilakalla tai muulla paikalliskäyttöön tarkoitetulla 1–2 %:n vah-vuisella fluorivalmisteella (geeli tai -liuos), jotka ilmeisesti tehostavat reikiintymisen ehkäisyä [122, 123] B. • Suomen hammashoitoloissa yleisimmin

käytetty fluorivalmiste on 2,23-prosent-

TAULUKKO 3. Hampaiden reikiintymisen riskitekijät, joiden perusteella tehostetaan karieksen hallintaa ja lyhennetään yksilöllistä tarkastus- tai tutkimusväliä

Lapset ja nuoret

puhkeavat hampaat varhainen mutans-streptokokkitartunta näkyvä plakki pienten lasten yläetuhampaiden etupin-noilla ensimmäisten pysyvien poskihampaiden hypominera-lisaatiot hiljattain hoitoa vaatineet kariesvauriot vanhemmilla tai sisaruksilla

Yleiset esitiedot

sairaudet tai lääkitykset, jotka vähentävät syljen eritystä sairaudet tai vammat, jotka heikentävät kykyä omahoi-don toteuttamiseen tupakointi päihteiden käyttö matala koulutustaso maahanmuuttajatausta epäsäännöllinen hammashoitopalvelujen käyttö hammashoitopelko elämän kriisit tai muutosvaiheet, jotka saattavat vai-kuttaa haitallisesti omahoidon toteuttamiseen (esim. lapsen syntymä, varusmiespalvelus, avioero, eläkkeelle jääminen)

Suunterveyteen liittyvät esitiedot

sokeripitoisten tuotteiden tiheä käyttö hampaiden puhdistus harvemmin kuin kahdesti päi-vässä fluorihammastahnan riittämätön käyttö (vähemmän kuin kahdesti päivässä)

Kliinisesti tai radiologisesti havaittavat paikalliset tekijät

jäännösplakki reikiintymiselle alttiilla hammaspinnoilla suuhengitys hampaita paikattu, juurihoidettu tai poistettu karieksen vuoksi edellisten 3 vuoden aikana uudet kariesvauriot hammaskauloissa radiologisesti havaittavat alkavat kariesvauriot ham-masväleissä eroosio oikomislaitteet irrotettavat proteesit

Kliinikon arvio

yhden tai useamman hampaan reikiintyminen todennä-köistä vuoden kuluessa

13

Karies (hallinta)

– Jos reikiintymisriski on poikkeuksellisen suuri, hammaslääkäri voi määrätä 16 vuotta täyttäneelle 5  000 ppm fluoridia sisältävää hammastahnaa päivittäiseen omahoitoon [126].

Pinnoitteet– Kariesaktiivisilla lapsilla ja nuorilla pysy-

vien poskihampaiden purupintojen pin-noittamista suositellaan, jos niissä todetaan alkavia kavitoitumattomia kariesvaurioita [127–130] A, joita ei ole onnistuttu pysäyt-tämään paikallisin fluorikäsittelyin ja harja-usta tehostamalla. Pinnoite laitetaan ohue-na kerroksena purupinnan uurteisiin [131].

– Poskihampaan pinnoittaminen on aiheellis-ta, kun • purupinnalla on alkava, etenevä karies-

vaurio• purupinnan uurteet ovat syvät tai rei-

kiintymisriski on suuri esimerkiksi siksi, että pinta on vaikea puhdistaa [107, 132, 133]

• hampaiden reikiintymisriski on muuten suuri esimerkiksi siksi, että yhden pos-kihampaan purupinta on hypominerali-soitunut tai siinä on todettu korjaamista vaativa kariesvaurio.

• Jos yksi poskihammas pinnoitetaan, voi olla paikallaan pinnoittaa myös muut vastaavat poskihampaat, ainakin jos se on mahdollista tehdä samalla hoitokäyn-nillä.

– Pinnoitteen asettaminen etenevän mut-ta vielä kavitoitumattoman kariesvaurion päälle ilmeisesti vähentää kariesbakteerien määrää ja pysäyttää vaurion [128, 134]. • Tällaisia kariesvaurioita ei ennen pinnoi-

tusta tule avata hammaskudosta poista-malla [128].

– Pinnoitus on helppo ja suhteellisen nopea suorittaa. Ehjien purupintojen rutiinin-omainen pinnoittaminen ei kuitenkaan ole suositeltavaa. Kustannusvaikuttavuus para-nee, jos pinnoitteen tekee hammashoitaja tai suuhygienisti [135].

– Maitohampaiden pinnoittamisen hyödylli-syydestä ei ole näyttöä [136].

– Hammasvälipintoja varten on kehitetty re-

tinen fluorilakka, joka pysyy pitkään hampaan pinnalla [124]. Fluorilakka eh-käisee pysyvien ja maitohampaiden rei-kiintymistä, kun lakkaus toistetaan 3–6 kuukauden välein [125].

• Pysyvät ensimmäiset poskihampaat, jois-sa on mineralisaatiohäiriö, on syytä käsi-tellä fluorilakalla 3 kuukauden välein.

• Jos fluorilakkaa ei syystä tai toisesta haluta käyttää, voidaan käyttää vahvaa fluorigeeliä tai liuosta. Suomessa on kaupallisena valmisteena saatavana ai-nakin yhtä konsentroitua amiinifluori-digeeliä (1,2  % F) ja -liuosta (1,0  % F). Natriumfluoridigeelejä ja -liuoksia voi valmistuttaa apteekissa käyttötarkoituk-sen mukaan erivahvuisina. Ks. lisätietoja Terveysportin artikkelista Paikallisfluorit www.terveysportti.fi.

– Kouluikäiset ja sitä vanhemmat voivat ham-maslääkärin ohjeiden mukaisesti käyttää omahoitona muitakin fluorivalmisteita kuin hammastahnaa, vaikka fluorihammastah-nan päivittäisten käyttökertojen lisääminen todennäköisesti johtaa yhtä hyvään loppu-tulokseen. • Lukuisia kaupallisia fluoriliuosvalmistei-

ta on saatavilla. Hampaiden huuhteluun tarkoitetut liuokset sisältävät 0,02–0,2 % fluoridia natrium-, amiini- tai tinafluori-dina. Laimeat liuokset on tarkoitettu päi-vittäiseen huuhteluun ja vahvat liuokset kerran viikossa tai kerran kahdessa vii-kossa käytettäviksi.

• Fluori-imeskelytablettien (0,25 mg fluo-ridia) etuna on, että niitä on helppo pitää mukana ja käyttää missä tahansa. Lisä-fluorin tarpeessa oleva fluorihammastah-naa käyttävä kouluikäinen voi imeskellä 4 tablettia ja aikuinen 6 tablettia päivän mittaan.

• Aikuiset voivat itse harjata hampaansa kerran viikossa 1–1,5  %:n vahvuisella fluoridigeelillä, jos päivittäiskäytössä olevan hammastahnan antama fluorisuo-ja katsotaan riittämättömäksi. Erityisen kariesaktiiviset aikuiset voivat käyttää tällaista fluorigeeliä henkilökohtaisessa fluorilusikassa jopa päivittäin.

14

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

siini-infiltraatio, jonka tarkoituksena on py-säyttää alkavat kariesvauriot [137–139] C. Menetelmästä on toistaiseksi vähän käyttö-kokemuksia Suomessa.

Klooriheksidiini– Nykytiedon mukaan klooriheksidiinikäsit-

telyjä ei suositella kariespotilaille [140] B.– Klooriheksidiiniä voitaneen tilapäisesti

käyttää juurikariesvaurioiden pysäyttä-miseen yleissairailla potilailla. Sen avulla voidaan vähentää suun mikrobimäärää, jos biofilmin puhdistaminen hampaiden pinnoilta ei jostain syystä onnistu (esim. potilaan syljeneritys tai kyky huolehtia suu-hygieniasta on voimakkaasti heikentynyt) [79, 141]. Tällöinkin tärkeintä on omaisten ja hoitohenkilöstön toteuttama päivittäinen biofilmin poisto sähköhammasharjaa ja fluorihammastahnaa käyttäen. Ensisijaisia omahoidossa käytettäviä hammashoidon lisävalmisteita näille potilaille ovat fluori-huuhteet, -geelit tai 5 000 ppm fluoridia si-sältävä hammastahna. Ks. kohta paikalliset fluorikäsittelyt.

Karieksen hallinnan onnistumisen arviointi– Karieksen hallinta on onnistunut, kun po-

tilas, tarvittaessa toisen henkilön avusta-mana, toteuttaa omahoitoa niin, että hänen hampaistonsa on puhdas ja alkavien vauri-oiden eteneminen on pysähtynyt.

– Yksilöllisen karieksen hallinnan hoitotulok-set arvioidaan kunkin hoitojakson päätteek-si. Tulokset kirjataan potilaskertomukseen ja tarkennetaan yksilöllinen hoitoväli.

Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli karieksen hallinnassa

– Suunterveyden tarkastus- tai tutkimusväli määritetään jokaisen potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan (TAULUKKO 2).

– Karieksen hallinnan näkökulmasta yksi-löllisen tarkastus- tai tutkimusvälin pituus riippuu hampaiden aiemman reikiintymis-taipumuksen lisäksi suuhygienian tasosta, ruokatottumuksista, fluorinsaannista ja muista suu- ja yleissairauksiin liittyvistä

riskitekijöistä (TAULUKKO 3). Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti, Diabetes ja Suusyöpä.

– Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli määritetään jokaiselle potilaalle hoitojak-son päätteeksi tai suun tutkimuksen yhtey-dessä, jos potilaalla ei ole hoidon tarvetta. Seuraavan tarkastuksen tai tutkimuksen ajankohta sovitaan yhdessä potilaan kans-sa ja kirjataan potilaskertomukseen. Poti-laalle korostetaan, että hoitojaksojen välil-lä hänen itsensä tulee huolehtia karieksen hallinnasta omahoidon avulla. Tarvittaessa omahoitoa pyritään tehostamaan motivoi-van haastattelun avulla [114–116] A.

– Lapsilla myös hampaiston ja purennan ke-hittymisen arviointi otetaan huomioon tar-kastus- tai tutkimusväliä määritettäessä. • 1,5–3-vuotiaiden, 5–7-vuotiaiden ja

10–13-vuotiaiden ikäryhmät tulee tar-kastaa tai tutkia kattavasti.

• Lasten ja nuorten tarkastaminen tai tut-kiminen aikuisia tiheämmin saattaa olla aiheellista myös siksi, että kariesvauriot yleensä etenevät lapsilla nopeammin kuin aikuisilla.

• Säännöllisestä hammashoidosta syrjäy-tyneet tulisi pyrkiä saamaan tutkimusten ja hoidon piiriin tarvittaessa yhteistyössä muiden toimijoiden (mm. neuvola- ja kouluterveydenhuolto, sosiaalipalvelut, kolmas sektori) kanssa.

Korjaava hoito

– Kariesvaurioiden syntyminen yritetään eh-käistä aina, kun se on mahdollista.

– Vaurioiden pysäytyshoitoa täydennetään korjaavalla hoidolla, jos • vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää

puhtaana esimerkiksi kavitaation vuoksi• vaurio on edennyt dentiiniin puoliväliä

pidemmälle, vaikka vaurion pinta olisi-kin mahdollista pitää puhtaana. * Maitohampaissa korjaava hoito on ai-

heellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen.

– Korjaava hoito voi olla tarpeen myös esteet-tisistä tai toiminnallisista syistä.

15

Karies (hallinta)

– Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää turvallisessa ympäristössä, tehdä terveelli-siä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän ter-veyskäyttäytymisen malleja. Ympäristössä on kuitenkin epäterveellisiä piirteitä, esi-merkiksi sellaisia, jotka altistavat hampaille haitalliseen naposteluun. Elinympäristön terveellisyyden kohentaminen vaatii hal-linnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Tällaisen yhteistyön järjestäminen on kuntien vastuulla.

– Hyvään terveysosaamiseen kuuluvat kariek-sen hallinnan perusasioiden ymmärtämi-nen ja hampaiden reikiintymisen ehkäisyyn liittyvien taitojen hallinta. Lisäksi tarvitaan pystyvyyden tunnetta eli ihmisten uskoa omiin mahdollisuuksiinsa estää reikiinty-minen yksinkertaisin keinoin, joiden käyttö ei ole vaivalloista eikä heikennä elämän laa-tua.

Alkavien kariesvaurioiden pysäyttäminen– Jos karieksen hallinta epäonnistuu, ilmaan-

tuu kariesvaurioita, jotka on pysäytettävä. Pysäyttäminen vaatii suunterveyden am-mattihenkilön ja potilaan yhteistyötä. • Alkavat kariesvauriot syntyvät useim-

miten epäterveellisten elintapojen seu-rauksena. On siis tärkeää saada potilas

– Korjaavaan hoitoon voidaan myös joutua turvautumaan, jos potilas ei neuvonnasta ja tuesta huolimatta kykene toteuttamaan vaurion pysäyttämiseksi tarpeellista oma-hoitoa.

Päätelmät

– Karieksen hallinnan perusperiaatteet esi-tetään kuvassa ”Karieksen hallinta osana jokapäiväistä elämää”. Ihannetilanteessa kaikkien ihmisten jokapäiväinen elämä on sellaista, että heidän hampaansa säilyvät terveinä. Jos kariesvaurioita syntyy, elinta-poja pitää kohentaa. Lisäksi saatetaan tar-vita potilaan ja ammattihenkilön yhteisiä karieksen hallintatoimia. Ks. KUVA 1.

Karieksen hallinta osana tavanomaista elä-mää– Kariesta hallitaan ensisijaisesti terveelli-

sin elintavoin, joiden juurruttaminen tulee aloittaa jo varhaislapsuudessa. Niihin kuu-luvat hyvän suuhygienian noudattaminen, fluorihammastahnan käyttö, aterioiden vä-lisen napostelun välttäminen, veden käyttä-minen janojuomana ja pikkulasten suojaa-minen varhaiselta mutans-streptokokkitar-tunnalta.

KUVA 1. Kariesta hallitaan yhteiskunnan, potilaiden ja suunterveyden ammattihenkilöiden yhteistyönä. Kuvassa on kolme sisäkkäistä laatikkoa, joiden koot kuvaavat niihin sisältyvien toimintojen kattavuutta. Lisäksi sisempien laati-koiden toiminta on tarkoitettu tarvittaessa täydentämään ulompana olevien laatikoiden toimia.

Karieksen hallinta osana tavanomaista elämänmenoa • Elinolosuhteiden terveellisyys

• Hyvä terveysosaaminen ja siihen liittyvä pystyvyyden tunne

Alkavien kariesvaurioidenpysäyttäminen

Korjaavaa hoitoavaativien reikienpaikkaaminen

16

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

osallistumaan tilanteen korjaamiseen kohentamalla ruokatottumuksiaan ja tehostamalla suuhygieniaansa ja fluori-hammastahnan käyttöä. Jos tässä onnis-tutaan, kariesvaurioiden pysäyttämisen edellytykset ovat hyvät.

– Kun vaurioiden eteneminen on pysähtynyt eikä uusia vaurioita ilmaannu, tehostettu karieksen hallinta suunterveyden ammatti-henkilön avustamana ei enää ole tarpeen.

Korjaavaa hoitoa vaativien vaurioiden paikkaaminen– Korjaavaan hoitoon joudutaan turvautu-

maan, jos alkavan kariesvaurion pysäyttä-mistoimia ei ole aloitettu riittävän ajoissa

tai niissä ei ole onnistuttu. Tällöinkin on tärkeää, että paikkaushoidon ohella pysäy-tetään myös potilaalla mahdollisesti olevat alkavat kariesvauriot ja luodaan potilaan kanssa yhdessä pohja sille, että hampaiden reikiintyminen saadaan tulevaisuudessa eh-käistyksi osana jokapäiväistä elämää.

Lopuksi– Suunterveyden ammattihenkilön tekemien

toimenpiteiden teho hampaiden reikiinty-misen torjunnassa on yleensä lyhytaikai-nen. Pitkällä aikavälillä karieksen menes-tyksellinen hallinta edellyttää potilaan omaa aktiivista osallistumista reikiintymi-sen ehkäisyyn.

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURA APOLLONIA RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:HANNU HAUSEN, professori emeritus Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos, Suomen HammaslääkäriliittoJäsenet:MARJA PÖLLÄNEN, HLT, EHL Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito -toimittajaSATU ALALUUSUA, professori emerita Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitosVUOKKO ANTTONEN, dosentti, EHL Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos ja OYSJORMA JOKELA, HLT, EHL JyväskyläMIRKKA JÄRVINEN, suuhygienisti, TtM EspooMARINA MERNE-GRAFSTRÖM, HLT, EHL, ylihammaslääkäri Turun kaupungin hyvinvointitoimialaKAISU PIENIHÄKKINEN, kariesopin dosentti, lehtori, EHL Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos

17

Karies (hallinta)

KIRJALLISUUTTA1. Takahashi N ym. Caries Res 2008;42:409-18 2. Suominen-Taipale AL ym. Open Dent J 2009;3:59-67 3. Tanner T ym. Acta Odontol Scand 2013;71:1436-42 4. Peltola JS ym. Acta Odontol Scand 2006;64:42-6 5. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2004b16.pdf6. http://www.julkari.fi/bitstream/han-dle/10024/90832/URN_ISBN_978-952-245-769-1.pdf?sequence=1 7. Peltola P ym. Gerodontology 2004;21:93-9 8. Laitala ML ym. Int J Paediatr Dent 2013; Vol (23) Suppl: 53-234(P19-575) 9. Mäki P. THL raportti 2/2010. Lasten terveys, 2010. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80056/3ebde5ad-1be7-4268-9167-df23095fca33.pdf?sequence 10. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/163857/Social-determinants-of-health-and-well-being-among-young-people.pdf 11. http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/vaestotut-kimukset/kouluterveyskysely/tulokset 12. http://www.yths.fi/filebank/1864-KOTT_2012_verkkoon.pdf 13. Suominen L ym. Kirjassa: toim.Koskinen S, Terveys. toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011, 2013, http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence 14. Holmen L ym. Caries Res 1988;22:250-6 15. Hallonsten AL ym. Int J Paediatr Dent 1995;5:149-55 16. Valaitis R ym. Can J Public Health 2000;91:411-7 17. Nunes AM ym. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:542-9 18. Ollila P ym. Acta Odontol Scand 1998;56:233-7 19. Thenisch NL ym. Caries Res 2006;40:366-74 20. Meurman PK ym. Caries Res 2010;44:519-24 21. Klein MI ym. J Clin Microbiol 2004;42:4620-6 22. Alves AC ym. J Med Microbiol 2009;58:476-81 23. Mattos-Graner RO ym. J Clin Mi-crobiol 2001;39:2313-6 24. Doméjean S ym. J Dent Res 2010;89:51-5 25. Thorild I ym. Int J Paediatr Dent 2002;12:2-7 26. Mohan A ym. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:12-20 27. Carvalho JC ym. J Dent Res 1989;68:773-9 28. Grindefjord M ym. Caries Res 1995;29:343-8 29. Kim Seow W. Int J Paediatr Dent 2012;22:157-68 30. Wendt LK ym. Scand J Dent Res 1994;102:269-73 31. Stecksén-Blicks C ym. Int J Paediatr Dent 2008;18:317-24 32. Felix DH ym. Dent Update 2012;39:738-43 33. Milgrom P ym. Int Dent J 1993;43:288-93 34. Olak J ym. Stomatologija 2013;15:26-31 35. Wennström A ym. Acta Odontol Scand 2013;71:256-62 36. Tanzer JM ym. J Dent Educ 2001;65:1028-37 37. Seki M ym. J Dent 2003;31:283-90 38. Leppäniemi A ym. Caries Res 2001;35:36-40 39. Pitts N ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e41-52 40. http://www.icdas.org/courses/english/index.html 41. Nyvad B ym. Caries Res 1999;33:252-60 42. Ekstrand KR ym. Caries Res 1998;32:247-54 43. Twetman S ym. Acta Odontol Scand 2013;71:388-97 44. Poorter-man JH ym. Caries Res 2000;34:159-63 45. Hietala-Lenkkeri AM ym. ScientificWorldJournal 2014;2014:175358 46. Roeters FJ ym. Com-munity Dent Oral Epidemiol 1994;22:456-60 47. Karies-diagnostik ym. Rapportnummer 188, 2007, SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering 48. Diagnosis and management of dental caries. Evidence report number 36, AHRQ;2001 49. Anttonen V ym. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:312-8 50. Schirrmeister JF ym. Am J Dent 2007;20:212-6 51. Vanwormer JJ ym. J Dent Res 2013;92:795-801 52. Desvarieux M ym. J Am Heart Assoc 2013;2:e000254 53. Söder B ym. BMJ Open 2012;2: 54. Chang JS ym. Oral Oncol 2013;49:1010-7 55. Dar NA ym. 2013 Aug 13;8:CD008367 [Epub ahead of print] 56. Shi Z ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD008367 57. Axels-son P ym. Adv Dent Res 1994;8:278-84 58. Walsh T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD007868 59. Att förebygga karies-En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 161 (Fluor i tandkräm) 2002:45-54 60. Vermaire E. Optimizing Oral Health. Towards a tai-lored, effective and cost-effective dental care. Väitöskirja. Hollanti. 2013 61. Robinson PG ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002281 62. Chesters RK ym. Caries Res 1992;26:299-304 63. O’Mullane DM ym. J Dent Res 1997;76:1776-81 64. Tavener JA ym. Community Dent Health 2004;21:217-23 65. Holt RD ym. Int Dent J 1994;44:331-41 66. Santos AP ym. Caries Res 2013;47:382-90 67. Ismail AI ym. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:48-56 68. Bruno-Ambrosius K ym. Int J Paediatr Dent 2005;15:190-6 69. Cam-pain AC ym. Eur J Oral Sci 2003;111:316-25 70. Marshall TA ym. J Public Health Dent 2005;65:166-73 71. Gustafsson BE ym. Acta Od-

ontol Scand 1954;11:232-64 72. Sreebny LM. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:1-7 73. Ruottinen S ym. Caries Res 2004;38:142-8 74. Karjalainen S ym. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:136-42 75. Burt BA ym. J Dent Educ 2001;65:1017-23 76. Anderson CA ym. Obes Rev 2009;10 Suppl 1:41-54 77. Valtiovarainministerio ym. ISBN 978-952-251-424-0 (PDF) ISSN 1797-9714 (PDF) 78. Hayes C. J Dent Educ 2001;65:1106-9 79. Rethman MP ym. J Am Dent Assoc 2011;142:1065-1071 80. Non-Fluoride Caries Preventive Agents. ADA Systematic Review and Clinical Recommendations for Non-Fluoride Caries Preventive Agents.Executive Summary: Nonfluoride caries-pre-ventive agents: Executive summary of evidence-based clinical recom-mendations. Chairside Guide. 81. Antonio AG ym. J Public Health Dent 2011;71:117-24 82. Deshpande A ym. J Am Dent Assoc 2008;139:1602-14 83. World Health Organization (WHO). WHO Tech-nical Report Series 2003;916 84. Levine RS ym. Community Dent Health 2007;24:82-7 85. Vartanian LR ym. Am J Public Health 2007;97:667-75 86. Armfield JM ym. Am J Public Health 2013;103:494-500 87. Lim S ym. J Am Dent Assoc 2008;139:959-67; quiz 995 88. Köhler B ym. Scand J Dent Res 1978;86:35-42 89. Söderling E ym. J Dent Res 2000;79:882-7 90. Isokangas P ym. J Dent Res 2000;79:1885-9 91. Laitala ML ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:534-40 92. Thorild I ym. Oral Health Prev Dent 2003;1:53-7 93. Thorild I ym. Acta Odontol Scand 2004;62:245-50 94. Thorild I ym. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:241-5 95. Nakai Y ym. J Dent Res 2010;89:56-60 96. Olak J ym. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:64-9 97. Hölttä P ym. Int J Paediatr Dent 1992;2:145-9 98. Jackson RJ ym. Caries Res 2005;39:108-15 99. Rong WS ym. Com-munity Dent Oral Epidemiol 2003;31:412-6 100. Sheiham A ym. Com-munity Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406 101. Routasalo P ym. Omahoidon tukeminen. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Lääkäriseura Duodecim. ISBN 978-952-67123-2-1 102. Yazdani R ym. Int J Paediatr Dent 2009;19:274-81 103. Zanin L ym. J Clin Pediatr Dent 2007;31:246-50 104. de Farias IA ym. J Public Health Dent 2009;69:225-30 105. Redmond CA ym. J Public Health Dent 1999;59:12-7 106. Petersen PE ym. Int Dent J 2004;54:33-41 107. Källestål C. Caries Res 2005;39:20-6 108. Zimmer S ym. Clin Oral In-vestig 2001;5:40-4 109. Kay EJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-5 110. Harrison RL ym. J Dent Res 2012;91:1032-7 111. Kowash MB ym. Br Dent J 2000;188:201-5 112. Blinkhorn AS ym. Br Dent J 2003;195:395-400; discussion 385 113. Weinstein P ym. J Am Dent Assoc 2004;135:731-8 114. Rubak S ym. Br J Gen Pract 2005;55:305-12 115. Jönsson B ym. J Clin Periodontol 2009;36:1025-34 116. Harrison R ym. Pediatr Dent 2007;29:16-22 117. Burke BL ym. J Consult Clin Psychol 2003;71:843-61 118. Pienihäkkinen K ym. BMC Oral Health 2005;5:2 119. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1974;1:126-38 120. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1981;8:239-48 121. Hujoel PP ym. J Dent Res 2006;85:298-305 122. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002781 123. Att förebygga karies-En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (Fluorskjölning och fluorpensling; Fluor-lack, Fluorgeler) 2002:58-90 124. de Bruyn H ym. J Biol Buccale 1987;15:71-82 125. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD002279 126. Nordström A ym. Caries Res 2010;44:323-31 127. Ahovuo-Saloranta A ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001830 128. Beauchamp J ym. J Am Dent Assoc 2008;139:257-68 129. Suni J. Changes in the cumulative tooth and surface specific survival rates between four age cohorts. Väitöskirja. Turun Yliopisto 1997 130. Suni J ym. Caries Res 2013;47:309-17 131. Ripa LW. Caries Res 1993;27 Suppl 1:77-82 132. Locker D ym. Br Dent J 2003;195:375-8 133. Weintraub JA. J Dent Educ 2001;65:1084-90 134. Oong EM ym. J Am Dent Assoc 2008;139:271-8; quiz 357-8 135. Söderholm KJ. J Public Health Dent 1995;55:302-11 136. Chadwick BL ym. Caries Res 2005;39:34-40 137. Paris S ym. J Dent Res 2010;89:823-6 138. Meyer-Lueckel H ym. Caries Res 2012;46:544-8 139. Ekstrand KR ym. Caries Res 2010;44:41-6 140. James P ym. Caries Res 2010;44:333-40 141. Slot DE ym. Caries Res 2011;45:162-73