kardiopulmonaalsetest)esialgne ravi on empiiriline – ravi algus ei tohi viibida! a. altraja ©2010...

Pneumooniate ravi

Alan Altraja TÜ Kopsukliinik

Pneumoonia etioloogia ja trendidEtioloogia sõltub teatud asjaoludest:•On seotud patsiendi riskidega, sõltub:• Vanusest• Kaasuvatest haigustest (kroonilistest, eriti

kardiopulmonaalsetest) •Teatud tekitajate levikust populatsioonis (piirkond, riik, linn)

Kaasaja arengutrendid seoses haigustekitajatega:•Teatud ulatuses tõuseb atüüpiliste ja gramnegatiivsetetekitajate osakaal•Tõuseb tekitajate ravimresistentsus•Tõuseb kopatogeensuse osakaal haigusjuhtudest (pneumoonia on mitme tekitaja segainfektsioon, millest üks on sageli atüüpiline)

A. Altraja ©2010

Pneumooniate klassifitseerimineTekke situatsiooni järgi:• Keskkonnatekkene e. olmepneumoonia (tekib väljaspool

haiglasviibimist – on kõige tavalisem)• Tervishoiuga seotud pneumoonia (“Health care-associatedpneumonia”) – pneumoonia, mis tekib mistahes seoses tervishoiuteenuse osutamisega (akuutravist pikaraviosakonna ja hooldekoduni):•Haiglatekkene e. nosokomiaalpneumoonia - haiglaravil

olevatel isikutel, kes on olnud hospitaliseeritud muudel põhjustel vähemalt 48 tundi•Ventilaatorpneumoonia (“Ventilator-associated

pneumonia”) – mehhaanilisel ventilatsioonil olevatel patsientidel tekkiv •Nn. hooldekodupneumoonia – hooldekodus või pikaravis

viibivatel inimestel, kes on ravil viibinud vähemalt 14 päeva, omab nii keskkonnatekkesele pneumooniale kui nosokomiaalpneumooniale omaseid jooniA. Altraja ©2010

Pneumooniate klassifitseerimineHaiguspildi, haiguskulu ja vastavalt etioloogia ning patsiendikäsitluse iseloomu järgi•Tüüpiline – klassikaline haiguspilt, klassikaline tekitaja Streptococcus pneumoniae•Atüüpiline

•Rida eriomadusi, klassikalised tekitajad: Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.•Ei ole alati pneumoonia klassikalisi sümptomeid ja tunnuseid•Tekitajaid ei õnnestu kultiveerida rutiinsöötmetel

Puudub piisavalt selge kliiniline korrelatsioon “atüüpilise” ja “tüüpilise” pneumoonia ning vastavate tekitajate vahel: järelikult ei saa neid kliiniliselt usaldusväärselt eristada!

A. Altraja ©2010

Pneumooniate klassifitseerimine

Raskusastme järgi: kliinilise tähenduse seisukohast oluline, kas pneumoonia on raske või mitteraske

•Mitteraske (kerge + keskmine)•Raske:

•Rida kriteeriume klassifitseerimaks raskena•Tõsine kulg •Suur tüsistuste tõenäosus•Suur ebasoodsa lõppe tõenäosus

A. Altraja ©2010

Pneumoonia teket soodustavad peamised tegurid

•Külmetus või suurte juhtehingamisteede viirusinfektsioon•Virulentne või agressiivne bakter •Lokaalsete kaitsemehhanismide häire•Organismi üldise kaitsevõime nõrgenemine•Iga <2 a. või ≥65 a.•Alkoholism, teadvusehäired•Hingamisteede obstruktsioon (ka lokaalne)•Struktuurne kopsuhaigus

Kõik, mis:•Pärsib limaskestade mukotsiliaarset puhastumist juhtehingamisteedes•Loomulikku immuunsust alveolaartasandilja/või mis•Soodustab infektsiooni sattumist alumistesse hingamisteedesse piisaval hulgal

A. Altraja ©2010

39-aastane alkohoolikust meespatsient kopsupõletikuga, haigestunud pärast ööbimist väljas –25 °C juures.

Pneumoonia radioloogiline leid – õhkbronhogramm

A. Altraja ©2010

Küsimused, millele peab vastama pneumoonia kontekstis

• Kellel kahtlustada pneumooniat?• Kas patsiendil on pneumoonia?• Kas patsient vajab hospitaliseerimist või võib teda ravida ambulatoorselt• Missuguseid lisauuringuid on vaja?• Kuidas ravida?• Kuidas peab toimuma ravi juhtimine ja patsiendi seisundi monitooring ja kuidas hinnata raviefekti?

A. Altraja ©2010

Pneumoonia etioloogiat mõjutavad tegurid

•Vanem iga – rohkem võimalusi gramnegatiivse floora esinemiseks•Vanus <25 a. – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilapneumoniae

•Kaasuvad haigused:•Krooniline bronhiit - Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis (~100% -laktamaas+), ka S. pneumoniae•Alkoholism – K. pneumoniae, anaeroobid, M. tuberculosis•Teadvusehäire, halb suu hügieen, hammaste seisukord –anaeroobid•Narkomaanid – S. aureus, M. tuberculosis, Pneumocystisjiroveci•Raske kulg – kombineeritud etioloogia

A. Altraja ©2010

Pneumoonia etioloogiaTõenäolised tekitajad patsientidel <65 a. ja varasemalt terved:•Streptococcus pneumoniae•Mycoplasma pneumoniae•Hingamisteede viirused•Chlamydophila pneumoniaeTõenäolised tekitajad patsientidel ≥65 a. või oluliste kaasuvate haigustega:•S. pneumoniae•hingamisteede viirused•Haemophilus influenzae (~20-40% -laktamaas+)•C. pneumoniae•Aeroobsed gramnegatiivsed pulkbakterid•Staphylococcus aureus•Moraxella catarrhalis (~100% -laktamaas+)•Legionella pneumophila

A. Altraja ©2010

Keskkonnatekkese pneumoonia tekitajad

Cassiere & Niederman, Dis Mon 1998

Muud13%

S. pneumoniae40%

Atüüpilised30%

S. aureus3%

H. influenzae11%

M. catarrhalis3%

A. Altraja ©2010

Streptococcus pneumoniae patogeeniks olemise riskitegurid

• Vanus <2 a. ja >65 a.• Meessugu• Elamine koos <6 a., lastega kes käivad lasteaias• Suitsetamine• Alkoholism• Kroonilised haigused (südamepuudulikkus, KOK)• Maksatsirroos• Neuroloogiline haigus (tserebrovaskulaarne dementsus, pärsitud köharefleks)• Immuunpuudulikkus (hüpo- ja agammaglobulineemia, sekundaarne immuunpuudulikkus, komplemendi defektid (eriti C3), leukopeenia, aspleenia, HIV

Örtquist et al., Semin Respir Crit Care Med 2005;26:563-574A. Altraja ©2010

Seosed pneumoonia etioloogia ja patsientide karakteristikute vahel

• S. pneumoniae - järsk haiguse algus, pleuraalnerindkerevalu, tahhüpnoe, kõrge CRV, bakterieemia, lobaarnevõi segmentaarne infiltraat• H. Influenzae ja M. catarrhalis – suitsetajatel, kroonilist bronhiiti põdejatel• K. pneumoniae, E. coli jt. enterobakterid - diabeetikutel, alkohoolikutel • P. aeruginosa - sagedamini haiglatekkene pneumoonia• S. aureus – viirusinfektsiooni järgselt raske raske kuluga, räitsakataolised, kiire lagunemisega kolded radioloogiliselt, võib olla bakterieemia, pleuriit, empüeem• Anaeroobid - aspiratsiooni, neelamishäirete, hambainfektsioonide korral

A. Altraja ©2010

Võimalik etioloogia ebatüüpilise pneumoonia puhul

Atüüpilised intratsellulaarsed tekitajad:• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae• Legionella pneumophila

Ebatüüpilise kulu võib põhjustada organismi muutunud reaktiivsuse puhul ka tavalised tekitajad:• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis

A. Altraja ©2010

Pneumoonia käsitluses on kesksel kohal patsiendil lasuva riski hindamine

• Ebasoodsa haiguskulu risk•Surm•Tüsistused

• Oluliselt määrab riski:•Vanus 65 a.•Kaasuvad haigused

• Riski hindamine on aluseks hospitaliseerimise ja ravi otsuse tegemisel

A. Altraja ©2010

Pneumoonia ravi ja prognoosi seisukohalt olulised kaasuvad haigused

Eriti olulised on nn. kardiopulmonaalsed kaasuvad haigused:• Krooniline bronhiit, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)• Südamepuudulikkus

Lisaks veel:• Suhkurdiabeet• Neeruhaigused (puudulikkus)• Alkoholism • Pahaloomulised kasvajad• Maksahaigused (puudulikkus)

A. Altraja ©2010

Hospitaliseerimisotsuse tegemineHospitaliseerimise näidustused keskkonnatekkese

pneumoonia korral• Vahetud raske pneumoonia tunnused• Viited komplikatsiooni olemasolule

•destruktsioon•pleuraefusioon või empüeem•metastaatiline infektsiooni levik

• Kodus on ravi läbiviimine võimatu (olenemata põhjusest)

• Bioloogilised ja radioloogilised kriteeriumid

A. Altraja ©2010

Keskkonnatekkene pneumoonia: hospitaliseerimine ja prognoos

Keskkonnatekkene pneumoonia

~80% kodusel ravil ~20% hospitaliseeritakse

14% sureb<1% sureb

A. Altraja ©2010

Raske pneumoonia kliinilised tunnused

• tº <35ºC või 40ºC • Pulsisagedus 125/min• Hingamissagedus 30/min• Tsüanoos• Vererõhk <90/60 mmHg• Vasopressori vajadus enam kui 4 tunni vältel• Oliguuria• Desorientatsioon või segasus• Rindkerevalu

A. Altraja ©2010

Laboratoorsed ja radioloogilised kriteeriumid pneumooniahaige hospitaliseerimise

näidustustenaLaboratoorsed kriteeriumid• Leukopeenia <4109/L või leukotsütoos >20109/L • Aneemia <90 g/L• Uurea seerumis >7 mM, kreatiniin >200 mg/L• Atsidoos (pH<7,3)• DIC kahtlus• APTT ja PT aegade tõus, trombotsütopeeniaRadioloogilised kriteeriumid• multilobaarne või bilateraalne haaratus, kavitatsioon või

pleuraefusioonA. Altraja ©2010

Pneumooniahaige hospitaliseerimise otsustamine

• Kõige olulisemal kohal on kliiniline hinnang• Põhikriteerium on pneumoonia raskusaste• Riski hindamise “instrumendid”:•Pneumonia Severity Index (PSI) (Fine et al., NEJM 1997)•CURB skoor (mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure) (Lim et al., 2001)

A. Altraja ©2010 Woodhead et al.; Eur Respir J 2005;26:1138-80

Hospitaliseerimine näidustatud kui:• PSI: IV ja V• CURB: 2

A. Altraja ©2010

Pneumonia Severity Index (PSI)

Pneumonia Severity Index (PSI)

Fine et al., NEJM 1997A. Altraja ©2010

• Riskiklass I: vanus <50 a., puuduvad kaasuvad haigused, puuduvad muutused elulistes näitajates, suremus: 0.1%

• Riskiklass II: 70 punkti, suremus: 0.6%• Riskiklass III: 71–90 punkti, suremus: 2.8%• Riskiklass IV: 91–130 punkti, suremus: 8.2%• Riskiklass V: >130 punkti, suremus: 29.2%

PSI põhijooned ja puudused• Punktskoori süsteem määramiseks riskiklassidesse I-V• Disainitud selekteerimaks välja neid, keda saab ravida

ambulatoorselt• Põhinäitajad, mida arvestatakse, on vanus, kaasuvad haigused, eluliste näitajate nihked ja laboratoorsed testid

PSI puudused:• Riski hindamine kontsentreerub liiga tugevalt surmariskile (surmarisk ei saa olla ainuke kliiniliselt mõttekas näitaja)• Kõrgel vanusel on liialt suur roll (risk pneumoonia raskuse alahindamiseks noortel täiskasvanutel)• Skoori arvutamine on keerukas ja nõuab rohkelt analüüse ja teste (labor, veregaasid, radioloogilised tulemused)

• PSI süsteem (Fine et al. 1997) sobib enam haiglatingimustes


C(U)RB ja C(U)RB-65 skoor• 4 muutujat (CURB-65 puhul 5 muutujat), mida hinnatakse• Skoor omab väärtusi 0 – 4 (0 – 5), mis saadakse ühe punkti lisamisel iga järgmise kriteeriumi olemasolul:

• C - Mental Confusion (teadvusehäire) (olemasolu)• U - Blood Urea Nitrogen (vere jääklämmastik) >7 mmol/L• R - Respiratory Rate (hingamissagedus) 30/min • B - Diastolic Blood Pressure (diastoolne vererõhk) 60 mmHg• 65 - Vanus 65 aastat (vastava vanuse olemasolu)

• Olemas ka CRB ja CRB-65: puudub vajadus laborianalüüsideks (uurea)

A. Altraja ©2010 Lim et al., 2001

Hospitaliseerimine näidustatud kui:• PSI: IV ja V• CURB või CURB-65 (CRB või CRB-65): 2

C(U)RB ja C(U)RB-65 pneumooniahaige riski hindamisel

•Kasutamine tavapraktikas lihtsam•Kergemad juhud ei vaja alati täpsustavate uuringute läbiviimist•Väldib pneumoonia raskuse alahindamist noortel täiskasvanutel•Väärtus intensiivraviosakonda hospitaliseerimise näidustuste määramisel on ebaselge (Ewig et al., 1998)

•Kumbki süsteem ei ole täiuslik - ka algul kerge pneumoonia võib kiiresti lõppeda surmaga•Vähimalgi probleemide tunnetamisel on lühiaegne hospitaliseerimine lisauuringuteks soovitav

Ewig et al., Eur Respir J 2006A. Altraja ©2010

CURB skoor pneumooniahaige hospitaliseerimisotsuse tegemisel•0 - sobib ambulatoorseks raviks

•1 - vajab täiendavaid andmeid otsustamaks hospitaliseerimise vajaduse üle

•2 - eeldab hospitaliseerimist lühiajaliselt

•>2 - tegemist on raske pneumooniaga (suremus 26,7%)

•Skoorid korreleeruvad hospitaliseerimise vajaduse, i/v ravilt suukaudsele ülemineku ja haiglast väljakirjutamise ajaga

•Kui häired nende tunnuste osas ei ole, on suremuse prognoos 30 päeva jooksul 1%•Kui häired on 1-2 tunnuses 8%•Kui häired on 3-4 tunnuses 30%

Ewig et al., Eur Respir J 2006;

Capalastegui et al., Eur respir J2006; 27:151-157

A. Altraja ©2010

CRB-65 pneumooniahaige hospitaliseerimisotsuse tegemisel

Evidence-Based Respiratory Medicine, 2005;

Gibson et al., BMJ 2005

0

CRB-65 skoor

1-2 3-4

Abmulatoorneravi

(Lühiaegne) Hospitaliseerimine

Kohene hospitaliseerimine

A. Altraja ©2010

Pneumoonia ravi on algselt empiiriline

• Patogeeni kiire identifitseerimine on võimatu• Patogeeni identifitseerimine ei õnnestu ~50% juhtudest üldse• Haigustekitaja isoleerimine ei võimalda alati ravi juhtimist egaanna alati raviökonoomiat• Sageli on teada tekitajate spekter ja resistentsuse andmed antud regioonis • On olemas empiirilise ravi efektiivsust tagavad antibiootikumid või kombinatsioonid, mis tuginevad patsientide kliinilis-demograafilistele parameetritele

Esialgne ravi on empiiriline – ravi algus ei tohi viibida!

A. Altraja ©2010

Pneumoonia etioloogia selgitamise põhimõtted

Etioloogilise diagnoosi otstarbekus vaieldav:• Esmane ravi on alati empiiriline, kuna ei tohi viibida• Etioloogia selgitamine sageli aeganõudev, kallis ja vähe tulemuslik (õnnestub kuni 50%) ega vii ravi muutmisele• Empiiriline ravi sageli tulemuslik mitteraske pneumooniaga patsientidel

Haigustekitajate selgitamine siiski oluline:• Vanematel inimestel (>65 aastat) • Patsientidel kaasuvate haigustega• Rasketel, suure komplikatsiooni- või surmariskiga juhtudel• Ebaõnnestunud ravi korral• Piirkondades, kus on kohaliku segafloora liigiline koosseis ja resistentsuse andmed on teadmata

A. Altraja ©2010

Pneumoonia etioloogia selgitamise meetodidUuritav materjal ja meetodid selle saamiseks:• tavaline röga• indutseeritud röga• bronhoskoopia aspiratsioonimaterjali saamiseks

haiguskoldest erinevate meetoditega – olulised on meetmed kontaminatsiooni vältimiseks• transtorakaalne punktsiooni materjali saamiseks otse haiguskoldest• bakterieemia kahtlusel verekülvid (3 x tunniste vahedega)• transtrahheaalne kateteriseerimine (vähe kasutatav)• seerum, uriin jt. teatud tekitajate kahtlusel

Oluline: materjali kvaliteet ja õige käitlemine• mikroskoopiline uurimine (värvimg Gram’i j.)• kultiveerimine• erimeetodid (seroloogilised jt. immuunanalüüsi meetodid)A. Altraja ©2010

Soovitused mikrobioloogiliste uuringute osas AHTI korral ambulatoorses arstiabis

3 põhilist küsimust:• Kas patsiendil on AHTI põhjustatud bakteriaalse(te) patogeeni(de) poolt?• Milline on kõnealune bakteriaalne patogeen?• Milline on tema tundlikkus?

• Gram’i järgi tehtud värvingu tähendusest ambulatoorses meditsiinis ei ole kindlaid tõendeid• Ülemiste hingamisteede kontaminatsioon – muudab ka külvid mittespetsiifiliseks• Muud tehnilis-organisatoorsed seigad

• Mikrobioloogilised testid ei ole üldjuhul näidustatud esmatasandi ambulatoorses tegevuses• See puudutab ka pneumokoki antigeeni määramist • Viiruslike ja bakteriaalsete patogeenide vahel vahetegemine on keerukas• Ravinäidustused põhinevad kliinilise sündroomi ja selle raskuse hindamisel

Woodhead et al.; Eur Respir J 2005;26:1138-80A. Altraja ©2010

Esmane mikrobioloogiline test, millest võib juhinduda ravi valikul

• Grampositiivsed diplokokid (S. pneumoniae?)• Grampositiivsed ahelkokid (Streptococcus spp.?)• Grampositiivsed kobarkokid (Staphylococcus spp.?)• Grampositiivsed komakujulised organismid (Nocardia asteroides) –

harva transplantaadipatsientidel• Gramnegatiivsed diplokokid (Neisseria spp., neerukujulised - M.

catarrhalis)• Gramnegatiivsed (pleomorfsed) kokobatsillid (Haemophilus spp.?)• Gramnegatiivsed pulkbakterid (Enterobakterid, Klebsiella spp.,

Pseudomonas spp.) – mõnikord 2-kaupa otsakuti koos• Pole domineerivat mikroorganismi – atüüpilised tekitajad, viirused

või ei ole materjal adekvaatselt võetud

Röga ägepreparaadi värving Gram’i j.

A. Altraja ©2010

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi – millised kaalutlused?

•Pneumoonia suremus: 1-15% <65 a.; 30% >65 a.

Kerge

Keskmine

Raske

Esinemissagedus

Säästa raha

Suremus

Säästa elu!

A. Altraja ©2010

Pneumooniaga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist

Arvestatakse:• Ambulatoorsel ravil või hospitaliseeritud•kas on hospitaliseeritud intensiivraviosakonda• Kaasuvate haiguste, eriti kardiopulmonaalsete) olemasolu•krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)•südame paispuudulikkus• “Kaasuvaid (modifitseerivaid) tegureid”•ravimresistentse S. pneumoniae olemasolule•gramnegatiivse infektsiooni olemasolu

(hooldekodus viibimine jne.)•P. aeruginosa olemasolulePatsiendid jagatakse 4 gruppi

A. Altraja ©2010 Mandell et al., 2007; Woodhead et al., 2005; Niederman et al., 2001

Pneumooniaga patsientide jaotus ravi läbiviimise aspektist

I. Ambulatoorsed patsiendid kardiopulmonaalsetekaasuvate haigusteta ja modifitseerivate teguriteta

II. Ambulatoorsed patsiendid kardiopulmonaalsetekaasuvate haiguste ja/või modifitseerivate teguritega

III. Hospitaliseeritud patsiendid, kes ei vaja intensiivraviIV. Intensiivraviosakonda hospitaliseeritud patsiendid

(raske pneumooniaga)a) ilma P. aeruginosa esinemise riskitab) P. aeruginosa esinemise riskiteguritega

• Keskkonnatekkese metitsilliinresistntse Staphylococcus aureus’e (CA-MRSA) ohu korral (Mandell et al., 2007)

A. Altraja ©2010 Mandell et al., 2007; Woodhead et al., 2005

Nn. “modifitseerivad tegurid”

• Resistentse S. pneumoniae riskitegurid• Seedetrakti gramnegatiivsete bakterite patogeenina esinemise riskitegurid• Pseudomonas aeruginosa patogeenina esinemise riskitegurid (kõne all tavaliselt enam intensiivravis)


Resistentse S. pneumoniae riskitegurid

•Vanus 65 a.•Ravi -laktaamiga viimase 3 kuu jooksul•Alkoholism•Mitu kaasuvat haigust• Immunosupressiooniga seotud haigus või immunosupressiivse toimega ravi•Pikem kontakt lastega lastepäevakodus


Seedetrakti gramnegatiivsete bakterite patogeenina esinemise riskitegurid

•Hooldekodupatsient•Kaasuv kardiopulmonaalne haigus•Mitu kaasuvat haigust•Antibakteriaalne ravi lähiminevikus


Pseudomonas aeruginosa patogeenina esinemise riskitegurid (IDSA/ATS, 2001-2007, ERS Task Force, 2005)

• Sagedased hospitaliseerimised• Laiaspektriline antibakteriaalne ravi (kestusega >7 päeva) viimase 3 kuu jooksul• Sagedased antibakteriaalse ravi kuurid (>4 aastas)• Krooniline glükokortikoidravi (annuses >10 mg prednisolooni päevas)• Bronhiektaasiatõbi või bronhiektaasid• III-IV staadiumi krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (FEV1<30% eeldatavast)• Varasem P. aeruginosa isoleerimine või hingamisteede kolonisatsioon dokumenteeritud


Pneumoonia ambulatoorne raviEuroopa soovitused:•Tetratsükliin•Amoksitsilliin (ei ole atüüpiliste infektsioonitekitajate ja efektiivne M. catarrhalis’e, samuti rea enterobakterite vastu)•Antiviraalne ravi ei ole soovitatud

•Ülitundlikkuse korral uue põlvkonna makroliid(klaritromütsiin, roksitromütsiin, asitromütsiin) – mitte aga spiramütsiin!•Arvestada kohalikke tundlikkuse näitajaid, eeskätt penitsilliin- ja amkroliidresistentsust - Eestis ei ole veel probleemi•Kui kord saabub resistentsus uue põlvkonna nn. “antipneumokokiline” või “respiratoorne” fluorokinoloon(moksifloksatsiin või levofloksatsiin)


Pneumoonia ravi IAmbulatoorsed patsiendid kardiopulmonaalsete kaasuvate haigusteta ja modifitseerivate teguriteta (variandid)•Kaasaegne makroliid (1. tase)

•Makroliidiks klaritromütsiin või asitromütsiin; •Lubatav ka erütromütsiin (ainult IDSA);

•Doksütsükliin (tetratsükliin) (3. tase – nõrk soovitus) (Euroopa soovitus alternatiivina)

Euroopas:•Amoksitsilliin või tetratsükliin (doksütsükliin)Alternatiivina (ülitundlikkus või teadaolev kõrge resistentsus):

•Amoksitsilliin + klavulanaat•Fluorokinoloonid (moksifloksatsiin või levofloksatsiin)


Pneumoonia ravi IIAmbulatoorsed patsiendid kaasuvate haigustega ja/või nn. modifitseerivate teguritega (variandid)•β-laktaam + kaasaegne makroliid

•β-laktaamiks (V-)penitsilliin (ainult Euroopas), aminopenitsilliin suures annuses, aminopenitsilliin β-laktamaasi inhibiitoriga või 2. põlvkonna tsefalosporiin•Makroliidiks klaritromütsiin või asitromütsiin; Euroopas on makroliidide lisamine ±)

•“Respiratoorne” fluorokinoloon•Moksifloksatsiin, gemifloksatsiin või levofloksatsiin•Euroopa soovitused: Fluorokinoloonid alternatiivina S. pneumoniae kõrge makroliidresistentsuse (Eestis ei ole probleemiks) või või β-laktaamide talumatuse korral)•Doksütsükliin (tetratsükliin) (Euroopa soovitus alternatiivina)


Pneumoonia ravi IIIHospitaliseeritud patsiendid, kes ei vaja intensiivravi (variandid)•β-laktaam + kaasaegne makroliid (alustada intravenoosselt)

•β-laktaamiks G-penitsilliin (ainult Euroopas), aminopenitsilliin suures annuses, aminopenitsilliin β-laktamaasi inhibiitoriga või 2. põlvkonna või 3. põlvkonna mitteantipseudomonaalne tsefalosporiin•Makroliidiks klaritromütsiin või asitromütsiin; Euroopas on makroliidide lisamine ±)

•“Respiratoorne” fluorokinoloon•Moksifloksatsiin, gemifloksatsiin või levofloksatsiin•Euroopa soovitused: Fluorokinoloonid alternatiivina S. pneumoniae kõrge makroliidresistentsuse (Eestis ei ole probleem) või või β-laktaamide talumatuse korral)


Intensiivraviosakonda hospitaliseerimse kriteeriumidEsialgsed (“väikesed”) kriteeriumid (määratud vastuvõtmisel)• Hingamissagedus >30/min• Raske hingamispuudulikkus (PaO2/FiO2 suhe <250)• Mõlemapoolne või multilobaarne haaratus• Süstoolne vererõhk <90 mmHg või diastoolne <60 mmHg(“Suured”) kriteeriumid (määratud vastuvõtmisel või haiguse

kliinilise kulu vältel)• Mehhaanilise ventilatsiooni vajadus• Infiltraatide ulatuse progresseerumine radioloogiliselt 50%,

kui haigus ei parane kliiniliselt või seisund halveneb• Vasopressorite vajadus >4 h vältel (septiline šokk)• Kreatiniin seerumis 20 mg/L või tõus 20 mg/L-ni patsientidel,

kellel on varasem neeruhaigus või äge neerupuudulikkus, mis vajab dialüüsi

ATS, 2001A. Altraja ©2010

Pneumoonia ravi IVA

Patsiendid intensiivravil P. aeruginosa riski puudumisel•3. põlvkonna mitteantipseudomonaalne tsefalosporiinvõi ampitsilliin/sulbaktaam (viimane ainult Mandell et al., 2007)

JA•Kaasaegne makroliid (2007 soovitatud ainult asitromütsiin) või respiratoorne fluorokinoloonintravenoosselt

A. Altraja ©2010

Mandell et al., CID 2007; Woodhead et al., ERJ 2005; Niederman et al., AJRCCM 2001

Pneumoonia ravi IVBPatsiendid intensiivravil P. aeruginosa riski olemasolul (variandid):•Antipneumokokiline ja antipseudomonaalne β-laktaam (tsefepiim, karbapeneem, atsüülureidopenitsillin/β-laktamaasi inhibiitor) + tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin•Antipneumokokiline ja antipseudomonaalne β-laktaam + aminoglükosiid või asitromütsiin•Antipneumokokiline ja antipseudomonaalne β-laktaam + aminoglükosiid ja respiratoorne fluorokinoloon

Euroopa soovitused (Woodhead et al., 2005) lubavad 3 varianti:•Antipseudomonaalne tsefalosporiin (tsefepiim, mitte tseftatsidiim) •Atsüülureidopenitsillin/β-laktamaasi inhibiitor•Karbapeneem + tsiprofloksatsiin

A. Altraja ©2010

Mandell et al., CID 2007; Woodhead et al., ERJ 2005; Niederman et al., AJRCCM 2001

Pneumoonia ravi IVB eriolukorrad

Keskkonnatekkese metitsilliinresistntse Staphylococcusaureus’e (CA-MRSA) ohu korral:•Vajalik ravi vastavalt patsiendi parameetritele (grupile)

Lisaks•Vankomütsiin või linesoliid

A. Altraja ©2010 Mandell et al., CID 2007

Keskkonnatekkese pneumoonia ravi hospitaliseeritud patsientidel - erijuhud

• Klindamütsiin 600 mg 3

• 3. põlvkonna kinoloon + klindamütsiin

• Pseudomonas spp. suhtes aktiivne 3. põlvkonna tsefalosporiin

+ uuem makroliid+ aminoglükosiid

Allergia -laktaamide suhtes:

Kui on kahtlus aspiratsioonile:

Kui olemas struktuurne kopsuhaigus:

Bartlett et al. 1998

A. Altraja ©2010

Ravimi manustamise tee valik pneumoonia korral

•Suukaudne ravi seal, kus võimalik•Parenteraalne ravi seal ja niikaua, kui vaja•Hospitaliseeritud patsientidel alustada i.v.

A. Altraja ©2010

Suukaudsele ravile siirdumine pneumoonia korral•I.v. ravi on oluliselt kallim2 varianti:• Intravenoosse ravimvormi asendamine sama farmakoni suukaudse vormiga, mis tagab samasuguse seerumikontsentratsiooni dünaamika (“switch therapy”)•Viimase puudumisel muu ravimi või teistsuguse farmakokineetikagaravimvormiga (“sequential therapy”)

•Suukaudsele ravile siirdumine on võimalik kui (Mandell et al., 2007, tugev soovitus):•Patsient on hemodünaamiliselt stabiilne•Paraneb kliiniliselt•Patsient on võimeline suu kaudu ravimeid võtma ja omastama•Patsiendi seedetrakt funktsioneerib normaalselt

Tavaliselt realiseerub tavaosakonnas 3 päeva möödudes, eakatel kulub normaalselt 3-7 päeva


Näidustused pneumooniahaige haiglast väljakirjutamiseks•Tervishoiukulud ambulatoorsel ravil on 10-20× väiksemad kui hospitaliseeritud patsiendil•Eelduseks on efektiivne esialgne ravi

Välja kirjutada kohe järgmiste kriteeriumide täitumisel (Mandellet al., 2007, mõõdukas soovitus):•Olemas kliiniline paranemine 48-72 tunni jooksul•Võimalik üle minna i.v. manustamiselt suukaudsele ravile•Seisund on kliiniliselt stabiilne•Kaasuvad haigused on stabiilses seisus•Kõik tingimused turvaliseks koduseks (raviga) hakkamasaamiseks on olemas


Pneumooniahaige kliinilise stabiilsuse kriteeriumid•Seoses näidustustega pneumooniahaige haiglast väljakirjutamiseks

Mandell et al., 2007:•Kehatemperatuur 37.8ºC•Südame löögisagedus 100 lööki/min•Hingamissagedus 24 korda/min•Süstoolne vererõhk 90 mmHg•SaO2 90% või PaO2 60 mmHg õhuhingamisel•Patsient on võimeline suu kaudu ravimeid võtma ja omastama•Normaalne teadvuse seisund


Pneumoonia ravi kestus• Minimaalselt 5 päeva (Mandell et al., 2007)• Tüüpilise pneumoonia ravi lõpetada, kui taanduvad bakteriaalsele

põletiku tunnused:•Patsient palavikuvaba 24-72 h•Mitte üle 1 kliinilise ebastabiilsuse kriteeriumi•CRV sisalduse langus normi piiresse (10 mg/L)• Tavaliselt kujuneb ravi kestuseks 5-10 päeva, pikem ravi:•Haiguse esialgne ravile mittereageerimine•Kaasuvad haigused ja vanus•Komplikatsioonide teke•Patogeen•Kasutatav ravim (pikatoimelised makroliidid (asitromütsiin) ja anti-Streptococcus-kinoloonid (moksifloksatsiin) – ravi kestus 30% lühem)• Kestus reglementeeritud:•Atüüpiliste pneumooniate korral•P. aeruginosa: <15-päevane ravi – tekivad sagedamini retsidiivid


Ambulatoorne ravi juhtimine ja patsiendi monitooringEuroopa soovitused:•Antibakteriaalse ravi kliiniline efekt peaks olema nähtav 3 päevaga•Patsienti tuleb nõustada võtma arstiga kontakti, kui selle ajagaei ole efekt tuntav•Tõsiselt haigeid kontrollida aktiivselt 2 päeva pärast esimest visiiti (kellel alguses olemas vähemalt 2 tunnust alljärgnevast):•Kõrge palavik•Tahhüpnoe•Düspnoe•Oluline kaasuv haigus•Vanus >65 a.•Patsiente tuleb nõustada võtma ühendust, kui neil kodustes oludes kestab palavik >4 päeva, hingeldus süveneb, lõpetavad joomise või hämardub teadvus•Patsiente tuleb nõustada pöörduma tagasi, kui sümptomite kadumine võtab >3 nädala


Sümptomaatiline ravi ambulatoorsetel AHTI patsientidel

Euroopa soovitused:•Köha on kaitserefleks – seetõttu mitte kasutada köha pärssijaid kui patsient köhib välja relevantsetes kogustes röga•Raske kuiva ja vaevava köha korral kasutada dekstrometorfaani(või kodeiini) sisaldavaid ravimeid•Ekspektorandid, mukolüütilised ained, H1-antihistamiinikumid jt. on laialt kasutusel, kuid ilma tõenduspõhise toimeta (Shcroederet al., 2001)•Sama puudutab inhaleeritavaid bronhodilataatoreid (muu kindla näidustuse puudumisel) (Smuncy et al., 2001)


Altrernatiivsed ravivõimalused hospitaliseeritud patsientidelemitteraske keskkonnatekkese pneumooniaga:

Euroopa soovitused

A. Altraja ©2010

•Levofloksatsiin•Moksiifloksatsiin

•Penitsilliin G ± uuem makroliid+ Aminopenitsilliin ± makroliid•Aminopenitsilliin/-laktamaasiinhibiitor ± makroliid•Mitte-antipseudomonaalnetsefalosporiin (II või III põlvkond) ± makroliid

Alterantiivne (kõrge S. pneumoniae resistentsusega piirkonnad või -laktaamidetalumatuse korral)

Eelistatud (madala S. pneumoniae resistentsusega piirkonnad)

Woodhead et al.; Eur Respir J 2005;26:1138-80

Vajalikud mikrobioloogilised lisauuringud pneumooniaga hospitaliseeritud patsientidel

• Verekülvid kõikidel patsientidel• Võrving Gram’i j. soovitatav, kui röga on purulentne• Legionella pneumophila serogrupp 1 antigeen uriinis raske keskkonnatekkese pneumooniaga või kui infektsiooni on kliiniliselt või epidemioloogiliselt põhjust kahtlustada• Seroloogilised testid teiste atüüpiliste patogeenide suhtes üksikpatsientide puhul ei soovitata, rakendatakse üksnes epidemioloogiliste uuringute korral• Molekulaarsed amplifikatsioonimeetodid (PCR):•Gripi ja RS viiruse diagnostikaks külmal aastaajal•Atüüpiliste patogeenide diagnostikaks, kui meetodid on

valideeritud ja tulemused saabuvad reaalajas nii, et neid saab kasutada antud patsiendi ravimise juures


Ravivõimalused hospitaliseeritud patsientideleraske keskkonnatekkese pneumooniaga


P. aeruginosa riskitegurid puuduvad:• Mitte-antipseudomonaalne tsefalosporiin (III põlvkond) + uuem makroliidvõi• Mitte-antipseudomonaalne tsefalosporiin (III põlvkond) + levofloksatsiin või moksiifloksatsiin

P. aeruginosa riskitegurid olemas:• Antipseudomonaalne tsefalosporiin (tsefepiim, mitte tseftatsidiim) või• Atsüülureidopenitsillin/-laktamaasi inhibiitor või• Karbapeneem + tsiprofloksatsiin

Infectious Diseases Society of South America (2000)

•Laia spektriga tsefalosporiin või -laktaam + -laktamaasiinhibiitor

+ Uuem fluorokinoloonvõi makroliid

•Makroliid + laia spektriga tsefalosporiin• -laktaam + -laktamaasiinhibiitor•Uuem fluorokinoloonüksinda

•Uuem fluorokinoloon(kui PRSP, vanem patsient või kaasuvad haigused)

•Doksütsükliin•Makroliid•Uuem fluorokinoloon

Raske, Intensiivravi-osakonnas

Hospitaliseeritud patsiendid (mitteraske)

Ambulatoorsel ravil, riskifaktoritega

Kerge, ambulatoorsel ravil

A. Altraja ©2010

Canadian Infectious Diseases Society (2000)

•P. aeruginosakahtlusel: anti-Pseudomonas-kinoloon(tsiprofloksatsiin) + (anti-Pseudomonas--laktaam või aminoglükosiid)•Muidu: uuem kinoloon + (III pk. tsefalosporiin või -laktaam + -laktamaasiinhibiitor)

•Uuem fluorokinoloon

•Uuem fluorokinoloon(kui viimase 3 kuu sees antibakt. või steroidravi)•Uuem makroliid(kui antib. ravi saanud ei ole)•Kahtlus aspiratsioonile: -laktaam + -laktamaasiinhibiitor ±makroliid

•Makroliid





A. Altraja ©2010

British Thoracic Society (2001)

• -laktaam + -laktamaasiinhibiitor (amoksitsilliin + klavulaanhape)

+ Klaritromütsiin ±rifampitsiin•i.v. fluorokinoloon + I.v. penitsilliin

•p.o. amoksitsilliin + erütromütsiin•i.v. ampitsilliin + I.v. klaritromütsiin•i.v. fluorokinoloon + I.v. penitsilliin

•Täpsustamata•Amoksitsilliin•Erütromütsiin





A. Altraja ©2010

Muud tegurid, mida tuleb võtta arvesse valides esmast empiirilist ravi keskonnatekkese pneumoonia

A. Altraja ©2010

•Haemophilus influenzae, GNEB, P. aeruginosa•GNEB, P. aeruginosa•GNEB, P. aeruginosa•Mixed infections, anaeroobid•GNEB, P. aeruginosa, anaeroobid•S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae •Coxiella burnetii•Chlamydia psittaci•S. aureus (MSSA või MRSA)•Legionella spp.•Histoplasma capsulatum

•Aspergillus spp.

•COPD (KOK) ja/või bronhiektaasid

•Hiljutine hospitaliseerimine •Hiljutine antibakterialne ravi •“Vaikne” aspiratsioon •Makroaspiratsioon•Influenza (Gripp)

•Kokkupuude kariloomadega•Kokkupuude lindudega •IV narkootikumide kasutamine•Hiljutine reis Vahemere regiooni•Hiljutine reis USA Kesklääne- või Lõunaosariikidese•Pikaajaline suukaudsete glükokortikoidide tarvitamine

PatogeenRiskitegur

Woodhead et al.; Eur Respir J 2005;26:1138-80

A. Altraja ©2010

Pneumooniahaige antibakteriaalse ravi efektiivsuse hindamine

Miks on oluline adekvaatselt ja kiiresti hinnata?

• Õigel ajal ravi korrigeerimiseks• Õigel ajal ekstensiivne diagnostika, suunatud haigustekitaja või alternatiivse diagnoosi leidmisele• Mitteefektiivne ravi ja tüsistused lähevad kalliks!•Ravi oluliselt kulukam (tüsistused)•Ravi oluliselt kestvam•Põhjendamatud probleemid patsiendile•Ebasoodne (tihti surmlõppega) haiguskulg

A. Altraja ©2010

Ambulatoorne ravi juhtimine ja patsiendi monitooringEuroopa soovitused:•Antibakteriaalse ravi kliiniline efekt peaks olema nähtav 3 päevaga•Patsienti tuleb nõustada võtma arstiga kontakti, kui selle ajagaei ole efekt tuntav•Tõsiselt haigeid kontrollida aktiivselt 2 päeva pärast esimest visiiti (kellel alguses olemas vähemalt 2 tunnust alljärgnevast):•Kõrge palavik•Tahhüpnoe•Düspnoe•Oluline kaasuv haigus•Vanus >65 a.•Patsiente tuleb nõustada võtma ühendust, kui neil kodustes oludes kestab palavik >4 päeva, hingeldus süveneb, lõpetavad joomise või hämardub teadvus•Patsiente tuleb nõustada pöörduma tagasi, kui sümptomite kadumine võtab >3 nädala


Hospitaliseerimine pärast esialgset ambulatoorset ravi

• Hospitaliseerimist tuleb ette harva: •7.5% juhtudest 10 päeva jooksul

Ewig et al., 1998A. Altraja ©2010

Antibakteriaalse ravi adekvaatsuse põhikriteeriumid pneumooniahaigel

• Palaviku langus 48 tundi• Seerumi CRV sisalduse langus 48-72 tundi

Paranemist loomulikult aeglustavad tegurid:• Vanus ( 65 a.)• Oluline kaasuv haigus• Kliiniliselt raske pneumoonia• Bakterieemiline kulg• Teatud tekitajate korral (gramnegatiivsed, Legionella spp.)

Ravi efektiivsuse teised näitajad pneumooniahaigel

• Perifeerse vere leukotsüütide hulga langus

• Sümptomite (köha, hingeldus jne.) taandumine

• Subjektiivne paranemine • PaO2 tõus hingamis-

puudulikkusega patsientidel• Bakterieemia kestus• Auskultatoorse leiu kadumine

2-4 päeva

3-5 päeva3-5 päeva

2-3 päeva24-48 tundi7-14 päeva

Pneumoonia röntgenleiu dünaamikaHaigustekitaja Esialgne

negatiivnedünaamika

Röntgenleiukadumine

Jääk-muutusteteke

Legionella spp. Suuremal osal 2-6 kuud 25%

Fein et al. 1999

S. pneumoniae Vahetevahel 1-3 kuud Harva

S. pneumoniaebakterieemiaga

Suuremal osal 3-5 kuud 25-35%

M. pneumoniae Harva 2-4 nädalat Harva

H. influenzae Vahetevahel 1-5 kuud

Chlamydia spp. Harva 1-3 kuud 10-20%juhuslik

Radioloogilise leiu dünaamika tähendus

•Kõige aeglasema dünaamikaga muutus!

•Sageli esineb algselt negatiivne radioloogiline dünaamika, vaatamata kliiniliselt efektiivsele ravile (infiltraatide progresseerumine või pleuraefusiooni teke)•Mitteraske pneumoonia ja kliiniliselt positiivse dünaamika korral ei ole negatiivsel radioloogilisel dünaamikal tähtsust

•Raske pneumoonia korral aga omab negatiivne radioloogiline dünaamika halba prognostilist tähendust, suurendab suremuse tõenäosust (Torres et al., 1991)

A. Altraja ©2010

Radioloogilise leiu progresseerumine pneumooniaga patsiendil

A. Altraja ©2010

62-aastane meespatsient pneumoonia radioloogilise leiu prognostiliselt olulise progresseerumisega kahe päevaga.

Pneumoonia paranemise radioloogiline trakteerimine

28-aastane naisterahvas vasaku alasagara pneumooniaga, haigestunud 10 päeva pärast puhkusereisi.A. Altraja ©2010

28-aastane naisterahvas vasaku alasagara pneumooniaga: paranemine aeglane: 4 nädalat haigestumisest

Pneumoonia paranemise radioloogiline trakteerimineja täiendavad uuringud

A. Altraja ©2010

“Konsolidatsioon õhkbronhogrammiga”

Pneumoonia leiu progresseerumine vaatamata kliinilisele paranemisele

62-aastane naispatsient vasakpoolse alasagarapneumooniaga. Ülesvõtted järjestikustel päevadel. Infiltraadi progresseerumine kõneleb pigem loomuliku immuunvastuse adekvaatsusest (leukotsütaarne infiltraat) A. Altraja ©2007

Röntgenmuutuste dünaamika pneumoonia korral

• Palju aeglasem võrreldes kliinilise paranemisega

Röntgenleiu dünaamikat aeglustavad tegurid

• Patsiendipoolsed•vanem iga ( 65 a.)•kaasuvad haigused (eriti KOK, alkoholism)•aspiratsioonisündroom

• Haigustekitajaga seotud•gramnegatiivsed tekitajad (Klebsiella spp.)•Legionella spp.

A. Altraja ©2010

Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses

• Esmane röntgenogramm pneumoonia diagnoosiks

• Kliinilise paranemise korral röntgenuuringute intervall 1-2 nädalat

• Pneumoonialeiu resorptsiooni dokumenteerimiseks• Kasvajalise protsessi välistamiseks

Edasi oluline patsiendi kliiniline jälgimine

Pikemaajalisem radiograafiline jälgimine piiratud kontingendil (>40 a. isikud, suitsetajad):

A. Altraja ©2010

Röntgenuuringute vajadus pneumooniahaige käsitluses

• Alternatiivsele diagnoosile• Mitteefektiivsele ravile• Infiltraatide olulisele progresseerumisele• Destruktsiooni tekkele kopsukoes (mädane röga)• Pleuraefusiooni, õhkrinna või püopneumotooraksi

tekkele (hingeldus, pleuriitiline rindkerevalu)• ARDS’i või kopsuturse tekkele• Dreeni asukoha kindlakstegemiseks

Korduv röntgenuuring vajalik kohe, kui kliiniliselt tekib kahtlus:

A. Altraja ©2010

Patsiendi terviklik käsitlus keskkonnatekkese pneumoonia korral

Pneumooniaga patsient

Esialgne empiiriline ravi

Etioloogia teadmata

Tekitaja isoleeritud

Jätkata empiirilist

ravi

Kitsam antibakteriaalne

spekter

Kliiniline efekt?

Paranemine ProgresseerumineMuutusteta

Ravi suu kaudu

Jätkata parenteraalselt

! Ekstensiivne diagnostika

A. Altraja ©2010

Pneumoonia ravi ebaõnnestumise põhjused

Ebaõige diagnoos

•Lokaalsed tegurid•Tüsistus•Kaitse-defitsiit•Ei võta ravimeid

Patsiendist tingitud

Diagnoos õige

Seisund muutusteta või halveneb vaatamata ravile

Ravimist tingitud

Tekitajast tingitud

•Viga ravimi valikul, annuses, manust. viisis•kõrvalt.

•Resis-tentsed, harva-esinevad või mittebakt. patogeenid

Dif. diagnoos•kasvaja•emboolia•atelektaas•kopsupais•kopsufibroosid•ARDS, BOOP•vaskuliidid•hemorraagiaA. Altraja ©2010

Pneumoonia mitteparanemise põhjused• Tekitaja on resistentne empiiriliselt valitud antibiootikumi toimespektri

suhtes (k.a. mittebakteriaalne patogeen)• Haigustekitaja on tundlik in vitro, kuid mitte in vivo• Valitud antibiootikum ei anna farmakokinetiliselt adekvaatset

kontsentratsiooni kopsukoes (põletikukoldes)• Abstsedeerumine või empüeem, mis ei ole dreneerunud/dreneeritud• Võõrkehast või kasvajast tingitud seisund, kus ei ole eeldusi

paranemiseks konservatiivse raviga• Põletikukolle on verevarustusest isoleeritud (abstsess, nekroos,

kopsuarteri emboolia, hüpoperfusioon muul põhjusel)• Ravimite interaktsioonid (antagonism mistahes tasemel,

inaktivatsioon)• Antibiootikumi efekti langus põletikukoldes (näit. madal pH)• Superinfektsioon või kaasuv koinfektsioon resistentsest tekitajast (k.a.

lisanduv/kaasnev seeninfektsioon, mükobakterioos jne.)• Mitteinfektsioosne haigus või antibiootikumile mittereageeriv

infektsioon (“Alternatiivne diagnoos”)A. Altraja ©2010

Pneumoonia sagedase retsidiveerumisepõhjused

Võivad esineda kaasuvad haigused või kliinilised situatsioonid:•Bronhiektaasiatõbi•Bronhiaalkartsinoom •Bronhi adenoom või muu healoomuline kasvaja•Võõrkeha bronhis•Krooniline bronhiit obstruktsiooniga•Kopsuarteri trombemboolia (korduv)•Korduv aspiratsioon•Refluksösofagiit•Söögitoru ahalaasia•Immuunsüsteemi puudulikkus (erinevad vormid)•Tsüstiline fibroos

A. Altraja ©2010

Mitteparanev pneumoonia

Esineb kahte tüüpi situatsioone, mida tuleb omavahel eristada:• Mitteparanev pneumoonia• Aeglaselt paranev pneumoonia

• Enne kui väita, et patsiendi pneumoonia ei parane:1) Hinnata kliiniliselt, kas diagnoos on õige (s.t. kas patsiendil on

pneumoonia); 2) Kas esialgne antibakteriaalne ravi on olnud õigesti valitud

(ravim, manustamise tee, annus)3) Kui on leitud spetsiifilisemaid patogeene, kas ravi oli nende

suhtes adekvaatselt valitud ja teostatud


Mitteparaneva pneumooniaga patsiendi hindamine• Ebastabiilsetel patsientidel (progresseeruv pneumoonia) tuleb tarvitusele võtta kõik meetmed uurimaks patsienti uuesti ja intensiivselt, et leida võimalikke põhjusi •CT-uuring•Diagnostiline bronhoskoopia• Korduvad uuringud, mis suunatud patogeenile, komplikatsioonile või kaasuvale haigusele, mis võivad aeglustada paranemist või välistada selle

Põhilised alternatiivsed diagnoosid, mis tuleb välistada:•Empüeem•Abstsedeerumine•Kopsuemboolia• Liigne vedelikukoormus (kopsuturse)• Stabiilsetel patsientidel on lisa- ja korduvate uuringute plaan

rohkem individuaalne, teine antibakteriaalse ravi kuur võib ajutiselt edasi lükkuda diferentsiaaldiagnostika lõpuni


Aeglaselt paraneva pneumooniaga patsiendi hindamine

• Peamine: hinnata hoolikalt kõiki tegureid, mis võiksid häirida sümptomite taandumist või mis võiksid viidata mõnele spetsiifilisele (ka alternatiivsele) diagnoosile

• Ravi ebaõnnestumise sellise variandi korral tulevad kõne alla:• Ebatavaline patogeen või • Alternatiivsed diagnoosid, mis meenutavad pneumooniat (sealh. interstitsiaalsed või maliigsed kopsuhaigused) • Radioloogilised ja kliinilised lisauuringud vajalikud: CT ja bronhoskoopia• Kopsubiopsia vajadusel (otsustatakse individuaalselt)


“Mitteparaneva pneumoonia”alternatiivne diagnoos?

Praktikas 4 suurt haiguste klassi

• Neoplasmaatilised haigused• Immuunpatoloogilised protsessid (vaskuliidid, eosinofiilsed pneumooniad, sarkoidoos, AIP...)• Vaskulaarsed haigused (südamepuudulikkus, kopsuembooliad)• Ravimite toksiline toime

A. Altraja ©2010

Taktika “mitteparaneva pneumoonia” korral

• Enne kui rutata antibiootikumide vahetamisega: taktikaliselt uuesti analüüsida kogu anamnees, objektiivne leid, haiguse senine kulg ja teostatud uuringud nii komplitseerivate tegurite kui alternatiivsete diagnooside aspektist

• Edasised diagnostilised uuringud

A. Altraja ©2010

Kliiniliselt rakendatavad diagnostikameetodid “mitteparaneva pneumoonia” korral

• Rindkere (ja ülakõhu) CT ja HRCT• Bronhoskoopia koos abimeetoditega• Videotorakoskoopia (VATS)• Lahtine kopsubiopsia

A. Altraja ©2010

Pneumoonia paranemise viibimine – täiendavad uuringud

28-aastane naisterahvas vasaku alasagara pneumooniaga, Paranenud kuid mitte täielikult. Bronhoskoopiline leid vasaku ja parema alasagara osas samal momendil.

A. Altraja ©2010

“Mitteparanev pneumoonia”•43-aastane naine, köha, progresseeruv palavik•Vereanalüüsides CRV <50 mg/L, kerge leukotsütoos•Radioloogilise leiu progresseerumine 5 päevaga

A. Altraja ©2010

“Mitteparanev pneumoonia”•43-aastane naine, köha, veel 9 päeva hiljem•Palavik >38,5 ºC•Auskultatoorne leid –kergelt kare hingamiskahin•Vereanalüüsides CRV <50 mg/L•Ei allu antibakteriaalsele ravile•Patsiendi üldseisund rahuldav, patsient aktiivne

A. Altraja ©2010

“Mitteparanev pneumoonia”•43-aastane naine, köha, palavik >38,5 ºC•CRV <50 mg/L, puudub patoloogiline kuulatlusleid

•CT leiu progresseerumine 14 päevaga

A. Altraja ©2010

Atüüpilised pneumooniadAlumiste hingamisteede infektsioonid (pneumooniad), mille puhul• Ei ole alati pneumoonia klassikalisi sümptomeid ja tunnuseid• Tekitajaid ei õnnestu kultiveerida rutiinsöötmetel

Epidemioloogia• Esinemissageduse tõus (>33% kõikidest pneumooniatest)• Sageneb kopatogeensus (segainfektsioon) tüüpiliste tekitajatega• Mikroepideemiline (mikrokooskonnaline) levik• Ebatüüpiline haigestumise aeg (suvine või aastaringne)

Kliiniliselt ei ole võimalik eristada atüüpilist pneumooniat tüüpilisest (Hammerschlag, 1999)

A. Altraja ©2010

Atüüpiliste pneumooniate mõiste kasutuselevõtt

Atüüpilistele pneumooniatele sobiva haiguspildiga mikrokooskonnalised ja sporaadilised haigestumised:

• 1920. aastatel Euroopas• 1931-1936: USA kolledžites ja armees• 1938 Reimann: mõiste 7 patsiendile

trahheobronhopneumooniaga (Reimann HA. JAMA 1938;111:2377-84)

• Seejärel hakati seostama klassikaliste “atüüpiliste tekitajatega”:• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,

Legionella liigid

A. Altraja ©2010

Atüüpilised pneumooniadMikrobioloogiaKlassikalised “atüüpilised tekitajad”:• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,

Legionella pneumophila jt. Legionella liigid• Laiemalt võib käsitleda atüüpilisena ka rea teiste mikroorganismide esilekutsutud kopsuinfektsioone (bakterid, mükobakterid, riketsiad, viirused, algloomad, seened)

Kliinilised iseärasused• Erineva raskusega, kuid sageli kergem kulg, madalam palavik (v. a. Legionella-pneumoonia)• Tähtsal kohal üldsümptomid• Köha kuiv, röga väga vähene• Bronhopneumoonia või interstitsiaalne pneumoonia, enam ühepoolne (v. a. Legionella-pneumoonia)• Pleuropneumoonia korral efusioon vähene

Forgie & Marrie, 2009A. Altraja ©2010

Atüüpiliste kopsupõletike tekitajad• Bakterid: Legionella spp., Francisella tularensis, Actinomyces

israelii, Nocardia asteroides, Mycobacterium spp.• Mükoplasmad: Mycoplasma pneumoniae• Klamüüdiad: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia psittaci,

Chlamydia trachomatis, Chlamydia pecorum• Riketsiad: Coxiella burnetii• Viirused: Influenzavirus A, B; Parainfluenzavirus 1, 2, 3; RSV,

Herpes simplex virus, Adenovirus, Hantavirus, Metapneumovirus, SARS Coronavirus (SARS Co-V), inimese bocavirus

• (Endeemilised) seened: Histoplasma capsulatum, Blastomycesdermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans; Pneumocystis jiroveci

• Algloomad: Toxoplasma gondiiA. Altraja ©2010 Forgie & Marrie, 2009

Atüüpilised pneumooniadLaboratoorne leid ja diagnostika• Leukotsüütide arv vähe tõusnud või normis• Teiste põletikunäitajate tõus mõõdukas• Diagnostika seroloogia + DNA meetodid + kultiveerimine• Rögas domineerivaid mikroorganisme ei leidu

Ravi• Uued (3. põlvkonna) respiratoorsed fluorokinoloonid, makroliidid, tetratsükliinid

• -laktaamid ei toimi• Ravi kestust paljudel juhtudel enam ei reglementeerita

A. Altraja ©2010

Legionella spp. infektsioonid• Legionellaceae - gramnegatiivsed obligaatsed aeroobid• 48 liiki, neist pooled olulised pneumoonia tekitajad• Peamine: L. pneumophila; tuntumad veel. L. bozemani, L.

dumoffii, L. micdadei, L. gormanii, L. longbeachae, L. jordanis, L. oakridgensis, L. waldsworthii, L. Feeleii, L. sainhelense jt.

Ajalugu• 21.-24.07.1976 Ameerika Leegioni 58. aastakonverents

Philadelphias• 182 delegaati haigestus selle järel, 146 hospitaliseeriti

pneumoonia kliinilis-radioloogilise leiuga• 29 (16%) surid• Mõnede surnute kopsudest isoleeriti L. pneumophila (McDade

et al., NEJM 1977;297:1197-203)A. Altraja ©2010 Forgie & Marrie, 2009

Legionella spp. pneumooniad: kes on patsiendid

• Harva lastel, vähe noorematel täiskasvanutel• Peamiselt keskealistel ja eakatel inimestel• T-lümfotsütaarse immuundefitsiidi korral

• Glükokotikoidravi• Immunomoduleeriv ravi (asatiopriin, tsüklofosfamiid jpt.)• HIV-infitseeritud• Organtransplantatsioonijärgsed seisundid

• Suitsetamine• Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus jt. kroonilised

kopsuhaigused• Vahetu postoperatiivne periood• Mehed : naised = 2:1

A. Altraja ©2010 Forgie & Marrie, 2009

Tabab ka nooremaid ja tavalise immuunstaatusega isikuid

Cunha et al., 2007;

Legionella-tekkese pneumoonia haiguspilt ja kulg• Enamik juhte vajab hospitaliseerimist raskuse tõttu• Prodroom (võib ka puududa) 1-2 päeva - väike palavik, isutus

• Järsku tekkiv kõrge palavik (>39,4°C)• Suhteline bradükardia (<100/min)• Nõrkus• Teadvusehäired, tugev peavalu• Väljendunud müalgiad, artralgiad• Seedetrakti kaebused (iiveldus, oksendamine, kõhuvalu,

kõhulahtisus)• Peri-, endo- ja müokardiit – esineb, kuid harva• Pleuriit – rindkerevalu, efusioon vähene• Köha - mitteproduktiivne, vereköha harva

A. Altraja ©2010

Legionella-tekkese pneumoonia radioloogiline leid

• Alveolaarsed, harvem interstitsiaalsed infiltraadid• Nii uni-, kui bilateraalsed• Nii pehmeid infiltraate kui tihedat konsolidatsiooni• Puudub lokalisatsiooniline eelsiasukoht• Iseloomulik kiire ja asümmeetriline progresseerumine• Pleuraefusioon vähene, kuid sageli 1. tunnus• Kavitatsioon (lagunemine) on harv nähtus

A. Altraja ©2010

Legionella pneumophila-tekkene pneumoonia

82-aastane meespatsient Legionella pneumophila-tekkese pneumooniaga, algul paremal ülasagaras. Paremal 5 päeva hiljem: pehme infiltratiivset tüüpi varjustus lisandunud mõlemasse kopsu, patsient raskes üldseisundis.

Legionella-tekkese pneumoonia raviKõikidesse liikidesse toimivad ravimid:• Nn. respiratoorsed fluorokinoloonid (ületavad aktiivsuselt

makroliide (Greenberg et al., Chest 2004)• Telitromütsiin• Doksütsükliin• Uuemad makroliidid (mitte erütromütsiin)• Rifampitsiin 600 mg koos makroliidiga on aktiivne, kuid ei oma

eeliseid ülaltoodud monoteraapia ees

• Paranemise tunnused ilmuvad 5-7 päeva pärast• Palaviku langus• Kaob suhteline bradükardia• Vähenevad respiratoorsed sümptomid

• Ravi kestus kokku 2-4 nädalat• Radioloogilise leiu taandumine pneumooniatest kõige aeglasem!

Cunha et al., 2007A. Altraja ©2010

Pneumoonia röntgenleiu dünaamika

Haigustekitaja Esialgnenegatiivnedünaamika

Röntgenleiukadumine

Jääk-muutusteteke

Legionella spp. Suuremal osal 2-6 kuud 25%

Fein et al. 1999

S. pneumoniae Vahetevahel 1-3 kuud Harva

S. pneumoniaebakterieemiaga

Suuremal osal 3-5 kuud 25-35%

M. pneumoniae Harva 2-4 nädalat Harva

H. influenzae Vahetevahel 1-5 kuud

Chlamydophila Harva 1-3 kuud 10-20%juhuslik

A. Altraja ©2010

Legionella-tekkese pneumoonia prognoos

• Varakult alustatud raviga on noorematel, varasemalt terve kardiorespiratoorse süsteemiga patsientide prognoos hea

Halvem prognoos:• Eakad patsiendid• Rakulise immuundefitsiidiga isikud

• HIV-infitseeritud• Organtransplantatsioonijärgsed seisundid

• Raskema kardiopulmonaalse kaasuva haigusega patsiendid• Koronaartõbi• Südameklappide haigused• Südamepuudulikkus• Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus• Bronhiektaasiatõbi

• Raske Legionella-pneumoonia prognoos on reeglina tõsine


Mycopolasma pneumoniae-tekkene pneumoonia

• 3-4-aastane epideemilise kõrgseisu tsüklilisus• Haigestumusel puudub sesoonsus• Mikrokooskonnaline haigestumine

Osakaal pneumooniatest eri vanuserühmades

5-35 a. 4-51% 40-60 a. 11-17% >60 a. <5%

A. Altraja ©2010

M. pneumoniae-tekkese pneumoonia epidemioloogia

• Kõikide vanusegruppide peale kokku 5-15% pneumooniatest• Enam haigestuvad noored täiskasvanud ja vanemaealised• Piisknakkus, piisktuumad – aerogeenne ülekanne• Peamiseks ülekandevektoriks on kergete sümptomitega või

asümptomaatilise infektsiooniga patsiendid• Haigus võib olla nii raske, et vajab hospitaliseerimist


M. pneumoniae-tekkese pneumoonia haiguspilt ja kulg

• Inkubatsiooniperiood 2-3 nädalat• Pneumooniat 3-38% - kulg kerge (hospit. 1,8%)• Algus asümptomaatiline või farüngiit, trahheiit, bronhiit• Hiiliv algus, pikaldane köha mitmeid nädalaid• üldsümptomid - müalgiad, artralgiad• Madalapoolne palavik <39°C• Ekstpulmonaalsed sümptomid

Respiratoorsed sümptomid• Tugev paroksüsmaalne köha (tsiliaarne düsfunktsioon),• Hingeldus• Rögaeritus vähene, vereköha väga harva, domineerivaid

mikroobe ei leia• Hingamisteede injektsioon

A. Altraja ©2010

M. pneumoniae-tekkese pneumoonia radioloogia

• Halvasti eristuvad, pehmed, bronhopneumoonilised, harvem interstitsiaalsed infiltraadid

• Enam alasagaras, ühepoolselt• Võimalik igas segmendis• Kahepoolne ca 25%-l juhtudest

A. Altraja ©2010

Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae-tekkene) pneumoonia

61-aastane naispatsient Mycoplasma pneumoniae-tekkese pneumooniaga. Näha mõlemapoolne pehme infiltratiivset tüüpi varjustus, enam vasakul.A. Altraja ©2010

M. pneumoniae-tekkese pneumoonia ravi• Empiiriline ravi pärast kliinilise haiguspildi ja tõusnud

külmaaglutiniinide tiitri analüüsiEfektiivsed antibiootikumid on:• Doksütsükliin• Makroliidid• Respiratoorsed fluorokinioloonid• Telitromütsiin

• Subjektiivne paranemine saabub juba <72 tunni jooksul• Kuiv köha põsib nädalaid isegi pärast muidu efektiivset

Mycoplasma-vastast ravi• Kuna patogeen resideerib bronhiepiteelis, on vajalik vähemalt 2-

nädalane ravi, et vähendada transmissiooniriski


• Kulg pigem kerge ja iselimiteeruv immunokompetentsetelisikutel

• Raske kulg võimalik:• Immunosupressiooni korral• Eakatel• Raskete kaasuvate kopsuhaiguste (näit. KOK) korral• Võib jääda püsima pikaldane kuiv köha• Võib tekkida bronhiaalne hüperreaktiivsus ja post-M.

pneumoniae-astma

• M. pneumoniae eradikatsioon võib olla problemaatiline

M. pneumoniae-tekkese pneumoonia prognoos


C. pneumoniae-tekkene pneumoonia• Peamiselt noorte, kuid ka vanurite hooldekodupneumooniad

5-35 a. 5-15% >40 a. <6%

Osakaal pneumooniatest eri vanuserühmades:

A. Altraja ©2010

• “Mycoplasma-sarnane haigus”: kerge või keskmise raskusega, harvem raske

• Kliiniline manifestatsioon sõltub east:• Lastel, noortel kerge pneumoonia, enam ülemiste hingamisteede põletikke

(bronhiit, sinusiidid, farüngiit, otiit)• Täiskasvanutel raskem, bronhiit, sinusiidid kestvamad (immunopatogenees)• Ekstrapulmonaalsed manifestatsioonid• Suremus <1% (komplitseeritud juhud kuni 50%)

Ekstrapulmonaalsed manifestatsioonid:• Nohu, kurguvalu, hääle kähedus võivad eelneda pneumooniale

(20-50%) kuni paar nädalat• Palavik tavaliselt <39,4°C• Suhtelist bradükardiat ei ole

C. pneumoniae-tekkese pneumoonia kliiniline haiguspilt ja kulg


• Tavaliselt ühepoolne, halvasti piirdunud pehme kopsuinfiltraat• Puuduvad konsolidatsioonid, kavitatsioonid, pleuraefusioon

C. pneumoniae-tekkese pneumoonia radioloogiline leid


Chlamydophila pneumoniae-tekkene pneumoonia

66-aastane meespatsient Chlamydophila pneumoniae-tekkese pneumooniaga. Näha ühepoolne pehme infiltratiivset tüüpi varjustus paremal alaväljas.

A Altraja ©2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

alla 1 2-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-65 üle 65

Vanusegrupid (aastad)

Prev

alen

ts (p

ositi

ivse

te %

)

IgGIgA

Chlamydophila pneumoniae seroprevalents tervetel inimestelSoomes (Tuuminen et al., 2000)

A. Altraja ©2010

C. pneumoniae-tekkese pneumoonia ravi• Efektiivsed on:

•Doksütsükliin•Telitromütsiin•Respiratoorsed fluorokinoloonid•Uued makroliidid (klaritromütsiin, asitromütsiin)

• Monoteraapia• Ravi kestus tavaliselt 7-14 päeva• Põdemise järel võib tekkida bronhiaalne hüperreaktiivsus

ja post-C. pneumoniae-astma


C. pneumoniae-tekkese pneumoonia prognoos• Mitteraske pneumoonia prognoos on väga hea• Raske keskkonnatekkene pneumoonia tuleb ette:

•Eakatel•Immunosupressiooniga isikutel•Raskete kaasuvate kopsuhaiguste (KOK, tsüstiline

fibroos jt.) korral

• Ebaõige või ebaadekvaatse kestusega ravi võbresulteeruda bronhiaalse hüperreaktiivsuse ja post-C. pneumoniae-astma kujunemises

• Sagedased on reinfektsioonid (2-3 x)• Krooniliseks muutumine

A. Altraja ©2010

C. pneumoniae infektsioonidele on iseloomulik krooniliseks muutumine

• Kõik Chlamydophila-infektsioonid võivad muutuda krooniliseks

• Elutsükli omapära ja intratsellulaarne paiknemine kindlustab kroonilisuse

• C. pneumoniae-infektsioonidele on iseloomulik bifaasiline haiguskulg, täiskasvanutel sagedamini veniv haiguskulg retsidiivide ja sekundaarsete infektsioonidega

• C. pneumoniae võib olla seotud pikaajalise köhaga (Wright et al, 1997)

A. Altraja ©2010

Atüüpiliste pneumooniate ravi kokkuvõttesValikravi:• Levofloksatsiin 500 mg 1 i.v. 1-2 nädalatVõi• Moksifloksatsiin 400 mg 1 i.v. 1-2 nädalatVõi• Doksütsükliin 200 mg 2 i.v. 3 päeva, seejärel 100 mg 2

i.v. 4-11 päeva


Atüüpiliste pneumooniate ravi kokkuvõttesAlternatiivne parenteraalne ravi:• Asitromütsiin 500 mg 1 i.v. 1-2 nädalat (minimaalselt 2

doosi enne suukaudsele ravile siirdumist)


Atüüpiliste pneumooniate ravi kokkuvõttes

Suukaudne ravi (või suukaudne jätku-ravi):• Levofloksatsiin 500 mg 1 p.o. 1-2 nädalatVõi• Moksifloksatsiin 400 mg 1 p.o. 1-2 nädalatVõi• Gemifloksatsiin 320 mg 1 p.o. 1-2 nädalatVõi• Doksütsükliin 200 mg 2 p.o. 3 päeva, seejärel 100 mg 2 p.o. 4-11

päevaVõi• Klaritromütsiin XL 1000 mg 1 p.o. 1-2 nädalatVõi• Asitromütsiin 500 mg 1 p.o. 1-2 nädalat


Seagripi- (H1N1)-tekkene pneumoonia

47-aastane meespatsient H1N1-tekkese pneumooniaga. Näha multikoldeline, peamiselt paremasse ülasagarasse lokaliseeruv infiltratiivset tüüpi varjustus.A. Altraja ©2010

Seagripi- (H1N1-tekkene) pneumoonia

Sama 47-aastane meespatsient H1N1-tekkese pneumooniaga. 1 ööpäev hiljem: seisundi kiire halvenemine ja radioloogilise leiu progresseerumine. Hilisem tüsisutmine E. coli-tekkesesepsisega.A. Altraja ©2010

Pandeemiline H1N1 gripp:Kellel võib eeldada ebasoodsat haiguskulgu?

• Kroonilised hingamiselundite haigused (astma, KOK)• Muud kroonilised haigused (südamehaigused, diabeet, metaboolne sündroom, neeruhaigused, hemoglobinopaatiad, immunosupressiooniga seisundid, neuroloogilised probleemid• Rasedus (2. ja 3. trimester)• Haiguslik ülekaal• Aktiivne monitooring ebasoodsa haiguskulu suhtes on näidustatud veel:• Suitsetajad• Obstruktiivse uniapnoe sündroomiga isikud• Lapsed < 5 aasta• Rasedus esimesel trimestril• Tervishoiutöötajad

Australian Government, Department of Health and Ageing. Clinical Management of Pandemic (H1N1) 2009:

•Köha (98%)•Palavik (96%)•Nõrkus (89%)•Peavalu (82%)•Kurguvalu (82%)•Vesine nohu (82%) •Külmavärinad (80%)•Lihasvalu (80%)

95% patsientidest kaebab palavikku ja köha koos või ilma valusa kurguta


Pandeemilise H1N1 gripi tavalisemad sümptomid

• Kõrgenenud hingamissagedus (>20/min. täiskasvanutel) ja suurenenud hingamistöö

• SpO2 langus (≤ 92%) • Multiorgandüsfunktsioon – langenud funktsionaalne võimekus capacity

• Oluline meeles pidada: • Lapsed ja noored ei paista nii haigetena, kui nad tegelikult on


H1N1 gripi progresseerumise tunnused raskemaks haiguseks

• Raskekujuline viirushaigus koos hingamispuudulikkusega• Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia• Varasemalt olemasoleva kroonilise haiguse

dekompensatsioon


Raske H1N1 gripi avaldumisvormid

• Viirusevastane ravi näidustatud:• Mõõduka või raske H1N1 gripi puhul• Riskigruppi kuulumisel seisundi halvenemise riski korral

• Varajane antibiootikumikuuri alustamine sekundaarse bakteriaalse pneumoonia kahtluse korral• Seisundi halvenemisel varajane üleviimine intensiivraviosakonda (juhitava või toetava ventilatsiooni võimalusega)


Pandeemilise H1N1 gripi ravi: Üldised soovitused

*THORAX 2007; 62(Suppl. 1): i1-i44.

• Esmane viiruspneumoonia (suremus >40%)

• Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia (kuni 4 korda tavalisem, suremus kuni 24%)*• Patogeenide spekter sama, mis keskkonnatekkese

pneumoonia korral üldisemalt• S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae, A-, C- ja G-

grupi β-hemolüütilised streptokokid*

H1N1 gripi tüsistused

Nosokomiaalpneumoonia (NP)• Kopsupõletik, mis tekib statsionaarsel ravil oleval

patsiendil hiljem kui 48 tundi pärast hospitaliseerimist muudel põhjustel

• Aeg rõhutab asjaolu, et kõnealune infektsioon on saadud vastavast statsionaarist, mitte ei ole tegemist juba enne hospitaliseerimist käivitunud olmepneumoonia patogeneesiga

• Arenenud riikides ca 15% kõikidest haiglainfektsioonidest

• Tabab ~0,5-2% kõikidest hospitaliseeritud patsientidest

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia (NP)

• Keskmiselt pikendab iga NP episood haigusjuhu haiglaravi pikkust 7-9 päeva võrra

• Ravijuhu maksumus ületab reeglina haigekassalt vm. kindlustusandjalt kehtivate raviteenuste või diagnoosipõhiste hindade alusel saadava kompensatsiooni

• Kõrge suremus: 20…71%

A. Altraja ©2010

Surma risk nosokomiaalpneumoonia (NP) korral• Kõrge iga• Põhihaiguse või mõne kaasuva haiguse raskus• Pahaloomuline kasvaja kaasuva haigusena• Šokk• Enne haigestumist NP-sse eelnenud hospitaliseerimise

pikkus• Etioloogias nn. “kõrge riski patogeenid” (aeroobsed gramnegatiivsed bakterid, eriti Pseudomonas’e liigid)• Varasemalt saadud ravi (ebaefektiivne) antibiootikumidega• Ebaõige antibiootikumravi antud olukorras• Bilateraalsed infiltraadid (s.t. kahepoolne pneumoonia radioloogiliselt)• Ventilaatorravil patsientidel pea asend (lamav)

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia patogenees• Ei erine keskkonnatekkese pneumoonia omast (kaitse tagab

mukotsiliaarpuhastusmehhanism juhtehingamisteedes, fagotsüüdid ja opsoniinid ning humoraalne ja rakuline immuniteet perifeersemates hingamisteedes• Pneumoonia saab tekkida vaid juhtudel, kus kaitsemehhanismid “ületatakse” liigsuurte patogeenide hulkade või kaitsesüsteemide endi puudulikkuse tõttu• Endotrahheaalne intubatsioon - lülitab välja mukotsiliaarsekliirensi (epiteeli kahjustust, mikroobide adhesioon hingamisteedes)• Nasogastraalsond soodustab orofarüngeaalset kolonisatsiooni limaskesta lokaalse kahjustamise ja on seedetrakti bakteritele liikumiskanaliks• H2-blokaatorite ja antatsiidide kasutamine• Saastunud põetus- ja ravivahendite kaudu infektsiooni levik • Oluline patsiendi suuneelu kolonisatsioon peamiste NP patogeenidega

A. Altraja ©2010

Patsiendi suuneelu kolonisatsiooni riskitegurid nosokomiaalpneumoonia seisukohast oluliste patogeenidega

• Põhihaiguse raskus• Pikaajaline statsionaaris viibimine• Pikaajaline intensiivraviosakonnas viibimine• Kõrge iga• Eelnenud antibakteriaalne ravi• Endotrahheaalne intubatsioon• Trahheostoomia• Nasogastraalsond• Lamav kehaasend• Ravi antatsiidide ja mao happesekretsiooni pärssivate vahenditega• Eelnenud suurem kirurgiline vahelesegamine• Vaegtoitumus• Suitsetamine• Kaasuv muu kopsuhaigus (näiteks krooniline obstruktiivne kopsuhaigus)• Ureemia

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia tekke riskitegurid (Lynch, 2001)

• Ühtivad riskiteguritega nn. “kõrge riski patogeenide”esinemisele

• Mehhaaniline ventilatsioon >48 tunni vältel• Varasem antibiootikumide kasutamine ja resistentsete respiratoorsete patogeenitüvede levik intensiivraviosakonnas• Intensiivraviosakonnas või statsionaarsel ravil viibimise pikk kestus• Põhihaiguse raskus• Täiskasvanute respiratoorse disstressi sündroom (ARDS) või muud kaasuvad olulised terviseprobleemid

Lisaks:• Lamav kehaasend (refluks, trahhea aspiratsioon)• Antatsiidide kasutamine stresshaavandi profülaktikaks ja mao kolonisatsioon

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia (NP) jaotus tekke aja järgi

• Oluline tõenäolise etioloogia aspektist

Varase tekkega NP• Pneumoonia on kujunenud välja esimese 4 päeva jooksul• Tekitajateks sageli põhiliselt keskkonnatekkesed patogeenid

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis või anaeroobid

Hilise tekkega NP• Pneumoonia on kujunenud välja ≥5 päeva pärast

hospitaliseerimist• Tekitajateks on gramnegatiivsed, suure tõenäosusega

haiglas omandatud liigid nagu Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ja Enterobacter

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia (NP) etioloogia• Põhjalikult uuritud• 55-85% juhtudest gramnegatiivsed bakterid (Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter spp. ja enteerilised gramnegatiivsedpulkbakterid)• 20-30% grampositiivsed kokid, eeskätt Staphylococcus aureus• 40-60% on polümikrobiaalse etioloogiaga (segainfektsioon e. nn. kopatogeensus)• 10-20% viiruslikud tekitajad (Cytomegalovirus, Influenzavirus ja RS-viirus): diagnostiliselt raske kuna kliiniliselt ei ole haigus eristatav bakteriaalse patogeeni põhjustatust)• <1% seeninfektsioonid• Patogeeni saab teatava tõenäosusega pidada seotuks patsiendi parameetrite ning kliinilise situatsiooniga• Haigust tõenäoliselt põhjustava patogeeni teadmine või arvestatava tõenäosusega eeldamine on ravi tulemuste seisukohalt otsustav

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia tekitajate põhigrupp e. “tuumik”.

• Nn. seedekulgla gramnegatiivsed pulkbakterid:•Enterobacter spp.•Escherichia coli•Klebsiella spp.•Proteus spp.•Serratia marcescens

• Haemophilus influenzae• Metitsilliintundlikud Staphylococcus aureus’e tüved• Streptococcus pneumoniae

A. Altraja ©2010

Hilise tekkega nosokomiaalpneumoonia korral tekitajate põhigrupile lisanduvad patogeenid

• Nn. “kõrge riski patogeenid”:•Acinetobacter’i liikide, Pseudomonas aeruginosa ja

metitsilliinresistentse Staphylococcus aureus’e(MRSA) tüved

• Haigestumisele eelnev antibiootikumravi, eriti laia spektriga preparaatide kasutamine, tõstab patsiendi kolonisatsiooni tõenäosuse “kõrge riski patogeenide” jt. resistentsete bakteritega kriitiliseks

• Viimaste esinemisel võib mehhaanilisel ventilatsioonil olevate patsientide suremus ulatuda kuni 65%

A. Altraja ©2010

Raske nosokomiaalpneumoonia tunnused (ATS, 1995)• Hospitaliseerimine intensiivraviosakonda (NP tõttu –

vastav fakt iseenesest)• Hingamispuudulikkuse olemasolu (vajadus mehhaanilise

ventilatsiooni j. või FiO2 vajadus >35% saavutamaks SpO2 >90%)

• Kiire radioloogilise leiu progresseerumine, multilobaarnepneumoonia või lagunemise tekkimine kopsuinfiltraadis

• Raske sepsise tunnuste olemasolu koos hüpotensiooni ja/või lõpporgandüsfunktsiooniga

•Šokk (süstoolne vererõhk <90 mmHg või diastoolne <60 mmHg

•Vajadus vasopressorite j. >4 t. vältel•Diurees <20 mL/h (<80 mL/4h)

• Äge neerupuudulikkus, mis vajab dialüüsraviA. Altraja ©2010

Põhiküsimused nosokomiaalpneumoonia korral

1. Kui raskelt haige patsient on (kas on tegemist raske NP-ga)?

2. Kas on olemas riskitegurid “kõrge riski patogeenide” olemasoluks (NP riskitegurid)?

3. Kui kaua on patsient statsionaarsel ravil viibinud enne NP-sse haigestumist (kas on tegemist varase või hilise tekkega NP-ga)?

A. Altraja ©2010

Patsientide jaotus nosokomiaalpneumoonia korral

Äärmiselt oluline tõenäolise haigustekitaja ning rakendatava empiirilise ravi seisukohast

1. Patsiendid ilma oluliste riskiteguriteta ja:• Mitteraske NP sõltumata selle tekke ajast või • Raske NP varase tekkega

2. Patsiendid, kellel on oluliste riskiteguritega mitteraske NP sõltumata selle tekke ajast

3. Patsiendid, kellel on:• Oluliste riskiteguritega raske NP varase

tekkega või• Sõltumata riskiteguritest raske NP hilise

tekkegaA. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia korral kasutatavad diagnostilised meetodid

• Edasine diagnostiline tegevus suunata patogeeni leidmisele ja samastamisele• Rutiinselt verekülvid (8-20% juhtudest positiivsed) ja pleuravedeliku olemasolul punktsioon (torakotsentees)• Seroloogilisel diagnostikal ei ole aegluse tõttu olulist kohta• Hingamisteede sekreetide (trahheaalaspiraadi) mikroskoopiline uurimine ja külvid (tundlikkus 38%-100%, spetsiifilisus 14-100%)• Fiiberbronhoskoopia ja BAL•nn. kvantitatiivne kultiveerimine: >104 CFU/ml leid kinnitab

pneumoonia diagnoosi•nn. “kaitstud harja” meetod (diagnostiline >103 CFU/ml(tundlikkus 33-100% ja spetsiifilisus 50-100%)• Diagnostiliste testide valik ja invasiivsete tehnikate rakendamine

jääb raviva spetsialisti otsustada (uuringute kättesaadavus, kogemus, vilumus, maksumus)

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia (NP) diagnostiline ja ravialgoritm

Torres A et al., Nosocomial Pneumonia. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 2006

Uus või olemasolev kopsuinfiltraat + 2 järgnevast: palavik või hüpotermia, leukotsütoos või leukopeenia ja mädane sekreet või kopsuinfektsiooni kliiniline skoor (CPIS) >6

Proov alumistest hingamisteedest (trahheobronhiaalne aspiraat, BAL või proov kaitstud harjaga) mikroskoopiaks ja kvantitatiivseks kultiveerimiseks

Alustada empiirilist antibakteriaalset ravi tuginedes andmetele kohaliku mikrofloora kohta ja arvestades alljärgnevaid kriteeriume

Hilise tekkega NP või olemas multiresistentsete mikroorganismide riskitegurid

JAH EI

Antipseudomonaalne tsefalosporiin võiantipseudomonaalne karbapeneem või

-laktaam/-laktamaasi inhibiitor+

antipseudomonaalne fluorokinoloon võiaminoglükosiid

+linesoliid või vankomütsiin

Tseftriaksoonvõi

levofloksatsiin, moksifloksatsiin võitsiprofloksatsiin

võiAmpitsilliin/sulbaktaam

võiertapeneem

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia ravi• Õigeaegselt alustatud ja adekvaatne ravi on ainus, millega

saab tõsta NP soodsa lõppe tõenäosust• Suremus on suurem, kui esialgne, empiiriline ravi on

hilisemate mikrobioloogiliste uuringute põhjal otsustades olnud ebaõige või ebapiisav

• Kombineeritud ravi•Kui tõenäoliselt on segainfektsiooni või kui tekitaja(d) on

eeldatavasti suurenenud resistentsusega •Kui tõenäoliseks tekitajaks on Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumanni, Acinetobacter calcoaceticus, teised multiresistentsed gramnegatiivsed bakterid või MRSA

• Ravi efektiivsuse hindamine üldtunnustatud kriteeriumide j.• Agressiivne diagnostika, kui seisund ei reageeri ravile 72 tunni

jooksul või sama aja vältel seisund ilmselt raskenebA. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia ravi: 1. grupp

•2. või mitte-anti-Pseudomonas-aktiivsusega 3. põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim või tseftriaksoon)•4. põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim)• -laktaam koos -laktamaasi inhibiitoriga (ampitsilliin-sulbaktaam, amoksitsilliin-klavulaanhape või piperatsilliin-tasobaktaam)•Allergia korral -aktaamidele:

•Fluorokinoloon (tsiprofloksatsiin, kui tekitajaks ei ole suure tõenäosusega grampositiivsed kokid) või•Klindamütsiini ja aztreonaamikombinatsioon

•Nn. seedekulgla gramnegatiivsed pulkbakterid:

•Enterobacter spp.•Escherichia coli•Klebsiella spp.•Proteus spp.•Serratia marcescens

•Haemophilus influenzae•MetitsilliintundlikudStaphylococcus aureus’e tüved•Streptococcus pneumoniae

Nosokomiaalpneumonia “põhiantibiootikumid”Nosokomiaalpneumooniatekitajate põhigrupp

A. Altraja ©2010


•Makroliid ± rifampitsiin (viimane vaid dokumenteeritud Legionella spp. Infektsiooni korral)

•Legionella spp. •Patsientidel pikemaaegsel glükokortikoidravilsuures annuses

•Klindamütsiin või -laktaam koos -laktamaasiinhibiitoriga üksi

•Anaeroobid•Hiljuti läbitehtud suurem abdominaalkirurgilineoperatsioon•Tõendamist leidnud aspiratsioon lähiminevikus

•± Vankomütsiin (kuni metitsilliinresistentneStaphylococcus aureus (MRSA) ei ole välja lülitatud)

•Staphylococcus aureus•Kooma•Peatrauma•Suhkurdiabeet•Neerupuudulikkus

Nosokomiaalpneumonia “põhiantibiootikumid”, millele lisaks:

Nosokomiaalpneumooniatekitajate põhigrupp, millele lisandub:

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia ravi: 2. grupp (järg)

•Ravida kui rasket nosokomiaalpneumooniat, kaasates kindlasti anti-Pseudomonas-aktiivsusegapreparaadid

•Pseudomonas aeruginosa•Pikaaegne viibimine intensiivraviosakonnas•Glükokortikoidravi•Varasem ravi antibiootikumidega•“Struktuurse kopsuhaiguse”olemasolu (bronhiektaasiatõbi, tsüstiline fibroos, bronhogeensed tsüstid, tsüstkops jne.)

Nosokomiaalpneumonia “põhiantibiootikumid”, millele lisaks:

Nosokomiaalpneumooniatekitajate põhigrupp, millele lisandub:

A. Altraja ©2010


•Aminoglükosiid või tsiprofloksatsiin, millele lisaks midagi alljärgnevast:

•Anti-Pseudomonas-aktiivsusega -laktaam•Tsefepiim või tsefoperasoon•Imipeneem või meropeneem•Aztreonaam (üksnes gramnegatiivsetele)

•Pseudomonas aeruginosa•Acinetobacter spp.

•Aminoglükosiid või tsiprofloksatsiin, millele lisaks:•± Vankomütsiin

•Arvestada metitsilliinresistentseStaphylococcus aureus’e(MRSA) olemasoluga

RaviNosokomiaalpneumooniatekitajate põhigrupp, millele lisandub:

A. Altraja ©2010

Ravi juhtimine ja tulemuslikkuse hindamine NP korral

• Raviefekti hindamine üldtunnustatud kriteeriumide alusel, mis ei erine põhimõtteliselt keskkonnatekkese pneumoonia puhustest

• Põhineb spetsialistide arvamuse konsensusel• Hindamisel arvestatakse kliiniliste, füsioloogiliste kui

järjepidevalt tehtavate mikrobioloogiliste uuringute andmeid• Kui patsiendi seisund ei reageeri ravile 72 tunni jooksul või on

sama aja vältel näha ilmset seisundi raskenemist, tuleb rakendada agressiivset diagnostikat

• Teiste võimalike patogeenide leidmiseks• Paranemist seaduspäraselt aeglustavate kaasuvate

probleemide või alternatiivsete diagnooside väljalülitamiseks/kinnitamiseks

A. Altraja ©2010

Nosokomiaalpneumoonia (NP) ravi hindamine

Torres A et al., Nosocomial Pneumonia. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 2006

3. päeval: hinnata mikrobioloogilisi tulemusi ja patsiendi haiguse kliinilist reageerimist ravile kasutades kliinilisi parameetreid, laboratoorsete uuringute

tulemusi, radioloogilist dünaamikat või kopsuinfektsiooni kliinilist skoori (CPIS)

Ravile mittereageerimise kriteeriumid:•PaO2/FiO2 ei parane või tekib vajadus intubatsiooni jamehhaanilise ventilatsiooni järgi•Püsib palavik või hüpotermia•Kopsuinfiltraatide progresseerumine >50% võrra•Septilise šoki või multiorgandüsfunktsiooni (MODS) teke

A. Altraja ©2010

Ravi kestus NP korral• Üldjuhul lähtuda ravi kestuse, suukaudsele ravile siirdumise või

patsiendi haiglast väljakirjutamise õige aja osas analoogiatest keskkonnatekkese pneumoonia käsitluses• Ravi juhtimine peaks põhinema põhineda individualiseeritud näitajatel, mis arvestavad:•Haiguse raskust•Raviefekti saabumise kiirust•Patogeeni(de) bioloogilist olemust ja resistentsust• Raske ja P. aeruginosa-tekkese NP pneumooniate ravi min. 2 nädalat• Ülejäänud juhtudel tuginetakse kliiniliste näitajate dünaamikale (kehatemperatuuri normaliseerumine vähemalt 72 tunniks, CRVsisalduse normaliseerumine jt.)• NP ravi lõpetamise eeldusena peaksid puuduma aktiivse infektsiooni kõik tunnused, piirdunud infektsioonikolle kopsus (abstsess, destruktsioon või empüeem) või kopsuväliselt• NP puhul on suurem retsidiivioht

A. Altraja ©2010

kardiopulmonaalsetest)esialgne ravi on empiiriline – ravi algus ei tohi viibida! a. altraja ©2010...

Documents