karakteristik sosial ekonomi masyarakat sekitar …
TRANSCRIPT
KUESIONER PENELITIAN
JUDUL :
KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI MASYARAKAT SEKITAR
AMAL USAHA MUHAMMADIYAH DI SELOTO SUMBAWA BARAT
Dalam rangka penyempurnaan pelaksanaan penelitian ini, saya sangat mengharapkan
bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat membantu memberikan keterangan berkaitan dengan
pertanyaan penelitian. Keterangan yang diberikan Bapak/Ibu/Saudara/i sangat berguna
dalam kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Setiap keterangan
yang disampaikan akan dirahasiakannya.
Segela keterangan yang diberikan Bapak/Ibu/Sdr/i dalam mendukung kelancaran dan
penyempurnaan data, atas kerjasama dan bantuannya disampaikan penghargaan dan terima
kasih.
Mengetahui, Petugas Wawancara
Peneliti
Ibrahim [ ............................. ]
No. Quesioner
I. Identitas Responden
1. Nama Responden [KK] :
2. Jenis Kelamin : [ ] Laki-Laki [ ] Perampuan
3. Umur : Tahun
4. Alamat : RT : Dusun :
Desa : Kec :
5. Struktur Anggota Keluarga :
No Nama Hubungan
Dengan
Kepala
Rumah
Tangga
[Kode]
Jenis
Kela-
min
[Kode]
Umur
[Tahun]
Status
Penik-
ahan
[Kode]
Pendidikan
Terakhir
Yang
Tamatkan
[Kode]
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
Keterangan :
Kode Kolom [7]
1. Tidak Pernah
Sekolah/Belum
Tamat SD
2. SD/Sederajat
3. SLTP/Sederajat
4. SMU/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
Kode Kolom [6]
1. Belum
Kawin
2. Kawin
3. Cerai
Hidup
4. Cerai Mati
Kode Kolom [4]
1. Laki-Laki
2. Perempuan
Kode Kolom [3]
1. Kepala
Keluarga
2. Istri / Suami
3. Anak
4. Famili Lain
Lainnya ......
II. Jenis Pekerjaan Pekerjaan / Mata Pencaharian
6. Jenis Pekerjaan/Mata Pencaharian Rumah Tangga
No
Nama Anggota
Keluarga
Hubungan
dalam
Keluarga
Pekerjaan Nilai
Pendapatan Pokok Sampingan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
Keterangan :
7. Kepemilikan lahan
No Status Penguasaan
Lahan
Luas Lahan Menurut Jenis [m2]
Total
Sawah Tegal/kebun Pekarangan
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
A. Milik Sendiri
1 Dikerjakan Sendiri
2 Digadai
3 Disakap
4 Disewa
B Bukan Milik Sendiri
5 Menyewa
Kode Kolom [4]
1. PNS
2. Polisi/TNI
3. Karyawan
4. Pengusaha
Kode Kolom [5]
1. Pertanian
2. Tukang
3. Bengkel
4. Nelayan
5. Pedagang
6. Buruh
5. Petani
6. Pedagang
7. Tukang
8. Lainnya.......
6 Menggadai
7 Menyakap
C Total Punguasaan
8. Usaha Rumah tangga
No Usaha Hasil Per Bulan
[Rp]
Pendapatan Se
Tahun [Rp]
Ket
[1] [2] [3] [4] [5]
1 Pertanian/Pekebunan
1. Padi
2. Sayur
3. Buah
4. Lainnya......
2 Perikanan/hasil laut
1. Ikan
2. Udang
3. Kepiting
4. Lainnya ....
3. Peternakan
1. Kerbau
2. Sapi
3. Kuda
4. Kambing
5. Domba
6. Ayam
7. Lainnya....
4 Jasa
5. Perdagangan
6. Lainnya .....
Total pendapatan
9. Pengeluaran Rumah Tangga
No Pengeluaran Untuk Makanan Selama Seminggu [berasal dari
pembelian, produksi sendiri dan pemberian]
Jumlah
[Rp.]
[1] [2] [3]
1. Padi-padian [Beras, jagung, terigu tepung beras, tepung
jagung dll]
2. Umbi-umbian [Ketela pohon, ketela rambat, kentang,
gaplek, talas, sagu, dll]
3. Ikan [Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang dll]
4. Daging [Daging sapi/kerbau/kambing/domba/ babi /ayam,
jeroan, hati, limpa, abon, dendeng, dll]
5. Telur dan susu [Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu
kental, susu bubuk dll]
6. Sayur-sayuran [Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang
panjang, buncis, bawang, cabe, tomat, dll]
7. Kacang-kacangan [Kacang tanah/hijau/ kedele/
merah/tunggak/mete, tahu, tempe,tauco, oncom, dll]
8. Buah-buahan [Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak,
duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dll ]
9. Minyak dan lemak [Minyak kelapa/goreng, kelapa,
mentega, dll ]
10. Bahan minuman [Gula pasir, gula merah, teh,kopi, coklat,
sirup, dll ]
11. Bumbu-bumbuan [Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi,
kecap, vetsin, dll ]
12. Konsumsi lainnya [Mie instant, mie basah, bihun,
makaroni/mie kering]
13. Makanan dan minuman jadi [Makanan jadi roti, biskuit,
kue basah, bubur, bakso, gado-gado, nasi rames, dll ]
14. Minuman non alkohol [Soft drink, es sirop, limun, air
mineral, dll]
15. Tembakau dan sirih [Rokok (rokok kretek, rokok putih,
cerutu]
16. Jumlah makanan [Rincian 1 s/d 15 ]
10. Pengeluaran Rumah tangga [ lanjutan ]
No Pengeluaran Bukan Makanan Sebulan Yang Lalu
[Rp]
12 Bulan Yang
Lalu
[1] [2] [3] [4]
17. Perumahan dan fasilitas rumah
tangga
a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa
rumah [Milik sendiri, bebas
sewa,dinas dll ]
b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan
ringan
c. Rekening listrik, air, gas, minyak
tanah, kayu bakar, dll
18 Aneka barang dan jasa [Sabun
mandi/cuci, kosmetik, perawatan
rambut/muka, tissue dll ]
19 Biaya pendidikan [uang pendaftaran,
SPP, POMG/BP3, uang pangkal/daftar
ulang, pramuka, prakarya, kursus, dan
lainnya]
20 Biaya kesehatan [rumah sakit,
puskesmas, dokter praktek, dukun,
obat-obatan dll ]
21 Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala
[pakaian jadi, bahan pakaian, sepatu,
topi dll ]
22 Barang tahan lama [alat rumah
tangga, perkakas, alat dapur, alat
hiburan [elektronik], alat olahraga,
perhiasan, kendaraan, payung, arloji,
kamera, HP, pasang telepon, pasang
listrik, barang elektronik dll ]
23 Alat Komunikasi [pulsa, handpone dll
]
24 Pajak, pungutan, dan asuransi [PBB,
pajak kendaraan, Asuransi kesehatan,
dll ]
25 Keperluan pesta dan upacara/
kenduri [perkawinan, ulang tahun,
khitanan, upacara keagamaan, upacara
adat, dan lainnya]
Total Pengeluaran Non Makanan
III. Kondisi Perumahan dan Lingkungan
11. Berapa luas rumah/bangunan yang ditempati sekarang.........m²
12. Status kepemilikan bangunan tempat tinggal
a. Milik sendiri
b. Kontrak/sewa
c. Milik orang tua
d. Keluarga
e. Lainnya.....
13. Jenis atap terluas
a. Beton
b. Genteng
c. Seng
d. Asbes
e. Lainnya ...
14. Jenis dinding terluas
a. Tembok
b. Kayu
c. Bambu
d. Lainnya....
15. Jenis lantai terluas
a. Keramik
b. Semen biasa
c. Kayu
d. Bambu
e. Lainnya...
16. Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum
a. PDAM
b. Air bersih bersama
c. Sumur
d. Air hujan
e. Lainnya.....
17. Penggunaan fasilitas MCK digunakan rumah tangga
a. Milik sendiri
b. Bersama
c. Sungai
d. Kebun
e. Lainnya....
18. Apa sumber penerangan rumah tangga dimalam hari
a. Listrik PLN
b. Listrik Non PLN
c. Generator
d. Petromak
e. Lainnya......
19. Bahan bakar yang digunakan untuk memasak sehari-hari
a. Kompor Gas/LPG
b. Kompor minyak tanah
c. Kayu bakar
d. Arang
e. Lainnya.....
IV. Aksessibilitas
20. Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke ibukota kabupaten, kecamatan dan pusat desa
No Tempat Tinggal
Jarak Tempuh Ke
Ket Kabupaten
[Km]
Kecamatan
[Km]
Kantor Desa
[Km]
[1] [2] [3] [4] [5] [6]
21. Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ketempat sarana pendidikan dan kesehatan
No Tempat
Tinggal
Pendidikan Kesehatan
Ket SD
[km]
SMP
[km]
SMA
[km]
PT
[km]
Postu
[km]
Puskesmas
[km]
Rumah
sakit
[km]
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
22. Berapa jarak tempu ke tempat fasiltas ekonomi dan ibadah
No Tempat
Tinggal
Fasilitas Ekonomi Fasilitas Ibadah
Ket pasar
[km]
Toko
[km]
Warung
[km]
Mesjid
[km]
Musholla
[km]
[1] [2] [3] [4] [5] [7] [8]
23. Fasilitas transortasi yang dimiliki keluarga
No Fasilitas Kendaraan Yang Dimiliki Jumlah
[Unit]
Ket
[1] [2] [3] [4]
1. Mobil
2. Sepeda Motor
3. Sepeda Ontel
4. Cidomo/Andong/Dokar
5. Lainnya ...
24. Sumber informasi dan komunikasi yang dimiliki dan sering diakses
No Sumber Informasi Jumlah Ket
[1] [2] [3] [4]
1. Televisi
2. Handpone
3. Koran
4. Radio
5. Internet
6. Lainnya ........
25. Apakah dalam sebulan ini pernah mengalami sakit
a. Ya
b. Tidak
26. Jenis penyakit yang sering di alami oleh anggota keluarga.....
a. Panas
b. Pilek
c. Batuk
d. Sesak napas
e. Lainnya......
27. Cara Penggulangan Penyakit oleh anggota keluarga......
a. Obat buatan sendiri
b. Dukun
c. Mantri kesehatan
d. Obat warung [ balsem, minyak angin, bodrex ]
e. Lainnya........
28. Akses yang sering dikunjungi setiap mengalami sakit
No Fasilitas Kesehatan Jumlah Kunjungan Berobat Ket
[1] [2] [3] [4]
1. Rumah Sakit Pemerintah
2. Rumah Sakit Swasta
3. Dokter Praktek
4. Poliklinik
5. Lainnya .......
29. Jenis Jaminan kesehatan dalam keluarga
a. Askes
b. Jamsostek
c. Jamkesmas
d. Tidak punya
e. Lainnya.....
30. Akses sumber pinjaman keuangan keluarga
a. Bank
b. Koperasi
c. Rentenir
d. Keluarga
e. Lainnya.........
V. Partisipasi
Berilah tanda [√] pada jawaban menurut anda sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dengan
kriteria sebagai berikut :
Sangat Setuju [SS] 5
Setuju [S] 4
Ragu – Ragu [R] 3
Tidak Setuju [TS] 2
Sangat Tidak Setuju [STS] 1
Program Pemerintah
No Pertanyaan Pendapat Ket
SS S R TS STS
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
31 Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i
mengetahui adanya program
pengembangan desa wisata Aik
Bual di Desa ini
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah
dilibatkan dalam perencanaan
program tersebut
33. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah
dilibatkan dalam pelaksanaan
program tersebut
34. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i pernah
dilibatkan dalam evaluasi program
tersebut
35. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i
mendukung program dari
pemerintah
36. Apakah program membawa
perubahan ke arah yang baik
khususnya ekonomi