KARACİĞERİN KOLOREKTAL

METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL

RADYOLOJİ

Dr.İzzet Rozanes

İstanbul Tıp Fakültesi

Radyodiagnostik Anabilim Dalı

Amaç

Kolorektal tümörlerin karaciğer

metastazlarında diagnostik modalitelerin

kısa bir özeti ve tümöre yönelik girişimsel

radyolojik işlemlerin endikasyonlarını,

tekniğini ve sonuçlarını değerlendirmek

Metastaz Saptamada

Sensitivite Transabdominal US %40-70

Kontrastsız BT %50

Standart kontrastlı BT %60-75

Multifazik kontrastlı BT %80-85

Kontrastlı MR %80-85

BTAP %85-95

İntraoperativ US %90-96

PET?

Paulson EK Seminars in Liver Disease 2001:21;225-235

Metastaz Saptamada

Sensitivite

1 cm den küçük lezyonların saptanması tüm

modaliteler ile halen sorunludur

Altın standart İOUS

Klinik problem mevcudiyetinde PET

endikasyonu mevcut Hustinx Ann Oncol 1998

• Kolorektal tümörlerde en iyi sürvi operabl hastalığı olan küçük bir grupta (%10-20) mevcuttur (%39 5 yıl) Gilliams AR Abdominal

Imaging 2005

• Rezeksiyona aday olmak için tümör limitli hacimli olmalı, büyük damarlardan uzak olmalı ve rezeksiyon sonrası yeterli karaciğer hacmi kalmalıdır. Medikal komorbiditeler cerrahiye engel olmamalıdır.

• Rezeksiyon sonrası kalan hacmin yeterli olup olmayacağı BT ya da MR kullanılarak araştırılabilir

• Hacmin yetersiz olacağı durumlarda preoperatif portal ven embolizasyonu remnant hacmi ortalama %35 büyüterek postoperatif karaciğer yetmezliği olasılığını azaltmakta ve rezeksiyon yapılabilecek hasta sayısını arttırmaktadır.

Volümetri

MR

H.Ç. 30 K, 6 ay önce

sol hemikolektomi

TAKE

Kasım 2002

PVE

Aralık 2002

Post TAKE-PVE

Ocak 2003

Karaciğer Metastazlarında

Kemoembolizasyon

İn-op hastalar ve standart tedaviler başarısız olunca endikedir

Hedefe yönelik kemoterapötik infüzyonu embolizasyon ile kombine edilir

İlaç seçimi tercihe bağlıdır 5FU, Cisplatin, Doksorubisin, Mitomisin C

Embolizasyon Lipiodol ve partiküllerle yapılır

Amaç konfor ve sürvi arttırmaktır

Kemoembolizasyon

(teorik avantajlar)

Tümör beslenemez ve iskemik hale gelir

Tümör hücresinde ilaç konsantrasyonu 100-

400 kere fazladır

İlaç tümör teması çok uzundur (aylarca)

Rezistansa yol açan mekanizmalar inaktive

olur

Sistemik toksisite azdır

Metastatik Karaciğer

Tümörlerinde Kemoembolizasyon

Nisan 1995- Mart 2005

134 olgu

56 ( %41.8) K, 78 (58.2) E

27-74 (ort 56.2) yaş

Kolon 101 , nöroendokrin 12, mide 7, meme 2, ampulla tümörleri 3, pankreas 2, özofagus 1, mezenkimal tümörler 1, mesane 1, serviks 1, endometrium 1, testis 1, malign melanom 1

Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen progresyon mevcut

Olguların Seçim Kriterleri

Hastanın cerrahi tedavi için iyi bir aday olmaması

Primer hastalığın kontrol altında olması

Karaciğerdeki metastazın varlığının biyopsi ile belirlenmiş olması

Karaciğer dominan hastalık

Karaciğer fonksiyon testlerinin fulminan karaciğer yetmezliğine yol açmayacak sınırlarda olması

Portal ven trombozunun bulunmaması

Yöntem

İki lobu tutan hastalıkta 3-4 hafta arayla her

iki loba ayrı ayrı seans uygulanması

3 ayda bir BT ya da MR kontrolü

İşlem öncesi yüksek markır durumunda

markır kontrolü

BT-MR bulguları ve klinik yanıta göre

ortalama 3-6 ay aralarla yeni seanslar

TAKE Yanıtı

(nöroendokrin metastaz dışı)

WHO Kriterleri

Majör Yanıt 0

Minör Yanıt 20(%16.6)

Stabil 88(%72.2)

Progresyon 14(%11.1)

G.K., 63 y, K

1999’da assendan kolon tm nedeniyle operasyon öncesi KT ve Mayıs 2000’de sağ hemikolektomi

Biopsi : musinöz adeno ca

Ekim 2000’de KC metastazı, irrezaktabl bulundu, TAKE yapıldı

Mayıs 2001’de MR kontrolünde kitle rezektabl bulundu, metastazektomi yapıldı

Halen hastalıksız sağkalım

Mayıs 2000

Ekim 2000

Sonuç

Ortalama sağkalım süresi 11 aydır

Lipiodol tutulum tipi ile tümör yanıtı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır

İşleme bağlı major komplikasyon izlenmemiştir

Literatür Sonuçları

Kolorektal metastazlar Faz 2, 19 çalışma 324 hasta, morfolojik yanıt %25-100, median sağkalım süresi 7-23 ay Tellez Cancer 1998

Meme metastazlarında tümör cevabı %60, median sağkalım süresi 25 ay Giroux JVIR 2004

Oküler melanom median sürvi 11 ay (kontrol 2-6 ay), Mavligit JAMA 1988

Sarkomlar, major yanıt 10/14 hasta, 3 hasta rezektabl hale gelmiş, 1 yıl sürekli remisyon olmuş Maglivit Cancer 1995

Karaciğer Metastazlarında

Radyofrekans Ablasyon(RF)

Hastanın cerrahi için iyi bir aday olmaması durumunda endikedir

Yüksek ASA skoru, medikal komorbiditeler, sınırlı karaciğer fonksiyonu vs.

Lezyonların dağılımı, bazen RF’i bazen cerrahi girişimi kolay hale getirir (toplu vs dağınık; yüzeyel vs derin)

Hasta tercihi göz önüne alınır (geçirilmiş metastazektomi)

4-5 cm.den küçük 5 ya da daha az sayıda lezyon

Majör safra yolu, safra kesesi, mide, kolon komşuluğu kontrendikasyon olabilir

Diğer tedavilerle (cerrahi-kemoterapi) kombine edilebilir

RFA’nın Avantajları

Derin sedasyon ve analjeziklerle yapılabilmesi

Hepatik rezervin sınırlı olduğu hastalarda sağlam hepatik parenkimin korunması

Tedavinin sadece tümöre yönelik olması

Minimal invazif olması

Daha az komplikasyon oranı

Hastanede kalış süresinin kısa olması

RF jeneratörü

Aktif elektrod

Yalıtılmış düz bir iğne

Ucunda şemsiye

şeklinde açılan problar

En uç kısmında

dokunun ısısını ölçen

termometre

Ya da jeneratörde

empedans takibi

Pringle manevrası ve arteryel embolizasyon nekroz alanını genişletir

A.A., 68 y, E

Kasım 2000’de halsizlik, kilo kaybı şikayetiyle başvurduğu merkezde sol kolon adeno ca tanısı alıyor

Aralık 2000’de sol hemikolektomi

Kasım 2001’de KC met

Aralık 2001’de partikül embolizasyonu+ 2 odak RF

Halen hastalıksız sağkalım, tm markırları yüksekken normale döndü

TEDAVİ ÖNCESİ

TEDAVİ SONRASI

N.A., 76 y, K

Eylül 2000’de kolon adeno ca nedeniyle

opere

Ağustos 2001’de KC metastazı

Ağustos 2001’de BT eşliğinde RF

RF sonrası biopsi: nekroz

Mayıs 2002’de TAKE

2004’te kaybedildi

AĞUSTOS 2001

AĞUSTOS 2001

EYLÜL 2001 MART 2002 MAYIS 2002

Komplikasyonlar Ağrı

Hafif-orta derecede ateş

Transaminazlarda hafif-geçici yükselme

Kubbeye yakın lezyonlarda plevral effüzyon

Karaciğer absesi

Organ perforasyonu

Safra yolu obstrüksüyonu

Yaygın nekroz (pringle manevrası)

Tümör yayılımı (traktın yakılması ile hem yayılım önlenmekte hem de hemostaz sağlanmakta)

Ölüm-literatürde sınırlı vaka

İstanbul Tıp Fakültesi Serisi Toplam 22 hasta

10 kadın, 12 erkek

18-79 y

17.4.2001-02.02.2005

20 tanesi US eşliğinde, 1 tanesi BT eşliğinde, 1 tanesi intraoperatif US eşliğinde

6 HCC, 16 metastaz

Metastazlar 9 kolon adeno ca

2 pankreas ca

2 akciğer adeno ca

1 meme ca

1 yuvarlak hücreli sarkom (leiomyosarkom)

1 over granüloza hücreli tm

123 Hasta-169 neoplazmda

RF Ablasyon Curley Serisi

71 erkek, 52 kadın

24-80 yaş, otalama 57 yaş

Kolorektal met 50%, HCC 40%

Lezyon boyu 0.5-12 cm., ortalama 3.4 cm.

Perkutan 25%, intraoperatif 75%

Ölüm yok, 2 hasta abse, 1 hasta hemoraji (embolizasyon gerekmiş)

Lokal nüks 1.8%, yeni lezyon 28% Annals of Surgery, 1999:230;1

Kolorektal Metastazlarda

RF Ablasyon Gilliams Abdom Imag. 2005

• 167 hasta

• 99 E, 68 K

• 34-87 yaş (ortalama 57)

• Hasta başına ortalama 2.1 seans

• Hasta başına ortalama 4.1 kitle

• 134 hasta %80 adjuvan kemoterapi

• 26 hasta %16 işlem öncesi cerrahi metastazektomi

Kolorektal Metastazlarda

RF Ablasyon-2 Gilliams Abdom Imag. 2005

• Median sürvi 38 ay

• 5 yıl sürvi (metastaz tanısı sonrası) %30

• 5 yıl sürvi (ilk ablasyon sonrası) %25

• 72/145 hastada (%50) takipte yeni karaciğer

metastazları çıkmış

• 71/145 hasta (%49) yeni lokalizasyonlarda

hastalık çıkmış

Sonsözler...

Kolorektal tümörlerde sağkalımı en çok etkileyen faktör tümörün biyolojik davranışıdır

Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında sürviyi arttırdığı kanıtlanmış tek tedavi modalitesi cerrahi rezeksiyondur

İyi seçilmiş bir hasta grununda RF ablasyonun cerrahiye eşdeğer sonuç verdiği izlenimi oluşmaktadır.

PVE rezeksiyon sonrası rezidüel karaciğer hacmini arttırmakta effektiv ve güvenilir bir yöntemdir

Kemoterapiye cevap vermeyen olgularda TAKE hayat kalitesini ve sürviyi arttırıyor izlenimini vermektedir

Hastaların optimal tedavisi ancak cerrahi, onkoloji ve radyoloji ekiplerinin uyumlu çalışması ile gerçekleşir

Teşekkürler…