Sarcom Kaposi Introducere Semne si simptomeDiagnosticTratamentSarcomul Kaposi este o tumora a celulelor sp inoase derivat din linia celulelor endoteliale. Sarcomu Kaposi poate fi clasific at in 4 tipuri: epidemic asociat cu SIDA, imunocompromis, clasic sau sporadic si endemic. Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA apare la pacientii cu infectie HIV avansata si e ste cea mai comuna prezentare a sarcomului. Este cel mai frecvent neoplasm intil nit la bolnavii cu SIDA, mai ales la cei la care terapia HAART este limitata. Re prezinta forma cea mai agresiva clinic a sarcomului. Sarcomul Kaposi imunocompro mis apare dupa transplantul de organ solid sau la pacientii care primesc terapie imunosupresiva. Incidenta sa este crescuta de 100 de ori dupa transplant. Totus i persoanele cu status imunodeficient congenital nu prezinta riscul de a dezvolt a sarcomul Kaposi. Media de timp pina la dezvoltarea sa este de 15-30 de luni. Sarcomul Kaposi clasic apare mai ales la pacientii in virsta din regiunea Medite raniana si Europa de Est, cu predominanta masculina si debut intre 50-70 de ani. Are o evolutie lenta. Complicatiile comune includ staza venoasa si limfedemul. Aceasta forma a bolii are rar implicare viscerala, mucoasa sau limfonodulara. 30 % dintre pacienti sunt predispusi la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Pacientii m ai prezinta comun si istoric de astm si alergie. Sarcomul Kaposi endemic este re gasit mai ales in Africa, la barbati si la copii cu HIV seronegativi cu evolutie lenta sau agresiva. Sarcomul asociat SIDA fata de alte forme ale sale tinde sa fie agresiv. Morbidit atea si mortalitatea apar prin implicarea extinsa viscerala, cutanata sau mucoas a. La pacientii cu terapie HAART boala are o evolutie mai lenta sau poate regres a spontan. Cauzele cele mai comune de morbiditate includ desfigurarea cosmetica a leziunilor cutanate, limfedemul, afectarea gastrointestinala sau afectarea pul monara. Afectarea pulmonara este cauza cea mai comuna de mortalitate cu hemoragi i pulmonara necontrolata. Toate tipurile de sarcom Kaposi sunt influentate de terapia HAART (terapie antir etrovirala inalt activa) care a scazut incidenta si severitatea bolii. Controlul optim al HIV cu HAART este o parte integrala a terapiei de succes a sarcomului Kaposi. Raspunsul la terapie variaza intre 20-80% in functie de stadiul bolii si pretratament. Terapia HAART este o solutie pentru afectarea cutanata, dar pentr u cea viscerala trebuie adaugata chimioterapia. Pentru boala simptomatica locala este administrata radioterapia. Excizia locala poate fi o optiune pentru leziunile superficiale mici. Problema m ajora este recurenta locala. Prezenta unor margini curate de excizie nu inseamna ca sarcomul a fost inlaturat. Recurenta locala este foarte frecventa. Terapia i ntralezionala cu vincristina si bleomicina este folosita pentru forma clasica de sarcom in care localizarea cutanata predomina. Raspunsul apare la 60-90% dintre cazuri. Se mai folosesc crioterapia, laser terapia si retinoizii locali. Terapia paliativa sistemica este indicata pentru simptome sau boala viscerala am enintatoare de viata, rapid progresiva mucocutanata cu durere si ulcerare si lim fedem simptomatic. Se practica imunomodularea cu interferon alfa aviind propriet ati antiangiogenice, antivirale si imunomodulatorii. Raspunsul pacientilor este de 40%. Se adauga si chimioterapie paliativa. Decesul apare la 3 ani si este legat de febra, diaree si hemoptizie. Inanitia es te un factor important, iar decesul este rezultatul obstructiei tumorale ale bro nhiilor sau laringelui. Sarcomul Kaposi poate fi fatal prin perforarea intestina la, tamponada cardiaca, obstructia pulmonara si metastazele cerebrale. Pacientii cu sarcom Kaposi asociat cu SIDA prezinta afectare viscerala extinsa. Pacientii cu sarcom iatrogen tind sa prezinta singerare desi chimioterapia determina regr esia sarcomului.

Patogenia sarcomului KaposiSarcomul Kaposi este determinat de proliferarea exces iva a celulelor stratului spinos al pielii cobnsiderate a avea origine endotelia la. In ciuda heterogenitatii lor aceste tumori sunt predominant compuse din sarc om Kaposi cu material genomic humanherpes virus cu markeri histoimunochimici de celule limfoide, spinoase si endoteliale. Celuelle spinoase prolifereaza pe o re tea de fibre reticulare, colagen si celule mononucleare incluzind macrofage, lim focite si plasmocite. Sarcomul tinde sa aibe implicare vasculara in dermul retic ular sau intreaga grosime a dermului. Sarcomul Kaposi epidemic-asociat cu SIDASarcomul Kaposi asociat cu SIDA apare la pacientii cu infectie HIV avansata si este cea mai comuna prezentare a sarcomul ui. Este cel mai frecvent neoplasm intilnit la bolnavii cu SIDA, mai ales la cei la care terapia HAART este limitata. Reprezinta forma cea mai agresiva clinic a sarcomului. Prezenta numarului scazut de limfocite CD4 si cresterea incarcaturi i virale sunt factori independenti in dezvoltarea sarcomului epidemic. Mai putin de o sesime dintre pacienti cu HIV au CD4 peste 500 microL. Boala se dezvolta l a pacientii cu HIV si imunodeficienta severa. Fumatul de tigarete poate fi prote ctiv pentru sarcomul Kaposi. Sarcomul Kaposi al imunocompromisilorSarcomul Kaposi imunocompromis apare dupa t ransplantul de organ solid sau la pacientii care primesc terapie imunosupresiva. Incidenta sa este crescuta de 100 de ori dupa transplant. Totusi persoanele cu status imunodeficient congenital nu prezinta riscul de a dezvolta sarcomul Kapos i. Media de timp pina la dezvoltarea sa este de 15-30 de luni. Aceasta forma de sarcom este rara dar comuna la pacientii transplantati. Este frecventa evolutia agresiva viscerala. Intreruperea imunosupresiei determina regresia sarcomului. I munoterapia necesara pacientilor transplantati pentru a preveni rejectul pune pe acestia la risc pentru sarcom Kaposi. Sarcomul Kaposi clasic-sporadicSarcomul Kaposi clasic apare mai ales la pacienti i in virsta din regiunea Mediteraniana si Europa de Est, cu predominanta masculi na si debut intre 50-70 de ani. Are o evolutie lenta. Complicatiile comune inclu d staza venoasa si limfedemul. Aceasta forma a bolii are rar implicare viscerala , mucoasa sau limfonodulara. 30% dintre pacienti sunt predispusi la dezvoltarea limfomului Hodgkin. Pacientii mai prezinta comun si istoric de astm si alergie. Sarcomul Kaposi endemicSarcomul Kaposi endemic este regasit mai ales in Africa, la barbati si la copii cu HIV seronegativi cu evolutie lenta sau agresiva. Semne si simptomeSarcomul Kaposi asociat cu SIDA are o evolutie clinica variata de la boala mucocutanata pina la extindere viscerala. Leziunile implica pielea, mucoasa orala, nodulii limfatici si organele viscerale. Cei mai multi pacienti s e prezinta cu boala cutanata. Boala viscerala poate precede ocazional manifestar ile cutanate. Leziunile afecteaza virtual fiecare organ. Manifestarile cutanate: -leziunile pielii sunt multiple, multicentrice si in continua dezvoltare -se manifesta pe fata si extremitatile inferioare -durerea este asociata cu mersul prin traumatizarea leziunilor de pe talpi -leziunile sunt maculare, papulare, nodulare sau cu aspect de placi -sunt palpabile si nonpruritice -variaza de la citiva mm la citiva cm -rar leziunile sunt infiltrative sau exofitice -sunt maro, roz, rosii sau violacee -sunt discrete sau confluente si apar tipic in linie cu distributie simetrica Mucoasele afectate sunt palatul, gingiile, conjunctiva, leziunile ulcerative int erfera cu masticatia sau vorbitul. Exista citeva varietati de sarcom Kaposi: Sarcomul Kaposi teleangiectatic este o eruptie de noduli roz translucenti cu tel eangiectazii proeminente.

Sarcomul Kaposi echimotic apare ca echimoze periorbitale cu cantitati de singe e xtravazat, fara amiloidoza si foci dermici de proliferare tumorala. Sarcomul Kaposi cheloid este evident prin noduli cheloizi maro-violacei. Sarcomul Kaposi cavernos este un tip rar de sarcom local agresiv caracterizat pr in tumori cutanate care sunt similare hemangioamelor cavernoase. Sarcomul Kaposi limfangiomalike este o varianta rara in care spatiile vasculare dilatate produc o eruptie buloasa pe extremitatile inferioare. Leziunile sunt us or compresibile si apar umplute cu lichid. Manifestari oculare: -sarcomul Kaposi oftalmic este lent ca evolutie -proliferarea tumorala determina distrugerea anexelor ochiului si a suprafetei o culare -afectarea pleoapelor determina desfigurare semnificativa si disfunctia pleoapei -trichiazis se dezvolta prin ectropion mecanic sau entropion - langoftalmos si trichiazis determina iritatie profunda si uscaciune, infectii si cicatrizare corneana -tumorile mari ale pleoapei induc astigmatism cornean neregulat -afectarea conjunctivei determina hemoragii conjunctivale recurente -in final vederea poate fi pierduta prin disfunctia pleoapei, modificarile corne ene, obstructia vizuala. Manifestari gastrointestinale: -pot apare oriunde pe tractul gastrointestinal -leziunile sunt asimptomatice si clinic lente -boala gastrointestinala este un indicator al infectiei HIV avansate -odinofagie, disfagie, greata, varsaturi, durere abdominala -hematemeza, hematochezie, melena, obstructie intestinala. Manifestarile pulmonare: -sunt dificil de distins de infectiile oportuniste -tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracica -leziunile pulmonare sunt asimptomatice la radiografie -pleurezia este frecvent exudativa si hemoragica. Sarcomul Kaposi clasic are o evolutie lenta de 10-15 ani sau mai mult cu crester e gradata a leziunilor cutanate si dezvoltare a altora noi. Aceste leziuni deter mina staza venoasa si limfedem a extremitatilor inferioare. Leziunile viscerale apar mai ales in tractul gastrointestinal, nodulii limfatici si alte organe dar sunt descoperite incidental la autopsie. O treime dintre pacienti dezvolta un al doilea neoplasm, cel mai adesea un limfom Hodkin. Evolutia bolii. Sarcomul asociat SIDA fata de alte forme ale sale tinde sa fie agresiv. Morbidit atea si mortalitatea apar prin implicarea extinsa viscerala, cutanata sau mucoas a. La pacientii cu terapie HAART boala are o evolutie mai lenta sau poate regres a spontan. Cauzele cele mai comune de morbiditate includ desfigurarea cosmetica a leziunilor cutanate, limfedemul, afectarea gastrointestinala sau afectarea pul monara. Afectarea pulmonara este cauza cea mai comuna de mortalitate cu hemoragi i pulmonara necontrolata. DiagnosticStudii de laborator: -glicemia reflecta incidenta crescuta a diabetului zaharat la pacientii cu sarco m Kaposi clasic, cetoacidoza este neobisnuita -detectarea imunohistochimica a antigenului nuclear herpesului uman tip 8 este u til in diagnosticarea sarcomului Kaposi -hemograma la pacientii nonimunosupresati cu sarcom Kaposi tinde sa fie in limit e normale, dar se noteaza eozinofilie si monocitoza -citopenia liniilor celulare este prezenta -anemia este cauzata de hemoragiile intestinale sau anemia autoimuna hemolitica

sau un neoplasm hematologic. Studii imagistice. Tomografia computerizata abdominala la pacientii cu SIDA arata implicarea limfat ica si hepatosplenica. Se indica aspirarea pe ac fin pentru a avea confirmarea h istologica. Angiografia selectiva poate demonstra sarcomul Kaposi. In evaluarea pulmonara diferentierea intre sarcom si infectii oportuniste este dificila. Radiografia toracica arata noduli interstitiali lineari. exista o tendinta in di stributia perihilara, cu ingrosarea caracteristica dea lungul ramurilor bronhova sculare. Ingrosarea debvine mai nodulara o data cu progresia bolii. Portiunile m edii si inferioare ale plaminilor sunt mai afectate decit cele superioare. Nodul ii sunt descrisi ca spiculati sau in forma de flacara, cu dimensiunea de 1-2 cm si peste 10 ca numar. Afectarea cailor respiratorii este comuna la 75% dintre pa cienti si conduce la atelectazii distale. Pleureziile sunt comune si pot fi bila terale sau unilaterale. Limfadenopatia hilara sau mediastinala este raportata la 10-16% dintre pacienti. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: angiomatoza bacilara, sindromul nevilor albastri, granulomul piogenic, melanomul, hemangiomul caverno s, angiokeratomul, carcinoma cutis, miofibromatomul nodal, sarcomul pseudo-Kapos i. TratamentTerapia HAART este o solutie pentru afectarea cutanata, dar pentru cea viscerala trebuie adaugata chimioterapia. Pentru boala simptomatica locala este administrata radioterapia. Terapia HAART. Alegerea terapiei HAART trebuie individualizata si depinde de extinderea bolii, prezenta si natura simptomelor si rata de progresie a bolii. Toate tipurile de sarcom Kaposi sunt influentate de terapia HAART (terapie antir etrovirala inalt activa) care a scazut incidenta si severitatea bolii. Controlul optim al HIV cu HAART este o parte integrala a terapiei de succes a sarcomului Kaposi. Raspunsul la terapie variaza intre 20-80% in functie de stadiul bolii si pretratament. Terapia chirurgicala. Excizia locala poate fi o optiune pentru leziunile superficiale mici. Problema m ajora este recurenta locala. Prezenta unor margini curate de excizie nu inseamna ca sarcomul a fost inlaturat. Recurenta locala este foarte frecventa. Terapia i ntralezionala cu vincristina si bleomicina este folosita pentru forma clasica de sarcom in care localizarea cutanata predomina. Raspunsul apare la 60-90% dintre cazuri. Se mai folosesc crioterapia, laser terapia si retinoizii locali. Radioterapia. Este cea mai folosita si eficienta terapie locala. Poate ameliora singerarea, du rerea. Este eliberata sub forma de fotoni sau electroni de voltaj redus. Raspuns ul apare la 80-90% dintre cazuri. Recurenta este comuna in locurile adiacente, n etratate. Pacientii cu HIV sunt mai predispusi la dezvoltarea mucozitei induse d e radiatii si a hiperpigmentarii, descuamarii si ulceratiei leziunilor tratate. Terapia intralezionala. Se practica cu alcaloizi de vinca, doze reduse de vincristina si vinblastina ca si bleomicina pentru a trata sarcomul Kaposi localizat. Raspunsul apare la 90% d intre cazuri cu efecte sistemice limitate la interval de 4 saptamini. Efectele a dverse includ modificari in pigmentatie, edem, veziculizare, ulcerare si durere. Crioterapia. Presupune aplicarea de nitrogen lichid si este utila pentru leziunile faciale mi ci, sub 1 cm dimensiune. Crioterapia poate determina hipopigmentare. Induce rasp uns in peste 85% din cazuri. Are avantajul unei durate scurte, discomfort minim si posibilitatea de a fi folosita repetat si in combinatie cu alte forme de trat

ament. Are o penetrare limitata si nu este recomandata pentru leziunile profunde . Terapia laser. Poate fi folosita local. Fotocoagularea laser poate micsora leziunile mari si po ate ameliora singerarea si durerea. Similar crioterapiei are aplicabilitate limi tata pentru leziunile mari. Terapia retinoida topica. IL-6 este o citokina implicata in patogeneza sarcomului Kaposi. Acidul retinoic scade expresia receptorului IL-6. Alitretinoin este disponibil comercial si poat e fi aplicat topic de 2-4 ori pe zi. Este un agent bine tolerat si poate determi na eritem local si iritatie. Induce raspuns la o treime dintre pacienti la 2-14 saptamini de la initierea terapiei. Efectele secundare comune sunt inflamatia lo cala si depigmentarea. Terapia paliativa sistemica. Terapia paliativa sistemica este indicata pentru simptome sau boala viscerala am enintatoare de viata, rapid progresiva mucocutanata cu durere si ulcerare si lim fedem simptomatic. Se practica imunomodularea cu interferon alfa aviind propriet ati antiangiogenice, antivirale si imunomodulatorii. Raspunsul pacientilor este de 40%. Se adauga si chimioterapie paliativa. Chimioterapia paliativa. Este indicata pentru boala viscerala simptomatica, cea mucocutanata rapid progre siva, boala diseminata care nu poate fi controlata prin modalitati locale. Initi al vincristina, vinblastina si bleomicina au fost folosite. Regimurile cu etopos id si doxorubicina sunt a doua linie de tratament. Acesti agenti pot determina r egresia tumorala rapida si ameliorarea simptomelor dar cu mielosupresie si riscu l de infectii oportuniste. Prognostic. Decesul apare la 3 ani si este legat de febra, diaree si hemoptizie. Inanitia es te un factor important, iar decesul este rezultatul obstructiei tumorale ale bro nhiilor sau laringelui. Sarcomul Kaposi poate fi fatal prin perforarea intestina la, tamponada cardiaca, obstructia pulmonara si metastazele cerebrale. Pacientii cu sarcom Kaposi asociat cu SIDA prezinta afectare viscerala extinsa. Pacientii cu sarcom iatrogen tind sa prezinta singerare desi chimioterapia determina regr esia sarcomului. Sarcomul asociat SIDA fata de alte forme ale sale tinde sa fie agresiv. Morbidit atea si mortalitatea apar prin implicarea extinsa viscerala, cutanata sau mucoas a. La pacientii cu terapie HAART boala are o evolutie mai lenta sau poate regres a spontan. Cauzele cele mai comune de morbiditate includ desfigurarea cosmetica a leziunilor cutanate, limfedemul, afectarea gastrointestinala sau afectarea pul monara. Afectarea pulmonara este cauza cea mai comuna de mortalitate cu hemoragi i pulmonara necontrolata.