Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım

Doç  Dr  İbrahim  TÜRKÇÜER  PAUTF  Acil  Tıp  AD  

Denizli  

İÇERİK • Kanıta  Dayalı  Kardiyak  Arrest  Sonrası  Bakım  1,2  

• Kimi  soğutalım?  • Kimi  ne  zaman  anjiyoya  gönderelim?  

 1  Part  8:  Post–Cardiac  Arrest  Care.  2015  American  Heart  Associa3on  Guidelines  Update  for  Cardiopulmonary  ResuscitaRon  and  Emergency  Cardiovascular  Care.  2  SecRon  5:  European  Resuscita3on  Council  and  European  Society  of  Intensive  Care  Medicine  Guidelines  for  Post-­‐resuscitaRon  Care  2015.  SecRon  5  of  the  European  ResuscitaRon  Council  Guidelines  for  ResuscitaRon  2015.  

GİRİŞ • Daha  önceki  yıllarda    

•  Kalp  masajı,  erken  defibrilasyon,  ilaç..  •  Kalp  ritminin  düzelRlmesi,  dolaşımın  sağlanması…  

•  Sonrası……  •  Kardiyak  arrest  sonrası  sağ  kalım  ve  hastaneden  taburculuk,  •  Kardiyak  arrest  öncesi  yaşam  kalitesine  erişim…..  (%5…%10…)  

• Bu  nedenle  son  yıllarda…arrest  sonrası  bakım    •  Kardiyak  arrest  sonrası  bakım  kılavuzu….  

SDGD  (ROSC)   ?  

GİRİŞ ABC,  Nörolojik  değerlendirme,  Takip    

Stabilizasyon  (hemodinamik,  venRlatör..),  Destek  tedavi,  

ERyolojik  araşbrma-­‐inceleme,  uygulamalar  (koroner  girişim,  

sıcaklık  kontrolü!!!)  

Prognoz  değerlendirmesi  

Post kardiyak arrest sendromu (PKAS) 1,2

Nöronal  hasar  /  beyin  hasarının  azalLlması  

• Kardiyo-­‐vasküler  problemlerin  düzel3lmesi  

Global  iskemi/  reperfüzyon  yöne3mi  

Devam  eden  /  yeni  ortaya  çıkan  sebeplerin  tanı-­‐

tedavisi  

PKAS  

-­‐  Generalize  inflamatuvar  cevap  sendromu  

1  Roberts  BW,  Kilgannon  JH,  Chansky  ME,  et  al.  MulRple  organ  dysfuncRon  aierreturn  of  spontaneous  circulaRon  in  postcardiac  arrest  syndrome.  Crit  CareMed  2013;41:1492–501.  2  Roberts  BW,  Kilgannon  JH,  Chansky  ME,  Minal  N,  Wooden  J,  Trzeciak  S.  AssociaRon  between  postresuscitaRon  parRal  pressure  of  arterial  carbon  dioxideand  neurological  outcome  in  paRents  with  post-­‐cardiac  arrest  syndrome.  CirculaRon  2013;127:2107–13      

-­‐  Sepsis-­‐like  sendrom  

AHA kardiyak arrest sonrası multisistem yaklaşım

Ven3lasyon   Hemodinami   Kardiyovasküler   Nörolojik   Metabolik  

Kapnografi   Sık  kan  basıncı  monitorizasyonu  /  arteryel  damar  yolu  

Devamlı  kardiyak  monitorizasyon  

Seri  nörolojik  muayene  

Seri  laktat  ölçümü  

Akciğer  grafisi   Hipotansiyon  tedavisi  

12  derivasyonlu  EKG   Komatöz  ise  EEG  monitörizasyonu  

Serum  potasyum    

Pulse  oksimetre  /  AKG  takibi  

Akut  koroner  sendrom  tedavi  

Komatöz  ise  vücut  ısısı  takibi  

İdrar  çıkışı  /  serum  kreaRnin  

Mekanik  venRlasyon   EKO   Beyin  BT   Serum  glukoz  

Miyokardial  stunning  tedavisi  

Sedasyon  /  kas  gevşeRci  

Hipotonik  sıvılardan  kaçınma  

Kardiyak arrest sonrası bakım kılavuzu 2015 •  ERC  

•  Olası  kardiyak  nedenli  hastane  dışı  kardiyak  arrest  ise;  

•  Acil  koroner  kateter-­‐girişim  •  Vücut  ısısı  hedefi  36  ◦C  

•  32-­‐34  ◦C  (2010)  •  Prognoz  belirlemede  

•  Farklı  süreçleri  içeren  strateji    •  Nörolojik  iyileşme  için  zaman  verilmesi,    

•  SedaRf  kullanımı,  •  Kardiyak  arrest  sonrası  rehabilitasyon  bölümü.  

• AHA  •  Acil  koroner  anjiografi    

•  ST  elevasyonu,  •  Şüpheli  kardiyovasküler  eRyoloji  olan  hemodinamik  veya  elektriksel  olarak  anstabil  non  STEMI    

•  Hedeflenmiş  vücut  ısısı  yöneRmi  (HVIY)  

•  32-­‐36  ◦C    •  HVIY  sonrası  ateş  için  takip  ve    önlem  •  Hipotansiyonu  belirleme-­‐doğrulama-­‐  kaçınma  

•  HVIY  sonrası  prognoz  belirleme  (72  saat)    •  Potansiyel  organ  donörü  olarak  değerlendirme.  

Kimi soğutalım?

• Son  yayınlanan  kanıt;  • Soğutmanın  uzun  vadede  yaşam  kalitesine  etkisi  yok  *  • Şu  an  ki  literatür  bilgilerine  göre  J  

*  

Kimi soğutalım? •  ERC  

•  TerapöRk  hipotermi  yerine  •  Hedeflenmiş  vücut  ısısı  yöneRmi  

•  HVIY  •  Orta  derece  hipotermi*    

•  NöroprotekRf  •  Global  serebral  hipoksi-­‐iskemi  de  iyileşme  •  Serebral  oksijen  kullanımında  %6  azalma  (1◦C)  •  Eksitotoksin  salınımı    bokajı  •  İnflamatuar  yanıbn  azalblması  •  Sıcaklık  aralığının  (33-­‐36)  farkı  yok  •  Taburculuk  üzerine  olumlu  etki  (+/-­‐)  

•  Uygulama  •  İndüksiyon,  idame  ve  yeniden  ısıtma  •  Dış/iç  soğutma…akRf/  pasif  

•  32-­‐36  ◦C  aralığı  (güçlü  öneri,  orta  kanıt  düzeyi)  •  32-­‐34  veya  36  çalışılmalı..  

•  AHA  •  HVIY  •  Spontan  dolaşım  sağlanan  komadaki  tüm  hastalara,    

•  32-­‐36  ◦C  aralığında  •  En  az  24  saat  

•   Hastane  dışı  kardiyak  arrest  •  Şoklanabilir  riRm  

•  Class  1,  LOE  B-­‐R  •  Şoklanmayan  ritm  

•  Class  1,  LOE  C-­‐EO  •  Hastane  içi  kardiyak  arrest  •  32-­‐36  ◦C  aralığında  HVIY  

•  Class  1,  LOE  B-­‐R  

*Mader TJ, Nathanson BH, Soares 3rd WE, Coute RA, McNally BF. Comparative effectiveness of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: insight from a large data registry. Therap Hypothermia Temp Manage 2014;4:21–31.  

Kimi soğutalım? •  ERC  

•  Hastane  Dışı  KA  HVIY  •  Şoklanabilir  ritmde  

•  Güçlü  öneri,  düşük  kanıt  seviyesi  •  Şok  gerekRrmeyen  ritmde  

•  Zayıf  öneri,  çok  düşük  kanıt  seviyesi  •  Hastane  içi  KA  HVIY  

•  RiRmden  bağımsız  zayıf  ve  düşük  •  HVIY  en  az  24  saat  devam  

•  Zayıf  öneri,  çok  düşük  kanıt  seviyesi  •  Hastane  öncesi  soğutma  önerilmiyor  

• AHA  •  İndüklenmiş  hipotermi  

•  İyi  nörolojik  sonuç  •  Hedef  vücut  ısısı  belirlenmeli  

•  32-­‐36  aralığı  •  Seçilen  sıcaklık    

•  Hekim  ve  klinik  faktör  

•  En  az  24  saat  seçilen  sıcaklık  korunmalı  

•  Class  IIa,  LOE  C-­‐EO  •  Hastane  öncesi  İV  hızlı  soğuk  sıvı  

•  Class  III,  fayda  yok,  LOE  A  

Soğutmanın  derecesi  azaldıkça  uyanma  uzuyor…….  

Kimi soğutalım? •  ERC  

•  Olabildiğince  erken  başlanmalı,  •  Sıcaklık  değişimleri  yavaş  olmalı,  •  İyi  monitörizasyon,  

•  Sıcaklıkta  fluktuasyon  olmamalı  •  Tekrar  ısıtmada  hedef  36  olmalı  

•  Saane  0,25-­‐0,50  arbş  •  Hafif  indüklenmiş  hipotermi  süreci;  •  Titreme  için  sedasyon    •  Vasküler  direnç  arbşı  ve  bradikardi  

•  İyi  prognoz  •  Beta  bloker  benzeri  etki  

•  AHA  •  Komatöz  hastada  HVIY  sonrası  ateş  önlenmeli  

•  Class  IIb,  LOE  C-­‐LD  •  Yeniden  ısıtma  esnasında  oluşan  ateş  kötü  prognoz  göstergesi  

•  Nörolojik  hasar    

Kimi soğutalım? •  ERC  

•  Diürez  ve  elektrolit  anormalliği  takibi  •  K,  Mg,  Ca,  fosfat    

•  Hiperglisemi  takibi  •  İnsülin  sekresyon  ve  duyarlılık  

•  Koagülasyon…  kanama  •  İmmün  baskılanma…  enfeksiyon  

•  AnRbiyoRk  •  Kontrendike  

•  Ciddi  sistemik  enfeksiyon  •  Bilinen  koagülopaR    

•  Dışla  •  Alert,  travmaRk  arrest,  gebe,  kanama.  

•  AHA  •  Hipotansiyondan  kaçınma  ve  hızlı  düzelRlmesi    

 

Results: Median downtime was 30.0 (22.0–41.0 min) and 242 patients (28.2%) had good neurologic out-come. When downtime was divided by 10-min intervals (≤10 min, 11–20 min, 21–30 min, 31–40 min,41–50 min, 51–60 min, and >60 min), their neurologically intact survival rate were 48.2%, 51.6%, 29.2%,22.1%, 16.1%, 14.8%, and 7.1%, respectively (p = 0.01). Although downtime was associated with poor neurologic outcome [odds ratio 1.06 (1.05–1.08), p < 0.01], the area under the receiver operating characteristic curve of downtime for outcome was only 0.67, 95% CI (0.63–0.71). Furthermore, even with downtime>20 min, 22.2% (150/526) patients still had a good neurologic outcome, and this percentage increased to 50.3% (93/185) in patients with an initial shockable rhythm, and 31.1% (134/431) with age <65 years. Conclusions: We found that neurologically intact survival can occur at prolonged downtimes and were unable to identify a downtime for which survivability was clearly futile. These data suggest that downtime should not be considered as a factor in determining whether to provide aggressive post-arrest care ,especially in patients with young patients or those with an initially shockable rhythm.  

HVIY uygulaması ile birlikte

Yaş,  şoklanabilir  riRm,  arrest  süresi  birlikte  değerlendirilmeli…….  

Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim?

• Akut  koroner  sendromlar  hastane  dışı  KA  önemli  nedenlerinden,  • Belirgin  kardiyak  dışı  sebebi  olmayan  HDKA    

•  Akut  koroner  lezyon  %59-­‐71  1    •  Post  SDGD  EKG’de  ST  elevasyon  veya  LBBB  •  %80          akut  koroner  lezyon  

•  İnvaziv  yöneRm  ön  planda;    •  Erken  koroner  anjiografi  •  Acil  perkütan  girişim  

• HVIY  ve  koroner  değerlendirme-­‐  işlem  kombinasyonu  2    •  Nörolojik  iyi  prognoz  

1    Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest – a systematic review and meta-analysis.Resuscitation 2012;83:1427–33.  2  Callaway CW, Schmicker RH, Brown SP, et al. Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:657–63.  

Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? 1,2

• Hastane  dışı  KA  olup  SDGD  sonrası  EKG’de  ST  Eleve  ise;    •   Çok  acil  koroner  anjiografi  (Class  1,  LOE  B)  •  Perkütan  girişim  

• Hastane  dışı  KA  olup  SDGD  sonrası  EKG’de  ST  Eleve  değil  ise;  •  ERC;  Koroner  değerlendirme  ve  girişim  düşünülmesi  

•  Stabil  değilse  2  saat  içinde  anjio  ve  girişim  •  AHA;  Elektriksel  veya  hemodinamik  anstabil  /  şüpheli  kardiyak  neden  /  komatöz    

•  Seçilmiş  vakalarda  anjio  (Class  IIa,  LOE  B-­‐NR)  

• Koma/uyanık  olmasına  bakılmaksızın  koroner  anjiografi  endikasyonu  varsa  yapılması  manbklı  

•  (Class  IIa,  LOE  C-­‐LD)  1    Garcia-Tejada J, Jurado-Roman A, Rodriguez J, et al. Post-resuscitation electrocardiograms, acute coronary findings and in-hospital prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:1245–50. 2    Nikolaou NI, Arntz HR, Bellou A, Beygui F, Bossaert LL, Cariou A. Euro-pean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 8.Initial management of acute coronary syndromes resuscitation. Resuscitation2015;95:263–76.  

Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? •  SDGD  hastanın  değerlendirilmesinden  sonra;  

•  Nörolojik  veya  solunumsal  eRyoloji  şüphesi  •  Anjio  öncesi  veya  sonrası  bilgisayarlı  tomografi  

•  Kardiyak  eRyoloji  şüphesinde  •  Önce  anjio  sonra  beyin-­‐toraks  BT  

•  Travma  veya  kanama  varlığında  tüm  vücut  BT  

•  ICD  •  Ciddi  sol  ventriküler  yetmezlik  /  Ventriküler  aritmi  /  resüsitasyon  •  Yapısal  kalp  hastalığı  veya  herediter  kardiyomiyopaRlerde    •  Taburculuk  öncesi  EFÇ…..gerekli  ise  ICD  

ÖZET

• Hedeflenmiş  vücut  ısısı  yöneRmi  (HVIY)  •  32-­‐36  ◦C    •  Şoklanabilir  riRmler….şoklanmayan  riRmler  

•  En  az  24  saat  • Acil  koroner  anjiografi    

•  ST  elevasyonu-­‐LBBB,  •  Şüpheli  kardiyovasküler  eRyolojisi  olan  hemodinamik  veya  elektriksel  anstabil  non  STEMI  

•  Belirgin  kardiyak  dışı  sebep  yoksa    

Teşekkürler iturkcuer@pau.edu.tr