kanama diyatezleri prof.dr.murat söker dicle Ün. Çocuk ... · trombosİtopenİ nedenlerİ...
TRANSCRIPT
Kanama Diyatezleri
Prof.Dr.Murat SökerDicle Ün. Çocuk
Hematolojisi/Onkolojisi
ITPGENEL BİLGİLER
Plateletler çekirdeksiz ve dolaşıma girmeden önceproteinlerini sentez eden megakaryositik serinin son
elemanıve kanın en küçük hücreleridir(1-4μ )
Nükleik asitten yoksundurlar Dolaşımdaki sayıları150-400 bin/mm3
Üretim ve maturasyonları Mpl-Ligand veya trombopoetintarafından düzenlenir
Yaşam süreleri 7-10 gün Damar endotelinin bir hasar sonucu bütünlüğünün
bozulması halinde primer hemostatik plağı oluştururlar Sayısal ve fonksiyonel defektlerinde primer hemostaz
bozukluğuna bağlı platelet tipi kanamalar ortaya çıkar
PLATELET TİPİ KANAMALAR
Peteşi Purpura Ekimoz Gastrointestinal kanama Menoraji Yüzeyel erozyon ve kesikten kanama
DÜŞÜK PLATELET SAYISI
Yalancı trombositopeni Splenomegali’ye bağlı Gerçek trombositopeni
TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ
Artmış tüketime bağlı olarak gelişen trombositopeniler
Azalmış veya ineffektif üretime bağlı olarak gelişen trombositopeniler
Sekestrasyon
TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ
I.Artmış tüketime bağlı olarak gelişen trombositopenilera) Primer platelet tüketim sendromları
1.İmmunolojik nedenler İdiopatik trombositopenik purpura İlaca bağlı trombositopeni Enfeksiyona bağlı trombositopeni Post-transfüzyon purpura Otoimmun veya lenfoproliferatif bozukluklar Neonatal izoimmun trombositopeni Allerji ve anaflaksi Posttransplant trombositopeni2.Non-immunolojik nedenler Kronik mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni Hemolitik üremik sendrom Trombotik trombositopenik purpura Kateter, protez veya kardiopulmoner bypass Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları
TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ
I.Artmış tüketime bağlı olarak gelişen trombositopenilerb) Platelet ve fibrinojen tüketim sendromları
1.Dissemine intravasküler koagülopati (DIC)2.Kasabach-Merritt sendromu
c) Diğer nedenler1.Yenidoğana özel durumlar Fototerapi Perinatal aspirasyon sendromu Persistan pulmoner hipertansiyon Rh uyuşmazlığı Kan değişimi sonrası transfüzyon Polisitemi Metabolik bozukluklar2.Glomeruler hastalık3.Preeklamsi4.Yağ asitlerine bağlı trombositopeni
TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ
II.Azalmış veya ineffektif üretime bağlı olarak gelişen trombositopenilera) Konjenital ve herediter hastalıklar
1.Primer hematolojik nedenler TAR sendromu Megakaryositik hipoplaziile birlikte diğer konjenital trombositopeniler Fanconi aplastik anemisi Bernard-Soulier sendromu May-Heglin anomalisiWiskott-Aldrich sendromu Diğer herediter trombositopeniler (X e bağlı veya otosomal) Akdeniz trombositopenisi2.Trisomi 13 veya 18 ile birlikte olanlar3.Metablik bozukluklar Metilmalonik asidemi Ketotik glisinemi Holokarboksilaz sentetaz eksikliği Iİzovalerik asidemi
TROMBOSİTOPENİ NEDENLERİ
II.Azalmış veya ineffektif üretime bağlı olarak gelişen trombositopeniler
b) Akkiz bozukluklar1.Aplastik anemi2.Kemik iliği infiltrasyonu3.İlaç veya radyasyona bağlı4.Beslenme eksiklikleri (demir.folat,B12
vit.eksikliği)
III. Sekestrasyona) Hipersplenizmb) Hipotermi
İDYOPATİK (İMMUN) TROMBOSİTOPENİK PURPURA
EPİDEMİYOLOJİ
Çocuk hekimlerinin en sık karşılaştığı akkiz kanama bozukluklarından biridir
İnsidansı 3-8/100000 Akut formu
10 yaşından ufak çocuklarda sık görülür.Kız ve erkeklerde eşit orandadırKış sonları ve bahar aylarında daha sık ortaya
çıkar Kronik formu
daha çok adolesanlarda sık görülürKız çocukları daha çok etkilenirMevsimsel özellik göstermezAltta yatan nedenin otoimmun hastalık olma
olasıllığı yüksektir
FİZYOPATOLOJİ
Platelet tüketimi membran glikoproteinlerine (GpIb,IIb,IIIa,V)karşı oluşan otoantikorlarla olmaktadır
Otoantikorların viral veya bakteryel enfeksiyonlara karşıimmun cevap sırasında oluştuğu ve membranglikoproteinleri ile çapraz reaksiyon verdiğidüşünülmektedir
Tüketim artışı yanında üretim azalmasıda vardır.(Artmış megakaryosit sayısına rağmen, trombopoetin düzeyidüşük
olarak saptanır) İmmun cevabın diğer mediatörlerininde platelet üretiminin
baskılanmasında rol oynadığı sanılmaktadır Kronik formun otoimmun hastalıklarda olduğu gibi immun
sistemdeki defektler sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir
KLİNİK BULGULAR
Klinik bulguların ortaya çıkışından 1-3 haftaöncesinde aşı uygulanımı veya enfeksiyon öyküsüalınır
En sık ortaya çıktığı yaş 2-4 yaşlarıdır Sağlıklı bir çocukta ani olarak ortaya çıkan
morarma ve peteşiler, ITP’nin karakteristiközelliğidir
Kanamalar peteşi, purpura, epistaksis, hematürive GIS kanamaları şeklindedir
Kanamaların lokalizasyonu tanıda yol göstericiolabilir
Kanamalar dışında diğer fizik muayene bulgularınormaldir
KLİNİK GİDİŞ
Akut ITP olguların % 90’nı akut olarak başlar Olguların % 60’ında 1 ay içinde, % 90’nında
6 ayiçinde spontan iyileşme olur
6.aydan sonra spontan remisyon oranı çokazdır Olguların % 10’nunda kronik ITP gelişir. İntrakranial kanama riski % 1 den azdır.
Başağrısıolan olgularda mutlaka akla getirilmelidir
Diğer kanamalar nadiren hayatı tehditedecek
boyutlarda olabilir
TANI
İzole trombositopeni en önemli bulgudur Periferik yayma mutlaka
değerlendirilmelidir Thiazol orange boyası ile flow
cytometry’de genç plateletler sayılabilir Kemik iliği yapılabilir
TANI
Kemik iliği endikasyonları
Anamnez ve fizik muayenede anormalbulguların
varlığı (ateş, kilo kaybı, yorgunluk, kemikağrısı,
lenfadenopati,splenomegali gibi) Periferik yaymada anormal eritrosit ve
lökositsayımları elde edilmesi
Tedavide steroid kullanılması düşünülenolgular
AYIRICI TANI
İlaca bağlı trombositopeniler Enfeksiyonlara bağlı olan
trombositopeniler Konjenital trombosit defektleri Aplastik anemi ve lösemi Fanconi anemisi,TAR sendromu Wiskott-Aldrich sendromu B12 ve folat eksikliği anemileri Kasabach-Merrit sendromu
AYIRICI TANI
Kronik ITP tanısı konmadan önce yapılması önerilen testler
Otoimmun hastalıklar Enfeksiyon İmmun yetmezlik
ANA,anti-DNA HIV HIV Anti-fosfolipid CMV,EBV Ig Sedimantasyon Kızamık,kızamıkçık T ve B hücre subtipleri Coomb’s testi/retikülosit Suçiçeği,kabakulak Tiroid çalışmaları Hepatit
TEDAVİ(Akut)
Hasta izlemi Aktivite kısıtlaması
a) Tüm çocuklarda yakın temas gerektiren sporların yasaklanması
b) Muko-kutan kanaması olanlara tırmanma ve bisiklete binmenin yasaklanması
c) Belirgin peteşi ve purpura (Platelet < 50.000/mm3) ev dışı aktivitelerin kısıtlanması
d) Belirgin müköz membran kanaması olanlara kesin kısıtlama
Anti-platelet ve antikoagülan ilaç alımından kaçınmalı Şiddetli olgularda hergün , hafiflerde haftada bir platelet
sayımı yapılmalı
TEDAVİ(Akut)
Platelet sayısı Semptom Uygun tedavi Uygunsuz tedavi
< 10.000/mm3 Minor purpura IVIg, steroid, hastane+/- Tedavi yok
“Wet purpura” IVIg, yüksek doz steroid
Hayatı tehdit eden Hastaneye yatışKanama
10-20.000/mm3 Minor purpura IVIg +/-, steroid,hastane Tedavi yok
“Wet purpura” IVIG, yüksek doz steroidHayatı tehdit edenKanama
20-50.000/mm3 Minor purpura IVIg +/-, oral steroid Yüksek doz
steroid, hastane
“Wet purpura” IVIg +/-, steroid.hastane Tedavi yok
Hayatı tehdit eden IVIg, yüksek doz steroidkanama hastane Tedavi
TEDAVİ(Akut)
Başlangıçta steroid veya IVIg ‘in ilk ilaç olarak kullanımı ileilgili açık kriterler yoktur.Her iki ilaçta kullanıldığında 24-72 saat içinde plateletsayısında 20.000/mm3’lük artış sağlar.
Etki mekanizmalarıSteroid’lerin etki mekanizması multifaktöryeldir. Vaskülerstabiliteyi arttırarak trombositopeni ile oluşan endotelanormalliklerini düzeltir.(Platelet sayısı artmadankanamaların durması göstergesidir)
IVIG RES hücreleri üzerindeki Fc reseptörlerine bağlanarakopsonize plateletlerin yaşam sürelerinin artmasına nedenolurlar
TEDAVİ (Akut)
IVIg kullanımı Avantajları Platelet sayısında daha hızlı artış sağlaması Steroid yan etkilerinden kaçınılması Kullanıldığında kemik iiği aspirasyon
gereksinimini ertelemesi
Dezavantajları Pahalı olması İntravenöz yoldan uygulanması ve belli süre içinde
verilme gerekliliği olmasıdır
TEDAVİ(Akut)
Steroid uygulama protokolları (Oral)
2mg/kg/gün 14-21 gün 60mg/m2/gün 21 gün 4mg/kg/gün 7 gün 14 günde azaltma yapılır
Parenteral IV Metilprednisolon (30mg/kg/gün dozunda IV 3 gün,
20-30 dakikada
İDİOPATİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA
TEDAVİ (Akut)
IVIg uygulama protokolları
0.8g/kg/gün 1 gün 1g/kg/gün 2 gün 400mg/kg/gün 2 gün 500mg/kg/gün 2 gün 0.4g/kg/gün 5 gün
TEDAVİ (Kronik)
Tedavide amaç,platelet sayısını normalegetirmek
değil,ciddi kanamaları önleyecek düzeydetutmaktır. Akut ITP de olduğu gibi steroid ve IVIg
kullanılılmaktadır.Bunlarla birlikte androjen,anti-D,
IFN α2b ve immunosupressif ilaçlardakullanılmakta.
Çok düşük platelet sayısı ve farmakolojiktedaviye
yanıt vermeyen, kanama riski olan olgulardaSplenektomi endikasyonu vardır.
TEDAVİ
Diğer tedavi şekilleri
Anti-D Dexamethason (oral) Vinca alkaloidleri Danazol Azathiopirin Cyclophosphamide Cyclosporin
Trombasteni (Glanzmann)
• OR, Agregasyon defekti• Epistaksis,menoraji,diş eti kanaması,purpura• KZ uzamış,pıhtı retraksiyonu yok• Tr. sayısı normal, py’da kümeleşme yok• Tedavi:
– CCS?– Trombosit süspansiyonu?– Faktör VIIa
Bernard-Soulier Sendromu
• OR,Trombosit Glikoprotein 1b, VWF adezyon kusuru
• PY’da dev tr. ve trombositopeni• KZ uzamış, Pıhtı retraksiyonu normal• Tedavi
– CCS?– Splenektomi?– Trombosit transfüzyonu
– Desmopressin• 0.3mg/kg/doz, 50 cc izotonik içinde, 8-12
saat ara ile 2-3 gün boyunca
Kanama Diyatezi Tedavi
• Kan kayıplarının yerine konulması
• Trombositopeni ve trombopatilerde tedavi
• Koagülopatide tedavi
Kan Kayıplarının Yerine Konulması
• Kan tx, bir transplantasyondur.
• Derin anemi ve /veya kalp yetmezliği
• Eksik komponentin yerine konulması (Eritrosit tx).
Trombositopeni ve Trombopatilerde Tedavi
• Trombosit tx:
– ITP’de IKK’da
– Aplastik anemi veya lösemi trombositopenik kanama
– Trombosit işlev bozukluğu (yaşamı tehdit eden kanama)
Kraliyet Hastalığı
1837-1901 Kraliçe Victoria
Sekizinci oğlu olan Leopold'de sık sık kanama atakları geçiriyordu. Leopold 31 yaşında beyin kanamasından kaybedilmiş.
Kızı Alice taşıyıcı ve oğlu Viscount Trematon ise hemofili hastasıydı.
Kraliyet Hastalığı
Kraliçe Victoria'nın iki kızı, Alice ve Beatrice taşıyıcıydı.
Bu kızlar hastalık genlerini İspanya, Almanya ve Rusya kraliyet ailelerine taşıdı.
Kraliçe Victoria'nın torunu Alexandra 1900'lerin başında Rus prensi Nicholas ile evlendi. İlk oğulları Tsarevich Alexei bir hemofili hastasıydı
• Çar Nikolas II, Çariçe Aleksandra, kızları (Olga,Tatiana, Maria,Anastasia) ve Alexis
Hemofili Tedavisi
Prof. Dr. Murat SökerDicle Ü. Tıp Fak.
Çocuk Hematolojisi
Akış Şeması
Hemofilide görülebilen kanama tipleri
Kanamaların ted. genel ilkeler
Hemofili ted. kullanılan ilaçlar ve kan ürünleri
Bakım ve travmadan korunma
Hemofilide görülebilen kanama tipleri (1)
Eklem içi kanama
Derialtı, yumuşak doku, yüzeyel kas içine kanama
Mukozalardan kanama, Gİ kanama, hematüri
Retrofaringeal kanama
Hemofilide görülebilen kanama tipleri (2)
Retroperitoneal kanama
Merkezi sinir sisteminde kanama
Travmatik deri-derialtı kanamaları
Cerrahi girişim-invazif işlem ilişkili kanama
Eklem İçi Kanama
İstirahat
Eklemin korunması: Elastik bandaj, yarım alçı, atel.İmmobilizasyonElevasyon
Yerel soğuk uygulama
Uygun zamanda egzersiz
Yüzeyel Kesi
Yara temizliği
Baskılı kapatma-sarma
Sütür koyma
Fibrin yapıştırıcı
Yerel soğuk uygulama
Ağız İçi Kanama
Soğuk su-traneksamik asid solüsyonu ile çalkalama
Sulu-yumuşak gıda ile beslenme
Burun Kanaması
Soğuk su ile yıkama
Tampon yerleştirme
Adrenalinli damla uygulama
Parmaklarla baskı uygulama
Üriner Kanama
Yatak istirahati
Sıvı alımını arttırma
Sistemik glukortikoid tedavi
Kanamaların tedavisinde genel ilkeler
Çekilen sıkıntı ile ağrıyı en aza indirmek
Olası kalıcı hasarı önlemek
Doku onarımını temin etmek
İşlevi yeniden kazandırmak
Replasman tedavisi: Eksik olan faktörün en kısa sürede yerine konulması
Hemofili Ted. Kullanılan İlaçlar ve Kan Ürünleri
Protrombin Konsantreleri
TDP
Cryopresipitat
Fibrin Glue
Desmopressin
Traneksamik asit
Hemofili tedavisinin temeli =Faktör
Faktör Replasman Tedavisi
Acilen replasman tedavisi: (Semptom başlamasından sonra en geç 2 saat)
Faktör düzeyi Hafif kanamalarda %30-50’ye,Ağır kanamalarda ise %100’e çıkarılmalı.
Faktör Replasman Tedavisi Verilecek dozun hesaplanması
Faktör VIII dozu: (istenen faktör düzeyi-hastanın faktör düzeyi) x VA / 2 1Ü faktör, düzeyi % 2 arttırır.
Faktör IX dozu: (istenen faktör düzeyi-hastanın faktör düzeyi) x VA 1Ü faktör, düzeyi %1 arttırır.
Dozların uygulanma sıklığı:
-Faktör VIII: 8-12 saatte bir -Faktör IX: 24 saatte bir
Faktör Konsantreleri
Ağır hemofili A ve B hasta.
Hafif hemofili-A’ da ve ılımlı vWF’da ise faktör gerekli değil. Desmopressin, Transamin yeterli.
TDP’nin, faktörün yerini tutması mümkün değil.
Faktör VIII Konsantreleri
Rekombinant
Monoklonal saflıkta
Saf Faktör VIII
Ara saflıkta Faktör VIII
Faktör Konsantreleri Saflık Oranı
TDP 1
CRYO 10
Ara saflıkta faktörler 150
Saf faktörler 1000
Monoklonal saflıkta faktörler 100.000
Protrombin Konsantreleri
FII-FVII-FIX-FX içerirler
Hemofili B’ de artık kullanılmamalı
FII-FVII-FX kaynağı olarak tedavi edici.
PCC preparatı: KASKADİL
Aktive edilmiş PCC: FEİBA
Taze Donmuş Plazma
1ml TDP, 1Ü FVIII
Hemofili de artık kullanılması uygun değil
Sosyal güvencesi olmayanlarda verilebilir
Faktör V veya XIII eksikliğinde verilebilir
Transfüzyon dozu: 10-15 ml/kg
Hemolitik olmayan transfüzyon reaksiyonları
Tanımlanmamış veya taranmamış diğer patojenlerin bulaşı
Viral Bulaş
Sitrat toksisitesi
YAN ETKİLER
Kanın Bakteryel kontaminasyona
bağlı sepsis
Transfüzyona bağlı akut AC hasarı
CRYOPRESİPİTAT
150-200 cc TDP yerine 20 cc’ lik küçük torbalarda öz’ünün verilmesi FVIII + vWF + FXIII + Fibronektin içerir
1 torba da= 80 IU FVIII
Viral bulaş yüksek
Fibrin Glue (Fibrin Yapıştırıcısı)
Operasyonlarda, kesi yerlerinde lokal hemostazı sağlamakta etkin, diş çekimlerinde faydalı…
2 ayrı flakondaki fibrinojen-trombin tozu sulandırılıp karıştırıldıktan sonra taze pıhtı oluşuyor ve lokal olarak püskürtülüyor.
Faktör kullanımını azaltmak açısından son derece yararlı, tüm cerrahi operasyonlarda (öz:sünnet) mutlaka kullanılmalı
Tisseel-Kit, Beriplast-P
1cc=6 cm2 alanda etkili
Desmopressin Ilımlı HA ve Tip 1 vWF’da etkin ve güvenli
IV veya SC kullanılabilir
Kan ürünü değil, sentetik ve ucuz
IV acil ve hastane şartlarında; 0.3mcg/kg 50 ml SF içinde 30 dk.
SC; poliklinik ve ev şartlarında; 12-24 h arayla 1-3 doz
Baş ağrısı,flashing
OCTOSTİM 1cc:15 mcg
Traneksamik asit
Anti-fibrinolitik ajan
Çok ucuz ve etkili bir ilaç…
t-PA (-) ile plazmini azaltıyor. Özellikle ağız içinde tükrükte fibrinolitik enzimler yüksek…
PO 25mg/kg günde 3-4 doz (max:1.5 gr) , 7-10 gün kullanılmalı
IV 10mg/kg bolus (max:1 gr)
Ağız içi lokal (5 dk tut-yut): 1 su bardağına 2 ampul
TRANSAMİN 250 mg ampul ve kapsül
Bakım ve Travmadan Korunma(1)
Çocukların yürümeyi öğrenme döneminde düşme ve çarpmalara karşı dikkatli olunmalı
Aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar kullanılmamalı
Hepatit B virüsüne karşı aşılanmalı
Bakım ve Travmadan Korunma(2)
Basketbol, futbol gibi kişilerle yakın teması olan sporları yapmamalı
Koruyucu başlık, dizlik kullanmalı
Ağız-diş bakımlarına özen göstermeli
Sonuçlar (1)
Hemofili hastasının yaşam çizgisi tamamen tedavisinin kalitesine ve doktorun bilgisinebağlıdır.
Faktör konsantrelerinin uygun hastalarda uygun dozlarda kullanılmasından kaçınılmaması gerekir.
Sonuçlar (2)
TDP batı ülkelerinde “mal praktis” olarak görülmektedir.
Bunun yanı sıra imkanı olan hastalarda da gereksiz faktör sarfiyatından kaçınmak milli serveti dikkatli kullanmak gerekir.
Sonuçlar (3)
Daha sağlıklı bir jenerasyon
Aşırı tüketimle değil
Rasyonel kullanımla sağlanabilir.