kan gazlari testlerİndekİ preanalİtİk hatalar

N.EREN KBUD ABANT 1

KAN GAZLARI TESTLERİNDEKİ PREANALİTİK HATALAR

Uzm.Dr (Phd) Nezaket ERENŞişli Hamidiye Etfal EAH Tıbbı Biyokimya

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 3

SUNUM İÇERİĞİ

Giriş Preanalitik Değişkenler - Hasta durumu - ID hataları - Numune alımı - Numıne tipi -Antikoagulanlar - Numune transportu - Pranalitik lab.fazı (Laboratuara kabul, karıştırma)

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 4

!!!!!!!Yanlış bir sonuç, Hiç sonuç vermemekten daha kötü

olabilir!!!

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 5

BRAİN TO BRAİN LOOP

22.03.2014

Lundberg GD. JAMA 1981;245:1762-3

http://ajcp.ascpjournals.org/content/136/6/829/F1.large.jpg

N.EREN KBUD ABANT 6

BRAİN TO BRAİN LOOP

Yaklaşık 40 önce yıl Lundberg , Total Test Prosedürlerinin safhalarını tanımlamak için‘’Brai To Brain Loop’’ kavramını ortaya atmıştır.

Bu kavram test süreçlerini sınıflandırmaya ve bu süreçlerdeki hataları tanımlamaya yol

açmıştır.

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 7

TOTAL TEST SÜREÇLERİ

Preanalitik Safha Analitik Safha Post analitik Safha

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 8

Total Test Süreçleri

Preanalitik FazAnalitik FazPostanalitik Faz

Errors in the Total Test Process

Pre-analyticalAnalyticalPost-analytical

62%23%

15%

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 9

Preanalitik Faz

Doğrudan laboratuarın gözetimi altında olmayan, laboratuar dışında uygulanan prosedürler ile ilgili safhadır.

ISO 15189 ; Preanalik fazın izlenmesi ve geliştirilmesinin Laboratuar Sorumluluğunda olduğunu kabul eder.

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 10

Preanalik Faz

ISO 15189’a göre preanalik faz : ‘’Klinisyenin test istemi ile başlayan ,testin

incelenmesi, hastanın hazırlanması, primer numunenin toplanması, Laboratuara veya lab. İçinde transportu ve analizin başladığı zaman sonlanan ‘’ ön tetkik işlemlerini içeren safhadır.

22.03.2014


Preanalitik fazın önemi

Son yıllara kadar, tüm emek ve ilgi analitik kaliteye odaklandı.

Preanalitik fazın kontrolü zordur.

Preanalitik hatalar hastaya zarar verebilir.

Kan gazları test sürecinde, hatanın %75 i preanalitik faktörlerden kaynaklanmaktadır.

Bonini, et al. Errors in laboratory medicine; Clin Chem 2002 48, 5. 691-98.22.03.2014


KAN GAZI TESTLERİ BİR ÇOK BAKIMDAN ÖZELDİR.

Hastanın durumu (kritik hastalar)Acil müdahele için hızlı sonuçKan numunesi için invaziv

girişimler(kanama…)Numune stabilitesinin düşüklüğüMüsaade edilen total hatanın düşüklüğüArd arda ölçümlerdeki küçük farklılıkların

klinik anlamlılığı

22.03.2014


Kan Gazılarını Etkileyen Preanalitik Değişkenler

Hastanın fizyolojik stabilitesiHasta ve numune ID hatalarıNumune alımı ve hazırlanışıNumune tipiTransport, muhafaza ve karıştırmaAntikoagülanlar

22.03.2014


GÜ

VEN

İNİR

LİK

HASTA

NUMUNE

TRANSPORT

ÖN İŞLEMLER

Hasta Stabilitesi Hasta İdentifikasyonu

Tüp/Enjk. Etiketleme Bölgenin Hazırlanması Numune Toplama

Numunenin Lab.a Getirilmesi/Muhafazası

Numune Kabulu Ve Karıştırma

22.03.2014


HASTA

Numune alınırken hasta stabil durumda olmalıdırSolunum, kan gazı değerlerini etkileyen en önemli

husustur. Ağrı, egzersiz,istirahat,heyecan arteryel kan alımıSolunum düzenindeki değişme (spontan solunum,

mekanik ventilasyon,O2 ted.)Oksijen veriliş ayarları (düşük-yüksek akımlı o2)Solunumun hızıVücut temparatürü Bu bilgiler için kayıt tutulmalı ve istem formlarına

eklenmeli

22.03.2014


HASTA

CLSI 46-A2: Numune alımı hasta stabil durumda iken gerçekleştirilmeli

Spontan soluyan hasta 15 dk dinlendikten sonra (KOAH lı hasta için 30 dk)

Numune alımından 30 dk önce ventilasyon Ayarları değiştirilmemelidir.

Suplemental O2 ted. 30 dk stabilizasyondan sonra num. alınmalı

Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33:247-253

22.03.2014


Temperatürün etkisiSıcaklık ve basınç arasındaki doğrudan fiziksel

ilşki yüksek sıcaklıklarda arter pO2 ve pCO2 düzeylerinin daha yüksek olmasına neden olur.

37 C° deki arter kan gazı değerlerinin sıcaklıkla değişimi C° pO2mmHg pCO2mmHg pH

37 100 60 40 7.4 39 110 44 47 ~*2 67 30 37 30 7.5 27 50

22.03.2014


VücutTemperatürünün Etkisi

Temp. 37 39 30 pH 7.40 7.37 7.50 pCO2 40 44 30 pO2 80 90 54

JR Walton & BA Shapiro. Respira. Care, 25:260, 1980.

22.03.2014


Temp. Pco2 ve pH ilişkisi

22.03.2014Groenendaal F et al. Pediatrics 2009;123:170-172


Temperatür düzeltmesi

Numune temperatürüne göre düzeltmeler yapabilmek için nomogramlar

Ph düzlt: 0.015/°C (37°-7.40=40°-7.36)PCO2: %5/°C (40mmHg /37°=46mmHg/40°)PO2 : %6 /°C(50mmHg/37°=59mmHg/40°

22.03.2014


Temperatür düzeltmesi yapılsın mı?

NCCS tem düzeltmelrinin özel formüller ile yapılmasını öneriyor

Nomogramlar vucut sıcaklığındaki değişimlerin KVS ve metbl. Üzerindeki etkilerini hesaba katmaz

Günümüzde düzeltme önerilmemektedir.

22.03.2014


Temperatür düzeltmesi yapılsın mı?

Yapılmasını önermeyenlerin gerekçeleri - Referans aralıklar 37C° de tayin edilmiştir. -Tem düzeltmeleri 37 C°deki referans

aralıklarla değerlendirilmemeli - Yanlış klinik karara neden olabilir -Hasta temperatürlerinin doğruluğundan emin olma zorluğu (oral ,axial,.. Başka bir

yer ?) -Temperatür ne zaman ölçülmüştür? -Hata artma ihtimali -

22.03.2014


Hasta ve Numune İdentifikasyon hataları

22.03.2014


CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-1

Hastaya ait en az iki kimlik bilgisi (belgesi) Adı, S. Adıkişiye ait kimlik numarasıdoğum tarihi fotoğraflı kimlik kartı diğer bir personel tarafından kimlik

kontroluNumune etiketi ve istek formunun

karşılıklı kontrolü (soru sorarak)

22.03.2014


CLSI GP33-A Doğru Hasta ve numune kimliklendirilmesi Öneriler-2

Çelişki çözümleninceye kadar numune kabul edilmez.

Hasta kendini tanımlıyamıyorsa, hemşire veya bir yakınına sorulur ve isimleri kaydedilir.Riskleri azaltmak için:

Barkotlu bileziklerin kullanımı veya RFID (radiofrequency İdentifier devices) kullanımı önerilir.

Barkot okuyucuların kullanımıTüp etiketleri kan alma bölümünde ve kan alma

anında üretilirNumuneler hasta önünde etiketlenir.

22.03.2014


Numune Arteriel numuneCLSI 46-A2 Akciğerlerin (pO2 ve pCO2)gas değişim

fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla yalnızca arter kanı kullanılır

Oksijenizasyon değerlendirilmesi (özellikle ağır hemodinamik, vekardiyopulmoner hastalıkların gidişatı ve şiddetini izlemek için kullanılır)

Kan anaerobik şartlarda alınır, heparinin çözünmesi için hemen karıştırılmalı ve

bekletmeden analiz edilmelidir.22.03.2014


Kapiller Numune/CLSI46-A2

Arteriel kan örnekleri direkt olarak alınamıyorsa son çare olarak düşünülmelidir.

Kapiller tüpte kan alımında anaerobik şartları temin etmek güç

Arterizasyon teknikleri ( deri 40-45C° ısıtılır-kan akışı 7 kat artar) kullanılarak perfieral kapiller kan kullanılabilir.

Kulak memesi parmak ucuna tercih edilir.

22.03.2014


Kapiller Numune

CLSI 46-2APO2 ölçümlerinin doğruluğu önemli ise (uzun süreli oksijen

tedavisi) Arteriyal kanın gerçek bir alternatifi yoktur.Hastanın periferik dolaşımı norm. olduğunda,

kapiller pHve pco2 si arterle iyi koreledir.

Po2 <60mmHg ise kabullenilebilir değerlerKapiller pO2,SO2, FO2Hb,ve ctO2 değerleri çok

farklıdır.(pO2>100mmHg ise-O2 ted yenidoğan ))

22.03.2014


VENÖZ KAN

Venöz kan, rutin kan gazı ölçümleri için arteriel kanın alternatifi değildir

Venoz kan normalleri:pH=7.38 ; PvO2=40 mmHg, PvCO2=46mmHg , SvO2=75% Arterial pO2 venöz pO2 den 60-70mmHg yüksektir Ven kanında ölçümü:Uygun olanlar:pCO2,elektrolitler, dishemoglobinler(COHb,MetHb)Uygun olmayanlar: pO2,ctO2,sO2,farsiyonel Hb

22.03.2014


Venöz numune

Venöz numunenin o2 ve co2 içeriği içinden geçtiği dokunun metabolik hızı ve perfüzyonona bağlıdır.

Yerel metabolizma hızları büyük ölçüde farklılık gösterdiği için, aynı anda farklı venlerden alınan

kan gazları sonuçları farklıdır Daha az güvenilir olmakla birlikte kan akımı yeterli

olan bir venden alınan VEN kan gazları asit baz dengesi hakkında KABA bir fikir verebilir.

Diyabetik ve üremik ketoasidozda arter ven pHsı iyi koreledir.

22.03.2014


Arterial – venöz numune

Higgins C. Capillary-blood gases: To arterialize or not. MLO. November 2008:42-47

22.03.2014


Arterial Numune alınan bölge

GenellikleRadial arter*Arterial kateterlerdendorsalis pedisBrachialFemoral

Nadirenanterior peroneal,

axillary and superficial temporal

22.03.2014


Arterial Numune

Radial arter tercih nedeni:

Radial arter zengin koleteral dolaşıma sahiptir

Yüzeyeldir.

22.03.2014


Arterial Numune

Alımı sıkıntılı ve ağrılıdır.

Komplikasyonları * kanama * morarma * arteryel trombosis * infeksiyon

22.03.2014


VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU

Arteriyel uygulama yaparken,vene giriş söz konusu olabilir Sonuç: Venöz kandan birkaç damla bile arteriyel kana karışırsa sonuçlarda sapmalara neden olur (özellikle pO2) 1/10 luk karışım; pO2 de % 25 lik düşüş Etkileri: ↓pO2 ↑pCO2 ↓So2

Kan Hacim-ml Po2mmHg

Arter 4.5 86 Ven 0.5 31 Karışık 5.0 56

22.03.2014


VENÖZ KAN KONTAMİNASYONU

Önlem: Kendiliğinden dolan enjektörler kull. Kısa kesimli iğne kullanılmalı- bu tür iğneler, artere giriş sonrası arterin diğer duvarının zedellenmesini engeller aspirasyon yüzeyini azaltır 45 derecelik uygun açı kullanılmalı. 22.03.2014


Arterial kateterden kan alımı ◦Arterial kateterden numune alımı

sırasında numunenin yıkama solüsyonu ile dilüe

olma riski vardı Sonuç: ↑pO2 ↓pCO2

Önlem: en az 3 kez ölü boşluk uzaklaştırımalı

22.03.2014


Oda havası ile kontaminasyon

Hava kabarcıkları ile % 1 lik bir kontaminasyon bile ciddi dğişimlere neden olur.(özellikle Po2) sonuç :↑pH ↑pO2 ↓pCO2↑sO2

Po2 VE pCO2 nin parsiyel basınçları oda havasına doğrudur Po2 > 100mmHg –düşüş pO2 < 100mmHg—yükseliş pCO2 >40mmHg—düşüş pCO2< 40mmHg—yükselecektir Ph, Pco2 deki değişimi takip edecektir

Woolley A. et al Journal of Critical Care. 18(1):31-7, 2003 Mar.

22.03.2014


Oda havası ile kontaminasyon

Önlem: Gözle numuneyi hava kabarcığı yönünden inceleyiniz. Enjektör içerisindeki hava kabarcıklarını uzaklaştırın.(bacalı enj. kullanımı) Hava kabarcığını, numune alımından hemen sonra, karıştırmadan önce uzaklaştırın.(2dk)

Enjektörün ucunu kapatınız.Kan hacminin %0.5-1 i kadarlık bir hava

kabarcığı bile çok ciddi hatalara sebep olur.22.03.2014


NUMUNE HOMOJENİZASYONU

Numune analiz edilmeden hemen önce karıştırılmalıdır.

Sediment görülmüyorsa ~1dkSediment görülüyorsa >5dkHemoglobin ve ctHb parametrelerinde

sapma görülebilir. Buradaki sapmanın yönü de analizörün

kanın hangi bölümünden numune çektiğine bağlıdır.

22.03.2014


NUMUNE HOMOJENİZASYONU

sonuç :10 dk bekletilmiş 2 numune;

A-İyi karıştırılmış numune: ctHb=10.g/dl B-Kısa süre karıştırılmış numune:

ctHb=7.2g/dl (homojen görünüm elde edilinceye

kadar)

22.03.2014


NUMUNE HOMOJENİZASYONU-KAPİLLER TÜP

Analiz hemen yapılmalı Kapiller tüpte yeterli karıştırma için

magnet veya tel kullanılabilirÖzellikle frajil numunelerde

(yenidoğan) şiddetli karıştımadan sakınılmalıdır. (hemoliz)

22.03.2014


Antikoagülan kullanımı

Liyofilize dengelenmiş heparin önerilirKullanılan heparin sonuçları etkiler: Likid heparin:HCO3,pCO2 ve elektrolitleri dilüe eder(miktarı

az numune ile uygun olmayan karışımlar)pH sonuçlarını etkiler ( pH~6.5 )pO2 sonuçlarını etkiler(likit heparin atmosferik pO2=150mmHg

.

22.03.2014


Antikoagülan kullanımı

CLSI 46-A2 önerisi:Numunenin final heparin konsanyasyonu <20 IU/ml olmalıTerapötik heparin önerilmez(heparin kons

yüksektir-ph ve elektrolitler değişir)Pıhtı oluşumunu engellemek için hemen

karıştırılır.

22.03.2014


Numune stabilitesi

CLSI H11-A4 önerisi

Oda temperatüründe plastik şırıngaya alınmış numune 30dk içinde analiz edilmeli

Numune 30 dk dan daha uzun süre bekletilecekse cam şırıngaya alınarak soğukta( parçalanmış buzlu su) muhafaza edilmeli

22.03.2014


Numune stabilitesi

CLSI H 11-A4 önerileri Özel numuneler ( yüksek pO2, yüksek lökosit, trombosit içeriği) en geç 5 dak. içerisinde analiz edilmelidir.

22.03.2014


Numune Stabilitesi

Numune alındıktan sonra da hücre metabolizması devam eder

pO2 ↓ Oxygen consumption ( Lok,tromb) pCO2 ↑ Carbon dioxide production Ph ↓ Change in pCO2 and continued glycloys iCa ↑ pH affects binding of Ca+2 to protein Glucose ↓ glucose catabolism

Laktat ↑ glycolysis

↓pH ↓pO2 ↑pCO2↑cCa2+↓cGlu ↑cLac mc cudden-34

22.03.2014


Numune Stabilitesi

Lökositler hızlı bir şekilde O2 ‘ni tüketirSoğutma normal olarak O2 tüketimini

YavaşlatırÇok yüksek WBC li numunelerde

soğutma sağlanıncaya kadar bile belirgin şekilde O2 tüketilir.

22.03.2014


Lökosit Hırsızlığı

22.03.2014

Normal wbc

Lokösitemi


Lökosit Hırsızlığı

WBC=276 000/mm³ olan bir olguda 2' içinde pO2 -103mmHg 58 mmHg düşer WBC=450 000/mm³ olan 57 yaşındaki lösemi hast 4 kez alınan numunede Po2=0

22.03.2014


Numune stabilitesi

Plastik şırıngaya alınan numune soğutulmadan oda derecesinde bekletilmeli

plastik şırıgalar kısmen gaza geçirgendirgeçirgenlik düşük tem.de artar(porlar

genişler)O2 porlardan geçer(daha küçük mol ağ ) Po2 azalırCO2 porlardan geçemez-korunur

22.03.2014


Numune Transportu

CLSI 46-A2 :Numuneler el ile taşınmalı, şiddetli

hareketten sakınılmalıHavayla maruz bırakmaktan kaçınmalı Pnömotik tüp ile transport şiddetli

çalkalanmadan dolayı pO2 de biasa yol açar.

22.03.2014


Hatalardan kurtulmanın yolları

Tüm taraflar için farkındalık yaratmak Prosedürleri standardize etmek Eğitimin sürekliliği ve takibi Preanalitik fazın kalitesinin sürekli

geliştirilmesi ve izlenmesikalite indikatörlerinin uygulanması

22.03.2014

N.EREN KBUD ABANT 5622.03.2014

kan gazlari testlerİndekİ preanalİtİk hatalar

Documents