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Cuidado y cobertura juntos, para vivir bien

Manténgase saludable más fácilmente

Guía de inscripción de 2016California

Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Creamos salud de una manera más fácilViva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente

* Estos servicios están disponibles cuando recibe cuidado de salud en los centros de atención de Kaiser Permanente.

La experiencia … Sin Kaiser Permanente Con Kaiser Permanente*

Elegir a su doctor Solo sabe que el doctor acepta su plan.

Puede buscar las biografías de nuestros doctores en kp.org/español* y elegir el que usted desea. Incluso puede cambiar de doctor en cualquier momento.

Recibir cuidado de salud en su idioma

Algunos planes de salud tienen pocos doctores que hablan más de un idioma.

Ofrecemos doctores y personal médico que hablan más de un idioma, y servicio de intérpretes por teléfono en más de 140 idiomas.

Elegir cómo recibe su cuidado de salud

Incluso para inquietudes menores, por lo general usted tiene que hacer una cita, ir hasta el consultorio de su doctor y sentarse a esperar.

Para inquietudes menores, usted puede pedir una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio del doctor* si tiene preguntas de rutina.

Llamar para pedir consejos de salud

Cuando su hijo tiene fiebre a media noche, muchas veces no tiene a quien llamar.

Los enfermeros capacitados de Kaiser Permanente pueden ofrecer consejería por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hacer una cita Tiene que llamar y esperar muchísimo para hacer una cita.

Puede hacer citas de rutina desde su computadora o dispositivo móvil* en cualquier momento, desde cualquier lugar.

Consultar a su doctor

Es posible que su doctor tenga que actualizar su historial médico, y hacerle las mismas preguntas una y otra vez.

Su doctor tiene acceso fácil a su historial médico y recetas médicas mediante su expediente médico electrónico.

Tratar de recordar lo que dijo el doctor

Tome muchos apuntes durante su consulta o confíe en su memoria más adelante.

Puede acceder y ver resúmenes de sus consultas anteriores y los resultados de la mayoría de sus exámenes en línea*, cuando lo desee.


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¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

La decisión correcta para su saludBienvenido a la guía de inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Esta guía le ayudará a elegir el plan de salud adecuado a sus necesidades. Siga leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción.

Cómo usar esta guíaA continuación le indicamos algunas preguntas que podría tener y en qué parte de esta guía puede encontrar las respuestas.

¿Por qué debería obtener cobertura de salud? . . . . . . . . . . . 2

Su salud. A su manera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

La buena salud empieza con la prevención . . . . . . . . . . . . 3

Por qué necesita cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

¿Cómo me inscribo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Fechas límite importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Pasos sencillos para inscribirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

¿Qué plan debo elegir? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Características de los planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Resumen de los beneficios del plan de salud . . . . . . . . . . . 9

¿Ofrecen planes dentales? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Plan de seguro dental opcional para adultos . . . . . . . . . . . .12

¿Cuánto costará la cobertura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Cálculo para determinar su tarifa mensual . . . . . . . . . . . . . . 16

¿Dónde vive usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Encuentre un centro de atención cerca de usted . . . . . . . . .19

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www.buykp.org/apply




Elija y cambie de médico

En Kaiser Permanente, sabemos lo importante que es encontrar un médico que se adapte a sus necesidades específicas. Aunque no necesite ver a su médico de inmediato, tener un médico con el que se entienda es una parte importante del cuidado de su salud.

Para ayudarle a tomar la decisión adecuada para usted, puede consultar los perfiles de nuestros médicos en línea, donde encontrará información relacionada con la educación, las acreditaciones y las especialidades, así como las áreas de interés de nuestros médicos y si están aceptando pacientes nuevos.

Puede elegir o cambiar su médico en cualquier momento, por cualquier motivo.

Atención en un solo lugar

Ahorre tiempo y evite conducir por toda la ciudad para recibir atención médica.■■

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Tendrá muchos centros dedonde elegir y la mayoría deellos ofrecen diversos serviciosen un mismo lugar.Puede consultar a su médico,hacerse una prueba delaboratorio o una radiografía, yrecoger sus medicamentos: todosin salir del mismo edificio.

Centros cerca de ustedPara encontrar el centro más cercano a su casa, escuela u oficina, visite buykp .org/facilities (en inglés) o pase a la página 19 para ver unmapa de nuestros centros.

Cómo recibir atención cuando está lejos de casaViaje libremente sabiendo que estamos comprometidos a ayudarle a hacer viajes saludables lejos de casa. En Kaiser Permanente, estamos disponibles para ayudarle a entender qué cubre su plan y cómo recibir atención antes, durante y después de su viaje. Obtenga más información en kp .org/travel (en inglés).

Es fácil mantenerse conectado

Como miembro de Kaiser Permanente, kp .org es su puerta de acceso en línea a una excelente salud. Cuando se registre en kp .org, podrá tener acceso seguro a muchas herramientas que le ahorrarán tiempo y a recursos beneficiosos que le ayudarán a manejar su salud y a seguir sintiéndose bien.■

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Vea los resultados de la mayoríade las pruebas de laboratorio.Resurta la mayoría de susmedicamentos recetados.Mande correos electrónicos alconsultorio de su médico con laspreguntas de rutina que tenga.Programe o cancele citasde rutina.Imprima registros de vacunaciónpara la escuela, las actividadesdeportivas y los campamentos.Maneje la salud de un miembrode la familia.

Para hacer una visita guiada a My Health Manager (Mi Organizador de Salud) visite kp .org/myhealthmanagertour (en inglés).

Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente.

Su salud. A su manera.Kaiser Permanente hace que estar a cargo de su salud sea más fácil. Es sencillo tomar buenas decisiones cuando se tienen excelentes médicos y centros de atención convenientes.

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www.kp.org/myhealthmanagertour


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Para obtener más información sobre los médicos que están disponibles en su región, visite kp .org/searchdoctors (en inglés).

Atención preventiva sin costo

No importa qué plan de Kaiser Permanente elija, no hay costo alguno por la atención preventiva. Estos servicios pueden ayudarle a encontrar problemas de salud antes de que se agraven, de modo que pueda tratarlos lo antes posible.

Aquí damos algunos ejemplos de servicios de atención preventiva:■■

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exámenes físicos de rutinaconsultas de bienestar infantilconsultas de bienestar de la mujervacunas anuales contra la gripepruebas de laboratorio de rutinaexámenes de detección de autismomamografíasatención y asesoramiento para la anticoncepciónapoyo en la lactancia materna

Para ver la lista completa de nuestros servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp .org/prevention (en inglés).

Un sitio web lleno de ideas saludables

Obtenga información e inspiración en nuestro premiado sitio web kp .org.■

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Tome el control de su salud con artículos, temas de bienestar, calculadoras de salud y tarifas preferenciales en programas complementarios de salud y acondicionamiento físico. Inscríbase en los programas de bienestar en línea que pueden ayudarle a perder peso, mantenerse activo, reducir el estrés, dormir mejor, dejar de fumar y mucho más.Eche un vistazo a nuestros canales de música, podcasts, videos de acondicionamiento físico y recetas de chefs de primera clase.Visite el sitio web kp .org/livehealthy (en inglés) para explorar otras formas novedosas e inspiradoras de vivir bien y prosperar.

Aprenda algo nuevo

Incluya actividades que le proporcionen bienestar en su rutina, sin importar lo ocupado que esté. Con la gran variedad de clases sobre la salud que hay en nuestros centros, tenemos material adecuado para todos. Tome clases de yoga, sobre la buena alimentación, el cuidado de los bebés, las enfermedades crónicas y mucho más. Las clases varían según el centro y es posible que algunas requieran un pago. Visite kp .org/classes para ver las listas de cursos en su área.

La buena salud empieza con la prevenciónKaiser Permanente le ofrece muchos beneficios saludables adicionales que pueden ayudarle a conocer diversas maneras de vivir más sano.

www.kp.org/searchdoctors




Por qué necesita coberturaLa cobertura médica es algo de lo que no puede darse el lujo de prescindir. Kaiser Permanente le facilita el acceso a una atención y cobertura excelentes.

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Reforma al sistema de salud: lo que usted debe saber

Actualmente, por ley, la mayoría de los residentes legales de EE. UU. debe tener una cobertura médica. Si no la tiene, es posible que deba pagar una multa en sus impuestos al gobierno federal.

Cuando prepare su declaración de impuestos de 2015, tendrá que presentar un formulario para demostrar que tuvo cobertura médica y evitar la multa (o demostrar que no está obligado a tener cobertura porque califica para una exención).

¿Por qué elegir Kaiser Permanente?■■

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Todos los planes que verá en esta guía de inscripción cumplen los estándares de la nueva ley de atención médica y ofrecen los mismos servicios básicos, como consultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención preventiva sin costo.Usted puede adquirir uno de nuestros planes directamente con nosotros o a través del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace).

Cobertura médica: por qué la necesita

Casi todo el mundo se enferma, se lesiona o necesita asistencia médica en algún momento. Para recuperarse, por lo regular es necesario recibir atención médica, como consultar a un médico, hospitalizarse o tomar medicamentos.

Además de eso, la atención médica le ayuda a mantenerse saludable. La atención médica preventiva, como las mamografías y las pruebas para medir el nivel de colesterol, pueden ayudarle a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar.

La cobertura médica le ayuda a pagar por toda esta atención y lo protege financieramente, de forma similar a la cobertura que la gente adquiere para proteger su automóvil o su casa.

Sin una cobertura, las costosas facturas por servicios médicos pueden acabar con sus ahorros e incluso llevarlo a la quiebra.

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Únase hoy a nuestro plan de salud de 4 estrellasEstamos orgullosos de haber recibido la calificación más alta de 4 estrellas de Covered California por nuestros médicos, atención médica, servicio al cliente y acceso de calidad.* Pero estamos aún más contentos de saber que podemos ayudar a que nuestros miembros en todo el estado estén lo más saludables posible.* Estas calificaciones están basadas en los datos de California recolectados por el CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers andSystems, Estudio sobre la Evaluación de los Planes de Salud por los Consumidores), reconocido a nivel nacional. Para ver las calificaciones delos planes de salud, visite el sitio web http://hbex.coveredca.com/insurance-companies/ratings/ (en inglés).


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Fechas límite importantesHay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial.

Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2016Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2016 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1 .º de noviembre de 2015 al 31 de enero de 2016 . Puede hacerlo a través de Covered California o a través de Kaiser Permanente.

Para iniciar la cobertura el: Envíe su solicitud llena y la prima antes del:

1.º de enero de 2016 15 de diciembre de 20151.º de febrero de 2016 15 de enero de 20161.º de marzo de 2016 31 de enero de 2016

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especialFuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un cambio en su vida (triggering event). Algunos ejemplos de cambios en su vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo.

A partir de la fecha del cambio en su vida, el periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Si sabe que tendrá un cambio en su vida, es probable que pueda solicitar una nueva cobertura con anticipación.

Para obtener más información, consulte la guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial”. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp .org/apply (en inglés) o puede llamar al 1-800-494-5314 para solicitar una copia.

Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 31 de enero de 2016 .

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Pasos sencillos para inscribirse

1 . Elija un plan

Puede cubrir a toda su familia con el mismo plan o con planes separados.

2 . Calcule su tarifa

Use la calculadora de tarifas de la página 17 para saber cuál sería su tarifa para el plan que elija.

3 . Verifique si califica para recibir asistencia financiera federal

Si califica, el gobierno federal pagará toda asistencia financiera federal a Kaiser Permanente en nombre de usted. Es posible que haya ayuda disponible para el pago de las primas mensuales o los gastos de bolsillo, como copagos, coseguro o deducibles. Consulte la sección “Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal” en la página 15 para obtener más información.

4 . Llene su solicitud

Llene una solicitud en línea desde el sitio web buykp .org/apply (en inglés) o use una solicitud impresa.

Si cree que podría calificar para recibir asistencia financiera federal, podemos ayudarle a solicitarla a través de Covered California. Llámenos al 1-800-494-5314 .

5 . Elija su método de pago

Es necesario que haga el pago del primer mes de cobertura al presentar su solicitud. Puede pagar con cheque, giro postal (money order), tarjeta de débito o tarjeta de crédito.

6 . Firme la solicitud

Si faltan documentos, firmas u otra información en su solicitud, esta podría cancelarse. Si presenta su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de incluir el Formulario de documentación del cambio en su vida y los documentos de respaldo.

7 . Envíe la solicitud con el pago y toda la documentación necesaria■■

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En línea: Para obtener la respuesta más rápida, inscríbase en línea hoy mismo a través del sitio web buykp .org/apply (en inglés). O si trabaja con un agente o corredor de seguros, use el vínculo personalizado que le hayan proporcionado.Fax: 1-866-816-5139 (si paga con tarjeta de débito o crédito)

Por correo: Kaiser Permanente, California Service Center — KPIF P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921


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Características de los planes de saludOfrecemos una variedad de planes que se adaptan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ofrecen la misma atención de calidad, pero la forma en la que se dividen los costos entre el miembro y el plan de salud es diferente. Obtenga más información a continuación.

Planes con copagos y coseguro

Los planes con copagos y coseguro son los más sencillos. Usted sabrá de antemano cuánto pagará por cosas como consultas médicas y medicamentos recetados. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando realmente reciba atención.

Planes con deducible

Con un plan con deducible, su tarifa mensual es más baja, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto significa que pagará el costo total de los servicios cubiertos hasta alcanzar un monto fijo conocido como su deducible. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar menos: solo un copago o un coseguro. Dependiendo de su plan, algunos servicios, como las visitas al consultorio o los medicamentos recetados, podrían estar disponibles con un copago o un coseguro antes de que alcance su deducible.

Planes con deducible calificados para una HSA

Los planes con deducibles calificados para una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud) son iguales a los planes con deducible, pero con un beneficio agregado. Con este plan, usted puede abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) para pagar los costos de salud como copagos, coseguros y pagos de deducibles. Además, no pagará impuestos federales sobre el dinero de esta cuenta.

Usted puede usar la HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluidos algunos servicios que podrían no estar cubiertos por su plan, como anteojos, atención dental para adultos o servicios quiroprácticos.* Y si le queda dinero en su HSA al final del año, este se reinvertirá para que lo use el año siguiente.

Platinum, Gold Silver, Bronze Silver, Bronze

*Para ver la lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, consulte la Publicación 502, Gastos Médicos y Dentales, en irs.gov/Spanish.




Elija un plan según sus necesidades.Si necesita muchos cuidados, es posible que quiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al médico con frecuencia, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando realmente vaya a recibir atención.

Un ejemplo de los costos cuando recibe atenciónSupongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud.

Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo

Los costos estimados mencionados anteriormente se obtuvieron en nuestro sitio web de herramientas de cálculo,kp .org/treatmentestimates (en inglés). Visite este sitio en cualquier momento para tener una idea de cuálespodrían ser los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible.

Nombre del metal

Lo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe atención (visita al Departamento de Emergencias [Emergency Department], pruebas de laboratorio, etc .)

Platinum

Gold

Silver

Bronze

Nombre del plan Visita al consultorio

Radiogra-fía

Medicamen-to genérico

KP Gold 80 HMO con coseguro (sin deducible)

$35 $50 $15

KP Silver 70 HMO 1500/40 (deducible de $1,500)

$40 $40* $20

KP Bronze 60 HSA HMO (deducible de $4,500 )

40%* 40%* 40%*

*Si ya alcanzó su deducible


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Resumen de los beneficios del plan de saludLos cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de cada uno de los beneficios del plan. Consulte el diagrama que aparece a continuación para que le ayude a entender cómo leer esos cuadros.

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40

Tipo de plan Deducible

Características

Deducible médico anual(individuos/familias) $1,500/$3,000

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,500/$13,000

Beneficios

Atención preventiva

Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo

Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento)

Visita al consultorio de atención primaria $40

Visita al consultorio de atención especializada $40

La mayoría de las radiografías $40 después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 después del deducible

MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones)

$250 después del deducible

Cirugía para pacientes externos (ambulatoria) 30% después del deducible

Consulta de salud mental $40

Atención para pacientes hospitalizados

Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental

30% después del deducible

Maternidad

Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia

Consulta en el Departamento de Emergencias $250 después del deducible

Consulta de atención de urgencia $40

Servicios de ambulancia $250 después del deducible

Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días)

Genérico $20‡

De marca preferida $50 después del deducible para medicamentos de marca de $250‡

De marca no preferida $50 después del deducible para medicamentos de marca de $250‡

Especializado30% después del deducible para

medicamentos de marca de $250, hasta $250 por medicamento recetado

Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro.

Deducible anualUsted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro.

KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente

M Se ofrece a través del Mercado de Seguros Médicos, Covered California

Atención preventiva sin costoLa mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible.

CoseguroDespués de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría 30% del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario.

Cubierto antes de alcanzar su deduciblePara algunos servicios, usted solamente pagará un copago o un coseguro, sin importar si ya alcanzó su deducible. Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $40, incluso antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes con deducible Silver, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia están cubiertas antes de alcanzar su deducible.

CopagoEste es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, por lo general, después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $40 por consultas de atención de urgencia haya alcanzado o no su deducible.

Monto de gastos máximos anuales de su bolsilloEste es el monto máximo que usted pagará por atención durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,500 para usted y no más de $13,000 para su familia por el deducible, los copagos y el coseguro en un año calendario.

KP



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Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com.

Kaiser Permanente —Bronze 60 HMO

Kaiser Permanente — Bronze 60 HSA HMO

5500/40%

Kaiser Permanente —Bronze 60 HSA HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HSA HMO

2700/15%

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO

Tipo de plan Deducible Que califica para HSA Que califica para HSA Que califica para HSA DeducibleCaracterísticasDeducible médico anual(individuos/familias) $6,000/$12,000 $5,500/$11,000 $4,500/$9,000 $2,700/$5,400 $2,250/$4,500

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,250/$12,500

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria $70 después del deducible* 40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $45

Visita al consultorio de atención especializada $90 después del deducible* 40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $70

La mayoría de las radiografías100% hasta el monto de

gastos máximos anuales de su bolsillo

40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $65

La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 (el deducible no se aplica) 40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $35


100% hasta el monto de gastos máximos anuales de

su bolsillo40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $250

Cirugía para pacientes externos100% hasta el monto de


40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible 20%

Consulta de salud mental $70 después del deducible* 40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $45

Atención para pacientes hospitalizados

Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental


su bolsillo40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible 20% después del deducible

MaternidadConsulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital


su bolsillo40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible 20% después del deducible

Atención de urgencia y de emergencia

Consulta en el Departamento de Emergencias 100% hasta el monto de


40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $300 por visita después del deducible

Consulta de atención de urgencia $70 después del deducible* 40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $45

Servicios de ambulancia100% hasta el monto de


40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $250 después del deducible


Genérico

100% después del deducible para medicamentos de marca

de $500, hasta $500 por medicamento recetado†

40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible $15‡

De marca preferida



40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible$50 después del deducible

para medicamentos de marca de $250‡

De marca no preferida



40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible$50 después del deducible


Especializado



40% después del deducible 40% después del deducible 15% después del deducible


de $250, hasta $250 por medicamento recetado

‡ Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días * El plan Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO incluye tres visitas al consultorio por el copago del beneficio antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de especialidad, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos. †Sin cargo después de alcanzar el monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

KP M KP KP M KP KP M


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Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com.

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1500/40

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO con

coseguro

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO

con copago

Kaiser Permanente — Platinum 90 HMO

Kaiser Permanente —Minimum Coverage**

Tipo de plan Deducible Copago Copago Copago DeducibleCaracterísticasDeducible médico anual(individuos/familias) $1,500/$3,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $6,850/$13,700

Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,500/$13,000 $6,200/$12,400 $6,200/$12,400 $4,000/$8,000 $6,850/$13,700

Beneficios


Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo


Visita al consultorio de atención primaria $40 $35 $35 $20

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás

consultas son sin cargo después del deducible

Visita al consultorio de atención especializada $40 $55 $55 $40 Sin cargo después del deducible

La mayoría de las radiografías $40 después del deducible $50 $50 $40 Sin cargo después del deducible

La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 después del deducible $35 $35 $20 Sin cargo después del deducible


$250 después del deducible 20% $250 $150 Sin cargo después del deducible

Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible 20% $655 $290 Sin cargo después del deducible

Consulta de salud mental $40 $35 $35 $20

Las primeras 3 consultas son gratuitas. †† Las demás

consultas son sin cargo después del deducible

Atención para pacientes hospitalizadosHabitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental

30% después del deducible 20% $655 por día hasta 5 días§ $290 por día hasta 5 días§ Sin cargo después del deducible

MaternidadConsulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo

Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 30% después del deducible 20% $655 por día hasta 5 días§ $290 por día hasta 5 días§ Sin cargo después del

deducibleAtención de urgencia y de emergencia

Consulta en el Departamento de Emergencias $250 después del deducible $250 $250 $150 Sin cargo después del deducible

Consulta de atención de urgencia $40 $35 $35 $20 Sin cargo después del deducible

Servicios de ambulancia $250 después del deducible $250 $250 $150 Sin cargo después del deducible


Genérico $20‡ $15‡ $15‡ $5‡ Sin cargo después del deducible

De marca preferida$50 después del deducible


$50‡ $50‡ $15‡ Sin cargo después del deducible

De marca no preferida$50 después del deducible


$50‡ $50‡ $15‡ Sin cargo después del deducible

Especializado


de $250, hasta $250 por medicamento recetado

20% hasta $250 por medicamento recetado



Sin cargo después del deducible

‡ Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días §Después de 5 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. ** Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes de 30 años y mayores que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la falta de una cobertura asequible pueden adquirir un plan Minimum Coverage. †† El plan Kaiser Permanente — Minimum Coverage incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia, después del parto o de salud mental para pacientes externos.

Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, llámenos al 1-800-634-4579 o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo.

KP KP KP M KP M KP M



1260331236 California 2016

Acerca del planEn comparación con otros, nuestro plan dental es de bajo costo. Además, usted puede elegir entre más de 25,000 proveedores de Delta Dental en California o elegir a cualquier otro dentista autorizado de su elección.

Cuando consulta a un proveedor de Delta Dental

Cuando consulta a otro proveedor

Usted pagará la diferencia entre lo que cobre el dentista y lo que pague el plan.

Por ejemplo, si el dentista cobra $75* por una limpieza, y el plan cubre $43.20, usted pagará $31.80.

Es posible que deba pagar el total de la factura por adelantado.

No tendrá que presentar una reclamación.

Entonces tendrá que presentar una reclamación y esperar para recibir el reembolso después.

Es posible que pague menos porque los proveedores de la red de la PPO (Preferred Provider Organization, organización de proveedores preferidos) de Delta Dental aceptan tarifas contratadas.

La parte que le corresponde pagar a usted de la factura probablemente será mayor que cuando consulte a un proveedor de la PPO de Delta Dental.

Para consultar una lista de los proveedores de la PPO o Premier en su área, ingrese a la página es .deltadentalins .com.

Tarifa para 2016

Tarifa mensual para miembro adulto, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

$27.54

Cómo inscribirsePara inscribirse en el plan de seguro dental opcional para adultos, simplemente marque la casilla correcta en la solicitud.

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Si decide no inscribirse en este momento, no podrá inscribirse sino hasta el próximo periodo de inscripción abierta.

■ La cobertura dental solopuede adquirirse si seinscribe o ya está inscritoen un plan de salud deKaiser Permanente.

■ Una vez inscrito, nopuede cancelar sucobertura dental sincancelar su cobertura desalud normal a menosque haga el cambiodurante el periodo deinscripción abierta.

* Los cargos por los servicios varían.

Plan de seguro dental opcional para adultosLos planes de salud de Kaiser Permanente incluyen beneficios dentales pediátricos para los niños que sean miembros hasta el último día del mes en el que el miembro cumple 19 años. (Por ejemplo, si un niño que es miembro cumple 19 años el 15 de mayo, tendrá cobertura dental hasta el 31 de mayo). Ofrecemos este plan de seguro dental opcional para los adultos, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado.

El plan de seguro dental opcional para adultos es administrado por Delta Dental of California, uno de los proveedores de servicios dentales más grandes y con más experiencia del país. El plan está garantizado por KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.


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Lista de ejemplo†

La siguiente es una lista DE EJEMPLO de asignaciones. Consulte su certificado de seguro para ver la tabla de asignaciones completa.

Procedimiento ¿Qué paga el plan?

Procedimientos de diagnóstico

Examen bucal: paciente nuevo o actual $25.20

Radiografías: serie completa, incluidas las radiografías de mordida $54.00

Procedimientos preventivos

Limpieza $43.20

Procedimientos de restauración

Empastes Nota: Los empastes están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Amalgama:una superficie, diente primario o permanente $35.00

Empaste compuesto de resina: una superficie, diente anterior $46.00

Coronas Nota: Las coronas están sujetas a un periodo de espera de 6 meses.‡

De resina con metal altamente noble $182.00

Procedimientos de endodoncia

Tratamiento de conducto radicular

Nota: Los tratamientos de conducto radicular están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Anterior (sin restauración final) $193.00

Bicúspide (sin restauración final) $227.00

Molar (sin restauración final) $306.00

Procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales Nota: Los procedimientos quirúrgicos bucales y maxilofaciales están sujetos a un periodo de espera de 6 meses.‡

Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación o extirpación con fórceps) $39.00

La extirpación quirúrgica de un diente erupcionado que requiera extracción de hueso o disección de un diente

$74.00

* La tabla de asignaciones muestra el monto máximo, o la asignación, que el plan pagará por cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto en dólares que sea más bajo de entre los tres siguientes: la tarifa razonable y habitual que el dentista cobra usualmente; la tarifa que se cobró en realidad; o la asignación. Cualquier diferencia entre la asignación y la tarifa del dentista deberá pagarla el paciente.

† Los montos de los pagos del plan son solo una muestra y se deben usar solamente con fines ilustrativos. Consulte la tabla de asignaciones en el certificado de seguro para ver la lista precisa y completa de los beneficios y asignaciones, así como de los tratamientos y servicios que no están cubiertos. Para recibir un certificado de seguro, llame a Delta Dental of California.

‡ El periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

¿Qué cubre el plan?

Si se inscribe en el plan dental, recibirá un certificado de seguro, que incluye una tabla de asignaciones que le permite ver todos los servicios cubiertos y el monto que paga el plan.*



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Cómo funciona el plan•

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No hay deducible para servicios preventivos . El deducible es el monto que usted paga por los servicios cubiertos cada año antes de que Delta Dental comience a pagar. Con este plan, no hay un deducible para los servicios de diagnóstico o preventivos, como limpiezas y radiografías. Para otros servicios, hay un deducible de $25 anual por persona, hasta un máximo de $75 por toda su familia.

Requisitos de cobertura . Si se inscribe, todos los miembros adultos de su familia (incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado) que estén cubiertos por su plan normal de salud también deberán inscribirse. Dicho de otra manera, usted no puede elegir inscribir a algunos miembros de su familia en el plan dental y a otros no.

Monto máximo anual . El plan pagará un monto de hasta $1,000 por los servicios dentales para cada miembro cubierto por año.

Periodos de espera . Algunos servicios dentales cubiertos están sujetos a un periodo de espera antes de que el plan cubra los cargos.* Consulte la tabla de asignaciones en su certificado de seguro para conocer los servicios dentales específicos que están sujetos a periodos de espera.

¿Tiene alguna pregunta?Si tiene alguna pregunta antes de inscribirse, llame al 1-800-933-9312, de 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes.

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También puede ingresar a la página es .deltadentalins .com para consultar una lista de los proveedores PPO o Premier en su área.

Una vez inscrito, puede comunicarse a la línea de servicio al cliente de Delta Dental al 1-800-835-2244, de 5 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, para obtener información sobre reclamaciones, elegibilidad, beneficios y para encontrar un proveedor de Delta Dental en su área. Simplemente comuníquese con el dentista de su preferencia para hacer una cita. Solo infórmeles que ahora está cubierto por Delta Dental.

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* El periodo de espera es el periodo de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos deben estar cubiertos de forma continua por el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico empiece a ser un beneficio cubierto.

Plan de seguro dental opcional para adultos (continuación)


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Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal¿Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación.

Determine si usted calificaLlámenos al 1-800-494-5314 o visite CoveredCA.com para ver si califica para recibir asistencia. (Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711). O comuníquese con su agente o corredor de seguros.

Covered California determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera.

Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas.

Número de personas en el grupo familiar Nivel de ingresos familiares anuales

1 $47,080 o menos

2 $63,720 o menos

3 $80,360 o menos

4 $97,000 o menos

5 $113,640 o menos

6 $130,280 o menos

7 $146,920 o menos

8 $163,560 o menos

También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp .org.

Si usted calificaSi usted califica, necesitará adquirir nuestro plan a través de Covered California. Si lo desea, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Simplemente llámenos al 1-800-494-5314 (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla).

Evite una doble facturación: si se inscribe en un plan a través de Covered California, cancele su plan actual con Kaiser Permanente llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) al 1-800-464-4000 el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antesde esa fecha.

Si usted no calificaIncluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente directamente con nosotros o a través de Covered California.

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3 cosas que debe saber:■■

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■■

La asistencia financiera está disponible para el pago de primas y gastos de su bolsillo.

Si usted califica para recibir asistencia, el gobierno federal nos pagará directamente a nosotros.

La asistencia está disponible de acuerdo con una escala progresiva que se basa en el ingreso y en el tamaño de la familia.




Cálculo para determinar su tarifa Use la calculadora de tarifas y el cuadro de tarifas mensuales de las siguientes páginas para evaluar sus opciones de plan o regístrese en kp.org/apply (en inglés) para calcular su tarifa de manera automática. Además de su tarifa mensual, tome en cuenta lo que deberá pagar cuando reciba atención. Consulte la página 8 para obtener más información.

¿Cómo se determina su tarifa? Su tarifa se basa en lo siguiente: ■ el plan que elija ■ dónde vive, de acuerdo con su condado y código

postal ■ su edad en la fecha de inicio (fecha de entrada en vigor) ■ si incluye el plan de seguro dental opcional para los

miembros de su familia adultos, lo cual incluye a todas las personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos terminó

Las tarifas se determinan en base a la edad de cada persona en la fecha de inicio del plan, ya sea que se apliquen individualmente o como familia. Por ejemplo, si usted cumple 29 años el 14 de febrero y presenta su solicitud completa el 15 de enero, su fecha de inicio será el 1.º de febrero y se aplicará la tarifa para una persona de 28 años.

Sin embargo, si presenta su solicitud el 16 de enero, su fecha de inicio será el 1.º de marzo. Dado que esta fecha es posterior a su cumpleaños, tendrá la tarifa para una persona de 29 años.

Aunque los miembros de su familia pueden inscribirse en planes diferentes, hay algunas ventajas si los miembros de la familia se inscriben en el mismo plan: ■ Los niños pueden tener la cobertura del plan hasta

que cumplan 26 años, sin impor tar si estudian o si viven en casa.

■ Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años en el mismo plan, solo se le cobrará por los 3 mayores. Los otros hijos menores de 21 años tendrán cober tura sin ningún costo adicional.

Las tarifas que aparecen en la página 18 corresponden a los siguientes códigos postales. Revise que su código postal aparezca en la siguiente lista. En caso de que no sea así, llámenos al 1-800-494-5314 para obtener información sobre otras áreas de tarifas.

Condado y códigos postales para el área de tarifa 8 Condado

San Mateo

Códigos postales de este condado

94002 94030 94074 94401–04

94005 94037–38 94080 94497

94010–11 94044 94083

94014–21 94060–66 94128

94025–28 94070 94303

16

http://www.kp.org/apply




Calculadora de tarifas

Para saber cuál es la tarifa mensual total del plan de salud de usted y su familia, solo siga estos pasos. O si presenta su solicitud en línea a través de buykp.org/apply (en inglés), su tarifa se calculará de manera automática.

1. En la hoja de cálculo que aparece a continuación, anote a todas las personas que quiere que reciban cobertura: ■ usted ■ su cónyuge o pareja doméstica ■ cada hijo adulto que tenga entre 21 y 25 años ■ sus 3 hijos mayores que tengan menos de 21

años (sus demás hijos menores de 21 tendrán cober tura sin costo)

2. Encuentre el plan que le interesa en el cuadro de tarifas de la siguiente página.

3. Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, de acuerdo con su edad en la fecha de inicio.

4. Si incluye el plan de seguro dental opcional para adultos, lo cual incluye a todas las personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos terminó, sume $27.54 por adulto a sus tarifas mensuales.

5. Sume las tarifas.

Su hoja de cálculo de tarifa mensual

Opción de plan A B C

Nombre del miembro de la familia Edad del miembro de la familia Tarifa del plan A Tarifa del plan B Tarifa del plan C

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

Subtotal de tarifa mensual del plan de salud $ $ $

Plan de seguro dental opcional para adultos (sume $27.54 por adulto, lo cual incluye a cualquier persona cuya elegibilidad para obtener ser vicios dentales pediátricos terminó)

____× $27.54 = $________ ____× $27.54 = $________ ____× $27.54 = $________

Total de tarifa mensual del plan de salud $ $ $

17

http://www.buykp.org/apply


Edad en la fecha de

entrada en vigor de 2016

Kaiser Permanente —

Bronze 60 HMO


Bronze 60 HSA HMO 5500/40%


Bronze 60 HSA HMO


Silver 70 HSA HMO 2700/15%


Silver 70 HMO


Silver 70 HMO 1500/40


Gold 80 HMO con coseguro


Gold 80 HMO con copago


Platinum 90 HMO


Cobertura mínima

0 –18 $156.30 $148.63 $152.28 $179.68 $205.25 $198.97 $233.32 $244.34 $264.48 $139.25 19–20 156.30 148.63 152.28 179.68 205.25 198.97 233.32 244.34 264.48 139.25

21 246.15 234.06 239.81 282.96 323.23 313.34 367.43 384.79 416.50 219.30 22 246.15 234.06 239.81 282.96 323.23 313.34 367.43 384.79 416.50 219.30 23 246.15 234.06 239.81 282.96 323.23 313.34 367.43 384.79 416.50 219.30 24 246.15 234.06 239.81 282.96 323.23 313.34 367.43 384.79 416.50 219.30 25 247.13 234.99 240.77 284.10 324.52 314.60 368.90 386.33 418.17 220.17 26 252.05 239.67 245.56 289.76 330.99 320.86 376.24 394.02 426.50 224.56 27 257.96 245.29 251.32 296.55 338.75 328.38 385.06 403.26 436.49 229.82 28 267.56 254.42 260.67 307.58 351.35 340.60 399.39 418.26 452.73 238.38 29 275.44 261.91 268.34 316.64 361.69 350.63 411.15 430.58 466.06 245.39 30 279.38 265.65 272.18 321.16 366.87 355.65 417.03 436.73 472.73 248.90 31 285.28 271.27 277.94 327.96 374.62 363.17 425.85 445.97 482.72 254.16 32 291.19 276.89 283.69 334.75 382.38 370.69 434.66 455.20 492.72 259.43 33 294.88 280.40 287.29 338.99 387.23 375.39 440.18 460.98 498.97 262.72 34 298.82 284.15 291.13 343.52 392.40 380.40 446.05 467.13 505.63 266.23 35 300.79 286.02 293.05 345.78 394.99 382.91 448.99 470.21 508.96 267.98 36 302.76 287.89 294.96 348.05 397.57 385.41 451.93 473.29 512.29 269.73 37 304.73 289.76 296.88 350.31 400.16 387.92 454.87 476.37 515.63 271.49 38 306.70 291.63 298.80 352.57 402.75 390.43 457.81 479.45 518.96 273.24 39 310.64 295.38 302.64 357.10 407.92 395.44 463.69 485.60 525.62 276.75 40 314.58 299.12 306.47 361.63 413.09 400.45 469.57 491.76 532.29 280.26 41 320.48 304.74 312.23 368.42 420.85 407.97 478.39 500.99 542.28 285.52 42 326.15 310.13 317.75 374.93 428.28 415.18 486.84 509.84 551.86 290.57 43 334.02 317.62 325.42 383.98 438.62 425.21 498.60 522.16 565.19 297.59 44 343.87 326.98 335.01 395.30 451.55 437.74 513.29 537.55 581.85 306.36 45 355.44 337.98 346.28 408.60 466.74 452.47 530.56 555.63 601.43 316.66 46 369.22 351.09 359.71 424.45 484.85 470.02 551.14 577.18 624.75 328.94 47 384.73 365.83 374.82 442.27 505.21 489.76 574.29 601.42 650.99 342.76 48 402.45 382.68 392.09 462.65 528.48 512.32 600.74 629.13 680.98 358.55 49 419.93 399.30 409.11 482.74 551.43 534.56 626.83 656.45 710.55 374.12 50 439.62 418.03 428.30 505.37 577.29 559.63 656.22 687.23 743.87 391.66 51 459.06 436.52 447.24 527.73 602.82 584.39 685.25 717.63 776.77 408.99 52 480.48 456.88 468.10 552.35 630.95 611.65 717.21 751.11 813.01 428.07 53 502.14 477.48 489.21 577.25 659.39 639.22 749.55 784.97 849.66 447.36 54 525.52 499.71 511.99 604.13 690.10 668.99 784.45 821.52 889.23 468.20 55 548.91 521.95 534.77 631.01 720.80 698.76 819.36 858.08 928.79 489.03 56 574.26 546.05 559.47 660.16 754.10 731.03 857.20 897.71 971.69 511.62 57 599.86 570.40 584.41 689.58 787.71 763.62 895.42 937.73 1,015.01 534.43 58 627.18 596.38 611.03 720.99 823.59 798.40 936.20 980.44 1,061.24 558.77 59 640.72 609.25 624.22 736.56 841.37 815.63 956.41 1,001.60 1,084.15 570.83 60 668.04 635.23 650.84 767.97 877.25 850.42 997.19 1,044.31 1,130.38 595.17 61 691.67 657.70 673.86 795.13 908.28 880.50 1,032.47 1,081.25 1,170.36 616.22 62 707.18 672.45 688.97 812.96 928.64 900.24 1,055.61 1,105.49 1,196.60 630.04 63 726.63 690.94 707.91 835.31 954.18 924.99 1,084.64 1,135.89 1,229.51 647.36

64+ 738.45 702.18 719.43 848.88 969.69 940.02 1,102.29 1,154.37 1,249.50 657.90

¿Reúne usted los requisitos necesarios para recibir asistencia financiera federal? Área de tarifa 8 En ese caso, es posible que pague tarifas más bajas que las que aparecen en este cuadro.

Consulte la página 15 para obtener más información.

Las tarifas estarán vigentes del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.

18




19 60331236 California 2016


Encuentre un centro de atención cerca de usted Nuestro objetivo es hacerlo tan fácil y cómodo como sea posible para que usted reciba la atención que necesite cuando la necesite. Consulte el siguiente mapa o busque un centro de atención con el código postal o palabras clave en el sitio web buykp .org/facilities (en inglés) para encontrar el más cercano a usted.

Norte de CaliforniaLa información a continuación puede ayudarle a encontrar los centros de atención de Kaiser Permanente y afiliados de Kaiser Permanente en su comunidad.

Fresno County

Los mapas no están a escala

n Centros médicos de Kaiser Permanente(hospitales y oficinas médicas)

● Oficinas médicas de Kaiser Permanente

Hospitales afiliados al plan

Oficinas médicas afiliadas

www.buykp.org/facilities



2060331236 California 2016

n Centros médicos de Kaiser Permanente(hospitales y oficinas médicas)

● Oficinas médicas de Kaiser Permanente

Hospitales afiliados al plan

Oficinas médicas afiliadas

Sur de CaliforniaLa información a continuación puede ayudarle a encontrar los centros de atención de Kaiser Permanente y afiliados de Kaiser Permanente en su comunidad.

Santa Rosa Mountains

San Jacinto Mountains

San BernardinoNational Forest

San BernardinoNational Forest

ClevelandNational Forest

San BernardinoMountains

ClevelandNational Forest

Anza-Borrego DesertState Park

Edwards Air Force Base

China LakeNaval Weapons Center

TehachapiMountains

Sierra NevadaMountains

Kern County area

Los mapas no están a escala

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Help in your languageInterpreter services, including sign language, are available during all hours of operation at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call our Member Service Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays, and closed after 5 p.m. the day after Thanksgiving, after 5 p.m. on Christmas Eve, and after 5 p.m. on New Year’s Eve) at 1-800-464-4000 (TTY users call 711).

Ayuda en su idioma Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, incluida la lengua de señas (sign language). También podemos ofrecerles a usted y a sus familiares y amigos todo tipo de ayuda especial que necesiten para tener acceso a nuestros centros y servicios. Además, puede solicitar que los materiales del plan de salud se traduzcan a su idioma, y que estos materiales sean con letra grande o en otros formatos que se acomoden a sus necesidades. Para obtener más información llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos y después de las 5 p. m. el día después de Thanksgiving [Día de Acción de Gracias], y las vísperas de Navidad y Año Nuevo) al 1-800-788-0616 (usuarios de TTY llamen al 711).

以您的語言提供協助

我們在辦公時間內免費為您提供口譯服務，包括手語在內。我們也可以向您本人、您的家人和

朋友提供使用我們設施和服務时所需的任何特別協助。此外，您可以要求將會員資料翻譯成您

的語言，並且要求這些資料以大字版或其他格式來滿足您的需求。如需更多資訊，請致電我們

的會員服務電話中心，我們每週7天，每天24小時為您服務（節假日全天以及感恩節翌日、聖誕節前夕和新年前夕下午 5 時後休息），電話號碼是 1-800-757-7585（免費電話）（TTY使用者請撥711）。

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La decisión correcta para su saludObtenga más información sobre todo lo que Kaiser Permanente tiene para

ofrecer. Visite kp .org/vivabien o llámenos al 1-800-494-5314 (711 línea TTY

para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla).

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Kaiser Foundation Health Plan, Inc . California Service Center - KPIFP.O. P.O. Box 23219San Diego, CA 92193-9921

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