DOÇ.DR.EKREM DOĞANKSÜ TIP FAKÜLTESİ

NEFROLOJİ

KAHRAMANMARAŞBÖLGE TOPLANTISI

25 Nisan 2008

15 milyon hastadan 9 milyonu farkında değil

Hipertansiyonda Farkındalık

HWG Klavuzu İle JNC7 klavuzu Karşılaştırma

Normal : sistolik 120-129 ve/veya diyastolik 80-84

Yüksek normal: sistolik 130-139 ve/veya diyastolik 85-89

Hipertansiyon:

Grade 1: sistolik 140-159 ve/veya diyastolik 90-99

Grade 2: sistolik 160-179 ve/veya diyastolik 100-109

Grade 3: sistolik ≥180 ve/veya diyastolik ≥110

İzole sistolik hipertansiyon: sistolik ≥140 ve <90

Düşük DKB ilave bir risk “vasküler stiffness”in bir göstergesi, yani

subklinik bir organ hasarını gösterir

Tanı Doğru mu?

Sekonder veya tedavi edilebilir bir neden?

Cost-effektif

Kardiyovasküler riski?

End organ hasarı var mı?

Oral Kontraseptif

Siklosporin

EPO

Bitkisel Tedavi

İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncıhastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır

Ev ölçümleri ölçümleri daha düşüktür.

PAMELA ölçülen 140/90 mmHg’lık KB

Ev’de SKB 121-132 ve DKB 75-81 mm Hg

••Ev Ev ööllçüçümlerinde kan basmlerinde kan basııncncıı dedeğğerlerinin erlerinin üüst sst sıınnıırrıınnıı

140/90 mmHg de140/90 mmHg değğil, en fazla 135/85 mmHg olarak il, en fazla 135/85 mmHg olarak

kabul edilmelidir. kabul edilmelidir.

Mikroalbüminüri

GFR

Ekokardiografi

Fundoskopi

Karotis-femoral nabız dalga hızı

(>12 m/sn)

Ayak bileği-brakiyial kan basıncı

indeksi (<0.9).

AKŞ

Kreatinin

Kolesterol

Trigliserit

Tam İdrar

EKG

TELE

Serum kreatinin düzeyleri

Kreatinin klerensi

Mikroalbuminüri

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

0

5

10

15

20

25

30

Tüm grup Erkek Kadın

27,4 25,928,1

3,75,6

2,7

Yüzd

e %

MikroalbuminuriAlbuminüri

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

0

1

2

3

4

5

Tüm grup Erkek Kadın

2,7

4,4

1,9

Yüzd

e %

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

• Bol Sebze• Bol Meyve• Yağdan Fakir• Liften zengin• Bol bitkisel protein•

http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/food_guide_rainbow_e.html

Normotensive

Hypertensive

<140 mmol/d

140-164 mmol/d

>=165 mmol/d

20-2-4-6-8-10-12Change in systolic blood pressure (mm Hg)

İlaç tedavisi ile kombine olmalı

Type Yürüyüş, hafif yüzme, bisiklet

Time - 30-60 dk

Intensity - orta

Frequency - 4-7 gün/haftaFIT

T

76%

76%

Lang et al, 1995Cushman et al, 1998Wallace et al, 1988

Maheswaran et al, 1992Ueshima et al, 1987Ueshima et al, 1993

Rakic et al, 1981Rakic et al, 1982

Puddey et al, 1985Kawano et al, 1998

Parker et al, 1990Puddey et al, 1992

Cox et al, 1993Puddey et al, 1986

Howes and Reid, 1986

Combined

Lang et al, 1995Cushman et al, 1998

Maheswaran et al, 1992Ueshima et al, 1987Ueshima et al, 1993

Rakic et al, 1981Rakic et al, 1982

Puddey et al, 1985Kawano et al, 1998

Parker et al, 1990Puddey et al, 1992

Cox et al, 1993Puddey et al, 1986

Howes and Reid, 1986

Combined-15 -10 -5 0 5 10

Reduction in blood pressure (mm Hg)

Reduction in self-reported daily consumption of alcohol

Systolic blood pressure

Diastolic blood pressure

Xin et al. Hypertension.2001;38:1112-7

Alkol Alımı ve Tansiyon

DeğişiklikYaklaşık SKB

AzalmaZayıflama 5-20 mmHg / 10 kg

DASH diyeti 8-14 mmHg

Sodyum kısıtlama 2-8 mmHg

Fiziksel Aktivite 4-9 mmHg

Alkolü azaltma 2-4 mmHg

N Engl J Med 1997;336:1117-24

• Meşhur öyküde olduğu üzere hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!"

• Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?"

• "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!"

ÖYKÜ

0

10

20

30

40

50

Tüm grup Erkek Kadın

31

21

37

Yüzd

e %

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Kardioyovasküler risk yüksek-normal KB

Vasan, RS, N Engl J Med 2001

50 yaşın üzerinde SKB KVH ilişkin çok daha önemli.20/10 mmHg’lık yükselme ile KVH riski 2 kat 55 yaşındaki kişilerde hipertansiyon gelişme risk %90.Kilolu yüksek-normal KB olanlarda çoğu 4 yıl içinde HT

Lewington S . Lancet. 2002Chobanian AV . JAMA. 2003MacMahon S . Lancet. 1990

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Eşlik Eden risk faktörü?veya

Hedef organ hasarı/Komplikasyon?veya

Eşlik Eden Hastalık/durum?

BireysileştirilmişTedavi

var

Spesifik Endikasyon yok

yok

Mancia, G. J Hypertens 2007

YaYaşşam Tarzam Tarzıımmıızz

IMS Health NDTI, 1978IMS Health NDTI, 1978--20042004

HHiipertpertaansinsiyyononda ilada ilaçç KullanKullanıımmıı

Klortalidon’un yarılanma ömrü hidroklorotiazidlere göre daha uzun

ve etkiside yaklaşık olarak 1.5-2 kat daha fazladır

Dolayısıyla 25mg/gün klortalidon 37-50mg/gün hidroklorotiazid

kullanımına denk gelmektedir.

Tiazid Grubu Diüretikler Klavuzların Bellirtiği Kadar Tansiyon Düşürmüyor

DM ve HT olan11000 hastada perindopril ve indapamide kombinasyonun

Patel, A, ADVANCE trial Lancet 2007; 370:829.

Tüm nedenlere bağlı mortalitede

KVH bağlı mortalitede

Diabetik nefropati gelişiminde azalmaya neden

“En iyi ikinci ilaç”Etkisi tuz alımından bağımsızNSAİD ve KS kullanan hastalardaReynould fenomeni ve KOAH hastalarındaDiüretikler ile olan kombinasyonu iyi değilBeta blokörler ile kombinasyonuna dikkat edilmeli

Aliskiren Mart 2007’de FDA onayını aldıDiğer ilaç grupları kadar tansiyon düşürüyorValsartan ile kısmen daha düşük KBBu kombinasyonda hiperkalemi ciddi Diyare , baş ve boyunda anjioödem bilinen yan etkileriGebelerde kullanılamaz

AU Elliot.Lancet. 2007

Zorunlu Endikasyon Başlangıç Tedavi SeçeneğiKalp Yetersizliği THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT

Post myocardial infarction BB, ACEI, ALDO ANT

Artmış KVH Risk THIAZ, BB, ACEI, CCB

Diabet THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB

KBY ACEI, ARB

Tekrarlaya stroke koruma THIAZ, ACEI

48

Hedefe ulaşılamadı <140/90 mmHg) DM ve KBY <130/80 mmHg

Başlangıç İlaç Seçeneği

Zorunlu endikasyonu olan ilaçlar

Diğer ilaçlar gerkirse (diuretik, ACEI, ARB, BB, CCB)

gereğinde.

Zorunlu Endikasyon var

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Stage 2 Hipertansiyon(SKP >160 or DKP >100 mmHg)

i kombinasyon (tiazid ve ACEI, veya ARB, veya BB, veya CCB)

Stage 1 Hipertansiyon(SKP 140–159 veya DKP 90–99)

Thiazide-tip diüretik. ACEI, ARB, BB, CCB veya

kombinasyon

Zorunlu Endikasyon Yok

Hedef değerlere ulaşılamadı

Uygun doz veya ilave ilaç

Hipertansiyon uzmanına gönderme

Hedef <140/90 mmHgBaşlangıçta seçilecek ilaç

* 60 yaş üstünde başlanıgıçta kullanılmamalı

Beta-blökör*CCBTiazid ACE-I ARB

Yaşam tarzı değişiklikleri

ACEI ve ARB gebelerde kullanılmamalı süt veren annelerde kullanılabilir

•Tedavide “Esnek Eşik”

•Beta Blokörler ilk Basamak Tedavide Kullanılabilir

•Hedefe Ulaşmak İçin Çoğunlukla kombinasyon gerekir

•ACE+ARB kombinasyonu mekanistik bilinmezliğini sürdürmekle birlikte,

devam eden klinik çalışmalar sonuçlanıncaya dek kullanılması tavsiye

edilmemektedir.

• İskemik inme sonrası erken KB düşürme henüz net değildir (ACCESS)

• Yaşlılarda sık karşılaşılan postural hipotansiyon yanı sıra, yatarken

hipertansiyon durumunda da nasıl bir tedavi stratejisi.

• Metabolik sendroma sahip yüksek normal KB’li kişilerde ilaç tedavisi için

henüz yeterli kanıt olmadığı.

HedefimizHedefimiz

Yaşam tarzı değişiklikleri sürekli olmalıdır.4 yıllık takip sonunda devam edenlerin %39’u etmeyenlerin ise %5’i normotansif olmaya devam

Stamler, R, JAMA 1987; 257:1484.

Yüksek Normal KB tedaviye başlanırHedef <130/80 mmHgEşlik eden diğer risk faktörlerine yönelikAspirin ve statinTedavide tüm ilaçlar-diüretik ve beta-blokerler-RAS blokajının mutlaka yapılmalıMikroalbuminüri ya da renal yetersizlikte öncelikli

Teşekkür Ederim