k/ ^/ >ke w e z/d dhe: e' e wzk ... file/ ed/d ^ /e /s/ h > 1dpd &dorq 3hqhulpd -hqlv...
TRANSCRIPT
DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD SEMESTER 1 ( JANUARI-JUNI) TAHUN 2019
KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN CQ. Seksi KESHARLINDUNG
JL. CENDANA 9 YOGYAKARTA
SMA/SMK/SLB ………………………………………………….. NPSN : Email : ALAMAT …………………………………………………………… TELEPON …………………………………………………………….
4.1
DAFTAR CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019 No Nama NIP JJM
1. KS 2. dst
…………………………, …… JANUARI 2019
Kepala Sekolah ,
……………………………………………….
NIP.
4.2
IDENTITAS INDIVIDUAL
1. Nama Calon Penerima :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. NIP :
5. Pangkat/Gol terakhir :
6. PTK *) : Guru/Kepala Sekolah
7. Tugas Tambahan :
8. Masa Kerja KGB terakhir : …….tahun ( diisi berdasarkan dokumen KGB terakhir
maximal TMT 1 Januari 2019)
9. Tahun sertifikasi :
10. No. Sertifikat Kompetensi :
11. Mata Pelajaran :
12. NUPTK :
13. No. Peserta :
14. Sekolah Induk :
15. Jumlah Jam Mengajar (JJM):
16. No. SK Mengajar /tgl. :
17. JJM Non sekolah Induk :
18. No.SK Mengajar/tgl :
19. No. Rekening Bank :
20. Nama Bank :
21. Nama Cabang/Capem :
22. No. HP/WA/ :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar dan
sesuai Dapodik, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan yang berakibat pada
penyaluran Tunjangan Profesi Tahun 2019 bersedia mempertanggungjawabkan.
…………………………., ….. Januari 2019
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
………………………………………………………….. NIP.
Materai 6000 dan tanda tangan
Diisi no. daftar calon
penerima
4.2
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB …………………..
Menyatakan :
1. Bahwa semua data individual ini adalah benar dan sama dengan data yang
diinput dalam dapodikdasmen. Apabila ada terdapat kesalahan data yang
berdampak proses penetapan SKTP Semester 1 Tahun Anggaran 2019 maka
menjadi tanggung jawab mutlak calon penerima Tunjangan Profesi Guru yang
bersangkutan;
2. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar berdasarkan SK
Pembagian Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah
rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam penyaluran
Tunjangan Profesi Guru (TPG), guru yang bersangkutan bersedia
mengembalikan dengan penuh tanggung jawab;
4. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.
…………………………, ……. JANUARI 2019
Kepala Sekolah ,
……………………………………………….
NIP.
Materai 6000 dan cap
4.3
DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU PNSD SEMESTER 1 ( JANUARI-JUNI) TAHUN 2019
KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN CQ. Seksi KESHARLINDUNG
SMA/SMK/SLB ………………………………………………….. NPSN : Email : ALAMAT …………………………………………………………… TELEPON …………………………………………………………….
6.1
DAFTAR CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019
No Nama NIP JJM
1. 2. dst
…………………………, …… JANUARI 2019
Kepala Sekolah ,
……………………………………………….
NIP.
6.2
IDENTITAS INDIVIDUAL
1. Nama Calon Penerima :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. NIP :
5. Pangkat/Gol terakhir :
6. PTK : Guru
7. Tugas Tambahan :
8. Mata Pelajaran :
9. NUPTK :
10. Sekolah Induk :
11. Jumlah Jam Mengajar (JJM):
12. JJM Non sekolah Induk :
13. No. Rekening Bank :
14. Nama Bank :
15. Nama Cabang/Capem :
16. No. HP/WA/ :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar dan
sesuai keadaan serta bersedia bertanggungjawab, apabila ternyata terdapat kekeliruan yang
berakibat pada penyaluran Tambahan Pengahasilan PNSD Tahun 2019.
…………………………., ……… Januari 2019
…………………………………………………………..
NIP.
Materai 6000 dan tanda tangan
6.3
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB …………………..
Menyatakan :
1. bahwa semua data individual ini adalah benar dan apabila ada terjadi
kesalahan data yang berdampak proses penetapan Surat Keputusan Penerima
Tambahan Penghasilan semester 1 Tahun anggaran 2019 menjadi tanggung
jawab mutlak calon penerima tambahan penghasilan yang bersangkutan ;
2. Tercatat di Dapodikdasmen;
3. Mempunyai NUPTK;
4. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar sesuai beban guru
berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku dan ditetapkan berdasarkan SK
pembagian Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah
rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;
5. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam Tambahan
Penghasilan guru yang bersangkutan dan akan mengembalikan dengan penuh
tanggung jawab;
6. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.
…………………………, …….. JANUARI 2019
Kepala Sekolah ,
……………………………………………….
6.4