JOURNAL READING

Comparison of ultrasound with plain radiography and CT for the detection of mediastinal lymphadenopathy in children with tuberculosisJoaquim Bosch-Marcet; Xavier Serres-Cre´ixams; Amalia Zuasnabar-Cotro; Xavier

Codina-Puig; Margarita Catala` -Puigbo´; Jose´ L. Simon-Riazuelo

OLEH : SANTOSO PURNOMO

NIM : 01.205.5078

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2009

Comparison of ultrasound with plain radiography and CT for the detection of mediastinal lymphadenopathy in children with tuberculosisJoaquim Bosch-Marcet; Xavier Serres-Cre´ixams; Amalia Zuasnabar-Cotro; Xavier

Codina-Puig; Margarita Catala` -Puigbo´; Jose´ L. Simon-Riazuelo

ABSTRAK

Latar Belakang :

Limfadenopati dengan atau tanpa kelainan parenkim adalah tanda pemeriksaan radiologis TB

primer pada anak. Bagaimanapun pembesaran kelenjar limfe mungkin tidak terdeteksi

menggunakan foto radiologi thorax. Ultrasonography menyediakan informasi pelengkap

untuk itu yang diperoleh oleh gambar hasil sinar x.

Sasaran :

Untuk menilai secara klinis USG untuk pendeteksian mediastinal limfadenopati pada anak-

anak dengan tes tuberkulin intradermal positif

Material Dan Metoda :

32 Anak-Anak usia rata rata 6 tahun dan uji Mantoux positif menjalani radiografi thorax

(depan dan lateral) dan USG ( suprasternal dan parasternal kiri). CT scan thorax telah

dilakukan saat menghadiri dokter pada enam kasus.

Hasil :

Sebelas anak-anak mempunyai gejala klinis dan 90% suatu kontak baru dengan seseorang

dengan TB aktip. Pada 90.5% anak-anak dengan gambaran radiografis thorax kompatibel

dengan TB sama dengan temuan pada USG. Dengan perbandingan, 66.7% dengan radiografi

thorax normal mempunyai bukti mediastinal limfadenopati pada pemeriksaan USG. Dalam

semua kasus tetapi satu, temuan USG dan CT menyetujui.

Kesimpulan :

USG Mediastinal adalah bermanfaat untuk pendeteksian pembesaran getah bening pada

anak-anak dengan suatu reaksi tuberkulin positif dan radiografi thorax normal.

Kata kunci : Mediastinum- TB- Limfadenopati- Radiografi- Ultrasound- CT- Anak-Anak.

2

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) telah dinyatakan sebagai masalah kesehatan masyarakat

serius di negara maju, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Hasil diagnosa TB

pada anak-anak sering sukar untuk dipastikan, sebab Mycobacterium TB hanya di

kultur pada suatu persen kecil kasus [1,2]. Sedangkan untuk diagnosa TB aktif pada

orang dewasa sebagian besar secara bakteriologis, pada anak-anak pada umumnya

secara epidemiologi dan tidak langsung. Pada hasil kultur negatif, bukti yang paling

kuat untuk TB pada seorang anak adalah ekspose terbaru pada orang dewasa dengan

penyakit aktif [3]. Teknik diagnostik tidak langsung, seperti test tuberkulin, radiografi

thorax dan pemeriksaan fisik juga memberikan informasi yang mendukung [4].

Hasil diagnosa klinis TB anak-anak dengan hasil foto sinar x thorax dan

adanya limfadenopati dengan atau tanpa kelainan parenkim menjadi satu-satunya

corak diagnostik paling utama [4]. Pembesaran nodus yang secara khas melibatkan

hilus dan paratracheal dengan pembesaran hilus limfadenopati didapat pada 25%

kasus. Studi berbeda sudah mencatat dominasi oleh limfadenopati dan perubahan

parenkim [5]. Kedua pandangan lateral (samping) dan frontal (depan) diperlukan

untuk mengevaluasi adanya limfadenopati. Fakta didapat bahwa pembesaran kelenjar

getah bening dideteksi oleh sangat cepat dengan CT pada 60% anak-anak dengan

infeksi tuberculousis dan penemuan normal pada radiografi thorax [6].

Bagaimanapun, teknik ini tidak akan ada tersedia dalam banyak kasus karena biaya

yang dibutuhkan sangat tinggi. Kita melaporkan manfaat USG secara klinis untuk

mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening mediastinal pada anak-anak dengan

suatu tes tuberkulin intradermal positif.

MATERIAL DAN METODA

Suatu tinjauan ulang retrospektif catatan medik 32 anak-anak, 17 anak-anak

lelaki dan 15 anak-anak perempuan, dengan suatu rata rata umur 6 tahun (antara 4

bulan sampai 17 tahun), yang mempunyai uji tuberkulin intradermal positif telah

dibuat. Pasien diambil di Bagian Ilmu penyakit anak-anak untuk dipelajari lebih

3

lanjut dengan perawatan antara 1994 dan 2000. Tidak satupun dari pasien telah

mendapatkan vaksinasi BCG. Semua pasien mengalami suatu riwayat yang sama

(termasuk riwayat ekspose), pemeriksaan fisik, gambar hasil sinar x thorax lateral dan

frontal, dan studi sonografik pada mediastinum. Penemuan radiografis dapat untuk

mempertimbangkan adanya TB termasuk infiltrat nonspesifik yang terlokalisir, hilar

adenitis, hiperaeration terlokalisir, atelektasis, lesi di beberapa segmen, kavitas,

kalsifikasi, dan efusi pleura. CT Scan thorax telah dilakukan sedangkan untuk

memilih pasien diserahkan pada dokter yang berwenang.

Ultrasonografi mediastinum telah dilakukan dengan peralatan high-resolution

( Logiq 700, General Electric) menggunakan 5-MHz probe cembung. Adanya satu

atau lebih massa dengan suatu ovoid atau bentuk bulat dan tampilan hypoechoic di

mediastinum anterior atau pertengahan telah dicatat. Mediastinum anterior mencakup

daerah prevascular, yang diduduki oleh kelenjar thymus dan mediastinum media,

paratracheal kanan, supra-aorta, aortopulmoner, dan daerah subcarinal. Pada USG

thymus yang normal mempunyai suatu penampilan bilobulated dan tekstur echo

homogen dengan beberapa tepi echogenic. Itu adalah hypoechoic relatif pada kelenjar

tiroid dan mempunyai suatu garis tepi yang halus, batasnya dikenali dengan baik

karena adanya kapsul fibrous. Ini merupakan suatu organ lunak yang tidak menekan

struktur vaskuler didekatnya, suatu karakteristik yang dapat membantu radiolog untuk

membedakannya dari massa pada mediastinal. Thymus yang normal dapat bertukar-

tukar posisi, pembesaran, ukuran dan bentuk / wujud. Pada anak-anak kecil, organ

dapat meluas dari daerah cervical ke arah diafragma. Selama pernapasan dan

terutama sekali ketika anak sedang menangis, thymus dapat terletak di atas

manubrium dan mirip sebagai suatu massa cervical.

Mediastinum ditentukan melalui pendekatan suprasternal dan parasternal [7].

Ketika menggunakan pendekatan suprasternal itu, pasien telah ditempatkan dengan

posisi supine decubitus dengan suatu bantal di bawah punggung dan leher yang

sedikit diangkat. Transducer telah ditempatkan di atas manubrium dan digeser ke arah

kaudal. Untuk memperoleh suatu pandangan sagital oblique, probe ditempatkan

4

secara menyamping untuk menghilangkan ruang antara trakhea dan otot

sternocleidomastoid. Untuk pendekatan parasternal kiri, pasien telah ditempatkan

LLD (Left Lateral Decubitus) untuk menurunkan mediastinum dan meningkatkan

ukuran ruang akustik anatomik. Lima pandangan sonografik standar telah digunakan

untuk memperlihatkan mediastinum anterior dan medial yang lengkap. Tiga slice

sonografik telah diperoleh dengan pendekatan suprasternal ( coronal oblique, coronal,

dan parasagital oblique) dan dua dengan pendekatan parasternal kiri ( pandangan di

sekitar axis dan parasagital ). Pandangan coronal oblique melalui pendekatan

suprasternal telah digunakan untuk memvisualkan daerah paratracheal dan untuk

mempelajari daerah aortopulmonary; pandangan coronal adalah bermanfaat untuk

memvisualisasi pembuluh, terutama sekali SVC; pandangan parasagital oblique

memvisualisasi daerah aortopulmonary. Pandangan sekitar axis dan parasagital

melalui pendekatan parasternal yang kiri telah digunakan untuk mempelajari daerah

subcarinal dan prevascular.

Di semua kasus, jumlah dan ukuran (axis terpanjang) dari kelenjar getah

bening telah ditentukan. Kelompok yang berikut telah ditentukan arbitrarily: tidak ada

adenopathy atau kelenjar getah bening dengan garis tengah < 10 mm (negatif, group

0); Kelenjar getah bening tunggal > 10 mm (positif +, group 1); Kelenjar getah

bening tunggal > 15 mm (positif ++, group 2); Kelenjar getah bening tunggal > 20

mm (positif +++, group 3); Kelenjar getah bening lebih dari satu > 15 mm (positif ++

++, group 4). Pada kasus kelenjar dengan jelas kusut, ukuran keseluruhan massa juga

dipertimbangkan. Apabila mungkin, ukuran dari tiap tentang komponen nya telah

diukur. Pada masing-masing pasien, hasil foto thorax, USG mediastinum, dan CT

Scan thorax telah dibandingkan.

HASIL

Pada 32 pasien yang mempunyai hasil USG mediastinum, 90% mempunyai

riwayat kontak terbaru dengan seseorang yang menderita TB telah ditetapkan. Hanya

11 (34.4%) anak-anak mempunyai gambaran klinis seperti kelelahan, demam ringan,

5

batuk, berat badan turun, keringat malam, rasa dingin, dan kegagalan untuk tumbuh.

Sisanya 21 anak-anak adalah asymptomatic, tetapi dengan suatu skin tes tuberkulin

positif. Penemuan radiografis mempunyai kecenderungan TB pada 21 anak-anak,

negatif sembilan, dan tidak pasti pada dua orang. Dengan USG mediastinum, terdapat

5 anak-anak di group 0; 15 di group 1; 2 di group 2; 4 di group 3; dan 6 di group 4.

CT scan thorax telah dilakukan pada enam anak-anak.

Rincian penemuan foto thorax, USG mediastinal dan CT Scan Thorax ditunjukkan

Tabel 1 dan gambar 1, 2. Pada kelompok sembilan anak-anak dengan penemuan

normal foto thorax, USG mediastinum mendapatkan limfadenopati pada enam kasus (

66.7%) dan tiga sisanya adalah negatif.

6

Salah satu dari tiga pasien ini mempunyai suatu gambaran CT Scan thorax normal

dan pada dua orang yang lainnya tidak dilakukan pengujian CT Scan. Semua pasien

tetapi dua di dapat mempunyai penemuan radiologis yang sesuai dari TB yang

mempunyai kelenjar getah bening mediastinal kelihatan pada USG. Oleh karena itu,

90.5% ( 19 dari 21) pasien dengan gambaran pathologic pada hasil sinar x thorax,

mempunyai mediastinal limfadenopati pada ultrasonographic. Pada kedua pasien

7

dengan keraguan gambaran radiologis, ultrasonography mendapatkan hasil diagnosa

tuberculosis limfadenopati pada dua orang.

Pengujian CT Scan Thorax, yang telah dilaksanakan pada enam pasien,

menetapkan hasil USG pada empat pasien. Pada satu pasien dengan gambaran

radiologi normal dan ketidak adanya mediastinal adenopathy, hasil CT juga negatif,

sedangkan pada pasien lain dengan penemuan radiografis yang tidak pasti dan

mediastinal limfadenopati pada pengujian ultrasound, hasil CT juga negatif. Pasien

ini, bagaimanapun, telah diberi pengobatan antituberculosis dan gejala klinisnya

terpecahkan dan gambaran radiologi bersih. Pada sebanyak lima dari enam (83.3%)

pasien kecocokan antara hasil mediastinal ultrasonography dan pengujian CT telah

diamati.

8

Pada kasus suatu pasien dengan limfadenopati di daerah paratracheal kanan

menggunakan pendekatan suprasternal ditunjukkan Gambar 3. Dalam hal ini, hasil

USG telah dicocokkan oleh CT (Gambar 3). Pada kasus suatu pasien 14 tahun dengan

TB aktif yang muncul pada bagian atas yang kiri, pendekatan suprasternal

mengungkapkan suatu kelenjar getah bening berdiameter 1.8 cm, pada daerah

aortopulmonary (Gambar 4). Suatu limfadenopati pada ruang subcarinal telah

9

dideteksi pada suatu pasien dengan roentgenogram normal yang menggunakan

pendekatan parasternal kiri (Gambar 5).

DISKUSI

Kebanyakan infeksi TB pada anak-anak dan remaja adalah asymptomatic

ketika test kulit tuberkulin adalah positif. Pada rangkaian saat ini, hanya 34.4% pasien

mempunyai gejala nonspecific, seperti demam, batuk, berat badan menurun dan

kegagalan thrive pada bayi muda. Semua pasien telah ditunjuk untuk evaluasi oleh

karena test kulit tuberkulin dan pada 90% nya memiliki riwayat ekspose terbaru pada

orang dewasa dengan penyakit aktif. Haruslah dicatat bahwa terdapat dua pasien yang

berusia 15 dan 17 tahun. Di samping fakta bahwa pasien ini adalah remaja, mereka

telah ditunjuk untuk evaluasi dengan bagian kita sebab 18 tahun adalah batas umur

yang bagian atas yang ditugaskan kepada ilmu kesehatan anak anak oleh sistem

pelayanan kesehatan kita. Pada sisi lain, fakta bahwa 32 pasien dengan suatu hasil

diagnosa sementara TB telah ditunjuk untuk dipelajari sepanjang periode studi

menunjukkan bahwa walaupun kemajuan penting telah dibuat untuk mengendalikan

TB pada negara maju, penyakit menular ini belum dapat dihilangkan. Lagipula, anak-

anak dengan infeksi tuberculous primer adalah reservoir dari yang kasus masa depan

akan muncul.

Salah satu permasalahan klinis yang utama dalam mendiagnose TB pada

anak-anak adalah bahwa isolasi Mycobacterium TB dari aspirasi lambung atau dahak

adalah sulit [8]. Dahak untuk sediaan BTA dan kultur jarang tersedia dari bayi dan

anak-anak. Koleksi yang optimal aspirasi lambung memerlukan opname untuk

memdapatkan sampel sekresi yang ditelan semalaman. Bagaimanapun, kepekaan

BTA untuk lambung pada umumnya di bawah 10%. Hasil batas bawah kultur positif

dari aspirasi lambung adalah suatu hasil sejumlah kecil organisme TB pada anak-anak

dan kemungkinan teknik tidak cukup mungkin untuk dilakukan koleksi dari bilas

lambung. Oleh karena itu, hasil diagnosa sering didasarkan semata-mata pada adanya

kelainan radiografis yang khas pada seorang anak dengan suatu tes tuberkulin reaktif

dan dengan riwayat kontak dari suatu kasus yang infeksius. Metode Mantoux sangat

10

menolong mendukung hasil diagnosa itu. Walaupun suatu reaksi pada waktu yang

ditentukan ± 10 mm adalah cut-point yang umum untuk menggambarkan reaksi yang

signifikan, suatu reaksi ± 5 mm dipertimbangkan signifikan untuk anak-anak yang

mempunyai gejala dan dengan riwayat kontak dari suatu kasus yang infeksius [9].

Bagaimanapun, suatu reaksi negatif pada seorang anak yang mempunyai tanda dan

gejala kompatibel dengan TB tidak mengesampingkan hasil diagnosa tersebut. Pada

rangkaian saat ini, indurasi ditentukan antara 9 dan 28 mm.

Limfadenopati, dengan atau tanpa kelainan parenkim, secara radiologi adalah

tanda TB utama pada anak-anak [10]. Anak-anak yang berusia kurang dari 3 tahun

menunjukkan suatu prevalensi limfadenopati yang lebih tinggi dan suatu prevalensi

kelainan parenkim yang lebih rendah bandingkan dengan anak-anak 4-15 tahun [5].

Pada awal masa anak-anak awal, limfadenopati secara radiologi terlihat seperti tapak

kaki dari penyakit telah dilihat di 49% tentang kasus melawan 9% pada masa anak-

anak akhir dan masa remaja menurut data yang dilaporkan oleh Leung et Al. [11].

Saluran pernapasan pada bayi memiliki diameter lebih kecil dan dengan mudah yang

dimampatkan dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus. Saat kelenjar getah

bening hilus membesar, obstruksi bronchial mungkin dapat terjadi dan tanda air

trapping dapat muncul. Walaupun limfadenopati hilus mungkin adalah satu-satunya

temuan yang mengarah ke TB pada gambar hasil sinar x dada, pada studi saat ini,

66.7% pasien dengan gambar hasil sinar x dada mempertimbangkan tidak adanya

limfadenopati mediastinal pada pengujian ultrasound. Kelenjar getah bening kadang-

kadang sukar untuk digambarkan pada hasil sinar x polos secara frontal. Adakalanya,

limfadenopati adalah terlihat hanya pada film yang diambil secara lateral [12].

Pandangan Apical-lordotic dapat membantu menggambarkan lesi yang digelapkan

oleh jantung. Ketika tidak ada limfadenopati yang muncul pada pengujian radiografis

thorax yang baku, teknik imaging khusus seperti CT mungkin lebih bermanfaat [13].

Itu telah ditunjukkan bahwa CT scan dapat mengungkapkan adanya mediastinal

adenopathies yang tidak jelas pada gambar hasil rontgen thorax [ 6]. Ultrafast CT

scan, bagaimanapun, adalah mahal, tidak tersedia pada banyak institusi, meliputi

11

radiasi, dan memerlukan penggunaan obat penenang pada anak-anak muda. Pada

kontras USG hanya sedikit mahal, penggunaan obat penenang atau medium kontras

tidak seberapa perlu, dan dapat dengan mudah diperoleh baik dalam rumah sakit dan

pusat pelayanan kesehatan. Walaupun subcarinal adenopathy telah baru-baru ini

dilaporkan sebagai lokasi limfadenopati yang umum pada anak-anak dengan TB [14],

kita sudah mendeteksi sebagian kecil adenopathies lebih sering pada daerah

paratracheal dan katup aortopulmonary oleh karena akses echographic yang lebih

baik. Pada daerah subcarinal, kita sudah mendokumentasikan pembesaran kelenjar

getah bening yang membesar dalam kaitan dengan pembatasan akses echographic dan

artifacts ( contoh: oesophagus).

Sejauh yang kita sadari, tidak ada studi sebelumnya mengenai kegunaan

ultrasonography mediastinal untuk hasil diagnosa limfadenopati TB pada anak-anak

yang telah diterbitkan. Karena alasan ini, hasil saat ini tidak bisa dibandingkan untuk

yang telah dilaporkan oleh orang lain.

KESIMPULAN

Pada rangkaian saat ini 32 pasien dengan test tuberkulin kulit positif, 90.5%

dari semua dengan gambaran radiografis thorax kompatibel dengan TB mempunyai

penemuan yang sama pada studi ultrasonographic mediastinal. Pada sisi lain, 66.7%

dari semua dengan radiografi thorax normal mempunyai bukti mediastinal

limfadenopati pada USG. Dalam semua kasus kecuali satu, penemuan USG dan CT

adalah sama. Mengingat bahwa kegunaan USG mediastinum untuk hasil diagnosa

limfadenopati pada anak-anak dengan TB, metoda non invasif ini dapat juga untuk

menilai pada anak-anak yang kontrol dan kelanjutan menerima kemoterapi

antituberkulosis.

REFERENCES

1. Vallejo JG, Ong LT, Starke JR (1994) Clinical features, diagnosis, and

treatment of TB in infants. Pediatrics 94:1–7

12

2. American Thoracic Society (1990) Diagnostic standards and classification of

TB. Am Rev Respir Dis 142:725–735

3. Hilman BC (1993) Pulmonary TB and tuberculous infection in infants,

children, and adolescents. In: Hilman BC (ed) Pediatric respiratory disease:

diagnosis and treatment. Saunders, Philadelphia, pp 311–319

4. Snider DE, Rieder HL, Combs D et al (1988) TB in children. Pediatr Infect

Dis 7:271–278

5. Burroughs M, Beitel A, Kawamura A et al (1999) Clinical presentation of TB

in culture-positive children. Pediatr Infect Dis 18:440–446

6. Delacourt C, Mani TM, Bonnerot V et al (1993) Computed tomography with

normal chest radiograph in tuberculous infection. Arch Dis Child 69:430–432

7. Lucaya J, Strife J (2001) Pediatric chest imaging: chest imaging in infants and

children. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 1–25

8. Starke JR (1988) Modern approach to the diagnosis and treatment of TB in

children. Pediatr Clin N Am 35:441–464

9. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and

Prevention (2000) Diagnostic standards and classification of TB in adults and

children. Am J Respir Crit Care Med 161:1376–1395

10. Omlor GJ (2001) Pulmonary lymphadenopathy. Pediatr Infect Dis 20:437–

438

11. Leung AN, Mu¨ ller NL, Pineda PR et al (1992) Primary TB in childhood:

radiographic manifestations. Radiology 182:87–91

12. Smuts NA, Beyers N, Gie RP et al (1994) Value of the lateral chest

radiograph in TB in children. Pediatr Radiol 24:478–480

13. Vallejo JG, Starke JR (1996) Intrathoracic TB in children. Semin Respir Dis

11:184–195

14. Andronikou S, Joseph E, Lucas S et al (2004) CT scanning for the detection

of tuberculous mediastinal and hilar lymphadenopathy in children. Pediatr

Radiol 34:232–236

13