Rendra 2005730056

Pembimbing : Dr. H. Denny P Mahmud, Sp.THT

EPISTAXISRODNEY J. SCHLOSSER, M.D.CLINICAL PRACTICE

KASUSSeorang laki-laki usia 61 tahun datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan hidung sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu. Ia memperkirakan jumlah perdarahan kira-kira gelas dan mengaku tidak ada riwayat sumbatan pada hidung, epistaxis, trauma, perdarahan diatesis, maupun mudah memar. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Obat-obatan atenolol dan aspirin dosis rendah.

BAGAIMANA SEHARUSNYA PASIEN INI HARUS DIEVALUASI DAN PENGOBATANNYA?

LATAR BELAKANGPerdarahan hidung diperkirakan terjadi pada 60% orang di seluruh dunia selama hidupnya, dan kira-kira 6% dari mereka mencari pengobatan.(1) Prevalensi meningkat pada anak kurang dari 10 tahun dan kemudian naik lagi setelah usia 35 tahun.(2)

ANATOMILebih dari 90% kejadian epistaksis terjadi di sepanjang septum nasi anterior(1,3) pada daerah yg disebut area Kiesselbach.Supply darah berasal dari arteri carotid external melalui arteri labia superior cabang dari arteri fasialis dan cabang terminal dari arteri sphenopalatina dan dari arteri carotid internal melalui arteri etmoidalis anterior dan superior.

Sekitar 10% epistaksis terjadi di posterior, sepanjang septum nasal atau dinding lateral hidung.Darah yg dipasok ke daerah ini berasal dari arteri carotid eksternal melalui sphenopalatina cabang dari arteri maksilaris interna.mimisan posterior lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua; dalam satu laporan retrospektif, usia rata-rata pasien dengan mimisan posterior ini adalah 64 tahun.

PENYEBAB DAN KONDISI YG BERHUBUNGAN DG TERJADINYA EPISTAKSISEpistaksis lokal maupun kondisi sistemik.Trauma mukosa akibat obat-obatan nasal topikal seperti kortikosteroid atau antihistamin minor epistaksis pd 17-23% pasien yg menggunakan obat2 tersebutInsiden Hidung berdarah tampaknya lebih rendah jika pasien mengarahkan semprotan langsung ke lateral untuk meminimalkan efek obat tersebut pd septum.Epistaksis profunda dpt dikarenakan trauma pd tulang hidung atau septum.Faktor-faktor lain yg berhubungan dg terjadinya epistaksis : perforasi septum, viral, rhinosinusitis bakterial dan neoplasma.

Kondisi sistemik berhubungan dg koagulopati yg harus menjadi pertimbangan pd pasien yg mengalami epistaksis. Dalam suatu studi retrospektif 45% pasien yg dirawat dg epistaksis memiliki gangguan sistemik yg memiliki potensial perdarahan pd hidung termasuk gangguan genetik seperti hemofilia ,koagulopati pada liver atau gangguan ginjal, penggunaan obat antikoagulasi, atau kanker darah.

Aspirin dosis rendah dapat menambah resiko epistaksis; dalam sebuah penelitian acak terhadap penggunaan aspirin dosis rendah untuk profilaksis kardiovaskuler pd wanita dilaporkan angka epistaksis pd aspirin dan grup plasebo adalah 19,1% dan 16,7%.Alternatif terapi seperti bawang putih, ginkgo, atau ginseng dapat juga menyebabkan koagulopati sistemik ringan yg menyebabkan epistaksis.

Hipertensi dapat menyebabkan epistaksis tetapi teori ini masih kontroversial. Sebuah penelitian cross sectional yg berdasarkan jumlah populasi menunjukan tidak adanya hubungan hipertensi dg epistaksis. Dlm sebuah studi prospektif pd pasien hipertensi yg mengalami epistaksis, kejadian epistaksis tidak terkait dg derajat hipertensi. Sebaliknya, pada penelitian lain menyebutkan didapatkan peningkatan tekanan darah pada pasien yg mengalami epistaksis.

Pada epistaksis yang terjadi secara tiba-tiba,sulit ditentukan apakah hipertensi yg menjadi penyebabnya, karena banyak pasien dg perdarahan yg banyak memiliki kecemasan sehingga menyebabkan tekanan darah naik.Perdarahan yg diturunkan seperti telangiektasis adalah gangguan genetik lainnya yg sering menyebabkan pedarahan hidung.

MOST NOSEBLEEDS OCCUR ALONG THE ANTERIOR NASAL SEPTUM AT A SITE CALLEDKIESSELBACHS AREA, WHICH RECEIVES BLOOD FROM THE TERMINAL BRANCHES OF THESPHENOPALATINE, ETHMOIDAL, AND SUPERIOR LABIAL ARTERIES (PANEL A).

POSTERIOR NOSEBLEEDS OCCUR ALONG THE NASAL SEPTUM OR LATERAL NASAL WALL (PANEL B) ANDARE SUPPLIED BY THE SPHENOPALATINE ARTERY, WHICH ENTERS THE NASAL CAVITYTHROUGH THE LATERAL NASAL WALL.

STRATEGI DAN BUKTI Evaluasi dari setiap pasien dengan epistaksis harus diawali dengan tidak ada gangguan jalan nafas dan stabilitas hemodinamik. Terlepas dari kekhawatiran dari epistaksis, pada banyak kasus sebenarnya epistaksis tidak mengancam nyawa.

riwayat kejadian sebaiknya diketahui terutama frekuensi kejadian, durasi dan jenis epistaksis ; dilihat dari berbagai faktor seperti yang telah disebutkan dan riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan

Pemeriksaan fisik difokuskan terhadap sumber perdarahan hingga ke anterior dan posterior rongga hidung. Spray anastesi topical dan vasokonstriktor, seperti kombinasi antara lidocain dan ponticaine dengan phenilpheryne atau oxymetazoline cukup adekuat untuk mengontrol perdarahan untuk memudahkan pemeriksaan fisik. Spray ini dapat digunakan terpisah ataupun dicampur dan digunakan secara simultan. Penggunaan topikal spray harus digunakan dg hati-hati dan atraumatik. Penggunaan topikal anestesi dan vasokonstriktor kapas pledgets lebih efektif.

Pengalaman klinik mengindikasikan cara ini sering menghambat dan menghentikan perdarahan dan juga membersihkan kotoran, membuat pasien lebih nyaman pd saat pemeriksaan. Pd psien yg memiliki perdarahan posterior yg signifikan injeksi transpalatam pd arteri sfenopalatin dpt juga dilakukan. Ini adalah cara yg paling mudah dilakukan dg membengkokan jarum no. 25 pd 2,5 cm dan memmasukan jarum melewati foramen palatine dari arah medial hingga ke atas molar dua.

Setelah aspirasi untuk meyakinkan bahwa jarum belum memasuki pembuluh darah, 1,5 sampai 2,0 ml lidokain 1% dengan epinefrin 1:100.000 diinjeksikan perlahan. Setelah perdarahan mulai melambat, harus dipastikan kotoran pd rongga hidung sudah tidak ada lagi sehingga penyebab dari perdarah ndapat bisa dievaluasi.

Pada pasien dengan epistaksis unilateral yang tidak mempunyai respon dengan pengobatan konservatif harus dicurigai suatu neoplasma.Hampir semua pasien neoplasma jinak atau ganas datang dengan keluhan gejala unilateral, termasuk sumbatan hidung, Rhinorrhea, nyeri pada wajah, atau neuropati cranial, seperti baal pada wajah atau penglihatan gandaUntuk menghilangkan kecurigaan yang serius sebaiknya dilakukan pemeriksaan CT scan dan endoskopi.

PILIHAN PENGOBATANKebanyakan perdarahan hidung anterior sembuh dengan sendirinya dpt dikendalikan dg mencubit ujung anterior hidung selama 15 menit, yang mana diberikan tampon untuk pembuluh darah septum anterior.

Kesalahan tersering adalah pasien menekan daerah sepanjang tulang hidung.Tekanan harus dilakukan lebih distal dg menekan ala nasi yg berlawanan dg septum.Sewaktu melakukan penekanan mungkin dapat ditambahkan oximetazoline spray topikal.Pd satu penelitian, oximetazoline spray dpt menghentikan perdarahan pada 65% pasien dg epistaksis di ruang gawat darurat.

Epistaksis yg sulit diatasi dg penekanan dan pemberian vasokonstriksi topikal dapat dilakukan kauterisasi. Setelah hidung di anestesi dan diberikan dekongestan kauterisasi kimia dg silver nitrate dpt dilakukan.Hanya satu sisi septum yg dapat di kauterisasi untuk menurunkan resiko iatrogenik perforasi septum, meskipun insiden komplikasi ini tidak diketahui.

Kauterisasi kimia dapat digunakan untuk perdarahan ringan yg aktif atau setelah perdarahan aktif yg baru berhenti dan pembuluh darah prominen sudah teridentifikasi.Pada saat kauterisasi septum bilateral dibenarkan, perawatan harus dipisahkan 4 6 minggu untuk penyembuhan mukosa.

Perdarahan hidung berat yg tidak responsif terhadap kauterisasi kimia dapat dilakukan kauterisasi listrik, meskipun hal ini memerlukan peralatan khusus.

Anterior nasal packing digunakan untuk epistaksis yg berasal di area kiesselbach dan sulit diatasi oleh pengobatan di atas.Ketika tindakan konservatif gagal untuk menghentikan perdarahan, embolisasi atau ligasi bedah diperlukan

AREAS OF UNCERTAINTYBanyak aspek dari penanganan epistaksis belum terevaluasi pd percobaan acak termasuk efikasi penggunaan tampon, vasokonstriktor dan terapi topikal lainnya.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASIPada pasien dengan gejala epistaksis, seperti pasien diatas, berespon pd pengobatan konservatif (penekanan pd anterior septum selama 15 menit, vasokonstriktor topikal, salep topikal untuk melembutkan). Walaupun sedikit dari percobaan acak yang dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan, kasus yg tidak berespon terhadap pengobatan konservatif biasanya menunjukkan hasil (memberikan respon) pd saat penggunaan cauter atau variasi penggunaan benda-benda yg bersifat hemostatik yg menyerap (tampon).

Pada kasus berat kadang membutuhkan tampon posterior, tindakan bedah atau embolisasi. Jika epistaksis yang terjadi pd kasus di atas, penghentian aspirin perlu dipertimbangkan. Kejadian yg berulang jika terjadi unilateral atau bersamaan dengan gejala nasal lainnya, mungkin dibutuhkan radiografik dan evaluasi endoskopi untuk menemukan proses neoplasma.

V^_^V

***************************