Slide 1

Screening for Lung Cancerwith Digital Chest Radiography:Sensitivity and Number of SecondaryWork-up CT Examinations 1Bartjan de Hoop , MD, Cornelia Schaefer-Prokop , MD , PhD, Hester A. Gietema , MD , PhD, Pim A. de Jong , MD , PhD, Bram van Ginneken , PhD, Rob J. van Klaveren , MD , PhD, Mathias Prokop , MD , PhD ,-Radiology: Volume 255: Number 2May 2010 n radiology.rsna.orgPembimbing : dr. Nunu Heryana,Sp.RDisusun oleh : Nadia Resha RahesthaFK UMJ RSUD BANJAR 2015JOURNAL READING - STASE RADIOLOGI RS BANJAR 20156/15/20151Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgPENDAHULUANCR : paling sering digunakan dalam praktik diagnosis penyakit paruCT : sensitifiti > tinggi mendeteksi lesi kecil intrapulmoner dibanding CRKelebihan CR : murah, dosis radiasi kecil, dan mudah di akses.Skrining Ca paru dengan pemeriksaan sitologi dan CR konvensional belum memuaskan 6/15/20152Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orglanjutanSkrining CR konvensional juga tidak dianjurkanTapi, dalam studi ini : CR analog screen-film digunakan.peralatan digital modern dengan detektor kuantum tinggi efisien ,elaborasi dengan tool processor canggih meningkatkan performa CR dalam visualisasi struktur paru dibanding CR konvensional.6/15/20153Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgTeknik digital CR

6/15/20154Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgSkematik digital CR

6/15/20155Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orglanjutansedikit informasi tentang kemampuan CR digital modern dalam skrining ca paruPenelitian ini dengan metode nested case-control berdasarkan data dari the Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening (NELSON) trialStudi bagaimana confidence level adanya lesi berdasarkan kemampuan observernya6/15/20156Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orglanjutanDengan asumsi : hasil CR skrining positif dilanjutkan dengan work-up CT- ScanEstimasi jumlah CT yang dilakukan untuk mendeteksi 1 kasus Ca paru dalam studi kohort Nelson.Asumsi hasil CR + lanjut work up CT, hitung juga berapa X CT / 1 ca paru dalam Nelson kohortTujuan : estimasi kemampuan CR digital dalam mendeteksi Ca paru6/15/20157Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgMATERIAL DAN METODEPopulasi studi : dari 2 tempat studi skrining (Utrecht and Groningen, the Netherlands) 4938 pasien dilakukan foto digital CR di follow-up 1 tahun sampai Juli 2007.Disetujui kedua Komite Etik 2 senter diatasSemua pastisipan Nelson trial bekas/ perokok berat, dideteksi 65 penderita Ca paru pada skrining awal dan setelah follow-up 1tahun dengan Cancer Rate 1,3 %.

6/15/20158Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orglanjutanCase cohort : 65 pasien terdeteksi dgn low dose CT memiliki keganasan paru direkrut dari salah satu tempat penelitian.Sudah terbukti secara histologis.CR digital setelah dideteksi dengan low CT10 pasien tersangka nodul diekslusi (tidak menjalani CR 6 mggu pasca CT)55 pasien dgn minimal 1 nodul (termasuk 12 pasien terdeteksi secara retrospectif dengan nodul, dalam follow-up 1 tahun)6/15/20159Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgSubjek kontrolN = 4873, Menurut Ahli CR ; Gambaran abnormalitas PPOK pada CR termasuk kriteria ekslusi (72).Gambaran Ro PPOK bisa mengaburkan lesiIndikasi ekslusi CR :Akut CVD (18)Follow up PPOK (17)Abnormalitas paru ec. Penyakit rematik (13)Pre-op skrinning bedah CV (11)FUO (11)Trauma (1)Malaise (1)

6/15/201510Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orglanjutanDiuji prevalence PPOK subjek kasus dan kontrol karena PPOK mempengaruhi penampakkan nodul ( sebelumnya dilakukan test fungsi paru)Hasil Tes Fungsi paru ;43 (78%) dengan Ca Paru46 (64%) dari subjek kontrol2547 (54%) bukan suspek Ca paru pada skrinning awal.6/15/201511Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org11Hasil dan evaluasi skrinning CT ScannBerdasarkan protokol NelsonVolume dan rerata diameter nodul dinilai dengan software volumetric ( lung CARE; siemens, Erlangen, dan Germany)6/15/201512Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgv12Hasil dan evaluasi CRidentik CR konvensional di RS University Medical Centre, Utrecth , BelandaHasil CR dinilai oleh 4 radiologist independentPengamat A dan B : ahli Radiologi toraks, pengalaman lebih dari 20 tahunPengamat C ahli radiologi umum, pengalaman lebih dari 20 tahunPengamat D resident radiologi tingkat III, pengalaman dan interest di radiologi thorak6/15/201513Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org 13Penilaian Nodul

Nodul kurang dari < 5 mm, tidak dimasukkan.Level penilaian nodul

Level penilaianLevel 1No lessionLevel 2Irregulerity, probably no lessionLevel 3Indeterminate for the presence of lessionLevel 4Lesion probably presentLevel 5Lesion defenitely present6/15/201514Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org

6/15/2015Thorax 2011;66:308e313. doi:10.1136/thx.2010.152066lanjutanMelokalisir lesi, jika > 1, tandai yg dominanAhli ro thorak menyatakan TP jika lesi benar2 terlihat.Waktu baca 140 175 menit semua kasus75 - 90 detik / fotoSetelah data terkumpul ahli A, dengan hasil CT menentukan ada atau tidak lesi yang tidak terlihat oleh pengamat lainnya pada CR.

6/15/201516Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgANALISIS STATISTIKNested- case control (Nelson Trial ) full cohortData kategori di uji dengan Chi-squareData kontinue diuji dengan student t-testDengan asumsi sensitifiti CT 100 %, CI dihitung dengan Wilson score

6/15/201517Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org174 parameter yang dipakai untuk menilai performa CR sebagai salah satu alat skrinning Ca paru

Lokalisasi analisis kurva ROC (Receiving Operasional Characteristic)Sensitifiti dan spesifitiJumlah unit CT work-up / setiap CR positif CaTotal persentasi keganasan yang ditemukan pada CT work-up

dengan p < 0.05 adalah signifikan.6/15/201518Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.orgHasil PenelitianPopulasi studi ; pada kasus dan kontrol tidak ada perbedaan bermakna (umur, seks, dan prevalens PPOKDengan Full kohort juga tidak berbeda bermakna

6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org19

Lanj. Hasil penlitKeganasan : rerata diameter nodul : 6.8 50,7 mm.4 berupa gambaran ground glass opacity (CT) : 1 masa solid, 3 massa setengah solid2 /3 setengah solid dideteksi o/ 3 pengamat, 2 lagi tak terdeteksi o/ satupun.Lesi terbanyak di lobus atas kanan (25), lobus tengah kanan (3) lobus bawah kanan (9), lobus atas kiri (8), lobus bawah kiri (10)6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org20Lanj. Hasil penlitPada foto PA : 26 lesi, tersamar oleh struktur anatomi vaskuler hillus (7), clavicula (9), jantung (9), costae (6) dan recessus diagfragma (1).Lesi yang tersamar rerata = 43% pd semua lesi yang tak terdeteksi. Pengamat A (36%), B (41%), C (39%) , D (55%)24 lesi (44%) tepat didteksi o/ pengamat, 7 lesi (13%) tak seorangpun mampu mendeteksi3/7 yang tak terdeteksi dengan CR, bahkan CT.Diameter terdeteksi tepat : 11,8 17,1 mm, lesi yang tak terdeteksi 10,6 11,6 mm BERBEDA BERMAKNA

6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org21Lanj. Hasil penlit6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org22

Lanj. Hasil penlit..6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org23

Lokalisasi ROC digunakan untuk menilai ada atau tidak perbedaan bermakna antar pengamat dengan memakai software khususPengamat A = 0,69Pengamat C = 0,52A dan B lebih baik dari C dan DYang beda bermakna Cuma A vs CLanj. Hasil penlit..Sensitifiti CR pada CI 95% : 18% - 49%Spesifiti pada CI 95% (100%) : 92 97 %False positive 0 % (0/72) 13 % (90/72)Pada lesi level 4 Se naik jadi 36 % (D) dan 73 % (A) sp naik jadi 82 % - 99 %Sebagian besar lesi level 5 tepat dideteksi (PPV) sbgai keganasan : A (82%) , B (84%), C (71%) dan D (100%)6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org24Lanj. Hasil penlit..Jumlah work-up CT per ca terdeteksi pd CR ; lesi level 5 1 24 / ca paru lesi level 4 4 46 / ca paruPersentase total keganasan yang dideteksi dengan work-up CT ( 0 % - 8 %) pd level tertinggi (5)Persentase total 53 % pada 13 work-up CT / ca paru 18 % pada 1 work-up CT / ca paruPada semua pengamat persentase total insiden terdeteksi keganasan meningkat jika CI diturunkan

6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org256/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org26

6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org27

DISKUSI Di era digital, CR layak diperhitungkan u/ mendeteksi tumor paru masih subjektif tergantung pemeriksanya tindak lanjut dengan pemeriksaan yang lebih sensitif. Deteksi keganasan 37 38 % (level 4)Dengan CR saja 22 63 %, keganasan tak terdeteksi kecuali dengan CT.Meski ahli, hanya 90% deteksi tercapai, bila pada CL terendah (level 1 dan 2) = work up CT bisa FP

6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org28Lanj. Diskusi..Begitupun, 62 work up CT/ ca, pada 3191 CT semua kasus tetap ada 3 ca, yang tak terdeteksiPPV Nelson kohort 35,7 %, dari 3 rujukan ke pulmonologist hanya terdeteksi 1 ca.Jadi Digital CR TIDAK LEBIH BAIK dari low dose CT mendeteksi tumor paruWalau demikian > setengah CR mampu mendeteksi lesi sesuai CT mungkin karena fc. randomisasi jika CR sebagai kontrol6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org29Lanj. Diskusi..Lazimnya skrining CR dengan frontal Ro. Penelitian ini dengan CR PA dan Lateral.CR dipakai memprediksi mortalitas dan survival ?? tidak jelas --> perilaku biologik primer sebaran bronchogenic yang sangat bervariasiPrognosis bervariasi tgtng kapan terdeteksinyaRata2 yang terdeteksi pd CR > yang tak terdeteksiAnalisis ROC pengalaman dan latihan khusus baik dalam mendeteksi. (A dan B)6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org30Lanj. Diskusi..Skrinning digital CR = CR konvensional dalam ukuran diameter lesi.Konvensional se = 23 % , dan sp = 96%Digital CR se = 36 %, dan sp = 84 %Penelitian ini retrospektif. Case control dalam cohort luas.PPOK dapat mengaburkan gambaran lesiKeterbatasan penelitian ini : tak ada referensi standar Se Nelson kohort 94 % maka CT awal digunakan sebagai referensi standartTerkadang underestimate.Ca rate > Nelson trial pengamat lebih teliti6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org31KESIMPULAN Angka tinggi deteksi lesi keganasan pada digital CR dicapai pada stage yang terlihat pada CT skrinning, tetapi dengan mengabaikan spesifiti dan banyaknya work up CT yang dilakukanKemampuan deteksi lesi digital CR tergantung keahlian, ketelitian dan pengalaman pengamatDigital CR tidak lebih baik dari Skrinning dalam mendeteksi lesi tumor paru6/15/2015Radiology : vol.255: Number 2 - May 2010 n radiology.rsna.org32Terima kasihSEKIAN6/15/2015