Fistula Anal Dengan Kaki Ekstensi Ditangani Dengan Terapi Kshara Sutra (Seton): Sebuah Laporan Kasus Yang Jarang Terjadi

P. Bhat Ramesh

Department of Shalyatantra (Surgery in Ayurveda, Indian Medicine), Sri Sri College of Ayurvedic Science and Research Hospital (Affiliated to Rajiv GandhiUniversity of Health Sciences, Karnataka, Bangalore), 21st KM, Kanakapura Road, Bangalore 560082, India

1

Abstrak

PENDAHULUAN: Sebuah fistula 'anal' adalah trek yang berkomunikasi denngan lubang anus atau rektum dan biasanya dalam kontinuitas dengan satu atau lebih bukaan eksternal. Komunikasi jauh dari rektum jarang. Ini adalah penyakit menantang karena kekambuhan yang terutama, dengan tingkat tinggi dan komunikasi jauh. Ksharasutra (obat seton) terapi sedang dilakukan di India dengan tinggi tingkat keberhasilan (kekambuhan 3,33%) dalam pengelolaan fistula anal rumit.

PRESENTASI KASUS: Seorang pria berusia 56 tahun yang disajikan dengan bisul berulang di ekstremitas kiri bawah di tempat yang berbeda dari paha ke kaki. Ia menjalani insisi dan drainase diulang di rumah sakit yang berbeda. Pemeriksaan mengungkapkan sinus dengan debit dan beberapa bekas luka di sebelah kiri ekstremitas bawah dari paha hingga kaki. Mencurigai fistula anal, MRI disarankan yang mengungkapkan fistula kulit panjang dari rektum ke kiri ekstremitas bawah. Pasien diobati dengan terapi Ksharasutra. Dalam waktu 6 bulan pengobatan seluruh saluran telah sembuh sepenuhnya.

DISKUSI: Sushrutha (500BC) adalah orang pertama yang menjelaskan peran eksisi bedah dan penggunaan ksharasutra untuk pengelolaan fistula anal. Terapi Ksharasutra menunjukkan adanya rekurensi. Fistula dari dubur ke kaki adalah kasus yang sangat langka. Pengobatan bedah fistula anal memerlukan rawat inap, perawatan rutin pasca operasi, terkait dengan risiko kekambuhan yang signifikan (0,7-26,5%) dan gangguan risko kontinensia tinggi (5-40%).

KESIMPULAN: fistula rektal yang berhubungan sampai kaki mungkin presentasi yang sangat langka dalam proctology practice. Ksharasutra berguna dalam mengobati kondisi ini, dengan intervensi bedah minimal tanpa kekambuhan

2

PENDAHULUAN

Referensi paling awal tentang fistula anal tersedia dalam Sushrutha Samhita buku teks bedah India kuno, ditulis 500 SM. Berbagai varietas fistula anal telah disebutkan, seperti saluran rumit, saluran melengkung dan fistula dengan beberapa bukaan orthose yang mengambil jalan putaran ke kanal anal. Fistula seperti ini biasa dalam praktek bedah. Kadang-kadang sulit untuk mendiagnosa fistula anal, ketika pasien menyajikan dengan tanda-tanda yang tidak biasa dan gejala penyakit. Terapi kshara utra (obat seton) sedang dipraktekkan di India dengan tingkat keberhasilan tinggi (kekambuhan 3,33%) dalam pengelolaan fistula anal rumit.

PRESENTASI KASUS

Seorang pasien laki-laki 48 tahun, pemilik toko kecil, datang dengan keluhan episode bisul berulang di kiri ekstremitas kiri bawah dari paha sampai kaki Pasien mengaku demam dan menggigil. Keluhan ini memerlukan pasien untuk dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik IV dan cairan administrasi IV, insisi, serta drainase 4 kali dengan anestesi spinal di rumah sakit yang berbeda di Bangalore India, dari 2005 sampai 2008.

Pada episode kelima, ia mengunjungi OPD rumah sakit kami. Pada pemeriksaan didapat adanya sinus di paha tengah kiri. Tidak ada pembukaan di daerah perianal atau fossa iskiorektalis. Ada beberapa bekas luka sayatan sebelumnya di tungkai dan kaki kiri (Gambar 1).

Gambar 1. Kaki kiri - beberapa bekas luka sayatan sebelumnya dan drainase.

Pemeriksaan colok dubur dan proktoskopi normal, kecuali untuk hemoroid internal grade 1. Probing dilakukan melalui pembukaan sinus paha yang mengalir ke superior dan inferior gluteum ke daerah poplitea. Kecurigaan adanya fistula yang berhubungan dengan dubur, maka

3

disarankan untuk dilakukan studi MRI. Hasil dari pemeriksaan MRI membuktikan bahwa fistula timbul di daerah perianal kiri pada posisi jam 5 meluas ke postero-inferior paha atas kiri yang mencakup jarak vertikal sekitar 18-21 cm (Gambar 2).

Gambar 2. Studi MRI menunjukkan ekstensi menuju tungkai bawah kiri.

Sebagai bagian awal pengobatan, dari bukaan yang ada di paha paha, ksharasutra dimasukkan ke arah wilayah popliteal membuat pembukaan buatan. Ksharasutra diganti setiap minggu (Gambar 3). Ksharasutra (obat seton) dibuat dengan menggunakan benang bedah linen no. 20, dilapisi dengan 11 lapisan dari lateks Commifera mukul, delapan lapisan berikutnya lateks C. mukul dan

4

bubuk alkali disiapkan dari tanaman A. aspera. Kemudian tiga pelapis bubuk umbi Curcuma longa. Lalu, benang dikeringkan, disterilisasi dengan radiasi UV dan dikemas. Teknik standar dari metode penyusunan ksharasutra, jenis ksharasutra, metode threading, perubahan benang diikuti sesuai protokol standar Universitas Hindu Banaras, Varanasi, India.

Gambar 3. Ksharasutra ditempatkan pada fistula di paha-pasien dalam posisi litotomi.

Pada minggu ke-4 pergantian benang, ia mengembangkan abses di daerah gluteal kiri. Insisi dan drainase telah selesai dilakukan. Probing melalui rongga abses dilakukan. Saluran ini mengungkapkan aliran superior medial, berkomunikasi dengan rektum pada posisi jam 5 melibatkan semua sfingter anal (Gambar 4).

Gambar 4. Saluran komunikasi dari gluteum kiri ke rektum-dalam posisi litotomi.

Jahitan primer telah dilakukan untuk fistula ini (Gambar 5). Teknik standar metode penyusunan ksharasutra, jenis ksharasutra, metode threading, perubahan benang diikuti sesuai protokol standar Universitas Hindu Banaras, Varanasi, India. Setelah 4 minggu pengobatan ksharasutra,

5

benang dari paha telah dihilangkan. Dalam 8 minggu itu menunjukkan penutupan lengkap pembukaan paha, debit menjadi nihil dan sembuh sepenuhnya.

Gambar 5. Jahitan utama pada fistula dilakukan dari gluteum kiri ke rektum.

Penggantian ksharasutra dilanjutkan melalui saluran dubur. Setelah 32 kali perubahan ksharasutra jumlah saluran dipotong dan sembuh sepenuhnya. Setelah empat tahun masa tindak lanjut tidak ada kekambuhan (Gambar 6).

Gambar 6. menunjukkan bekas luka pengobatan ksharasutra setelah 4 tahun tanpa kekambuhan.

DISKUSI

Penyajian fistula anal dalam praktek klinis bervariasi dan kadang-kadang sulit dalam mendiagnosa. Beberapa fistula anal yang tidak biasa dilaporkan sebelumnya, misalnya: fistula yang berhubungan ke fosa popleteal. Di sini, dalam kasus ini meskipun saluran tersebut sudah diketahui sampai tingkat paha kiri pada studi MRI, ada indikasi kumpulan bahkan sampai kaki di

6

episode sebelumnya dari abses. Untuk kumpulan atau abses seperti insisi dan drainase dilakukan beberapa kali. Bekas luka seperti pada berbagai tingkat ekstremitas bawah terlihat. Ini mungkin merupakan kasus yang sangat jarang terjadi yang pernah dilaporkan.

Seperti pengobatan standar dari fistula anal, saluran lengkap harus diletakkan terbuka atau dieksisi. Seperti referensi dari Sushrutha Samhita, sebuah buku teks bedah India kuno, pengobatan ksharasutra disebutkan.

Ini adalah manajemen ideal untuk pasien dari usia tua atau memiliki penyakit pernapasan atau kardiovaskular dan atau sebaliknya tidak layak untuk operasi. Tidak ada efek samping sistemik ditemui dengan terapi ksharasutra, walaupun infeksi transien, lokal pembakaran sensasi, nyeri sedang, gatal-gatal dan sedikit indurasi yang diamati, yang jarang memerlukan obat-obatan. Kerusakan jaringan post operatif dan jaringan parut yang minimal. Terapi Kshara Sutra, metode unik pengiriman obat, paling tepat untuk penyembuhan jalur fistula menawarkan alternatif pengobatan yang efektif, ambulatori dan aman pada pasien dengan fistula di anus.

Dalam terapi ksharasutra gangguan kontinensia anal adalah nihil dan tinggi dalam operasi konvensional. Tingkat kekambuhan penyakit dalam terapi ksharasutra adalah 3.33%, dalam bedah konvensional itu adalah 26,5% dan jauh lebih tinggi di fistula tingkat tinggi. Dalam kasus ini, saluran kecil pada tingkat dari paha sekitar 2 inci, ksharasutra itu disimpan selama 4 minggu sehingga sisanya dari saluran distal dikeringkan. Baik berbaring terbuka maupun eksisi dilakukan untuk perpanjangan ekstremitas. Jahitan dari hadir sinus di paha juga dihapus setelah 8 minggu sekali saluran distal ke arah poplitea dan kaki dikonfirmasi yang akan dikeringkan atau sembuh. Namun, terapi ksharasutra diadaptasi untuk saluran berkomunikasi dari gluteum ke rektum.

KESIMPULAN

Fistula rektal yang berhubungan sampai kaki kiri adalah presentasi langka dari suatu fistula anal. Hal ini menyebabkan banyaknya kesulitan dalam mendiagnosis pasien dan mungkin memerlukan waktu lama untuk mendapatkan pengobatan yang tepat untuk fistula anal.

Kasus yang langka ini dikelola dengan terapi ksharasutra, yaitu suatu teknik invasif yang sangat minim tanpa rawat inap, tanpa istirahat, melakukan pekerjaan normal selama pengobatan, dengan anestesi lokal, dalam sebuah ruangan bedah minor, tanpa inkontinensia dan rekurensi ketika difollow up selama empat tahun.

REFERENSI

7

1. Singhal GD, et al. Bhagandara nidana adhyaya, 4th chapter. Sushrutha samhithaAncient Indian Surgery part I. Delhi: Chaukambha Sanskrit samsthana, 530.

2. Pankaj S, Manoranjan S. Efficacy of Kshar Sutra (medicated Seton), therapy inthe management of fistula-in-ano. World Journal of Colorectal Surgery 2010;2(2)(Art. 6:01-10).

3. Belekar DM, Dewoolkar VV, Desai AA, Anam JR, Parab MB. An unusualcase of complex transphincteric fistula-in-ano. The Internet Journal of Surgery2009;19(2.), http://dx.doi.org/10.5580/2230.

4. Singhal GD, et al. Bhagandara chikitsa adhyaya, 17th chapter. Sushruthasamhitha AncientIndian Surgery part II. Delhi: Chaukambha Sanskrit samsthana,319.

5. Lilius HG. Investigation of human fetal anal ducts and intermuscular glands anda clinical study of 150 patients. Acta Chirurgica Scandinavica 1968;383:7–88.

6. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistulasurgery: factors associated with recurrence and incontinence. Diseases of theColon and Rectum 1996;39:723–9.

7. Shukla NK, Narang R, Nair NGK, Radhakrishna S, Satyavati GV. Multicentricrandomized controlled clinical trial of Ksharasootra, (ayurvedic medicatedthread) in the management of fistula-in-ano. Indian Journal of Medical Research1991;94:177–85.

8. Sainio P, Husa A. Fistula-in-ano. Clinical features and long-term results of surgeryin 199 adults. Acta Chirurgica Scandinavica 1985;151:169–76.

9. Vasilevsky CA, Gordon PH. Results of treatment of fistula-in-ano. Diseases of theColon and Rectum 1985;28:225–31.

10. Deshpande PJ, Sharma KR. Successful nonoperative treatment of high rectalfistula. American Journal of Proctology 1976;24:39–47.

8