Astorga’s MDTB 2017.11.28

Mauricio Lema Medina MD

Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

Nacida 10/1965. Ninguna comorbilidad sustancialCarcinoma de células renalesTamizaje: 09/10/2017: Como a un amigo, mi paciente, le dio cáncer, se hizo un TAC de abdomen que mostró masa renal..Cirugía: 08/11/2017: Nefrectomía izquierda (JF).Resultado patología: 08/11/2017: Carcinoma de células claras, Fuhrman 2, Con extensión al hilio graso, sin compromiso linfovascular, sin invasión de la cápsula, 3 x 3.5 x 3 cm.Se clasifica: pT1a cNX cNX - Estadío I, Riesgo de recaída a 15 años estimado en 9.6% (http://www.lifemath.net/cancer/renalcell/outcome/index.php).

Se termina la estadificación con TAC de tórax (simple).

Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, considero que no tiene indicación para sunitinib adyuvante porque el riesgo de recaída es bajo, y no satisface los criterios (de alto riesgo) del S-TRAC, única evidencia confiable de beneficio de adyuvancia en carcinoma de células renales. Se recomienda preservar el riñón que queda minimizando la exposición a medio de contraste yodado. Se recomienda RM de abdomen total contrastada / TAC de tórax simple cada 6 meses x 4, seguida por cada año por al menos 3 años adicionales. Se explica en forma clara

S-TRAC inclusion criteriaAll of the following:Eligible patients were at least 18 years of age andDiagnosis of locoregional renal-cell carcinoma (tumor stage 3 or higher, regional lymph-node metastasis, or both) on the basis of modifiedUISS criteria.Other eligibility criteria included histologic confirmation of clear-cell renal-cell carcinoma,No previous systemic treatment,A score of no more than 2 on the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) scale before nephrectomy,and treatment initiation within 3 to 12 weeks after nephrectomy.The absence of macroscopic residual or metastatic disease after nephrectomy, as confirmed on blinded independent central review ofcomputed tomographic (CT) images, was required before enrollment.

S-TRAC exclusion criteriaAny of the following:Renal metastasis or histologically undifferentiated tumors,Diagnosis of a second cancer within 5 years before randomization,A major cardiovascular event or disease within 6 months before enrollment,Uncontrolled hypertension (blood pressure, >150/100 mm Hg).

Referencia: Ravaud, A., Motzer, R. J., Pandha, H. S., George, D. J., Pantuck, A. J., Patel, A., … Patard, J.-J. (2016). Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy. New England Journal of Medicine, 375(23), 2246–2254. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611406

Nacida 01/1997. Ninguna comorbilidad sustancialLinfoma difuso de células grandes fenotipo BInicio síntomas: 09/2017: Disnea progresiva hasta convertirse en pequeños esfuerzos. Consulta, se le ordena ecocardiografía, TAC de tórax y estudios de sangre..Investigación: 10/11/2017: TAC de tórax que muestra masa en mediastino anterior de 14 cm, con derrame pleural y pericárdico. Se hospitaliza..Investigación: 12/11/2017: Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%, con taponamiento cardíaco desde el punto de vista ecocardiográfico..Biopsia: 12/11/2017: Mediastinoscopia anterior, biopsia, evacuación de derrame pericárdico, tubo a tórax..Resultado patología: 20/11/2017: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B (positividad para CD20, CD10, bcl2, bcl6; positividad focal para CD23 y CD30. Negativo para MUM-1, TdT. Ki 67: 60% (HPTU 17-10130)..Investigación: 17/11/2017: PET-CT: Gran masa hipermetabólica compatible con neoplasia maligna primaria, compromiso metastásico pulmonar, y compromiso tumoral en la pleura..Se clasifica: Linfoma difuso de células grandes fenotipo B (posible: Linfoma mediastinal primario), Estadío IVa X.

Se recomienda quimioterapia con R-CHOP, seguido por radioterapia. Se recomienda goserelina para la preservación de la fertilidad.

Nacida en 12/1970.Con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, triple negativo, cT4d cN1 cM0 - estadíoIIIB, diagnosticado en 18/04/2017.AC (doxorrubicina + ciclofosfamida) con dosis densas en 17/05/2017. Con muy buena respuesta clínica. Recibió ciclo número 4 de AC en 27/06/2017. Con respuesta clínica completa. Inició quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino en 21/07/2017.Se le practicó mastectomía simple con ganglio centinela y mastectomía contralateral en 25/10/2017 (GAC).Foco de carcinoma lobulillar infiltrante de 2 mm. Se clasifica como ypT1a ypN0 - Estadío ypIA:

Se propone quimioterapia adyuvante con capecitabina (CREATE-X), una vez terminada la radioterapia

Referencia:Masuda, N., Lee, S.-J., Ohtani, S., Im, Y.-H., Lee, E.-S., Yokota, I., … Toi, M. (2017). Adjuvant Capecitabine for Breast Cancerafter Preoperative Chemotherapy. New England Journal of Medicine, 376(22), 2147–2159. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612645

Nacida en 08/1954.Comorbilidades: Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Dislipidemia, Osteoartrosis, Osteosíntesis de cadera izquierda, cirugía de rodilla, enfermedad coronariana con stent (05/2017). En 12/2008 con anexo histerectomía, vaciamiento ganglionar + radioterapia + braquiterapia por carcinoma de endometrio (estadío no disponible, tratamiento extrainstitucional

Biopsia de masa vaginal en 15/07/2017: neoplasia maligna en clasificación, se ordenan estudios adicionales que establece que es un melanoma maligno, S100 positivo, cromogranina positivo, 5 mitosis por 10 campos de alto poder, Ki 67: 70%. Por imágenes se trata de lesión de 2.8 cm. Fue evaluada por ginecología oncológica en la C. Vida, y por radioterapia en el IDC. Se le ofreció exenteración pélvica, la paciente declinó (se le ofrece la misma extenteración pélvica por MB). Se le explicó que no hay opción de manejo por radioterapia. Busca nuevas alternativas.

Considero que hay que realizar un PET-CT para saber si hay metástasis a distancia, se recomienda una última valoración por ginecología oncológica para descartar definitivamente si hay opción quirúrgica distinta a la exenteración que es CLARAMENTE inaceptable para la paciente. Se recomienda que ésta sea con el Dr. RP. Se le explica que su tipo de melanoma normalmente no tiene mutación del BRAF, y que es más frecuente que haya mutación del c.-Kit. Se ordenan estudiios de genotipificación (se sugiere que se realice en FICMAC). Se le explica que los desenlaces en este tipo de melanoma con inmunoterapia no están tan claramente definidos. Se establece la siguiente línea de acción: si no es quirúrgica (por metástasis o por propuesta inaceptable de cirugía), se recomienda iniciar quimioterapia con Pembrolizumab, y realizar estudios de genotipificación. Si hay progresión de la enfermedad a los 2 meses, se considerará tratamiento con terapia dirigida así: si hay mutación del BRAF, dabrafenib + trametinib; si hay mutación del c-Kit, imatinib; si no hay mutación accionable: sunitinib.

Nacida en 06/1939.Lesión sospechosa en mamografía de 12/11/2016.Biopsia: 12/12/2016: Carcinoma de mama.Cuadrantectomía con ganglio centinela en 30/06/2017. Seguido por radioterapia que termina en 10/2017.Se clasifica como un pT1c (1.7 cm), pN1a(sn) cM0 - Estadío IB.Grado 2 (6/9), Receptores hormonales Positivos para estrógeno (80%), negativos para progesterona, negativo para Her2, Ki 67: 30%:

Se recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos, seguida por hormonoterapia.

Nacida 08/1966. Histerectomía, 2010Carcinoma de ovarioInicio síntomas: 10/10/2017: dolor pélvico.Investigación: 20/10/2017: Ecografía transvaginal, masa de 9.1 cm.Cirugía: 11/11/2017: Salpingo-ooforectomía, R0. (ES)Cistadenocarcinoma mucinoso con áreas serosas y endometrioides de ovario. Superficie serosa libre de lesiónEstadío IC:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con carboplatino + paclitaxel.

Nacida 08/1957. HipotiroidismoCarcinoma de mamaInvestigación: 04/09/2017: Mamografía B4.Biopsia: 21/09/2017: Biopsia dirigida por tru-cut. Carcinoma ductal infiltrante.Cirugía: 23/10/2017: Mastectomía subcutánea bilateral con ganglio centinela.Clasificación: Carcinoma ductal infiltrante, Grado al menos 2 (no hubo mitosis suficientes para calcularlo), receptores hormonales positivo 100% para estrógeno, 15% para progesterona, Ki 67: 20%, Her2 negativo.Se clasifica como pT1a (0.2 mm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA:

Considero que no se benefica de quimioterapia, ni radioterapia. Se analiza con detenimiento, y considero que el beneficio potencial de hormonoterapia adyuvante es también trivial. Es más, pienso que su beneficio se cancela por sus eventos adversos potenciales. Se decide, de común acuerdo, observación. Se ordena TAC de tórax en 6 meses para hacer seguimiento a las anormalidades al TAC inicial, y se ordena densitomería en atención a la osteopenia que su hija detectó.

Nacido en 02/1949. Sin comorbilidades.27/06/2016: Resección transuretral por hiperplasia prostática. Biopsia de próstata, luego de resección transuretral de próstata: hiperplasia nodular glandular.No bajó el PSA (11-20).07/09/2017: Revisión de patología de próstata: adenocarcinoma de próstata en el 2% del tejido evaluado, foco de 3 mm, Gleason 3 + 3.03/10/2017: RM de próstata: Pi-RADS 5, con compromiso en ambos lóbulos prostáticos, con proyección extracapsular, cT3a cN0 cM0, PSA 14 (10/2017). Inició Goserelina en 31/10/2017.

Consulta para una segunda opinión.Se le explica que tiene un carcinoma de próstata de alto riesgo con un riesgo estimado de recidiva tumoral de 10% a 20% en 5 y 10 años, respectivamente. Se le explica que debe realizar radioterapia, para obtener estos resultados. Se debe continuar con bloqueo androgénico por lo menos por 1 año y medio. Se aclaran dudas.

Nacido 09/1953. Diabetes mellitus tipo 2Carcinoma de próstataTamizaje: 11/2014: PSA: 8.Cirugía: 16/01/2015: Resección transuretral de próstata (FE).Biopsia: 16/01/2015: Gleason score 4 + 4, En 15% de los core, Grupo 4.Investigación: 11/2017: PSA 1.42 (PSA doubling time: 5.5 años).Se clasifica: cT2c cN0 cM0 - Estadío IIB - alto riesgo.

Se le explica que la probabilidad de recidiva con prostatectomía (radical) a los 5 años se estima en 45% y 10 años en 70%. Por lo anterior se considera que el tratamiento indicado en esta situación de riesgo alto es radioterapia con bloqueo androgénico por lo menos por año y medio.

Nacido 03/1941. Posible fibrosis pulmonar, cirrosis criptogénicaCarcinoma hepatocelularInicio síntomas: 04/2017: Astenia x12 meses.Investigación: 04/2017: Ecografía/TAC/RM de hígado: compromiso multifocal de hasta 7 cm, transfondocirrótico.Biopsia: 27/04/2017: Tru-cut guiado por ecografía.Resultado patología: Hepatocarcinoma..Se clasifica: cT3b cN0 cM0 - Estadío IIIB.Quimioterapia: 05/2017: Quimioembolizacion x2 (última en 08/07/2017, H. San Ignacio), sin respuesta..Quimioterapia: 15/10/2017: Sorafenib, con pobre tolerancia que requirió atenuación de dosis.

Para segunda opinión.Considero que ni el paraquat ni el glifosato causaron esta enfermedad.Con carcinoma hepatocelular avanzado, no trasplantable, post TACE, en entorno de cirrosis (Child-Pugh B). Inició Sorafenib en 15/10/2017. Me preguntan por el Nivolumab. Se les explica que el Nivolumab es un medicamento que no está aprobado por el INVIMA, pero que tiene actividad anti tumoral en pacientes con carcinoma hepatocelular basado en el CheckMate 40, y por ello recibió aprobación acelerada por la FDA. Sin embargo, considero que el beneficio del sorafenib no se ha perdido (al menos, no hay documentación de que haya progresión). Se recomienda continuar con el sorafenib, y evaluar con RM a las 8 semanas del inicio de éste. En caso de que haya progresión documentada o toxicidad inaceptable, se considerará el uso de Nivolumab (off-label)..

Con imágenes

Nacido en 09/1935. Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas, diagnosticado en 28/06/2017. Clasificado como un cT4 cN0 cM0 -Estadío III. Se le practicó CPRE con stent por ictericia obstructiva y la RM muestra En 17/06/2017 Colangiografía por resonancia contrastada. El hallazgo más significativo del estudio es la presencia de una lesión focal nodular sólida localizada a nivel de la cabeza- proceso uncinado del páncreas teniendo esta unos diámetros de 3 x 3cm, infiltrando la grasa peri pancreática así como el conducto pancreático principal el cual se encuentra dilatado con un diámetro de 9mm asociando atrofia del parénquima pancreático a nivel del cuerpo y de la cola. Asociado a dicho hallazgo también se observa infiltración de la porta en 360° sin infiltración de su luz. La arteria mesentérica superior y el tronco celíaco no muestran infiltración secundaria por la tumoración. PET-CT sin compromiso metastásico (compromiso locorregional). El Dr. Sergio Hoyos consideró que no es resecable. Fue evaluado por David Gómez y se considera que es tributario a radiocirugía robótica. En 02/09/2017 luego de ciclo de quimioterapia con Nab-paclitaxel + Gemcitabina. Inicia en fecha: 08/08/2017.Con enfermedad estable en 01/11/2017, sin resolución de sus adenopartías peripancreáticas, y masa pancreática irresecable:

En 01/11/2017 Resonancia mágnetica de abdomen: Enfermedad oncológica estable con lesión neoplásica en la cabeza del páncreas, en la actualidad demuestra compromiso vascular del confluente porto mesentérico y de la arteria hepática común como criterio de irresecabilidad. Ganglios regionales. TAC DE TÓRAX CONTRASTADO (CediMed Dra. Raquel Abdalla). El tamaño de los campos pulmonares es satisfactorio. Dos nódulos calcificados en el lóbulo inferior derecho, corresponden a lesiones residuales benignas. Atrofia del cuerpo y la cola del páncreas, sin identificar claramente lesión neoplásica conocida de la cabeza de la cabeza del páncreas solo se observa área de menor realce en la cabeza de este, pobremente definida, mide en la actualidad 12 mm, pudiera estar en relación con el adenocarcinoma conocido.

Se le explica que la quimioterapia no va a dar una mayor respuesta, es decir, las adenopatías peripancreáticas no van a desaparecer. De todas maneras, considero que hay beneficio del tratamiento porque no hay progresión. La propuesta es continuar con quimioterapia con intención paliativa por término indefinido (hasta progresión o intolerancia), pero la enfermedad no sería curable con la tecnología contemporánea. El paciente no desea esta opción. Se presentará en junta para establecer, si efectivamente, no va a ser tributario a radiocirugía. Y se le informará, se le explica que se remitiría acuidado paliativo, y se daría de alta por oncología.

Con imágenes

Nacido en 09/1935. Con diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas, diagnosticado en 28/06/2017. Clasificado como un cT4 cN0 cM0 -Estadío III. Se le practicó CPRE con stent por ictericia obstructiva y la RM muestra En 17/06/2017 Colangiografía por resonancia contrastada. El hallazgo más significativo del estudio es la presencia de una lesión focal nodular sólida localizada a nivel de la cabeza- proceso uncinado del páncreas teniendo esta unos diámetros de 3 x 3cm, infiltrando la grasa peri pancreática así como el conducto pancreático principal el cual se encuentra dilatado con un diámetro de 9mm asociando atrofia del parénquima pancreático a nivel del cuerpo y de la cola. Asociado a dicho hallazgo también se observa infiltración de la porta en 360° sin infiltración de su luz. La arteria mesentérica superior y el tronco celíaco no muestran infiltración secundaria por la tumoración. PET-CT sin compromiso metastásico (compromiso locorregional). El Dr. Sergio Hoyos consideró que no es resecable. Fue evaluado por David Gómez y se considera que es tributario a radiocirugía robótica. En 02/09/2017 luego de ciclo de quimioterapia con Nab-paclitaxel + Gemcitabina. Inicia en fecha: 08/08/2017. Con enfermedad estable en 01/11/2017, sin resolución de sus adenopartías peripancreáticas, y masa pancreática irresecable:

Tuvo cita con David Gómez quien indica que si no hay resolución de las adenopatías peripancreáticas, no es candidato a SBRT (según me informa el paciente).