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CREX en bloc opératoireJournées CCLIN SUD EST07 04 2015
MARINO Catherine
Responsable Qualité Gestion des Risques
CHU NIMES
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Gestion des Risques
A P
RIO
RI
Démarche Qualité Sectorielle
Radiothérapie/Laboratoire/
Gérontologie
Médecine Nucléaire/
Bloc opératoire/bloc obst
Nouvelle activitéNouvelle Organisation
Cartographie parcours patientAnalyse de processus
Analyse Préliminaire des Risques
A P
OST
ERIO
RI
•Évènements Indésirables
(EI)
•Déclaration EI - CAR
- CRProf
- CREX- Investigation
- RMM •Déclaration EIG
•Vigilances
•Déclaration EI par secteur Radiothérapie/Médecine Nucléaire
Bloc opératoire/Urgences/bloc obstétrical
•Déclaration Vigilances Hémo/ Matério/ Réacto/AMP/Identito
- COVIRIS
•Plaintes et réclamations
•RMM obligatoires Chirurgie/Urgences/Réa/ Oncologie
•CRUCPC
•Accréditation des médecins
•Inspections •Suivi des Non conformité
Patient
traceur
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Une priorité, la prévention des EI précursseurs, pourquoi ?
� Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans gravité
99% des accidents ont été précédés de précurseurs
Quelque soit l’activité à risque
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L’erreur de patient avérée ….… a comme événement
précurseur :
l’erreur de patient détectée à temps
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Qu’est ce qu’un CREX ?
Comité pluri professionnel interne à un service (ou un domaine)
� Réunion programmée au cours de laquelle sont
� recensés tous les évènements précurseurs ou indésirables signalés
� analysés les causes d’un à deux événements
� identifiées des actions d’amélioration
� assurés les suivi des actions identifiées
Le but est de :
� développer la culture du signalement
� partager les expériences
� rendre encore plus sûres nos actions.
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La mise en place
� Prendre le temps de communiquer en amont
� Une charte (engagement) de non punition peut accompagner la démarche
� Faire simple pour la remontée d’événement
� Le CREX doit être décisionnaire
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L’organisation
� Respecter la rigueur de l’organisation du CREX –déroulement (1h00 à 1h30), agenda (réunion mensuelle)…
� Respecter une totale pluridisciplinarité
� Participation de la DQGR
� Savoir écouter collectivement les événements du mois
� Privilégier l’avis d’experts en fonction du choix de l’événement
� Ne pas retenir un événement douloureux pour le premier CREX
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Le recensement, la gestion des signalements EI
� Définir le support de collecte ���� cartographie des processus
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Le recensement, la gestion des signalements
� Définir le support de collecte simple et accessible à tous ���� cartographie des processus
� Un référent (leader) qui doit : � Écouter : être attentif aux problématiques de l’ensemble du service
concerné par le CREX
� Connaître : être proche du terrain et bénéficier de la confiance de l’ensemble du service
� Rôle du référent et de ses assistants doivent :� Collecter : regrouper l’ensemble des événements signalés
� Préparer les CREX : organiser et classer ces événements
� Animer le CREX : présenter ces événements
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Un pool d’enquêteurs
�Identifier les futurs analystes�Chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE, AS, ASH, Biomed,
informaticien…
� Répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum 1 à 2 analyses par an et par analyste)
� Des «binômes» souhaitables – l’un des deux est nommé «pilote de l’analyse»
� Former les analystes à la méthode d’analyse des causes
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Déroulement du CREX
1. Présentation des EI du mois
2. Choix d’un évènement à traiter pour le mois suivant
3. Identification du pilote de l’analyse et des analystes
4. Présentation de l’analyse de l’évènement choisi le mois
précédent (pilote)
5. Présentation du plan d’action d’amélioration
6. Validation du plan d’actions ou de certaines des actions
proposées au plan d’actions (1 à 2 max)
7. Suivi des actions des mois précédents
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Après le CREX
1. Rédaction et envoie du CR
2. Suivi de l’analyse de l’évènement choisi (pilote et analystes)
3. Suivi (indicateurs) des actions correctives
4. Traçabilité
5. Information des équipes (compte-rendu, invitation à la séance….)
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Exemple CHU Nîmes, bloc central
Bloc opératoire de 20 salles, toutes les spécialités (hors chirurgie cardiaque)
Mise en place du CREX en 2012 (3 ans)
Bilan 2014 : 2128 déclarations / 20 556 interventions
Maximum de 260 déclarations en Janvier
Un minimum de 83 en Août
Soit en moyenne 177 déclarations par mois
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Evolution des déclarations CREX 2014
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
janv mars mai juil. sept. nov.
201220132014
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Nombre EI 2014 = 2128 / 20556 ITV
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Janv. Mars Mai Juil. Sept Nov
Nbre EI Nbre ITV
16
Janvier: 260 EI pour 1721 interventions = 15.1%
Février: 251 EI pour 1797 interventions =13.97%
Mars: 221 EI pour 1796 interventions = 12.3%
Avril: 219 EI pour 1887 Interventions= 11,61%
Mai: 155 EI pour 1681 Interventions = 9.22%
Juin: 183 EI pour 1758 Interventions = 10,41%
Juillet: 153 EI pour 1705 Interventions = 8.97%
Août: 83 EI pour 1184 Interventions = 7.01 %
Septembre: 147 EI pour 1823 ITV = 8.06 %
Octobre: 145 EI pour 1852 ITV = 7.83 %
Novembre: 178 EI pour 1711 ITV = 10,40%
Décembre: 133 EI pour 1641 ITV =8,10%
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7 analyses en 2014
� Compression suite au glissement d’une patiente en per opératoire : patiente installée en Trendelenburg pour cœlioscopie GYNECO
� Complications post op après oubli d’un tampon ano-rectal
� Bouteilles O2 retrouvées ouvertes en SSPI
� Attente des patients > 1h00 en salle de préparation
� Prise en charge inadaptée d’un patient bénéficiant d’une pose KT Tenkoff
� Commande allogreffe non conforme
� Erreurs de localisation
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Exemples d’actions correctives en partie réalisées 2014
1 : Mesurer le degré d’inclinaison du Trendelenburg – écrasement des 3
soufflets de la table !!! Max 30% � 75%
2 : Changement des programmations après 18h00 doivent rester
exceptionnelles �75%
3 : Transmissions à la régulation si changement programme après 18h00 � 75%
4 : Consensus équipe avant appel patient � 50%.
5: Formation des internes en début de semestre par Elearning pour utilisation
Opéra � 50%.
6: Codes des internes pour Opéra � 50%
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Exemple : CREX de Février 2015
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GRAPHIQUE DE SYNTHESE Février 2015
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Fil rouge : février 2015
� Intitulé de localisation erronée
- Patient programmé sur OPERA et OPESIM pour création FAV côté gauche, programmé, mais CI à gauche car le patient est porteur d'un défibrillateur, signalé dans son dossier par lettre du médecin
- Patiente arrive au bloc pour lavage PTH à droite sur OPERA, sur programme papier et sur OPESIM pas d'indication de côté. Erreur détectée par la check list. La patiente confirme le côté gauche.
- Sur dossier OPERA et OPESIM, et sur tableau : néphrectomie droite, alors que néphrectomie gauche, erreur détectée à la check-list en salle par l'IBODE, côté confirmé par la patiente et dans le dossier
� Intitulé d’Intervention erroné:
- Patient programmé sur OPERA pour amputation orteil et en commentaire reprise de Scarpa. Rectification à l’issue du staff
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22Fil rouge : février 2015
� Complications peropératoires majeures
- Apres cure d'hypertrophie mammaire, patiente présente en SSPI une paralysie complète bilatérale des 2 membres supérieurs
Installation testée position demi assise par équipe Chir/MAR avant induction, réajustée en per-op à 16h (début13h30).
Constat en SSPI par MAR et Chir, IRM le soir et EMG le lendemain
Récupération complète.
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Fil violet : Identitovigilance, «c’est l’affaire de tous »
- Patiente arrive au bloc sans bracelet d'identification
- 2 X : Programmations sur OPERA faites avec DDN erronées, même nom, même prénom, n° IPP différent
- 2 X : Patients arrivent au bloc avec dans leur dossier les étiquettes et ou la fiche de liaison d'un autre patient.
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24Fil bleu : Autorisation de soins non conforme
- Autorisation de soin signé par la mère présente qui porte le même nom que sa fille, père absent, ne se voit plus mais a toujours l'autorité parentale.
- Autorisation de soins signée par la mère le 17/01/2015, pour ITV le 10/02/2015. Autorisation manuscrite du père sans date.
- Patiente sous tutelle, aucune autorisation de la tutrice dans le dossier. Appel du service qui ignore que la patiente est sous tutelle(72 ans)
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25Fil vert : Février 2015
17 cas de préparation de patient non conformes : Indicateur de suivi en CAR
- Présence de bijoux, hygiène précaire, port de prothèses dentaires, dossiers incomplets (absence étiquette, fiche de liaison..)
- Patiente arrive au bloc à 14h10, T°38,6, céphalées et toux.
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26
Fil vert : Février 2015
Retard de prise en charge de patients : 58 cas
- Attentes > ou égale à 1h en salle de prépa ( appels patient précoce,……)
Retard de libération de postes de SSPI : 6 cas
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27
Fil gris : Informatique
- Nom de l'opérateur erroné : ITV Hallus valgus, Chirurgien vasculaire comme opérateur
- OPERA et THEO se ferme seul, problème de connexion
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28
ANALYSE
Suspicion d’hyperthermie maligne sur patiente opérée
d’une thyroïdectomie.
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30Actions correctives
1. Mise à jour du protocole
2. Diffusion dans toutes les salles du protocole HTM Format A3 plastifié
3. Rappel aux AS localisation des glaçons
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Les facteurs de succès d’un CREX
� Ne pas faire ou refaire une analyse au cours du CREX
� Rester modeste et réaliste –1 événement / mois et 1 action corrective / mois
� Privilégier les actions qui simplifient
� Accompagner une action corrective lourde d’une action simple et visible rapidement
� Assurer le suivi de la mise en œuvre de l’action corrective
� Établir à chaud le compte-rendu factuel
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Les enjeux
�Tenir dans la durée
�Un événement de nature accidentelle peut faire l’objet d’un CREX complémentaire exceptionnel ou d’une RMM
�Le CREX n’est pas un cercle réservé à quelques initiés, c’est aussi un outil de management par la qualité (rotation possible des participants)
�Communiquer en retour !!!!
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Points forts et points perfectibles : évolution 2014
� Points perfectibles:
� Gestion de la base Excel
� Participation médicale et paramédicale. Renouvellement des référents CREX.
� Points forts:
� Amélioration PEC de l’opéré
� Equipe CREX motivée, renforcée IADE en missions transversales
� Culture sécurité s’est développée
� Cohésion d’équipe
� Certification 2013 cotation A
� Préparation de la V2014 � Analyse par processus
� Salle de réunion du bloc opératoire
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Estimation Temps de Travail CREX 2014
� Evolution de la base de données CREX : 35 heures
� Saisie EI : référents CREX et régulation � 575 heures
� Préparation des réunions: animatrices � 50 heures
� Instructeurs et pilote d’analyse �50 heures
� Présences réunions personnels médicaux et paramédicaux � 225 heures
TOTAL = 935 heures