journal reading jenis tremor pada penyakit parkinson ... · pengantar tremor, salah satu...

26
JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON : STUDI DESKRIPTIF MENGGUNAKAN KLASIFIKASI BARU Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S Oleh : Wijayanti Indah Purnamasari H2A012011P

Upload: others

Post on 05-Feb-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT

PARKINSON : STUDI DESKRIPTIF

MENGGUNAKAN KLASIFIKASI

BARU

Pembimbing :

dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S

Oleh : Wijayanti Indah Purnamasari H2A012011P

Page 2: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari

Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul, terjadi pada sekitar 75% pasien dengan PP, yang menggolongkannya sebagai gejala kedua yang paling menyusahkan. 1,2

[1] A. Barbeau, “Parkinson’s disease: clinical features and etiopathology,” in Handbook of

Clinical Neurology. Vol. 5. Extrapyramidal Disorders, P. J. Vinken, G. W. Bruyn, and H. L. Klawans, Eds., pp. 87–152, Elsevier Science Publishers B,New York, NY, USA, 1986.

[2] M. Politis, K. Wu, S. P. G. B. Molloy, K. E. Chaudhuri, and P. Piccini, “Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective,” Movement Disorders, vol. 25, no. 11, pp. 1646– 1651, 2010.

Page 3: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Tremor klasik dilaporkan sebagai resting tremor 4-7 Hz, sering asimetris, yang berhenti dengan gerakan sesuai kehendak [4].

Hanya resting tremor adalah kriteria diagnostik positif untuk PP [4, 5].

Namun, aksi tremor, baik pure tremor atau dicampur dengan resting tremor, sering diamati pada PP dan memiliki prevalensi dilaporkan setinggi 92% [5].

[3] W. J. Zetusky, J. Jankovic, and F. J. Pirozzolo, “*e heterogeneity of Parkinson’s disease: clinical and prognostic

implications,” Neurology, vol. 35, no. 4, pp. 522–526, 1985.

[4] H. Teravainen and D. B. Calne, “Action tremor in Parkinson’s disease,” Journal of Neurology, Neurosurgery

and Psychiatry, vol. 43, no. 3, pp. 257–263, 1980. [5] W. E. Koller, B. Veter-Overfield, and R. Barter, “Tremors in early Parkinson’s disease,” Clinical

Neuropharmacology, vol. 12, no. 4, pp. 293–297, 1989.

Page 4: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

1998, Konsensus tentang

Tremor (MDS) :

tipe I, resting dan action

tremor dengan frekuensi

yang sama;

tipe II, resting dan action

tremor dengan frekuensi

yang berbeda; dan

tipe III, pure action tremor.

klasifikasi fenomenologis klinis

dari PP, menamai ulang :

tipe I, pure resting tremor;

tipe II, mixed action dan resting

tremor dengan frekuensi yang

sama (dibagi lagi menjadi

tremor yang muncul kembali

dan berkelanjutan);

Tipe III, pure action tremor; tipe

IV, mixed action dan resting

tremor dengan frekuensi

berbeda.

Page 5: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Pasien dan Metode

Resting tremor :

tremor yang terjadi ketika lengan

beristirahat di pangkuan atau di samping. Kami

juga meminta pasien untuk menyelesaikan tugas

yang meningkatkan amplitudo tremor, baik

tugas mental.

Page 6: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Action tremor

Kinetic tremor tremor yang muncul selama

perpindahan tangan.

Getaran postural dinilai untuk peregangan

lengan, posisi sayap kelelawar, dan ekstensi

pergelangan tangan.

Page 7: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

mixed tremor

rekaman accelerometrik dibuat menggunakan metodologi yang dijelaskan sebelumnya [11].

Resting dan action tremor dianggap memiliki frekuensi yang sama ketika perbedaan puncak frekuensi di bawah 1,5 Hz.

Evaluasi klinis dilakukan dalam waktu OFF (12 jam setelah dosis levodopa terakhir).

[11] A. Gironell, J. Kulisevsky, B. Pascual, and M. Barbanoj, “Routine neurophysiological tremor

analysis as a diagnostic tool for essential tremor,” Journal of Clinical Neurophysiology, vol. 21, no. 6, pp. 446–450, 2004.

[12] G. Deuschl, P. Krack, M. Lauk, and J. Timmer, “Clinical neurophysiology of tremor,” Journal of Clinical Neurophysiology, vol. 13, no. 2, pp. 110–121, 1996.

Page 8: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,
Page 9: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Dalam pemeriksaan neurologis, lengan paling

terpengaruh pada setiap pasien, item rigiditas dari

bagian evaluasi motorik dari Skala Penilaian

Penyakit Parkinson (SPPP) digunakan sebagai

ukuran keparahan parkinsonisme.

Juga dinilai berdasarkan tinjauan grafik dan

laporan pasien adalah beberapa faktor klinis yang

berkorelasi dengan tipe PP tremor: usia, jenis

kelamin, riwayat keluarga tremor, durasi penyakit,

fluktuasi motorik, dan pengobatan dengan anti-

kolinergik atau beta-blocker.

Page 10: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Untuk analisis deskriptif, variabel kategori

dilaporkan sebagai persentase dan jumlah

kasus, dan variabel kuantitatif dilaporkan

sebagai rata-rata ± standar deviasi.

Tes X2 digunakan untuk menilai hubungan

tipe tremor dengan variabel jenis kelamin,

riwayat keluarga PP, adanya fluktuasi

motorik, penggunaan antikolinergik, dan

penggunaan beta-blocker.

Page 11: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Analisis varians (ANOVA) dilakukan untuk

mempelajari hubungan antara variabel

kuantitatif variabel-usia, usia pada diagnosis

PP, durasi penyakit, dan skor SPPP untuk

rigiditas-dengan jenis tremor sebagai variabel

independen.

Untuk semua analisis, tingkat statistik

signifikansi ditetapkan pada 5% (alpha 0,05,

dua sisi). Paket statistik yang digunakan

adalah IBM-SPSS (ver. 22.0).

Page 12: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Hasil

Sebanyak 315 pasien (166 pria dan 149 wanita) dengan usia rata-rata 76,4 tahun (kisaran 60-85 tahun) dimasukkan dalam penelitian ini.

Tabel 2 menunjukkan karakteristik demografi dan klinis pasien menurut seri kami.

Tabel 3 menunjukkan data accelerometrik untuk mixed tremor.

Sekitar 30% pasien mengalami tremor tipe I, 50% memiliki tipe II (25% II-R dan 25% II-C), 19% memiliki tipe III, dan 1% memiliki tipe IV.

Page 13: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Tidak ada hubungan signifikan yang

ditemukan antara variabel klinis yang diteliti dan tipe

tremor:

usia (p=0,232),

jenis kelamin (p=0,092),

durasi penyakit (p=0,238),

skor Hoehn dan Yahr (p=0,358),

riwayat keluarga mengalami PP (p=0,766),

persentase fluktuasi motor (p= 0,788),

dan skor rigiditas (p=0,990).

Page 14: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Gambar 1: Tipe tremor

pada penyakit Parkinson

dijelaskan secara grafis.

Perbedaan frekuensi X

dan Y di atas 1,5 Hz.

Page 15: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Diskusi

Kami mengusulkan label baru untuk tipe tremor yang diamati dalam PP berdasarkan murni pada fenomenologi klinis.

Dalam seri kami, kami menemukan persentase tremor yang paling umum di PP adalah mixed resting dan action tremor (51% dari pasien).

Menurut pendapat kami, klasifikasi baru ini meningkatkan klasifikasi MDS karena lebih intuitif dan logis.

Klasifikasi kami berdasarkan studi cross-sectional deskriptif tidak memiliki nilai patologis, prognostik, atau nilai terapeutik, tetapi merupakan gambaran langkah pertama untuk studi patologis dan prospektif masa depan untuk menentukan kegunaannya.

Page 16: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,
Page 17: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,
Page 18: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Ada dua perbedaan utama antara klasifikasi

kami dan klasifikasi MDS[6, 7].

Kami memasukkan pure resting tremor (tipe I),

dan kami menekankan mixed tremor dengan

kategorinya masing-masing, yaitu frekuensi yang

sama (tipe II-R atau II-C) atau frekuensi yang

berbeda (tipe IV).

Page 19: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Studi kami menemukan bahwa action tremor

lazim di PP. Bahkan, pure atau mixed action

tremor dialami oleh 70% dari pasien dalam seri

kami, sebuah temuan yang menguatkan

penelitian sebelumnya yang melaporkan

prevalensi action tremor setinggi 92% pada

pasien dengan PP[4, 5, 13, 14].

Meskipun demikian, hanya resting tremor

adalah kriteria diagnostik untuk PP [15]. Namun

pure resting tremor dialami oleh hanya 30% dari

pasien dalam penelitian kami, sedangkan

resting tremor termasuk mixed tremor dialami

oleh 81% pasien kami.

Page 20: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

menemukan bahwa 19% dari pasien kami

memiliki pure action tremor, yaitu tremor seperti

tremor esensial. Kelompok kami sebelumnya telah

melaporkan bahwa ini mungkin merupakan

gejala PP pertama di sekitar 6% kasus[16].

Sementara beberapa orang menganggap

tremor ini tidak terlalu penting, dalam praktik

klinis, action tremor sedang dianggap lebih

melumpuhkan dari pada resting tremor parah [4, 5,

13, 14, 17].

Page 21: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Dasar untuk action tremor dalam PP tidak jelas [5]. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa action tremor, seperti resting tremor, mungkin merupakan manifestasi dari penyakit ganglia basal yang mendasarinya [18].

Tremor telah dilaporkan lebih jelas di sisi tubuh yang paling dipengaruhi oleh PP [19].

Tantangan dosis tunggal agen dopaminergik dan antikolinergik telah dilaporkan secara signifikan mengurangi amplitudo action tremor [20].

[18] M. Hallet, “Parkinson’s disease tremor: pathophysiology,” Parkinsonism & Related Disorders, vol. 18,

no. S1, pp. S85– S86, 2012. [19] M. Rivlin-Etzion, O. Marmor, G. Heimer, A. Raz, A. Nini, and H. Bergman, “Basal ganglia oscillations

and pathophysiology of movement disorders,” Current Opinion in Neurobiology, vol. 16, no. 6, pp. 629–637, 2006.

[20] A. Q. Rana, I. Siddiqui, A. A. Mosabbir, A. R. Qureshi, A. Fattah, and N. Awan, “Is action tremor in Parkinson’s disease related to resting tremor?,” Neurological Research, vol. 36, no. 2, pp. 107–111, 2014.

Page 22: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Dalam penelitian terbaru, Dirkx et al. menyarankan bahwa ada dua fenotip tremor postural yang berbeda dalam PP: tremor yang muncul kembali sebagai kelanjutan dari resting tremor selama postur stabil, dengan dasar dopaminergik, dan murni tremor postural sebagai jenis tremor yang kurang umum pada PP, tetapi dengan basis nondopaminergik [22].

[21] A. Schrag, L. Schelosky, U. Scholz, and W. Poewe, “Reduction of Parkinsonian signs in patients with Parkinson’s disease by dopaminergic versus anticholinergic single dose challenges,” Movement Disorders, vol. 14, no. 2, pp. 252–255, 1999.

[22] M. F. Dirkx, H. Zach, B. R. Bloem, M. Hallet, and R. C. Helmich, “*e nature of postural tremor in Parkinson disease,” Neurology, vol. 90, no. 13, pp. e1095–e11103, 2018.

Page 23: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Beberapa penelitian telah membedakan antara

tremor yang muncul kembali dan tremor yang

tidak terjadi setelah jeda waktu[24].

Dalam penelitian kami, menemukan prevalensi

yang sama untuk keduanya tremor yang muncul

kembali dan mixed tremor yang terus-menerus.

Page 24: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Dalam studi kami, bagaimanapun, kami tidak menemukan perbedaan dalam durasi penyakit untuk jenis tremor yang berbeda.

Selanjutnya, kami temukan tidak ada hubungan antara tipe tremor dan klinis lainnya manifestasi dari PP, termasuk rigiditas, skor Hoehn dan Yahr, atau riwayat keluarga PP.

Keterbatasan utama penelitian kami adalah pasien yang termasuk berjumlah kecil, meskipun kami menyarankan bahwa sampelnya adalah cukup representatif. Lebih lanjut, kami tidak mengendalikan efek obat antiparkinson yang mungkin memodifikasi fenomenologi tremor. Namun, para pasien dalam penelitian kami dievaluasi dalam waktu OFF.

Page 25: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Selanjutnya, sebagai tes tungkai tertimbang tidak

dilakukan, beberapa tingkat kesalahan diagnosis

tidak dapat dikesampingkan dalam kasus action

tremor fisiologis.

Klasifikasi pure action tremor sulit karena rest

tremor mungkin menjadi sangat ringan dan

intermiten, terutama ketika pasien yang ada

diobati dengan obat dopaminergik.

Page 26: JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT PARKINSON ... · Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul,

Kesimpulan

Kami mengusulkan label baru untuk tipe tremor

yang diamati dalam PP berdasarkan murni

pada fenomenologi klinis. Mixed tremor adalah

tipe tremor yang paling umum dalam rangkaian

pasien kami dengan PP sesuai dengan klasifikasi

yang kami usulkan, yang kami harap akan

meningkatkan pemahaman tentang fenomena

klinis PP yang luas.