Joslei A. Garcia Curtis

São José do Rio Preto -SP

Tomossíntese na Prática Clínica

POR QUE FAZER A TOMOSSÍNTESE ?

2D

Imagem 2D : sobreposição de tecidos

- Esconder lesões ( falso negativo)

- Criar imagens suspeitas ( falso positivo)

Tomossíntese:

Taxa de detecção de câncer

Taxa de reconvocação

O QUE É A TOMOSSÍNTESE ?

É uma evolução damamografia digital que podeminimizar os efeitos dasobreposição de estruturasdentro da mama

O tubo se move em arcoimagens de baixa dose sãoadquiridas em diferentes ângulos(projeções)

Imagens paralelas ao detector são reconstruídas em cortes de 1 mm (imagens de tomossíntese)

APROVAção PELO FDA EM FEVEREIRO/2011

TomossínteseImagens

reconstruidas com 1mm espessura

Mamografia 2D Sintetizada

Mamografia Digital

Projeções de baixa dose

ALGORITMORECONSTRUÇÃO

SOFTWARERECONSTRUÇÃO

DOSE DE RADIAÇÃO

Selenia

W

Selenia

Moly

Dimensions

2D 1,2 mGy 1,65 mGy 1,2 mGy

3D 1,45 mGy

Combo 2,65 mGy

Menor que o limite ACR e CBR - 3mGy

Rafferty : - 12% das lesões são melhor vistas na

Tomo MLO

- 15% melhor vistas na Tomo CC

- 9% vistas somente na Tomo CC

Baker : - 8% somente vistas na Tomo CC

- 1,4% somente na Tomo MLO

Nem a CC nem a MLO capturam todo o tecido

mamário

Duas incidências: maior sensibilidade e menor taxa

de reconvocação

TOMOSSÍNTESE CC, MLO ou ambas ?

LESÃO VISTA SOMENTE NA TOMOSSINTESE NA INCIDÊNCIA MLO

MAMOGRAFIA 2D MAMOGRAFIA 2DTOMOSSÍNTESE TOMOSSÍNTESE

US

Lesões vistas em apenas uma incidência na tomssíntesedevem ser apropriadamente avaliadas

MAMOGRAFIA 2D SINTETIZADA

Aprovada pelo FDA em Maio/13

Reduz o número de exposições

Reduz o tempo de exame e o desconforto

Desvantagens

• Pode não detectar pequenos nódulos com baixa

radiodensidade ou grupos pequenos de microcalcificações

• Pode formar pseudocalcificações

Radiographics 2017; 37:1913-1927Radiol Clin N Am 2017; 55:503-512

MAMOGRAFIA 2D SINTETIZADA

Estudos Clínicos comparando Mamografia digital/Tomo

e 2D sintetizada/Tomo

• Mesma taxa de detecção de câncer

• Mesma taxa / Redução das taxas de reconvocação

• Mesma acurácia diagnóstica

Zuckerman SP, et al.Radiology 2016; 281(3):730-736 Aiyero MP, et al..Radiology 2017; 283(1):70-76

A MAMOGRAFIA SINTETIZADA PODE SER REALIZADA SEM A COMBINAÇÃO COM A MAMOGRAFIA DIGITAL 2D, MAS A ANÁLISE DEVE SER SEMPRE

EM CONJUNTO COM A TOMOSSÍNTESE

ECR 2016

Skaane P, et al.Radiology 2014; 271:655-663

MAMOGRAFIA DIGITAL E MAMOGRAFIA 2D SINTETIZADA

MAMOGRAFIA DIGITALMAMOGRAFIA

2D SINTETIZADA MAMOGRAFIA DIGITALMAMOGRAFIA

2DSINTETIZADA

Mamografia Digital TomossínteseMamografia 2D Sintetizada

Mamografia Digital Tomossíntese

INTERPRETAÇÃO DO EXAME

Imagens bidimensionais:

digital ou sintetizada

Comparação com exames

anteriores

Análise da tomossíntese:

usar a 2D como ¨mapa¨

-forma sequencial (cine mode)

ou rolagem manual corte/corte

- rolagem rápida e lenta

- incidência por incidência

Radiol Clin N Am 2017; 55:493-502

INDICAÇÕES E VANTAGENS DA TOMOSSÍNTESE

Rastreamento do câncer de mama

• Mesmas indicações da mamografiia

• Todos os padrões mamográficos

Diagnóstico do câncer de mama

• Melhora a caracterização da lesão

• Localização da lesão

• Identificação da extensão / lesões adicionais

TOMOSSÍNTESE Redução da Taxa de Reconvocação

especificidade

Estudos demonstrando diminuição de 15 a 37%

Um estudo demonstrando aumento de 2,6% com 2D para3,8% com 2D + tomo (1 incidência)

As assimetrias são o achado mais afetado pelatomossíntese, com a redução de reconvocação em 58%

Eur Radiol 2016; 26:184–190

TOMOSSÍNTESE Aumento da Detecção do Câncer

sensibilidade

Aumento da Detecção do Câncer : 1,2-2,7/1000,principalmente para câncer invasivo

A maioria dos estudos mostra o benefício datomossíntese no câncer prevalente no rastreamento.

Um estudo mostra diminuição da taxa de reconvocação,aumento da detecção de câncer e redução do câncer deintervalo, demonstrando que os benefícios da tomossíntesevão além do primeiro rastreamento

McDonald ES, et al.JAMA Oncol 2016; 2:737–743

CLINICAL TRIALSMalmö

(Suécia)

Oslo

(Noruega)

STORM

(Itália)

Estudo Multicêntrico

(USA)

Aumento da

Detecção de

Câncer

+43% +27% +34% +29%

Aumento da

Detecção de

Câncer

Invasivo

+41% +40% +49% +41%

Taxa de

Reconvocaç

ão

+43% - 13% -17% -15%

VPP +24% +28% +23% 29,2%

População2D : 7 500

3D : 7 500

2D : 12 621

3D : 12 621

2D : 7 292

3D : 7 292

2D : 281 187

3D : 173 663

Modo de

Exame

2D : 2 inc

3D : 1 inc

2D : 2 inc

3D : 2 inc

2D : 2 inc

3D : 2 inc

Idade

Desenho do

Estudo

40-74

Prospectiv

o

50-69

Prospectivo

48-71

ProspectivoRetrospectivo

STORM 2: mamografia digital ou 2D sintetizada + Tomo

• Aumento da taxa de detecção de câncer de 35% a 40% respectivamente

• Houve discreto aumento das reconvocações curva de aprendizado

TOMMY Trial (Reino Unido): MG digital ou 2D sintetizada + Tomo

• Aumento da especificidade em todos os subgrupos (idade e densidade)

• A sensibilidade foi superior nas mamas densas e nos carcinomas invasivos de

11-20 mm. Acurácia semelhante com a mamografia digital e a 2D sintetizada

A Tomossíntese tem o potencial de beneficiar programas de rastreamento,

especialmente em mulheres jovens com mamas densas

Gilbert FJ,et al. Accuracy of Digital Breast Tomossynthesis for Depicting Breast CancerSubgroups in a UK Retrospective Reading Study (TOMMY Trial). Radiology 2015;277(3):697-703

A TOMOSSÍNTESE PODE EVITAR RECONVOCAÇÃO(REDUÇÃO DE FALSO POSITIVO)

Mamografia Digital Tomossíntese

Mamografia Digital TomossínteseTomossíntese Mamografia Digital

Histopatologia: Carcinoma Tubular

invasivo

TOMOSSÍNTESE – AUMENTO DA DETECÇÃO(REDuÇÃO DE FALSO NEGATIVO)

TomossínteseMamografia DIGITAL

Histopatologia: Carcinoma Ductal Invasivo Grau I

A TOMOSSÍNTESE PODE AUMENTAR A CONFIANÇA DE QUE A LESÃO É REAL

TomossínteseMamografia DIGITAL

Mamografia 2D Sintetizada

Mamografia 2D Sintetizada

TOMOSSÍNTESE NO DIAGNÓSTICO

Melhor caracterização da lesão, da sua extensão e de lesões adicionais

Avaliação de achados vistos em apenas uma incidência na 2D

Melhor diferenciação entre lesões cutâneas e lesões dentro da mama

Redução de incidências adicionais redução da dose de radiação

Peppard HR, et al. RadioGraphics 2015;35:975-990

Tomossíntese e Categoria BI-RADS® :

Pode diminuir o número de BI-RADS® 3

Aumentar o número de BI-RADS® 1 e 2, resultando em diminuição de

custos e de ansiedade da paciente

Melhorar a indicação de biópsia (maior VPP)Radiology 2017;281(1):54-61

Mamografia Digital Mamografia DigitalTomossíntese Tomossíntese

Carcinoma Ductal Invasivo grau II

NÓDULO Melhora a avaliação das margens, podendo reclassifica-la

PAPEL DA TOMOSSÍNTESE

ASSIMETRIA FOCAL

Mamografia Digital Mamografia DigitalTomossíntese Tomossíntese

Carcinoma Ductal Invasivo

DISTORÇÃO ARQUITETURAL

Mamografia 2D Sintetizada Tomossíntese TomossínteseMamografia 2D Sintetizada

Histopatologia: Carcinoma Tubular Invasivo

Tomossíntese é particularmente útil na detecção de distorção arquitetural oculta na 2D

DISTORÇÃO ARQUITETURAL

Carcinoma Ductal Invasivo Lesão Esclerosante Complexa

Cicatriz Radial

Carcinoma Lobular Invasivo

Cicatriz Cirúrgica / Esteatonecrose

LOCALIZAÇÃO DA LESÃOA tomossíntese pode ajudar a encontrar a lesão na outra incidência

Mamografia Digital Mamografia Digital Tomossíntese Tomossíntese

ESTADIAMENTO DO CÂNCERA tomossíntese pode demonstrar multifocalidade , multicentricidade e bilateralidade

Mamografia Digital Mamografia DigitalTomossíntese Tomossíntese

Carcinoma Ductal Invasivo grau II, multicêntrico.

CALCIFICAÇÕES

Os cortes da tomossíntese têm reconstrução paralela ao detector, enquanto que as microcalcificações suspeitas têm distribuição radial na mama.

Calcificações agrupadas são vistas em mais de um corte - dificulta análise da distribuição

Mamografia Digital

Tomossíntese

A detecção de calcificações agrupadas natomossíntese não exclui a necessidade darealização de incidências com compressãoseletiva ampliada para melhor avaliação

CALCIFICAÇÕES

A tomossíntese pode ajudar a encontrar tumor invasivo adjacente

Mamografia Digital Tomossíntese

DESAFIOS

Lesões vistas somente na tomossíntese : distorção arquitetural

- Ultrassonografia direcionada

- Ressonância magnética

- Localização pré operatória

- Seguimento em curto prazo ?

RadioGraphics 2016;36:311-321

Biópsia percutâneaguiada por tomossíntese

Estudos retrospectivos para achados detectados somente na tomossíntese mostram VPP de 21 a 53%

Partyka et al AJR 2014

LIMITAÇÕES

Mamas extremamente densasMamografia Digital Mamografia DigitalTomossíntese Tomossíntese

TOMOSSÍNTESE E ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIAASTOUND

(Adjunct Screening with Tomosynthesis or Ultrasound in Women withMammography-Negative Dense Breasts

Objetivo : Comparar a tomossíntese com a ultrassonografia no aumento dadetecção de câncer de mama

Resultados : Detecção de 24 cânceres adicionais (23 invasivos)12 em ambos01 somente na tomossíntese11 somente no US

- Incremento com a Tomossíntese : 4,0 / 1000- Incremento com o US : 7,1 / 1000- A taxa de reconvocação dos 2 métodos foi similar

Conclusão : A ultrassonografia demonstrou melhor incremento na detecção decâncer na mama densa com mamografia negativa, do que a tomossíntese, com taxasimilar de reconvocação.

ENTRETANTO, A TOMOSSÍNTESE DETECTOU MAIS DE 50% DOS CÂNCERES ADICIONAIS, PODENDO POTENCIALMENTE SER A MODALIDADE PRIMÁRIA

DE RASTREAMENTO.

Journal of Clinical Oncology March, 2016

PERSPECTIVAS

T-MIST ( Tomosynthesis Mammography Imaging Screening Trial) :

Comparação da Mamografia Digital (2D) com a Tomossíntese

• Tipo do estudo: clinical trial randomizado

• Randomizadas para : TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA OU MAMOGRAFIA DIGITAL

Todas irão fazer UM TESTE OU O OUTRO X 3 anos consecutivos

AUMENTO DA SENSIBILIDADE NO CA LOBULAR INVASIVO

DIMINUIÇÃO DO CÂNCER DE INTERVALO

CUSTO/BENEFÍCIO DESTA TECNOLOGIA

OBRIGADA !