Neurooncología

Neurooncología

Carcinomatosis y linfomatosis meníngea S índromes paraneoplásicos Complicaciones neurológicas de la RT Complicaciones neurológicas de la QT

Participantes

Dra: L. Díaz. Dra: G. S antander. Dra: Cristina Mara.

Coordinador: Dr. R . S alamano.

Colaboradora docente: Dra. L. Rosa.

Síndromes paraneoplásicos

Subr ayados

Dra: L. RosaDr: R. Salamano

Síndromes Paraneoplásicos Constituyen un extenso grupo de síndromes que pueden afectar

cualquier parte del S N, por mecanismos primariamente inmuno- mediados.

Los tumores más frecuentemente involucrados son:

CPCP (3% de los ptes. Desarrollan S PN TIMOMA (30% ). D IS CRAS IAS DE CEL. PLAS MÁTICAS , asociadas con gamapatías monoclonales,

(5 al 15 % ).

UN 60 % DE LOS PACIENTES QUE DES ARROLLAN S PN, LO HACEN ANTES DE QUE EL TUMOR PR IMAR IO S E HALLA DIAGNOS TICADO.

Diagnóstico de SPN:

Tipificación de un síndrome neurológico clásicamente de origen paraneoplásico, aunque el proceso poli mitótico no sea conocido.

Demostración de una neoplasia oculta en los 5 años siguientes a la presentación clínica del S PN.

Presencia de anticuerpos paraneoplásicos.

.Anticuerpos paraneoplásicos

S on anticuerpos dirigidos contra antígenos endoneurales producidos por el tumor.

S irven como marcadores del origen paraneoplásco del s índrome neurológico.

S e hallan presentes en el 60% de los s índromes neurológicos de origen paraneoplásico.

S u ausencia no descarta el diagnóstico de S PN. Pueden detectarse tanto en suero como en el LCR . S u presencia en LCR es un fuerte marcador del origen PN del

s índrome neurológico. Basados en su relevancia clínica se clasifican en Ac PN bien

caracterizados por su alta asociación con cáncer: anti HU, Yo, Ma2, R i,CV2/CRMP5.

Anticuerpos PN parcialmente caracterizados.

SPN clásicos

Encefalomielitis S NC: Encefalitis límbica Degeneración cerebelosa Opsoclonus- mioclonus

Ganglio de la raíz dorsal o nervios periféricos: Neuronopatía sensorial subaguda

Músculo: Dermatomiositis Unión neuromuscular: S . de Lambert- Eaton Ojo y retina: Neuropatía asociada a cáncer Retinopatía asociada a cáncer

Síndromes PN no clásicos: S u mecanismo patogénico es similar pero

pueden presentarse en ausencia de cáncer.

Forman parte de este grupo: La encefalitis de tronco, el s índrome del

hombre rígido, la mielopatía necrotizante, enfermedad de

la motoneurona, S índrome de Guillain Barré,

neuropatía por discrasia sanguínea o linfoma,

vasculitis del nervio y del músculo, neuromiotonía, miopatía aguda

necrotizante, polimiositis, miastenia gravis, neuritis

óptica.

SPN del nervio periférico y músculo.

La evidencia de un mecanismo inmuno mediado es abundante, pero los antígenos son menos conocidos que en los S PN del S NC.

La evidencia de mecanismo inmunológico se sustenta en la detección de infiltrados inflamatorios compuestos de cel. T.

Con excepción de los anticuerpos anti Hu y anti CV2/CRMP5, no hay otros marcadores que puedan usarse en la valoración clínica.

E l rol patogénico de los AC ha sido demostrado en algunos desordenes del S NP que pueden ocurrir con o sin asociación con cáncer (MG, S LE , etc.).

S e incluyen en este grupo: neuronopatía sensorial PN, neuropatía PN, S PN de la unión NM, desordenes del músculo de mecanismo inmunomediado PN: como la dermatomiositis y la miopatía necrotizante subaguda.

Criterios diagnósticos en el LCR:

Pleocitosis linfocítica E levación del índice de Ig G . Bandas oligoclonales. S íntesis intratecal de anticuerpos PN.

Diagnóstico de neoplasia primaria

El tipo de síndrome paraneoplásico y los anticuerpos PN detectados, sugieren el tumor oculto y orientan los estudios diagnósticos, (mamografía, TC de torax, abdomen, pelvis, ecografía testicular , proteinograma electroforético, biopsia de médula ósea, etc).

El uso de TC con FDG- PET, logra detectar neoplasias ocultas y pequeñas lesiones metastásicas, algunas veces más accesibles a la biopsia que el tumor primario.

Esta técnica, permite el diagnóstico del tumor primitivo en el momento de la presentación del S PN hasta en un 90% de los pacientes.

La vigilancia oncológica debe realizarse responsablemente durante 5 años. E l tumor subyacente se logra diagnosticar habitualmente antes del año.

Tratamiento: Tratamiento de la neoplasia asociada. Tratamiento inmuno-modulador destinado

a estabilizar o mejorar el S PN, en base a: Corticoides. Plasmaféresis. E tapa

aguda Inmunoglobulinas.

Corticoides Inmunosupresores E tapa

crónica.

Hi s t or i a c l í ni ca Nº 1: Pte de 64 años, diestra, mujer, hipertensa moderada.

Historia de 3 años de evolución, de comienzo insidioso pero progresivo, de alteraciones de la marcha, que empeoran con ojos cerrados y en habitaciones oscuras. En el último año agrega parestesias distales en MMS S y MMII. No relata dolor. No existe compromiso esfinteriano.

EF: vigil, orientada, FS . s/p, PC. s/p. MMS S : apagamiento de reflejos distales, dismetría I, N.

con ojos cerrados, hipoestesia, hipoalgesia y apalestesia distal.

MMII: reflejos abolidos, cutáneo plantar en flexión bilateral. Hipoestesia, hipoalgesia y apalestesia distal.

ES TÁTICA: Romberg tabético. MARCHA: atáxica, taloneante, casi imposible con ojos

cerrados. EX. GENERAL: Normal.

Discusión. H.C.Nº 1: ¿ Qué síndrome, o síndromes neurológicos tiene la paciente? S índrome polineuropático de 4 miembros, con compromiso de fibra

gruesa. ¿ Remite algún síndrome paraneoplásico? Una polineuropatía paraneoplásica, por compromiso de fibra gruesa. ¿ Qué estudios solicitaría y que esperaría encontrar en ellos? Estudio eléctrico de 4 miembros, para confirmación diagnóstica. Valoración general, VDRL, HIV, dosificación vit. B 12, TS H, PEF. ¿ Qué aproximación etiológica puede hacer? Polineuropatía de causa inmuno mediada secundaria. ¿ Qué tratamiento sería el más apropiado de acuerdo al diagnóstico? Tratamiento inmuno modulador y tratamiento de la enfermedad de

fondo.

Hi s t or i a Nº 2: Pte. de 51 años, zurdo, trabajador bancario, fumador de 2

paquetes diarios desde la juventud. E s ingresado por cuadro de rápida instalación de alteraciones del equilibrio con caídas (marcha ebriosa), incoordinación motriz de MMS S , dificultad en el habla y oscilopsia. E l día anterior al ingreso parestesias distales en manos y pies y dolores en MMII. No se constató cuadro febril o de impregnación viral previa.

EF: vigil, angustiado, voz escandida, FS : s/p, “down beat” nistagmus, resto de PC s/p. No signos meníngeos. MMS S : marcada hipotonía, discreta paresia proximal y distal, severa dismetría I- N, con S tewart Holmes y adiadococinesia bastante simétrica, arreflexia, hipoestesia e hipoalgesia en guante. Cutáneos abdominales débiles. MMII: leve pérdida de fuerzas distal y proximal, hipotonía arreflexia, dismetría T-R , hipoestesia, hipoalgesia e hipopalestesia distal. Lasègue bilateral, Wasserman bilateral. ES TÁTICA: aumento de base de sustentación, danza tendinosa, con astasia abasia.

Examen general normal.

Discusión H. C. Nº 2: -¿ Qué síndromes neurológicos padece el paciente? S índrome cerebeloso hemisférico bilateral. S índrome cerebeloso vermiano. Polirradículo neuropatía aguda. -¿ Qué estudios solicitaría? RNM de cráneo. LCR , C itoquímico, Ac anti Hu y Ac anti R i. TC de T-A al ingreso normal, ecografía tiroidea, normal. -¿ Cómo se puede tipificar la afección del paciente? Compromiso de dos regiones del sistema nervioso: cerebelo y

S NP con RNM de cráneo normal al ingreso, constituyendo la presentación clínica de una encefalomielitis paraneoplásica (deg. Cerebelosa PN + PRNP).

-¿ Qué aproximación nosológica y etiológica podría hacer? S ospecha de CBP oculto. E tiología paraneoplásica. -¿ Qué tratamiento indicaría? Tratamiento inmunosupresor y tto. de la neoplasia primaria.

Hi s t or i a c l í ni ca Nº 3: Pte. De 38 años, S F, diestra, intervenida en enero de

2008 por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda estadio III c. Recibió tto. PQT. 2 ciclos de docetaxel, ciclofostamida, presentando una recaída a nivel cutáneo, agregándose 2 ciclos de docetaxel, cisplatino. S e hizo investigación de receptores hormonales para prog. y estrógeno que fueron negativos, y HER2 neu por método Herceptest en estudio AP.

E l 1/5/8 agrega cefalea y vómitos, motivo por el cual se realiza TC de cráneo, informada como normal. S emanas después, agrega PFP derecha.

EX. NEUROLÓGICO: S e constata, pte. vigil, parcialmente orientada, edema de papila bilateral, VI par izq. leve. PFP der. y abolición de reflejo patelar y aquiliano izq. Con Babinski derecho.

Discusión H. C. Nº 3: ¿ Cuál es la sospecha clínica más fundada en

este caso? Carcinomatosis meníngea. ¿ Cómo la estudiaría y en qué orden?4)RNM de cráneo con contraste5)Estudio de líquido cefalorraquídeo con

búsqueda de cel. Neoplásicas. ¿ Qué resultados espera de dichos estudios? Realce meníngeo especialmente en la base

del cráneo. Pleocitosis linfocítica, descenso de la

glucorraquia, leve aumento de proteínas

Historia clínica Nº 4: Pte de 54 años, con AP de adenocarcinoma seroso de ovario

izq. E stadio I diag. en año 1993. S e realizó tto quirúrgico y coadyuvancia con PQT en base a cisplatino y paclitaxel por 6 series a dosis habituales. Durante el último ciclo de tto. Relata disestesias y parestesias distales de 4 miembros, con examen neurológico normal. S e indica tto. Del dolor con gabapentina 900 mg día con mejoría parcial y buena tolerancia. Meses presenta peoría del dolor, agregando alodinia, constatándosedespués al examen hipopalestesia distal de MMII, con reflejo patelar y aquiliano abolido bilateral. E l día de hoy nota PFP derecha.

EXAMEN: Vigil, orientada, FS s/p, no edema de papila, parálisis facial periférica derecha. No rigidez de nuca. No otras alteraciones de pares craneanos. MMS S s/p, MMII: tono y fuerzas conservados, reflejo rotuliano abolido a derecha, hipoestesia en dermatoma L5. Lasègue + a derecha.

Hi s t or i a Nº 5: Pte. De sexo femenino, 50 años, portadora

de LNH difuso a grandes células, tipo B, estadío IIIB en tto. Con rituximab- CHOP que comienza hace 10 días con cefalea holocraneana intensa opresiva, acompañada de fotofobia y acusofobia, no vómitos ni otros trastornos visuales. Agrega en la evolución dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho.