NAFAS: NCLEO DE ATIVIDADE FSICA

ADAPTADA E SADE

JOELHO

Ft. Msd. Milena Carrijo Dutra

Especialista em Ortopedia e TraumatologiaI.S.C.M.S.P.

Mestranda em Endcrinologia Clnica e Doenas OsteometablicasEPM - UNIFESP

Joelho

Articulao femorotibial

Articulao femoropatelar

Articulao tbiofibular

(Dangelo e Fattini, 2007)

Marcos Marcos sseos:sseos:

Fmur Cndilos femurais Sulco Troclear ou

Fossa Intercondiliana Epicndilos femurais

Tbia e Fbula Plats tibiais Cndilos tibiais Tuberosidade

Ligamentos do Joelho

Ligamentos colaterais

Ligamento colateral lateral

Ligamento colateral medial

Ligamentos cruzados

Ligamento cruzado anterior

Ligamento cruzado posterior

(Dangelo e Fattini, 2007)

A CA Cpsula Articularpsula Articular

Estrutura fibrosa protetora que envolve a articulao . Seu inte-rior revestido com um tecido fino e macio : a sinvia .

A cpsula fibrosa bastante inervada e pouco vascularizada. A sinvia bastante vasculariza da e pouco inervada .

Funes : a cpsula minimiza o atrito e o desgaste entre as superfcies sseas , alm de distribuir as foras que atuam na articulao (Dangelo e Fattini, 2007)

RNM de Joelho MeniscosMeniscos

Medial

Cornos anteriores

Lateral Ligamento Transverso

Cornos posteriores

RNM de Joelho FunFunes dos Meniscoses dos Meniscos

Aumentar a congruncia articular Estabilizar a articulao Nutrio da articulao Absorver choques Lubrificar a cartilagem articular Limitar movimentos anormais Distribuir e transmitir as cargas

(Cohen, 2007)

Leses Meniscais

Mais comuns no menisco medial Tipos

Ruptura suturada ( artificial ou horizontal ) Cauda pendulada ( vertical ) Ala de balde

Quadro Clnico

Dor O joelho pode travar em flexo ( impossibilidade de

extenso do joelho ) Ressalto com crepitao na extenso (Cohen, 2007)

Evolui para degenerao

articular

RX de Joelho

Osteoartrite ? Ou Osteoartrose ?

Artrite: significa inflamao nas articulaes.

Osteoartrite: a forma mais comum de artrite e pode ser chamada tambm de artrose ,osteoartrose ou artrite degenerativa.

A osteoartrite (OA) uma enfermidade crnico degenerativa que promove alteraes na cartilagem articular, sendo a doena musculoesqueltica mais comum em todo o mundo.

Trata-se de uma doena que afeta cerca de 20% da populao aos 40 anos e quase 100% aos 80 anos

(Siznio, 2009)

Joelho do Nadador

Dor e hipersensibilidade na face medial do joelho

O movimento de chicotada irrita o ligamento colateral medial

391 nadadores:73% de leso no colateral medial, outros estilos 48% de leso

(Vizsolyi et. al., 1987)

Sport practice and osteoarthritis of the limbs(Lequesne M.G., N. Dang, and N.E. Lane. Cartilage 5:75 86, 1997)

Um trote leve ou corrida de baixa a moderada intensidade no aumenta o risco de OA.

10km/h = 1,7 peso corporal 18km/h = 2,3 peso corporal (Gregor et al, 1992) 36km/h = 4,6 peso corporal

Velocista jamaicano Usain Bolt - 42Km/h -2009

Contudo, corridas de alta intensidade e treinamento para competio, especialmente se praticado por muitos anos, aumenta o risco de OA

Incidncia de Leso no Joelho em Atletas do Jud

Arajo et. al., 2009

Tal estudo foi realizado com uma amostra de n=15 atletas de jud de ambos os sexos, com idade superior a 15 anos e com

experincia de pelo menos uma competio.

A pesquisa foi atravs de questionrios aplicados para atletas do centro de treinamento Can Judo do C.E.M. Paulo Freire, Braslia/DF e da Academia Tatami, Belo Horizonte/MG.

Entre as leses citadas s tendinites e tores apresentam 25% com comprometimento de ligamentos colateraia e

cruzados; dores articulares por desgaste, 16,7% de luxaes e 8,3% condromalcia patelar.

Foram avaliados 50 atletas de futsal do sexo masculino, com idade entre nove e 16 anos, de um clube de primeira diviso.

G1: leso osteomioarticular decorrente da prtica do futsal G2: no sofreram leso Avaliao inicial, com um questionrio sobre dados antropomtricos, posio

em que joga, tempo e freqncia do treinamento, presena de leses prvias e seqelas dessas leses.

Avaliao postural Ambos os grupos apresentaram alteraes posturais, como ps planos e

joelhos varos e valgos. Desalinhamento da coluna lombar, tanto aumento quanto retificao da lordose lombar, nos atletas do grupo 1

G1: Tornozelo (45,2% de leses), seguido do joelho (19% das leses), sendo encontrado a entorse com comprometimento dos ligamentos e a fratura/luxao as leses mais comuns, seguidas da leso muscular (distenses)

A alterao postural poderia predispor leso osteomioarticular, uma vez que essa alterao gera uma sobrecarga nas estruturas periarticulares

Avaliao do Joelho

Avaliao do Joelho Deformidades Angulares do Joelho

Joelho Hiperfletido

Joelho Hiperextendido ou Recurvatum

Joelho Varo ou Geno Varo

Joelho Valgo ou GenoValgo

(Kendall, 2005)

Joelho em Hiperflexo

Hipertrofia dos posteriores de coxa e TS

Hipertrofia do tibial anterior?

(Tribastone , 2001)

Fraqueza de quadrceps e TA

(Kendall, 2005 e Dutton, 2006)

Joelho Recurvatum

Hipermobilidade articular Quadrceps e solear forte ?

(Tribastone , 2001)

Fraqueza de gastrocnmicos

(Kandall, 2005 e Dutton, 2006)

Qual o ligamento estestressado?

Geno Varo e Geno Valgo:

Joelho Valgo

Associado a RE femoral e geno flexo

Lateral de coxa forte e medial fraco

Estresse do LCA, Menisco Lateral e Colateral medial

(Cohen, 2007)

Vendo melhor as rotaes...

Cuidado !!!

Leses de LCA ocorrem em abduo e RE Extremidade distal fixa e RE

(Malone et al, 2000, Cohen, 2010)

Evite agachamento

Joelho Valgo

Fortalecer: meio de coxa Vasto Medial e Adutores

Como posso isolar VMO?

VMO:

Sndrome patelo femoral e condromalcea

Extenso de Joelho + Rotaes + Aduo

(Bose et al, 1980)

Relao do VMO com Adutor Magno

(Mark Dutton, 2006)

Joelho Valgo

Alongar: lateral de coxa Trato Ilio tibial

Retinculo LigamentarLateral

(Macconell,2004)

Joelho Varo

Associado a RI femoral e recurvatum

Interno de coxa forte e lateral fraca

Estresse no LCP, Menisco medial e Colateral lateral

(Cohen, 2007)

Joelho Varo

Fortalecer: Abdutores

Rotadores externos de quadrilJANE FONDAEra costureira?

Joelho Varo

Alongar: Quadrceps, RI e Adutores de quadril

Condromalcea Definio:

Amolecimento ou desgaste da cartilagem retro patelar, que gera dor e inflamao, provocando desvio lateral da mesma.

Joelho do corredor

(Siznio, 2009)

Condromalcea

Causa:

Atrito repetitivo sob condies de desalinhamento articular.

Pode estar associado

tendinite patelar

Condromalcea

Graus:

I: Amolecimento da cartilagem II: Incio de fissuras na cartilagem

1,3cm

IV: Desgaste mximo da cartilagem e exposio do osso subcondral-eroso

Condromalcea

Sinais e Sintomas:

Dor difusa na regio anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento

Sinais de Inflamao Derrame Articular

Crepitao na flexo/extenso Sinal do cinema

DOR NO JOELHO???? Condromalcea

Ajudando a diagnosticar ?

Condromalcea

Conseqncias:

Degenerao Deformidades

Perda da Funo

Cirurgia

Fatores de Desalinhamento

Trauma Imobilizao Insuficincia do VMO e Ligamento Patelo

Femoral Desequilbrios articulares e deformidades

anglures e discrepncia de MMII Patela Alta Aumento do ngulo Q

Fatores de Desalinhamento Fatores de Desalinhamento

Valgo, recurvatum de joelho A contrao do quadrceps

cria uma fora para cima que se contrape a uma fora para baixo oriunda do tendo patelar

F=180 graus

Retroverso plvica

Compresso Patelar

(Brunnstrom,1997; Kendall, 2005)

Alongamentos: Flexores de joelhos e Quadrceps

(Brunnstrom,1997; Kendall, 2005)

Ai minha coluna!

Distrbios no Alinhamento Dinmico

ngulo de flexo do joelho+

demanda do m.quadriceps

Presso Patelar ao Subir e Descer Escadas (CAILLIET, 2001 )

27

Fora de Compresso Patelar

Influenciada pelo ngulo de flexo do joelho e pela fora de contrao do quadrceps

Contra Indicado: Condromalcea Outros Cuidados:

Tratamento da Conservador

Medicamentos: anti-inflamatrios e fisioterapia

Fortalecer Quadrceps:VMO Alongamento E a tendinite???????????

Recomenda-se perda de peso para diminuir o stress da articulao

O QUE FAZER EM CASO DE TENDINITE ????

Repouso parcial: retirada da atividade fsica do local afetado

No realizar fortalecimento e alongamento durante o processo de reparao ou enquanto tiver dor !!!!!!!!!!

Uso de antiinflamatrios (conforme indicao mdica)

Respeitar imobilizao e em alguns casos a reparao cirrgica.

Use gelo diariamente por 25 PRICE

Buscar identificar a causa :patologia, mecanismo de esporte, AVD, DORT?)

DICAS - Uma tendinite que perdure por mais de 30 dias, dever ser investigada com mais rigor, pois o

tendo poder j estar apresentando ruptura de suas fibras e necessitar de um tratamento diferente do

dispensado s tendinites.

Qual a evoluo de uma tendinite?

Tendinose Tendinopatia

Rotura parcial

Rotura Total

Tudo bem, no vai acontecer

nada....

Apenas aps a resoluo do quadro inflamatrio:

Realize os exerccios de forma gradativa: no tenha pressa !!!Isometria no incio uma boa pedida!!!

Recuperao funcional de indivduos com disfunofemoropatelar por meio de exerccios em cadeia

cintica fechada: reviso.

Rev Bras Fisioter 2003. Cabral CMN, Monteiro-Pedro V.

Os protocolos para SDFP Fortalecimento do VMO

Dentre os exerccios em CCF, o exerccio de agachamento considerado seguro e efetivo, devido ao efeito estabilizador da cocontrao dos msculos quadrceps e isquiotibiais

Seguro quanto? Qual angulao? CCA ou CCF?

Exerccios para condromalcia Alongamento:

Retinculo ligamentar lateral, squios, tensor da fscia lata, trato liotibial, leopsoas e o reto femoral; mobilizao patelar

Exerccios Iniciais

SLR (Striting Lag Rease) 1srie de 20 repeties Exerccios de flexo do joelho at 20 Exerccios isomtricos anteriores associado as rotaes do quadril em

3x 10rep.

Progresso: Cadeira extensora (30-0 graus) Cadeira flexora Agachamento at 45 graus (Xavier, 2003)

Earl e cols. Journal of Electromiography and Kinesiology. 2001 Coqueiro e cols. Journal of Electromiography and Kinesiology. 2005

Agachamento em CCF associado a aduo isomtrica dos quadris:

Aumenta a ativao do msculo extensor do joelho como um todo, porm uma maior ativao do VMO em relao ao VL no foi significante

Outros trabalhos eletromiogrficos realizados em cadeia cintica aberta:

A contrao isomtrica dos adutores do quadril realizados simultaneamente extenso do joelho facilita a contrao do VMO (BOSE et al., 1980; McCONNELL, 1984; HANTEN & SCHULTHIES, 1990; MONTEIRO-PEDRO et al., 1999).

Relao do VMO com Adutor Magno(Mark Dutton, 2006)

Avaliao eletromiogrfica dos msculos estabilizadoresda patela durante exerccio isomtrico de agachamentoem indivduos com sndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, N 3 Mai/Jun, 2005

Objetivo: comparar a atividade eltrica dos msculos vasto medial oblquo (VMO), vasto lateral longo (VLL) e vasto lateral oblquo (VLO) durante os exerccios isomtricos de agachamento wall slide a 45o (WS 45o) e 60o (WS 60o) de flexo do joelho

Mtodo: foram avaliadas 15 mulheres clinicamente saudveis e 15 mulheres com sndrome da dor femoropatelar (SDFP)

Os registros eletromiogrficos foram obtidos por eletrodos ativos simples de superfcie conectados a um eletromigrafo durante a contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) do WS 45o e WS 60o.

Avaliao eletromiogrfica dos msculos estabilizadoresda patela durante exerccio isomtrico de agachamentoem indivduos com sndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, N 3 Mai/Jun, 2005

GC: maior atividade eltrica do msculo VLL durante o WS 45o; entretanto durante o WS 60o no foi observada diferena entre os msculos VMO, VLO e VLL.

Portanto, para os indivduos sem SDFP, o agachamento WS 45o parece no ser a melhor alternativa para um programa de fortalecimento muscular, uma vez que neste trabalho o msculo VLL favorecido nessa angulao, o que poderia resultar em desequilbrio nos estabilizadores patelares dinmicos.

WS 60o, que no apresentou diferena entre as pores do msculo quadrceps, indicando equilbrio entre os estabilizadores dinmicos mediais e laterais da patela.

Avaliao eletromiogrfica dos msculos estabilizadoresda patela durante exerccio isomtrico de agachamentoem indivduos com sndrome da dor femoropatelar

Rev Bras Med Esporte Vol. 11, N 3 Mai/Jun, 2005

GE: com SDFP, durante os exerccios WS 45o e WS 60o, no houve diferena significativa entre os msculos VMO, VLO e VLL

Anderson et al.(1998), que verificaram um aumento na atividade eltrica dos msculos VMO e VL com o aumento da flexo do joelho durante o agachamento.

De acordo com os autores, isso ocorre porque, com o aumento da flexo do joelho em CCF, o reto femoral mais ativo e, conseqentemente, o VMO tambm deve aumentar sua atividade eltrica para manter a patela no seu alinhamento adequado.

Pode-se observar para o grupo com SDFP que durante o WS 45oe WS 60o no foram encontradas diferenas significativas entre os msculos VMO, VLO e VLL.

Dessa forma, acredita-se que os exerccios WS 45o e WS 60o proporcionam equilbrio entre as pores medial e lateral dos estabilizadores dinmicos da patela, podendo ser indicados durante o programa de reabilitao para indivduos com SDFP, sem riscos

maiores de compresso patelar decorrente da flexo excessiva

REABILITAO DA SNDROME FMOROPATELAR:COMPARAO DE EXERCCIOS EM CADEIA

CINTICA ABERTA E FECHADA

ACTA ORTOP BRAS 16(3:180-185, 2008)

Em CCF, os exerccios realizados nos primeiros graus de flexo tambm causam menor trao patelar lateral e troclear (Marques 2008)

Ainda que defendam que os exerccios em CCF so mais funcionais porque ocorrem em ADM mais prxima das atividades dirias, levando melhora da capacidade funcional

Exerccios de extenso da perna em CCA so rotineiramente prescritos na fase inicial de reabilitao da SFP, por diminuir significantemente o quadro de dor

Ativao simultnea em CFF e CCA do VMO e VL

Exerccios de Propriocepo

Processo da doena

Degenerao articular com desgaste da cartilagem articular

Alteraes nos ossos

Diminuio do lquido que lubrifica a articulao

Inflamao e fraqueza dos msculos e ligamentos que estabilizam a articulao. Reduo do espao articular e do movimento

A longo prazo,podem acontecer alteraes na sensibilidade motora e proprioceptiva

Graus de AO:

NVEL 0 : normal - ausncia de sinais radiogrficos de OA

NVEL I: duvidoso - ostefito minsculo, significncia duvidosa

NVEL II: mnimo - ostefito definido; espao articular normal

NVEL III: moderado (diminuio moderada do espao articular)

NVEL VI: severo (intenso comprometimento do espao articular; esclerose do osso subcondral).

Sinais e Sintomas

Dor articular ao repouso e ao movimento Derrame e Rigidez Creptaes e Limitao funcional Diminuio da ADM Diminuio da FM Instabilidade Frouxido ligamentar

Ndulo de Heberden

(DIAS, 1999, Kendall, 2005; Teixeira, 2008)

Componentes do Exerccio

Exerccio de Flexibilidade para ganho de ADM

Fora Muscular de baixa intensidade no incio

Aerbios sem sustentao de carga

PropriocepoIniciar pelo FM

dos mais fracos!

Fase Aguda

Exerccios isomtricos, limitando a contrao em um s ngulo de movimento (evitar sobrecarga) na articulao

Executar 3 contraes mximas de vinte segundos ou 1 a 6 contraes de trs a seis segundos com pausa de vinte segundos de descanso

(HALL e BRODY,1999; kendall, 2005)

Treinar 3 x semana de exerccios isomtricos uma proposta mais segura e tolervel do que exerccios dinmicos na fase aguda

(SHANKAR 1999, kendall, 2005).

Fase Crnica

Exerccios dinmicos so mais indicados na fase crnica

Treinar 3 x semana, em cadeia cintica aberta progredindo para fechada, com pouca carga, poucas repeties (8-10), de uma a trs sries, com menor arco de movimento, com pausa de descanso, aumentando gradativamente as repeties, a sobrecarga e a amplitude.

15-20 aerbio sem descarga de peso (tempo maior de aquecimento)

(HALL e BRODY 1999 , kendall, 2005).

Evitar na OA:

Atividades de alto impacto e performance como a corrida e ginstica aerbica, devem ser evitadas.

(Kendall, 2005; Teixeira, 2008)

Tratamento Cirrgico das Desordens Degenerativas de Joelho- ATJ

ATJ: Indicaes

Desvios angulares severos

Ps osteotomias prveas

Desgaste e degenerao articular grave

Incapacidade funcional

Dor incapacitante

Consideraes gerais para reabilitao e manuteno ps operatria Aguardar alta mdica e fisioterapeutica

Estabilizar a articulao com a musculatura

Respeitando a ADM (alongamento e fortalecimento)

Comece com exerccios lentos e com poucas repeties e aumente a carga, progressivamente, at conseguir seguir todo um programa de fortalecimento

CCA e CFF

As aulas devem ser contnuas e de baixa intensidade

Exerccios de longa durao e grande intensidade devem ser evitados durante a crise (inflamao)

No esquea da propriocepo

E o aerbio?

OBRIGADA !!!