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03/2019
Júlio César Silveira [email protected]
Existe Papel para o PET-Scan no estadiamento e manejo dos tumores de
Testículo?
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Não tenho nenhum conflito de interesse
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Tumores Testiculares
• Atingem principalmente adultos jovens
• 90-95 % se originam das células germinativas
• Alto potencial alto de cura, MESMO EM PACIENTES METASTÁTICOS
• Grupo heterogêneo de neoplasias
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Tumores Testiculares Seminomatosos
Mais frequente (50 %)Grande proporção dos GCTs mistos
Não seminomatososEmbrionário
Presente em mais de 80% “GCT”Segundo mais frequente (puro – 15-20%)
Yolk SacTipo mais comum em crianças (“puro”)Encontrado em 40 % das formas mistas em adultos
Coriocarcinoma“Puro” raro - 1% dos tumores testicularesPresente em 8% dos tumores mistos
TeratomaRaro em adultos quando “puro” e em até 50 % dos tumores mistos.Em crianças quase todos são purosComportamento benigno em pré-púberesRisco de metástases em adultos independe se imaturo ou maturo
Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1267–1280J Am Coll Radiol 2016; http://dx.doi.org/10.1016/j.jacr.2016.06.026
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Tumores testiculares
Estadiamento:TC de tórax, abdome e pelveRx tóraxAFP, β HCG, DHL
Falso negativo de 25 a 59%Falso positivo de 25%25 a 30 % de recidiva de NSGCT no primeiro ano50 % de recidiva em NSGCT com invasão linfovascularTratamento adjuvante é indicado nos pacientes estádio II (QT, RT, Linfadenectomia)
NCCNEAU GUIDELINES 2019Semin Nucl Med 36:51-72 © 2006
Estadiamento insuficiente ?
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Tamanho linfonodo Sensibilidade Especificidade
>10 mm 37% 100%
> 8 mm 47% 100%
> 6 mm 67 % 83%
> 4 mm 93 % 58 %
Estadiamento – Sensibilidade Tomografia computadorizada
AJR1997;169:521-525
Abdom Imaging (2015) DOI: 10.1007/s00261-015-0526-5
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Estadiamento – EAU 03/2019
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72 pacientes Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
CT 41% (24-59) 95 (83–99) 87 (60–98) 67 (53–79) 71 (59–81)
PET 66% (47-81) 98 (87–100) 95 (77–100) 78 (64–88) 83 (73–91)
Estadiamento
ESTADIO I / II NGSGCTPrevisão de 169 pacientes, 72 recrutados“ End Point” NPV = 90 %PET estaria mais indicado em caso de TC indeterminada.PET tem maior Acurácia, Sensibilidade e VPP que a TC.Equipamento “PET simples”
Annals of Oncology 19: 1619–1623, 2008
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NSGCT – Estadio I MRC Trial TE 22 (prospectivo)
• Marcadores tumorais negativos• TC tórax, abdome e pelve negativos• 7 centros – PET e PET/CT• Somente o “componente PET” foi incluido• 111 pacientes (previsão inicial 135 PETs)• “End point” NPV 90% • 33 / 87 pacientes recaíram em um ano • Estudo suspenso• 23 PET POSITIVOS (20,7 %)
Estadiamento
J Clin Oncol 2007. 25: 3090-3095
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NSGCT – Estadio I (prospectivo)Tumores Testiculares
Livre Doença Recairam Total
PET negativo 36 3 39
PET positivo 0 7 7
Total 36 10 46
• 46 pacientes • 65 PETs
• 46 estadiamento• 10 avaliação de recidiva• 9 após QT
• Recaída• 9 Embrionário• 1 Teratoma imaturo• PET positivo em todos os pacientes na recaída em entre 1 e 8 meses• TC/USG Negativo em 4 pacientes
Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia
PET 70% 100% 100% 92% 93%
TC 78%
Eur J Nucl Med (2003) 30:396–402
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Tumores Testiculares
Falso negativo Verdadeiro positivo
Eur J Nucl Med (2003) 30:396–402
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Tumores Testiculares PE
T/CT
PET Imagem molecular
TC “multislice” de corpo inteiro
Informação anatômica
TC de tórax inspiração
Nódulos pulmonares
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Tumores testiculares x FDG-18F
N° pacientes Estadio Sens. Especif. VPP VPNUrology 53:808-811,1999
Estadiamento PET 37 I e II 70% 100%
CT 40% 78%
Urology54:900-904, 1999
Estadiamento 87% 94% 94% 94%
Eur J Nucl Med MolImaging 2014 Apr;41(4):668-73*
Seminoma PET 51 sem 92% 84%
NSGCT 70 NSGCT 77% 95%
*Alterou o manejo clínico em 11/51 Seminomas*Alteração terapia em 18/70 NSGCT
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Avaliação de massa retroperitoneal
72 anos. Avaliação de massa retroperitoneal. Biópsia revelou seminoma testicular esquerdo.Realizado Orquiectomia em 11/2018. DHL =750. EC IIc.
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Avaliação de massa retroperitoneal
72 anos. Avaliação de massa retroperitoneal. Biópsia revelou seminoma testicular esquerdo.Realizado Orquiectomia em 11/2018. DHL =750. EC IIc.
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Avaliação de massa retroperitoneal
72 anos. Avaliação de massa retroperitoneal. Biópsia revelou seminoma testicular esquerdo.Realizado Orquiectomia em 11/2018. DHL =750. EC IIc.
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Avaliação de massas residuais após quimioterapia
• Tumor viável pode ser encontrado em até 55 % dos pacientes com massas residuais em seminoma
• Fibrose em parcela considerável de pacientes submetidos à cirurgia.
J Clin Oncol 2004. 22:1034-1039.
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• Seminomas• Indicado na avaliação de massas residuais maiores que 3,0 cm • Maior acurácia nas lesões maiores que 3,0 cm• PET negativo virtualmente exclui a presença de tecido viável em seminomas• Realizar após 6-8 semanas do término da QT.
• NSGCT• Não indicado• Não diferencia fibrose/necrose de Teratoma
Avaliação de massas residuais após quimioterapia
Transl Androl Urol 2018;7(5):875-878
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Avaliação de massas residuais após quimioterapia
• Indicado em acompanhamento de seminoma com massas residuais maiores que 3,0 cm
• Realizado de 6 a 8 semanas após quimioterapia
BioMed Research International 2014, http://dx.doi.org/10.1155/2014/852681J Clin Oncol 2004. 22:1034-1039.EAU guidelines 2019Annals of Oncology 2012 23: 59–64.
Sensibilidade Especificidade VPP VPNTreglia et.al
2014GERAL 78% 86% 58% 94%
< 3,0 cm 47% 89%
> 3,0 cm 89% 81%
SEMPET TRIAL PET 80% 100% 100% 96%
CT 70% 74% 37% 92%
SEMPET TRIALVALIDAÇÃO
< 6 SEM 50% 77% 25% 91%
> 6 SEM 82% 90% 69% 85%
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Avaliação de massa retroperitoneal
72 anos. Realizado Orquiectomia em 11/2018. Seminoma Puro, EC IIc. Avaliação após QT.Lesão residual de 2,4 cm.
PÓS QTPRÉ QT
PRÉ QT
PRÉ QT
PÓS QT
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Avaliação de massa retroperitoneal
72 anos. Realizado Orquiectomia em 11/2018. Seminoma Puro, EC IIc. Avaliação após QT
PÓS QTPRÉ QT PRÉ QT
PÓS QT
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A B C
Re-estadiamento
34 anos, Seminoma. Orquiectomia há 2 anos, seguido de QT e ressecção da massaretroperitoneal residual. Re-estadiamento com PET/CT dois meses após, identificou nódulospulmonares à direita e um linfonodo retroperitoneal para-aórtico.
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34 anos, Seminoma. Orquiectomia há 2 anos, seguido de QT e ressecção da massaretroperitoneal residual. Re-estadiamento com PET/CT dois meses após, identificou nódulospulmonares à direita e um linfonodo retroperitoneal para-aórtico.
Re-estadiamento
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Perspectivas futuras
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• Recorrência pode ocorrer em estádio I mesmo com PET negativo.• Grande parte dos estudos com maior sensibilidade que TC.• Alteração de estadiamento em parcela considerável de pacientes.• Exame de corpo inteiro, que atualmente inclui TC tórax e TC
multislice de baixa dose de corpo inteiro.• Pode ser um método útil mesmo em NSGCT, principalmente em
casos de TC inconclusiva.• Não diferencia fibrose/necrose de teratoma.• Papel bem estabelecido na avaliação de lesões residuais de
pacientes com seminoma.
Considerações - PET/CT.
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OBRIGADO!
Júlio César Silveira OliveiraServiço de Medicina Nuclear , PET/CT e PET/RMHospital Israelita Albert [email protected]