jinekolojik girişimsel işlemler · tiroid hormonları doç. dr. mehmet mahir atasoy ... tiroid...
TRANSCRIPT
FONKSIYONEL TıP BAKıŞ AÇıSıNDAN TIROID HORMONLARı
Doç. Dr. Mehmet Mahir Atasoy
MALTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Girişimsel Radyoloji & Meme Radyolojisi
KRONIK HASTALıKLARıN VE DISFONKSIYONLARıN ALTıNDA YATAN
8 NEDEN
1. Stres( Mental, Emosyonel, Fiziksel)
2. Toksinler
3. Antijenler, Alerjenler, Gıda duyarlılıkları
4. Enfeksiyonlar, enfestasyonlar, Disbiyoz
5. Nütrisyonel fazlalık ve eksiklikler
6. Uyku problemleri
7. Sosyoekonomik durumlar
8. Sedanter yaşam tarzı
1. Yorgunluk
2. Kilo alımı
3. Üşüme
4. Kuru saç
5. Kuru cilt
6. Saç dökülmesi
7. Menstrüel bozukluklar
8. Ödem
9. Kas ağrıları
10.Eklem ağrıları
11.Kabızlık
12.Depresyon
SUBOPTIMAL TIROID FONKSIYONUNU DÜŞÜNDÜREN 12 BULGU VE SEMPTOM
D2 INTRASELÜLER ÇALıŞıR, D1&3 INTERSELÜLER
Peeters, RP et. al. Reduced Activation and Increased Inactivation of Thyroid Hormone in Tissues of Critically Ill Patients J Clin Endocrinol Metab. Oct 2005; 90(10):5613-20.
Deiyodinazlar
rT3
T4
T3
Nükleer
Reseptör
TİROİD H. ÜRETİMİNE
DESTEK OLANLAR
Demir iodin, tirozin, çinko,
selenyum, E, B2, B3, B6, C, D
TİROİD H. ÜRETİMİNİ
AZALTANLAR Stres, travma, infeksiyon,
toksinler: pestisitler, civa,
kurşun, kadmiyum
İlaçlar, radyasyon, Florid
(iyot antagonisti) ve Çölyak
H.
T4 ün rT3 e DÖNÜŞÜNÜ
ARTIRANLAR Stres, travma, infeksiyon,
toksinler, İlaçlar,
inflamasyon,
böbek ve KC
disfonksiyonu, Açlık
T4ün T3 e DÖNÜŞÜMÜNE
DESTEK OLANLAR Çinko ve Selenyum
TİROİD HORMONLARINA
KARŞI HÜCRESEL SENSİTİVİTEYİ ARTIRANLAR
Çinko, egzersiz, vit A
TRH
TSH
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 11
FONKSIYONEL TıP TA BAZAL TIROID LABORATUVARı
TSH, FT4, FT3, RT3, TOTAL T3
Oranlar : FT3/FT4 ve Total T3/RT3
TİROİD ANTİKORLARI:
Anti-TPO
Anti-TG
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 12
FE & ZINC & SE & VıT D & VıT A & I
• Tam kan, Ferritin
• Hücre içi Zn ( genelde normal çıkıyor ama yine
de supp.)
• Se da hücre içi
Glutatyon bakılacak ise Tam kanda bakılır ama
gerek yok
• Vit D standart
• Vit A özel olarak istenmez ama takviye edilebilir.
• İyot sabah açlığı verilen spot idrar iyot
değerlendirmesi
SELENYUMA BAĞLı ÇALıŞAN 2 ENZIM VAR.
Zimmermann MB, KöhrleJ. The Impact of Iron and Selenium Deficiencies on Iodine and Thyroid Metabolism: Biochemistry and Relevance to Public Health.Thyroid. 2002;12(10):867-878.
Tiroid hormon senztezinde kullanılan,
• Deiyodinaz enzimleri ve
• Glutatyon peroksidaz enzimi selenoproteindir.
SELANYUM VE T3/T4 ORANı
OlivieriO, GirelliD, StanzialAM, Rossi L, BassiA, CorrocherR. Selenium, zinc, and thyroid hormones in healthy subjects.BiologicalTrace Element Research. 1996;51(1):31-41. •CockellKA, et al.. Trace Elements in Man and Animals –Proceedings of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa, Canada NRC Research Press; 1996; 201-202.
• Se dan fakir beslenenlerde T3/T4 oranları düşer.
• Selenoenzimlerin aktivitesini azalması ile T3/T4
oranları düşer.
SELENYUM & TSH VE ANTIKORLAR
Tong YJ et al. (2003). An epidemiological study on the relationship between selenium and thyroid function in areas with different iodine intake. ZhonghuaYi XueZaZhi, Dec 10;83(23):2036-9.
• Selenyum yükseldikçe TSH düşüyor.
• Serum Se <80 mcg/L ise TSH ort 2.1 mU/L
• Serum Se >80 mcg/L ise TSH ort 1.2 mU/L
• Se ayrıca anti-TPO ile de ters orantılı
Toulis, K., Anastasilakis, A., Tzellos, T., Goulis, D., & Kouvelas, D.. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto's thyroiditis: A systematic review and a meta-analysis.Thyroid : Official Journal of the American Thyroid Association, 2010;20(10), 1163-73.
Se supp. 3 ay
kullanım sonrası
anti-TPO
antikorlarını hızla
düşürdü. Hastaların
duygu
durumlarında da
belirgin düzelme
sağladı.
SE ILE ILGILI BIR METAANALIZ TIROID ANTIKORLARı VE SE KULLANıMı
Fan, Yaofu, et al. “Selenium Supplementation for Autoimmune Thyroiditis: A Systematic Review and Meta-Analysis.”International Journal of Endocrinology, 2014; Dec 11;2014
6-12 ay içerisinde Se kullanımını sistematik analizinde
anti-TPO larda belirgin düşme izlendi. Anti-TG lerdeki
düşüş ancak 12 ay sonra izlendi.
SELENOMETIONIN FORMUNUN DAHA ETKILI OLDUĞUNUN META ANALIZI
Wichman, J., Winther, K., Bonnema, S., & Hegedüs, L. Selenium Supplementation Significantly Reduces Thyroid Autoantibody Levels in Patients with Chronic Autoimmune Thyroiditis: A Systematic Review and Meta-Analysis.Thyroid, 2016;26(12), 1681-1692.
200 mcg / gün
Selenometionin
antiTPO ları
azaltır.
ÇINKO EKSIKLIĞI VE TIROID FONKSIYONU
KralikA, et al. Influence of zinc and selenium deficiency on parameters relating to thyroid hormone metabolism.HormMetabRes. May 1996; 28(5):223-6. •NishiyamaS, et al. Zinc supplementation alters thyroid hormone metabolism in disabled patients with zinc deficiency. J Am CollNutr. Feb 1994;13(1):62-7. •TanejaSK & R. Mandal. Beneficial effect of modified egg on serum T3, T4 and dyslipidaemiafollowing dietary Zn-supplementation in Wistarrat. Indian J ExpBiol. March 2008;46(3):171-9.
• Çinko eksikliği fT3ve fT4 düzeylerinde %30 düşme
ile ilişkilidir.
• Ayrıca rT3 de de artış olur Zn eksikliğinde
• 12 ay boyunca alınan oral Zn takviyesi ile fT3 ve
fT4 seviyeleri normale dönerken rT3 azalmış . TSH
ise normal kalmıştır.
KADMIYUM TOKSISITESI VE TSH
• Cd maruziyeti ile TSH yükselir ve T4 azalır.
• Se ve Zn ile beraber yapılan takviyeler
neticesinde TSH ve T4 seviyelerinin normale
döndüğü görülmüştür. Tek başlarına verilmeleri
bu kadar etkili olmamıştır.
HammoudaF, et al. Reversal of cadmium-induced thyroid dysfunction by selenium, zinc, or their combination in rat. BiolTrace Elem Res 2008; 126(1-3):194-203.
DEMIR EKSIKLIĞI
•DuntasLH, et al. Incidence of sideropeniaand effects of iron repletion treatment in women with subclinical hypothyroidism. ExpClinEndocrinolDiabetes. 1999;107(6):356-60. •CinemreH, et al. Hematologic effects of levothyroxine in iron-deficient subclinical hypothyroid patients: a randomized, double-blind, controlled study. J ClinEndocrinolMetab. Jan 2009; 94(1):151-6.
• Kontrol grupta %9.8 iken, Subklinik hipotiroidisi
olanların %15,7 sinde demir eksikliği mevcut.
DEMIR EKSIKLIĞI
• Demir eksikliği hem bağımlı tiroid peroxidaz
enziminin aktivitesini azaltarak, tiroid hormon
sentezinde azalmaya neden olur.
• Demir eksikliği tedavisi önce yapılırsa iyot
replasmanının etkilerini artırır.
• Demir eksikliği ve rT3 ile ters ilişkisi mevcuttur.
Zimmermann MB, KöhrleJ. The impact of iron and selenium deficiencies on iodine and thyroid metabolism: biochemistry and relevance to public health. Thyroid. Oct 2002; 12(10):867-78. EftekhariMH et al. (2007). Effect of iron repletion and correction of iron deficiency on thyroid function in iron-deficient Iranian adolescent girls. Pak J BiolSci.,Jan 15;10(2):255-60.
Integrated systems approach to thyroid function.Abbreviations used: SREBPs: sterol regulatory element binding proteins; Mg-ATP: magnesium ATP, NIS: natrium iodide symporter, TPO: thyroid peroxidase, DUOX: dual oxidases, GPX: glutathione peroxidases, Tg: thyroglobulin.
CII–CIII: complex II and III of the mitochondrial respiratory chain.
•Laurberg, P. et al. (2001). Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid,2001 May;11(5):457-69 •Duarte, GC. et al. (2009). Excessive iodine intake and ultrasonographicthyroid abnormalities in schoolchildren. J PediatrEndocrinolMetab. 2009 Apr;22(4):327-34.
• İyottan zengin ve fakir diyetler
hipotiroidi ile ilişkili bulunmuş.
• İdrarda yüksek ya da düşük
seviyede iyot atılımı hipotiroidi ile
ilişkili bulunmuş
• Çok yüksek düzeyde iyot alımının
Haşimoto tiroiditi gelişmesi riskini
artırdığı gösterilmiş.
• Vejetaryenlerin %25 inde ve
• Veganların %80 ninde iyot eksikliği mevcut.
• Bu çalışmada idrar spot iyot atılımı 100mcg/l nin altı eksik kabul edilmesine rağmen kontrol grubunda karşık beslenen grupta sadece %9 eksik bulunmuştur.
• Deniz ürünleri
• Deniz Tuzu
• Deniz otları yosunları
Krajčovičová-KudláčkováM, BučkováK, KlimešI, ŠebokováE. Iodine Deficiency in Vegetarians and Vegans.Annals of Nutrition and Metabolism. 2003;47(5):183-185.
• İyot atılımında idrar tek yol değil, ter ile de
belirgin bir artış olmaktadır.
• Atletik perfomans gösterenlerde mutlaka iyot
takviyesi düşünülmeli.
İYOT & SELENYUM SINERJISI
•ContempreB., NL Duale, et al. Effect of selenium supplementation on thyroid hormonal metabolism in an iodine and selenium, deficient population. ClinEndocrinol(Oxf) 1992; 36:579-583. •ContempreB, et al. J Effect of selenium supplementation in hypothyroid subjects of an iodine and selenium-deficient area: the possible danger of indiscrimiinatesupplementation of iodine-deficient subjects with selenium. ClinEndocrinolMetab1991;73:213-215
• Guatrın yaygın olduğu bölgelerde (Zaire) 50
mcg Se çok ciddi destek olmuştur. Kan seviyeleri
ve semptomlar düzelmiştir.
• Sadece iyot replasmanı oksidatif metabolizmayı
artırıyor.
İyot ve Selenyum birlikte verilmeli.
HIPOTIROIDI HASTASıNDA
• Selenyum: 200-400mcg
• Zn: 15-30 mg
• Vitamin D 2000 IU
• Vitamin A 2000 IU
• İyot: 150 mcg
• Fe: 15-20 mg (mens gören kadınlarda)
• Magnezyum 300-400 mg
• Koenzim Q10 100 mg
• B vitaminleri
• Nigella Sativa ( Çörekotu) 1 gr
NIGELLA SATıVA (BLACK CUMIN)
• 1gr çörek otu 8 hafta kullanım ile,
• TSH da ve anti-TPO antikorlarında düşme ve T3 de yükselme yapabilir.
• Etkiler antioksidan özelliğinde olabilir
• Tiroid glandı onarma özelliği
• İmmun modülatör özelliği etkili olabilir.
Farhangi, M ParvinD, et. al, The effects of Nigella sativa on thyroid function, serum Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) –1, Nesfatin-1 and anthropometric features in patients with Hashimoto’s thyroiditis: a randomized controlled trial, BMC Complement AlternMed. 2016; 16: 471
ZuurenEJV, AlbustaAY, FedorowiczZ, Carter B, PijlH. Selenium Supplementation for Hashimoto's Thyroiditis: Summary of a Cochrane Systematic Review.EuropeanThyroid Journal. 2013.
OPTIMAL DEĞERLER
TSH: 0.4-2 mIU/L
FT4 :15-23 pmol/L…....(0,8-1,8 ng/dl)
FT3: 5-7 pmol/L…....(2,6- 4,2 pg/dl)
FT3/FT4: (pmol/L cinsinden)> 0.33
Total T3: 120-181 ng/dl
RT3:11-18 ng/dl
TT3/RT3: > 6
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 43
Teknik 1)
Olması Gereken Oran
FT3/FT4: > 0.33
TT3/RT3: > 6
VAKA ÖRNEĞI
TSH: 2.3 (0.4-4.7 IU/mL)
Free T4: 1.3 (0.7 –1.48 ng/dl)
Free T3: 2.1 (1.71-3.71 pg/ml)
Total T3: 78(58-159 ng/dl)
Reverse T3: 20(10-24 ng/dl)
TPO Ab: 25 (0-35 IU/mL)
TG Ab: 35 (0-40 IU/ml)
T3/T4 oranı için pmol e
çevirmek lazım
FT4 ng/dl x 12.90 = pmol/l
1.3 x 12.9 = 16.77 pmol/l
FT3 pg/ml x 1.56 = pmol/l
2.1 x 1.56 = 3.28 pmol/l
FT3/FT4: 3.28/16.77 = 0.19 – Düşük
TT3/RT3: 78/20 = 3.9 - Düşük
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 44
Teknik 1)
Olması Gereken Oran
FT3/FT4: > 0.33
TT3/RT3: > 6
TEKNIK 2) SIHIRLI SAYı 12.90/1.56= T4 DEĞERINI 8.26 ILE ÇARP ORANLA (T3/T4 >0.33)
• FT4 ng/dl x 12.90 = pmol/l
• 1.3 x 12.9 = 16.77 pmol/l
• FT3 pg/ml x 1.56 = pmol/l
• 2.1 x 1.56 = 3.28 pmol/l
OPTIMAL DEĞERLER
TSH: 0.4-2 mIU/L
FT4 :15-23 pmol/L…....(0,8-1,8 ng/dl)
FT3: 5-7 pmol/L…....(2,6- 4,2 pg/dl)
FT3/FT4: (pmol/L cinsinden)> 0.33
Total T3: 120-181 ng/dl
RT3:11-18 ng/dl
TT3/RT3: > 6
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 46
Teknik 3)
pg ve ng gibi birimleri dikkate almadan
T4 alt sınırında iken T3 değerinin %35 i kadar T4 üst sınırında ise T3 değerinin %25 i kadar
OLMALI , daha fazla DEĞİL
İLAÇLARıNA VE NORMAL LAB DEĞERLERINE RAĞMEN HIPOTIROIDI SEMPTOMLARı OLAN HASTALAR
• T4 verilmesi ile T4 ün feedback etkisi ile TSH düşüyor
ama alınan T4 her zaman T3 e dönüşmüyor.
Kabızlık, Halsizlik, Kuru cilt, Kilo alımı
Soğuğa dayanamama, Kramplar
rT3
T4
T3
Üstelik T3 e gidiş yolundaki
mikrobesinlerde eksiklik
varsa (çinko –selenyum) ve
rT3 yolunu kolaylaştıran
sebepler varsa (stres ve
inflamasyon) verilen T4 de
çoğunlukla rT3 e döner.
T3 T4 VE RT3
T3 –gaz, rT3-fren
rT3 ( antagonistik etki yapar.
Hipotiroidi tedavisnde sadece T4 değilde kombine
verilmesi gereken vakalar olabilir.
HASTA ÖTIROID SENDROMU
Ateşli hastalıklar, MI, maligniteler ve ameliyatlar nedeniyle ortay çıkar
T3 düşük
T4 normal ya da düşük
TSH normla ya da düşük
Aslında HPA aks düzensizliğine bağlı olarak temelde T4 T3 dönüşüm problemine bağlı bir durum.
Altta yatan neden tedavi edilir.
T3 NORMAL T3/T4 ORANı DA NORMAL ANCAK RT3? RT3/TOTAL T3 ORANI ?
T4 ün rT3 e DÖNÜŞÜNÜ AZALTANLAR
Stres, travma, infeksiyon,
toksinler, İlaçlar,
inflamasyon,
böbek ve KC
disfonksiyonu, Açlık
TEDAVI
• Nutrisyon
• Toksisite
• Çölyak, inflamasyon yada gıda duyarlılığı gibi
durumlar varsa onların tedavisi
• Hayat tarzı beslenme, uyku egzersiz palnlamaları
• Stres yönetimi
TIROID HORMONU VE ÖNEMLI KONULAR
FONKSIYONEL TıP EĞITIM PLATFORMU 53
• Tiroid hormonu D vitamini gibi bir şey.
• Tiroid hormonunu doğru kullanmak,
• Hassas ayar T3 süz hatta rT3 süz olmaz
• Sadece T4 genel ayar için yeterli ama dönüşüm
desteklenmeli T3 kısa ömürlü ve çok güçlü etkileri var.
• Selenyum miktarı – Haşimoto hastalığında önemli
• İyot
• Fe eksikliği ve ferritinin >100 olması hedeflenmeli
• Antikor için Se, Zn, T hormonu gerekli ise verilir.
• Vit D, Omega 3
• Uyku ve stres yönetimi ve tüm matriks
HAŞIMOTO HASTALıĞı
• antiTPO ya da antiTG yüksek olur.
• Bu iki molekülde serbest radikal hasarına çok
hassastır. Moleküler yapıları değişince immun
sistemin hedefi olurlar.
• Tiroid için o nedenle bekçi organ derler. Toksik
yük ve otoimmun sürecin ilk vurduğu
organlardan birisidir.
HAŞIMATO HASTALıĞı EN SıK OTOIMMUN HASTALıK
CaturegliP, De RemigisA, Chuang K, DembeleM, IwamaA, IwamaS.Hashimoto's thyroiditis: celebrating the centennial through the lens of the Johns Hopkins hospital surgical pathology records. Thyroid. 2013. Feb;23(2):142-50. doi: 10.1089/thy.2012.0554.
İNFLAMASYON AZALTıCı BESLENME PLANı
• Duyarlılık oluşturan gıdalar temizlenmeli
• Pre-pro biyotik gıdalardan zengin
• Fitobesinlerden zengin
• Omega 3 den zengin
• Trans yağ içermeyen ve sature yağdan fakir bir beslenme
Hayvansal yağın diyette fazla olması ile antikorlar arasında ilişki gösterilmiş.
MatanaA, et al. Dietary Factors Associated with Plasma Thyroid Peroxidase and Thyroglobulin Antibodies. Nutrients. 2017 Oct 28;9(11
ELIMINASYON DIYETI
Duyarlılık oluşturan
gıdaları tespit eder
İnflamasyonu azaltır
Mikrobiyomu destekler
Toksik yükü azaltır
ÇEVRESEL TOKSINLERIN T METABOLIZMASıNA ETKILERI
• Inhibition of iodide uptake by thyroid by altered
NIS transporter induction.
• Inhibition of thyroid synthesis via thyroperoxidase.
• Binding of transport protein TTR in circulation.
• Altered hepatic phase 2 catabolism via glucuronosyltransferase / sulfotransferase metabolism of T4/T3.
• Alteration of deiodinase-thyroid metabolism.
• Disruption of transport across cellular membranes
and cellular receptors (TSH receptor).
ÇEVRESEL TOKSINLER
• Polychlorinated biphenyls (PCBs), polybrominated
diphenylethers (PBDEs), bisphenol-A (BPA) and triclosan …
TH reseptöründe etkili
• Organochlorine pesticides and dioxins KC üzerinde T4 yarı ömrünü azaltır.
Pearce EN & LE Braverman. Environmental pollutants and the thyroid. Best PractRes ClinEndocrinolMetab. Dec 2009;23(6):801-13.
CIVA VE TG ANTIKORLARı
BenvengaS, et al. Type of fish consumed and thyroid autoimmunity in pregnancy and postpartum. Endocrine (2016) 52:120–129DOI 10.1007/s12020-015-0698-3
DETOKSIFIKASYON DIYETI
Temiz organik beslenme
Toksik yükü azaltma
Mikrobesinler ile detoks
mekanizmalarını destekleme
Antioksidanlardan zengin beslenme
STRES OTOIMMUNITEDE DE ÖNEMLI TH2>TH1
TsatsoulisA, LimniatiC. Stress-Induced Th2 Shift & Thyroid Autoimmunity: Unifying Hypothesis.BrainImmune: Trends in Neuroendocrine Immunology. 2017. Available at: http://brainimmune.com/the-modifying-role-of-stress-induced-th2-shift-in-the-clinical-expression-of-thyroid-autoimmunity-a-brief-overview-and-unifying-hypothesis/.
HER ZAMAN KI GIBI
1. Detaylı bir anemnez, zaman cetveli, matriks ve
formlar
2. Hayat tarzı ve beslenme değişiklikleri
3. Stres yönetimi için (Yoga ve nefes teknikleri ile
psikolojik destek)
4. Gerekli besin destekleri (Omega 3 , D vitamini,
Magnezyum , Multivitamin-Mineral)
5. Deoks-Mito-GIS-İmmun-Endokrin-Metabolik
açılardan desteklenir.
6. Kullanılabilecek fitoteropatikler
7. Bio-eşdeğer hormonlar ile doğru düzeylerde
replasman