STRATEGI PENCAPAIAN UNIVERSAL COVERAGE DAN ALTERNATIF PENGELOLAAN JAMKESKIN
DI INDONESIA

Ali Ghufron Mukti dkk

(PDK3MI)

TOPIK BAHASAN

1. Perlunya reformasi sistem pembiayaan kesehatan. 2. Realitas profil dan Kinerja sistem kesehatan Indonesia3. Pokok Masalah4. Strategi Pemecahan masalah5. SJSN7. Penutup

1. Perlunya Reformasi Sistem Pembiayaan Kesehatan Indonesia

Tingkat kesehatan masyarakat Indonesia masih ketinggalan di banding bbrp negara tetanggaBelum ada keterpaduan sistem delivery of care dan pembiayaan kesehatanRealitas profil sistem kesehatan di Indonesia Kinerja kesehatan dan HDI < Filipina (no 60 dan 92).Sistem pembiayaan yang lebih bertumpu pada out of pocket, terbatasnya akses pelkes, biaya yang terus meningkat

Perbandingan Beberapa Indikator Kesehatan dan Biaya Kesehatan
Antar Berbagai Negara

Negara

MMR

GNP/

Kapita (US$)

Biaya Kes per kap (US$)

Urutan Biaya Kesehatan

Cakupan Asuransi

1. Malaysia

39

3.400

110

93

100%

2. Thailand

44

1.960

133

64

80%

3. Srilangka

60

820

25

138

-

4. Vietnam

160

370

17

182

-

5. Philipine

170

1.020

40

124

60%

6. Myanmar

230

220

100

136

-

7. Indonesia

390

711

12

154

16%-->41,5%

1. Realitas profil

100.000 pdd baru dilayani 7,7 dokter 2,7 drg, 3 dokter speasialis, 8 bidan, 0.5 SKM, 1.7 apoteker, 6,6 ahli gizi, 0.1 tenaga epidmiologi, 4,7 tenaga sanitasi (dg disparitas yg tinggi contoh 2,3 di Lampung tertinggi di DIY 28)Pemerataan yg aneh > 2/3 dokter spesialis berada di Jawa dan Bali, mengapa? Sistem

Resource

Revenue Allocation or

Collection Pooling Purchasing

Taxes

Public Charges

Mandates

Grants

Loans

Privat

Insurance

Communities

Out-of-pocket

Government

Agency

Private

Insurance

Organizations

Employers

Individuals and

Households

Service

Provision

Public

Providers

Private

Providers

dokel

Public

Private

Social

Insurance or

Sickness Funds

5. SJSN

Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layakSedangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

Program SJSN

Jaminan Kesehatan (JK) Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)Jaminan Hari Tua (JHT)Jaminan Pensiun (JP)Jaminan Kematian (JKM)

Prinsip Penyelenggaraan

KegotongroyonganNirlabaKeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitasPortabilitasKepesertaan bersifat wajibDana amanat

-Subsidiaritas

Otonomi

KELEMBAGAAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

DJSN dan BPJS Dibentuk dengan UUPada mulanya menurut Pasal 5 ayat 3 BPJS adalah:

PT Jamsostek

PT Taspen

ASABRI

Dan PT Askes

Jika diperlukan Badan penhylenggara selain di atas dapat dibentuk yg baru dengan UU

Judicial Review

Sesuai dg Pasal 22 UU No 32/ 2004

Daerah berkewajiban mengembangkan Jaminan Sosial

Pasal 5 ayat 3 tidak mengikat

Daerah yang berminat mengembangan Sistem Jaminan Cukup dengan Perda

KEDEPAN

SISTEM DESENTRALISASI TERINTEGRASI

BUKAN

SENTRALISASI MONOPOLISTIK

Asuransi Kesehatan

PENGERTIAN:

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN YG BERJALAN BERDASAR KONSEP RISIKO
(INDIVIDU) PIRANTI EKONOMI UNTUK MENANGGULANGI KEMUNGKINAN KERUGIAN YG BESAR DGMEMBAYAR UANG YG RELATIF KECIL
FUNGSI :
TRANSFER RISIKO INDIVIDU KE KELOMPOK (POOLING RISK).
MEMBAGI BERSAMA KERUGIAN DG PROPORSI YG ADIL

Sosial KomersialKepesertaanWajib

Sukarela

Premi

Community rating

Presentasi gaji

Rating by class,sex

Absolut

SantunanMenyeluruh

Sesuai kontrak

Gotong royong

Kaya miskin

Sehat sakit

Tua Muda

Sehat sakit

Kenaikan biaya

+

+++

Peranan Pemerintah

+++

+

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI SEBELUM PENETAPAN SHI
(Dlm Reaching Universal Coverage via SHI, WHO,2004

1. Pasar kerja (sektor informal dominasi pasar kerja akan sulit), pajak->labor cost tinggi -> kesempatan kerja (-)2. Jumlah SDM ahli dan terampil cukup3. Kerangka hukum hak kewajiban peserta, peran dan fungsi organisasi SHI4. Infrastruktur pelayanan kesehatan memadai5. Paling penting= apakah sudah ada konsensus yg diterima diantara pemangku kepentingan (peserta, PPK, pemberi kerja, wakil rakyat, pemerintah pusat dan daerah)

Perlu periode transisi

Pengalaman 8 negara

Jerman (127 th)

Belgia (118 th)

Israel (84 th)

Austria (78 th)

Luxemburg ( 72th)

Jepang (36 th)

Korea ( 26 th)

Costa Rica (20 th)

Faktor Penting UU dapat dimplementasikan dg sukses Pengalaman 8 negara

Tingkat pendapatan

Jerman ($2,237), Austria (2,420), Jepang (2,140)

Tidak ada yang dibawah $ 1000

Struktur Ekonomi (formal sektor bagus)Distribusi populasi

Daerah perkotaan

Korea hampir 50 % perkotaan (2 th sebelum wajib)

Kemampuan SDM dalam administrasi

Capacity buildind dg banyak Bapel (jerman, Korea)

Faktor penting UU bisa diimplementasikan dg sukses

Tingkat Solidaritas dan pengalaman

Build-up trust diantara stakeholders (pengalaman banyak bapel, partisipasi, transparasi, good governance dan dekat dg msayarakat)

Stewardship dari pemerintah

Membina bukan membinasakan, konsisten memberikan fasilitasi, bimbingan dan arahan,

One important element of governmental stewardship is to allow the various stakeholders and the population at large to have a voice in social policy making. Open political debate and availability of financial information helps the population to gain trust in government and other agencies involved in SHI implementation (WHO, 2004).

Responsible:

-All primary care services & drugs

-All primary care services & drugs

- All specialty services

- All inpatient care

Contract

specialist

- All primary care services & specialty care

- All inpatient care

Contract specialists

& inpatient care

- All PC, spec., & inpatient care

- All primary care & specialty services

- All inpatient care

Contract inpatient

-All PC, spec. & inpatient care

Different Models

of Capitation (C. Hsiao, 2003 )

Insured

MCO

Premiums

Capitation

Source: Hsiao 1997

212.bin

Bagaimana perbedaan sistem ke depan?

Dilihat dari pemain dalam sistem pelayanan kesehatan

Health Care System Players

Pusat

Kabupaten/kota

Propinsi

Propinsi

Portabilitas antar propinsi & risk equalization di tingkat pusat

Portabilitas antar kabupaten/kota

Kabupaten/kota

KELEMBAGAAN

UNTUK FUNGSI REGULATING DAN CONTROLING : PERLU DIBENTUK DEWAN WALI AMANAH DAERAH UNTUK FUNGSI OPERATING : PERLU DIBENTUK BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN ( BPJS)KELEMBAGAAN DIBENTUK DG PERDA

TUGAS DAN FUNGSI DWAD

MENETAPKAN KEBIJAKAN UMU M SISTEM MENETAPKAN STANDAR PELAYAN KESMENETAPKAN BENEFIT DASAR & TAMBAHANMENETAPKAN CARA PEMBAYARAN KE PROVIDERMENETAPKAN TAHAPAN KEPESERTAAN YG PRIORITAS DIDAHULUKANMENETAPKAN SISTEM RUJUKAN

PENGAWASAN THDP BPJSKOORDINASI DAN SINKRONISASI DGN DJSN DAN DJSD KAB/ KOTA (BILA ADA)MENERBITKAN PEDOMAN2 PELAKSANAAN UNT BPJSMEREKOMENDASIKAN PENGUMPULAN IURAN MENETAPKAN KONTRIBUSI UNT PORTABILITAS DAN RISK EQAULIZATMENGEMBANGKAN PROGRAN JAMKESDA MENJADI JAMSOSDA

TUGAS DAN FUNGSI BPJS

MELAKSANAKAN ADMINISTRASI PROGRAM JAMKESDA MENGELOLA DANA PROGRAM DAN MELAPORKANNYA SCR BERKALAMEREKRUT PESERTA DAN MENERBITKAN KARTU PESERTAMENGUMPULKAN IURANMENGELOLA DATA BASE PESRT DAN DATABASE BIAYA YANKES

NEGOSIASI DAN KONTRAK DGN PROVIDERMELAKUKAN PENGENDALIAN BIAYA DAN JAGA MUTUMENGADAKAN KERJASAMA DGN PIHAK KE 3 BILA DIBUTUHKANMENETAPKAN TTG PROSEDUR KEPESERTAAN, PEMANFAATAN PELAY, DAN PEMBAYARAN KE PROVIDERMENANGANI KELUHAN PSRT & PROVIDERMELAPORKAN PENCAPAIAN PROGRAM DAN PENGELOLAAN DANA KEPADA DJSD,PEMDA DAN MASY

PEMBAGIAN PERAN DJS PUSAT & DAERAH

PUSAT :

TETAPKAN PEDOMAN UMUM TTG SISTEM

TETAPKAN BENEFIT DASAR DAN STANDAR PELAY

TETAPKAN BPJSN

TETAPKAN KISARAN IURAN UNTUK MASING-MASING PROGRAM

TETAPKAN KONTRIBUSI KE PUSAT UNTUK : RISK EQUAL, PORTABILITAS

SISTEM RUJUKAN

PENGAWASAN KE DAERAH

PEMBAGIAN PERAN DJS PUSAT & DAERAH

PROPINSI / REGIONAL :

MENETAPKAN PEDOMAN PELAKSANAAN DI DAERAH

MENETAPKAN BPJSD

MENETAPKAN BENEFIT TAMBAHAN BILA ADA

MENETAPKAN PENGELOLAAN DANA

MENETAPKAN TOOLS UNTUK COLLECT IURAN

MENETAPKAN SISTEM RUJUKAN

PENGAWASAN KE KAB/KOTA

Sosial

Komersial

Kepesertaan

Wajib

Sukarela

Premi

Community

rating

Presentasi

gaji

Rating by

class,sex

Absolut

Santunan

Menyeluruh

Sesuai

kontrak

Gotong

royong

Kaya

miskin

Sehat

sakit

Tua

Muda

Sehat

sakit

Kenaikan

biaya

+

+++

Peranan

Pemerintah

+++

+

GPs

Specialists

Hospitals

Model 1

GP Fundholder

Hospitals

Model 2

GP Fundholder

Model 3

Multispecialty Clinic

Hospitals

Model 4

Multispecialty Clinic

Model 5

Negara MMR GNP/

Kapita

(US$)

Biaya Kes

per kap

(US$)

Urutan Biaya

Kesehatan

Cakupan

Asuransi

1. Malaysia

39 3.400 110 93 100%

2. Thailand

44 1.960 133 64 80%

3. Srilangka

60 820 25 138 -

4. Vietnam

160 370 17 182 -

5. Philipine

170 1.020 40 124 60%

6. Myanmar

230 220 100 136 -

7. Indonesia

390 711 12 154 16%-->41,5%