jamkesda btg 2015

馨BUPATI BATANG

PERATURANBUPATIBATANG

NOMOR TAHUN2015

TENTANG

PENYELENGGARAANJAMINANKESEHATANDAERAH（JAMKESDA）

KABUPATEN BATANG

BUPATI BATANG，

Menimbang　‥a・bahwa setiaporangpadadasamya berhakatas

Jaminan pelayanan kesehatan untuk dapatmemenuhi kebutuhan da．sar hidup yanglayak

dan untuk meningkatkan martabatnya menuJu

masyarakat yang sehat，Sejahtera，adil dan

makmur；

b．bahwa pembiayaan pelayanan masyarakat

miskindantidakmampuyangtidakdgamin／non

kuota Jaminan Kesehatan Nasional（JKN）

PenerimaBantuanIuran（PBI）melJaditanggung

JaWabpemerintahDaerah；

C．bahwa berdasarkan pertimbangan sebaga⊥mana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b，Perlu

membentuk Peraturan Bupati tentang

PenyelenggEmaanJaminan Kesehatan Daerah

（Jamkesda）KabupatenBatangTahun2014・

Mengingat　：1．Pasal18ayat（6）Undang－UndangDasarNegara

RepublikIndonesiaTahun1945；

2．Undang－Undang Nomor g Tahun1965tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II Batang

（Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun

1965　Nomor52，Tambahan Lembaran Negara

RepublikIndonesiaNomor2757）；

3．Undang－Undang Nomor4tahun1984tentang

Wabah Penyakit Menular（Lembaran Negara

Republik Indonesia nomor　8　Tahun

1984，Tambahan Lembaran Negara Republik

IndonesiaNomor3273）；

4．Undang－UndangNomor32Tahun2004tentang

Pemerintahan Daerah　（Lembaran Negara

l

RepublikIndonesia Tahun　2004　Nomor125，

TambahanI．embaran NegaraRepublikIndonesia

Nomor4437）sebagaimana telah beberapa kali

diubah terakhir dengan Undang－Undang Nomor

12Tahun2008tentang Perubahan Kedua Atas

Undang－Undang Nomor32Tahun2004tentang

Pemerintahan Daerah　（Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor　59，Tambahan

Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor

4844）；

5．Undang－Undang Nomor33Tahun2004tentang

Pcrimbangan Keuangan Antara Pemerintah dan

Pemerintah Daerah（IBmbaran Negara Republik

Indonesia Tahun　2004　Nomor150，Tambahan

Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor

4456）；

6．Undang－UndmgNomor40Tahun2004tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional（Lembaran

Negara RepublikIndonesia Tahun2004Nomor



7．Undang－UndangNomor36Tahun2009　tentang

Kesehatan（LembaranNegaraRepublikIndonesia

Tahun　2009Nomor144，Tambahan Lembaran

NegaraRepublikIndonesiaNomol－5063）；


Rumah Sakit（Lembaran Negara Republik

IndonesiaIndonesia Tahun　2009　Nomor144，

Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesia

Nomor5072）；


Pembentukan Peraturan Perundang－undangan


2011Nomor　82，TambahanI，embaran Negara


LO．Undang－UndangNomor24Tahun2011tentang

BadanPenyelenggaraJaminanSosial（Lembaran


l16，Tmbahan Lembaran Negara Republik


11．Peraturan Pemerintah Nomor　21Tahun1988

tentang perubahan Batas Wilayah Kotamadya

Daerah Tingkat II Pekalongan，Kabupaten

Daerah TingkatII Pekalongan dan Kabupaten

Daerah TingkatII Batmg（Lembaran Negara

RepublikIndonesia Tahun1988　Nomor　42，

TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia

Nomor3381）；

L2．Peraturan Pemerintah Nomor　55　Tahun　2005

tentang Dana Perimbangan（1cmbaran Negara

2

RepublikIndonesia Tahun　2005　Nomor137，

Tambahan Lembaran NegaraRepublikIndonesia

Nomor4575）；

13．Peraturan Pemerintah Nomor　58　Tahun　2005

tentang Pengelolaan Keumgan Daerah


2005Nomor140，Tambahan Lembaran Negara


14．Peraturan Pemerintah Nomor　65　Tahun　2005

tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan

Standar Pelayana乎Minimal（Lembaran Negara

RepublikIndonesla Tahun　2005　Nomor124，

Tambahan Lembaran NegaraRepublikIndonesia

Nomor4676〉；

L5．Peraturan Pemerintah Nomor　38　Tahun　2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintah AntaLra

Pemerintah，Pemerintah Daerah Provinsi Dan

Pemerintah Daerah Kabupaten／Kota（kmbaran




L6．Peraturan Menteri Kesehatem Nomor　60／

Menkes／Per／Vl／2011tentang PetuIJuk Teknis

Pelayanan Kesehatan DasarJaminanKesehatan

Masyarakat；

17．Peraturan Menteri Kesehatan Nomor71Tahun

2013　tentang Pelayanan Kesehatan Pada

Jaminan Kesehatan Nasional（Berita Negara

RepublikIndonesiaTahun2013Nomor1400）；

18．Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomorl

Tahun2008tentangUmsanPemerintahanYang

Meniadi Kewenangan Pemerintahan Daerah

KabupatenBatang（LembaranDaerahKabupaten

BatangTahun2008NomorlSeriENo∴17）；

19．Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor3

Tahun2011TentangPenanggulangan HIVAIDS

Di Kabupaten Batmg（Lembaran Daerah

KabupatenBatangTahun2011Nomor3）；


Tahun　2008　tentang Pembentukan Susunan

Organisasi dan Tata KeIja Dinas Daerah

Kabupaten Batang　（　Lembaran Daerah

KabupatenBatangTahun2008Nomor3SeriD

Nomor　2），Sebagaimana telah beberapa kali

terakhir diubah dengan Peraturm Daerah

KabupatenBatangNomor9Tahun2013tentang

Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata

KeIja Dinas Daerah Kabupaten Batang

（Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun

2013Nomor9）；

3


Tahun　2008　tentang Pembentukan Susunan

Organisasi dan Tata KeIja Lembaga Teknis

Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja

Kabupaten Batang　（　Lembaran Daerah

KabupatenBatangTahun2008Nomor：4Seri：

D Nomor：3〉sebagaimana telah beberapa kali

diubahtel・akhirdenganPeraturanDaerahNomor

lO Tahun2013tentang Perubahan Kedua Atas

Peraturan Daerah Nomor4Tahun2008tentang

Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata

KetjaI£mbagaTeknisDaerahdanSatL輪LnPolisi

Pamong Praja Kabupaten Batang（lembaran

Daerah Kabupaten Batang Tahun2013Nomor

lO）；


Tahun2014tentangAnggaran Pendapatan dan

Bela可a Daerah Kabupaten BatangTahun2015

（LembaranDaerah KabupatenBatmgNomor12

Tahun2014）；

MEMUTUSKAN：

Menetapkan：PERATURAN BUPATI TENTANG

PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

DAERAH（JAMKESDA）KABUPATENBATANG

BABI

KETENTUAN UMUM

Pasall

DalamPeraturanBupatiinlyangdimaksuddengan：

1．DaerahadalahKabupatenBatang・

2．PemerintahDaerahadalahBupatidanperangkatdael・ahsebagai

unsurpenyelenggaranpemerintahdaerah・

3．BupatiadalahBupatiBatang・

4．DinasKesehatanadalahDinasKesehatanKabupatenBatang・

5．Rumah Sakit Umum Daerah Batang yang sela巾utnya disebut

RSUD Batang adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Batang．

6．JaminanKesehatanDaerahKabupatenBatangyangselanjutnya

disebutJamkesda adalah program pelayanan kesehatan bagi

masyarakatmiskin diluarkuotaJaminan Kesehatan Nasional

（JKN）PenerimaBantuanIuran（PBI）diKabupatenBatang・

7．Tim Teknis adalah Tim yang ditetapkan oleh Bupati yang

bertugas menjabarkan strategi dan kebiiakan pelaksanaan

progIamJaminan Kesehatan Daerah（Jamkcsda）Kabupaten

Batang．

8．Tim Pelaksana adalah Tim yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur RSUD Kabupaten

BatangyangbertugasdanbertanggungJaWabdalampembuatan

administrasidanlaporan，Pengelolaadministrasikeuangan，dan

kegiatanprogramJaminanKesehatanDaerah（Jamkesda）・

9．Tim Verinkasi adalah Tim yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Batang atau Direktur RSUD Kabupaten

BatangyangbertugasmemverinkasikelengkapanSFLr・

10．Rumah SakitadalahRumah SakitmilikPemerintahatauswasta

yang telah melakukan PeIja叫1an KeIjasama dengan Dinas

Kesehatan atas nama Pemerintah Daerah untuk melakukan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan tidakmampudiluarkuotaJKNやBI・

11．BPJS Kesehatan adalah Badan PenyelenggaraJaminan Sosial

bidangKesehatanyangdituIJukPemerintahKabupatenBatang

untukmelaksanakanProgramJamkesdadiPPKIdanPPKII・

13．Pelayanan be重jeruang dan terstruktur adalah pelayanan

kesehatanymgdiberikankcpadamasl咋uakatmiskindantidak

mampu diawalidengan rawatjalan atau rawatinap tingkat

pertama di mskesmas，Selaniutnya atas rujukan dari dokter

mskesmas pasien dapat memperoleh pelayanan kesehatantingkatlarJutan di Rumah Sakit Daerah Kabupaten Batang・

Selartiutnya apabila Rumah Sakit Daerah Kabupaten Batang

karena sesuatu hal∴tidak dapat memberikan pelayanan

kesehatan，maka akan dir可uk ke Rumah Sakit yang telah

melakukan keIjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten

Batang・

14．Keadam Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang

memerlukan pertolongan／pelayanan segera untuk

menyelamatkannyawaseseorangataumencegahkeadaanlebih

parahdankecacatanlebihlaJjut・

15．SuratKetcranganTidakMampuyangselanjutnyadisebutSKTM

adalah Surat keterangan yang diterbitkan oleh Kepala

Desa／Kelurahan diketahui Camat yang menerangkan bahwa

scseorangwargaDesa／Kelurahan setempatadalahwa－rgayang

benar－benar miskin dam tidak mampu yang ditentukan dalam

ketentuanyangberlaku・

16．0rangDenganHIVAidsyangselanjutnyadisebutODHAadalah

orangyangsudahterinfeksiHIV・

17．0rang Hidup Dengan penderita HIV AIDS yang selarJutnya

disebut OHIDHA adalah orang terdekat／pendamping，teman

keIja，ataukeluargadariorangyangsudahtertularHIV・

18．Pembayaran klaim pelayanan kesehatm adalah pembayaran

dariPemerintah Daerah kepada pemberipelayanm kesehatan

（PuskesmasPerawatandanRumahSakit）ataspelayananrawat

inapdiPuskesmasPerawatandan rawatjalanpascaperawatan

（fbllow up care），raWatinap tanpa atau dengan operasi，

pelayanan darah transfuse，Pelayanan haemodialisa，biaya

5

pemulanganjenazahdiRumahSakit・

BABII

ASAS，DANTUJUANPENYELENGGARAAN

Pasd2

Jamkesda diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan，aSaS

manfaat，aSaS keadilan kesehatan bagi masyaraka・t Kabupaten

Batang・

Pasa13

TuiuanJamkesdaadalah：

a．MelindungikesehatanmasyarakatKabupatenBatang；

b．Meniamin ketetjangkauan masyarakat dengan mew可udkan

pemerataanpelayanankesehatmyangbemutu；

C．Meningkatnyaakses，pemerataandanjaminanmutupelayanan

kesehatan．

BABIII

PENYELENGGARAJAMKESDA

Pasa14

（l）PenyelenggaraJamkesda adalah Bupati dan pelaksananya

melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Batang dan RSUD

KabupatenBatang・

（2）Untuk melaksanakanJamkesda dibentuk tim teknis，tim

pelaksana，dantimverinkasi・

（3）Tim teknisJamkesda sebagaimana dimaksud pada ayat（2）

dibentukdengankeputusanBupati・

（4）Tim pelaksanaJamkesda dan tim verinkasi sebagaimana

dimaksud padaayat（2）diDinasKesehatan Kabupaten Batang

dibentukdengankeputusanKepalaDinasKesehatanKabupaten

Batang・

（5）TimpelaksanaJamkesdasebagaimanadimaksudpadaayat（2）

di RSUD Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan

DirekturRSUDKabupatenBatang・

（6）Tim verihkasisebagaimana dimaksud pada ayat（2）diRSUD

Kabupaten Batang dibentuk dengan keputusan Kabag Kesra

SetdaKabupatenBatang・

BABIV

KEPESERTAAN

Pasd5

（1）PesertaJamkesdameliputi：

a，Orang miskin dan tidakmampu，yangtidaktercakupdalam

pelayanan JKN－PBI yang terdaftar dan memilild kartu

JamkesdayangditetapkanolehBupati．

b．ODHA dan orang dengan gangguan jiwa pemanen dan

penderitaKusta・

C，Peserta Tambahan yaitu masyarakat miskin dan tidak

mampuymgbelumterdalt釘dalamdaftarpesertaJamkesda

yang ditetapkan oleh Bupati，SeSuai dengan kemampuan

anggarandaerah・

d，BalitadenganKejadianIkutanPascaImmunisasi（KIPI）yang

memerlukan pelayanan kesehatan dengan menggunakan

Jamkesda non kartu dengan surat keterangan dah

Puskesmas．

e〟PenderitakustayangtidakmempunyalJaminanpemeliharaan

kesehatan．

f．PenghuniPanti，gelandmgan，mmahtahanan（rutan）Negara

klasIIBatangyangmemerlukanpelayanankesehatan，dapat

menggunakanJamkcsda non kartu yang dilamplri Surat

Keterangan dari Kepala Panti／Dinsosnakertrans／Kepala

RutanNegaraKlasIIBatang・

9．Untuk mengajukan merJadipeserta tambahan sebagaimana

dimaksud dalam hurufc，maSyarakat miskin dan tidak

mampu hams melampirkan Surat Keterangan dari Kepala

desa／kelurahan dan diketahui oleh Camat，Serta Surat

keterangan sa血t daridokter Puskesmas dan／atau RSUD

KabupatenBatang・

（2）．JenisKcpesertaan：

KepesertaanJamkesdaterbagidalam

a．PcsertaJamkesdaMumi

YaitupesertaJamkesdasesuaiayat（1）

b．PesertaJamkesdayangterintegrasidenganBRJS

YaitupeseltaJamkesdayangmengidappenyakitkatastropIS，

kronis，gangguan jlWa atau Penyakitlainnya yang

memerlukan perawatan dan pengobatanlebihintensifyang

kepesertaannya diintegrasikan dengan BFUS，Sehingga

pelayanankesehatanyangditerimasesuaistandarBPJS・

C・KepeserteLanJamkesda yang diintegrasikan dengm BFUS

dilaksmakan bertahap dan dapat ditambah sesuaidengan

kondisidilapangan・

BABV

PENDANAAN

Pasde

（1）SumberdmaJamkesdaberasaldariAnggaranPendapatandan

BelanjaDaerahKabupatenBatang；

（2）Penganggaran Jamkesda Kabupaten Batang sebagaimana

7

dimaksud padaayat（1）dialokasikan melaluiDinas Kesehatan，

sedangkan untuk pengelolaan di RSUD Kabupaten Batang

berbentuk bantuan sosial dan dialokasikan di DPPKAD

KabupatenBatang・

（3）HonorTimTeknis，TimPelaksana，danTimVerihkasidiDinas

Kesehatan Kabupaten Batang dibebankan pada Anggaran

PendapatanDanBelanjaDaerah KabupatenBatang・

（4）Honor Tim Pelaksana diRSUD Kabupaten Batang bersumber

darijasapelayanan・

BABVI

PELAYANANDANPENEMPATANPASIEN

Pasa17

PelayananProgramJamkesdadiKabupatenBatangmeliputi‥

（1）Pelayanan Kesehatan TingkatI／Dasar，yaitu pelayanm

kesehatannonspesialistikyangmeliputi：

a．pemeriksaan，PengObatandankonsultasimedis・

b．Tindakanmedis non spesialistik，baikoperatifmaupun non

OPeratif・

C・Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai，SeSuai

kebutuhanmedisdanketersediaanobatdiPuskesmas．

d．Pemeriksaan penuruang diagnosticlaboratorium tingkat

pc血na

e．Rawatinaptingkatpertamasesuaidenganindikasimedis・

（2）PelayananKesehatanTingkatII／LaniutandiRumahSakitUmum

DaerahKabupaten Batangdan Rumah Sakityangbeke寄asama

denganDinasKesehatan，meliputi：

a．pemeriksaan，pengObatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokterspesialisdansubspesialis・

b・Pelayanan persalinan dengan penyulit・Untuk bayi baru

lahir yang memerlukan pelayanan kesehatan，dapat

langsung diberikan∴∴I鳩Iayanan kesehatan dengm

menggLmakanKartuJamkesdaorangtL拍Lnyayangdilampiri

fbtocopyKartuJamkesdaorangtua，KartuKeluargadanatau

Surat Keterangan hhir dan segera didaftarkan sebagai

PeSertaJamkesda・

C．Tindakanmedisspesialistiksesuaidenganindikasimedis・

d．Pelayananobatdanbahanmedishabispakai，SeSuaidengan

indikasimedisdanmengutamakanpen綾里naanObatgeneric，

kecualibilabelumtersediageneriknyasertamerupakanobat

liresaving．

e．pelayananalatkesehatanimplantsesuaistandartPBI・

f．Pelayanan penu町mg diagnosticlaniutan sesuai dengan

indikasimedis．

g．Rehabilitasimedis；

h．Peralatan kesehatan sesuaiindikasi medis dan dilakukan

pembatasan dari RSUD Kabupaten Batang sesuai denganaturanygadadiBRJS・

8

i．TranshlSidarahsesuaidengankebutuhanmedis．

」．Pelayanankedokteranforensik・

k．Pelayananjenazahdifasilitaskesehatan・

1．Pelayanan rawatinap yang mencakup perawataninap non

intensifdanperawataninapdiruangintensir・

（3）Pelayananyangtidakdijaminmeliputi：

a．Pelayanankesehatanyangdilakukantmpamelaluiprosedur

sebagalmanadiaturdalamperaturanyangberlaku・

b．Pelayanan kesehatan yang dilakukan dirasilitas kesehatan

yang tidak bekeIjasama dengan ProgramJamkesda DinaskesehatanKabupatenBatang・

C．Pelayanan kesehatan yang telah diiamin　0leh program

Jaminan kesehatan yanglain dan program jaminankecelakaan keIja terhadap penyakit atau cedera akibat

kecelakaankeIjaatauhubungankeIja・

d．PelayananpersalinannomaldiPuskesmasdmjaringannya・

C．Generalcheckup・

f．Pelayanan kesehatan untuk tLJuan kosmetik dan／atau

estetik．

g．pelayanan untuk mengatasi infertilitas（memperoleh

keturunan）・

h．Pelayananmeratakangigi（OrtOdonsi），Prothesisgigitiruan・

i．Gangguankesehatan／penyakitakibatketergantuanganobat

dm／ataualkohol．

j．Gani進uan kesehatan akibat sengaJa menyakitidirisendiri，

atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri

sendiri．

k．Pelayananterkaitupayaaborsitanpaindikasimedis・

l・PengobataLn komplementer，altemanif dan tradisional

temasuk akupuntur，Shin she，Chiropractic，yang belum

dinyatakan eftktif berdasarkan penilaim teknologi

kesehatan．

m．pengobatandantindakanmedisyangdikatagorikansebagai

PerCObaan（eksperimen）・

n．Alatkontrasepsi，kosmetik，makananbayidansusu・

0．Perbekalankesehatanrumahtangga．

p・Pelayanan kesehatan akibat bencana，Pada masa tanggap

darurat，k匂adianluarbiasa／wabah・

q・Biayapelayananlainnyayangtidakadahubungandengan

manfaatJaminankesehatanyangdiberikan・

（4）Transpot r巾ukan pasien dengan ganguanjiwa permanen dan

berperilakumembahayakan keselamatan oranglain ke Rumah

SakitJiwadanpenderitakustakeRumahSakitKhususKusta

yang dilaksanakanolehPuskesmasatauDinasKesehatan・

（5）Transpot rLJukan antaで∴rumah sakit untuk pasienJamkesda

danpemulanganjenazahpasienpesertal七〇gramJamkesda・

Pasd8

Peserta ProgramJamkesda yang dirawat di rumah sakit

ditempad輪ndiruangkelasIII・

9

BABVII

PEMBERIPELAYANANKESEHATAN（PPK）

Pasa19

PemberipelayanankesehatanpasienJamkesdaadalah：

a．PuskesmasdanjaringannyadiKabupatenBatang．

b．RSUDKabupatenBatang・

C．Rumah Sakit yang melakukan Perjarulan Ke宣ja Sama dengan

DinasKesehatan，yaitu：

1．RumahSakitUmummsat（RSUP）Dr．KariadiSemarang；

2．RumahSakitUmumDael・ah（RSUD）TugurejoSemarang；

3．Rumah SakitJiwa Daerah（RSJD）Dr．Amino Gondohutomo

Semarmg；

4．RumahSakitJiwa（RSJ）Prof．Dr．SoerqioMagelang；

5．RumahSakitUmumDaerah（RSUD〉KratonPekalongan；

6．RumahSakitUmumDaerah（RSUD）BendanPekalongan；

7．RumahSakitQIMBatang；

8．RumahSakitSitiKhodijahPekalongan；

9．RumahSakitBudiRahayuPekalongan；

10．RumahSakitBedahAROPekalongan；

11．RumahSakitPKUMuhammadiyahTemanggung；

12．RumahSakitPKUMuhammadiyahWeleriKendal；

BABVIII

KETENTUANBESARANBIAYAPELAYANAN

PasallO

（1）Biaya pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Batang

berdasarkan：

a．Pcraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor14Tahun2010

tentangRetribusiPelayananKesehatan；

b．Peraturan Bupati Batang Nomor　38　Tahun　2012　tentang

Perubahan Tariで　Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD

KabupatenBatang・

（2）Biaya pelayanan kcsehatan di mskesmas berdasarkan

Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor14Tahun2010

tentangRetribusiPelayananKesehatan・

（3）Besaran bantuanbiayauntukpelayanan kesehatandiRumah

Sakit yang bekeIjasama dan tmnsport rujukan antar∴rumah

sakit dan pemulangan jenazah ditetapkan melalui Keputusan

Bupati．

（4）Dalam hal biaya pelayanan kesehatan pesertaJamkesda

sebagalmanapaSallOayat3melebihibesaranmaksimal・maka

kekurangannyameniaditanggungjawabpasien／keluarga・

10

BABIX

PERSYARATAN／PROSEDURPELAYANAN

Pasalll

（1）Untuk mendapatkan pelayanan rawatjalan dimskesmas dan

Jaringannya，PaSienJamkesda harus menurriukkan Kartu

Jamkesda，kecualipesertaJamkesdatanpakartu・

（2）Untuk mendapatkan pelayanan rawatinap di Puskesmas

Perawatan pasienJamkesda hams melampirkan persyaratan

Sebagaiberikut：

a．FotocopyKartuJamkesda；

b．FotocopyKartuKK；

C．FotocopyKTP；

d．KhususuntukpasienODHA，kartuditerbi也molehKlinik

VCT．

〈3）Persyaratan Pelayanan Kesehatan PasienJamkesda di RSUD

KabupatenBatang：

a．IGD（InstalasiGawatDarurat）

1．Foto copy Kartu Jamkesda／Surat Keterangan Kartu

Jamkesda masih dalam proses dari Dinas Kesehatan

KabupatenBatang；

2．FotocopyKartuKeluarga／KartuKeluargaSementarayang

diketahuioleh Desa／KelurahandanKecamatan；

3．Foto copy KTP／Surat Keterangan Domisili dari

Desa／Kelurahanyangdiketahuioleh Kecamatan；

4．KhususuntukpasienODHA：

●Bagi ymg sudah mempunyai Kartu Jamkesda

persyaratantersebutdiatasditambah：－　SuratI巾ukan darii社inikVCT／Surat rujukan dari

PuskesmasyangditandatanganiolehDokter；

●BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda・

一　Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam

prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・一　Surat Keterangan Tidak Mampu（SKTM）dari

Desa／KelurahanyangdiketahuidariKecamatan・

一　R可ukandariKlinikVCT・

b．RawatJalan

l．SuratrujukandariPuskesmasyangditandatanganioleh

Dokter；

2．Foto copy Ka＿rtu Jmkesda／Surat Keterangan Kartu


KabupatenBatmg；


diketahuioleh Desa／KelurahandanKecamatan；

4．Foto copy KTP／Surat Keterangan Domisili dari

Desa／KelurahanyチngdiketahuiolehCamat；

5．KhususuntukpaslenODHA：

●Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda

persyaratantersebutdiatasditambah：

11

ー　Surat r可ukan dari Klinik VCT／Surat r可ukan dari

EhskesmasyangditandatanganiolehDokter；

・BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda，

－　Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam

prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・－　Surat Keterangan Tidak Mampu（SKTM）dari

Desa／KelurahanyangdiketahuidariKecamatan・

－　RljukandariKlinikVCT・

C．RawatInap

l．Surat r巾ukan dariPuskesmasyang ditandatanganioleh

Dokter；

2．Foto copy Kartu Jamkesda／Surat Keterangan Kartu


KabupatenBatang；

3．FotocopyKartuKeluarga／KartuKetuargaSementarayang

diketahuioleh Desa／KelurahandanKecamat2m；

4．FotocopyKTP／SuratKeteranganDomisiliyangdiketahui

Oleh Desa／Kelurahm；


●Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda

persyaratantersebutdiatasditambah：－　Surat r可ukan dariiqinikVCT／Suratr可ukan dari

FnskesmasyangditandatanganiolehDokter；

●BagiyangbelummempunyaiKartuJamkesda，

－　Surat Keterangan KartuJamkesda masih dalam

prosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang・－　　Surat Keterangan Tidak Mampu（SKTM）dari

Desa／KelurahmyangdiketahuidariKecamatan・

一　　RuukandariminikVCT・

d．PasienAnak

l．Surat巾ukan dariPuskesmasyangditandatanganioleh

Dokter；

2．Foto copy KartuJamkesda／Surat Keterangan Kartu


KabupatenBatang；

Bilamana anak belum mempunyai kartuJamkesda bisa

mengg叫nakanibto copy kartujamkesda salah satu atau

keduaorangtua／SuratKctcranganKajrtuJamkesdamasih

dalamprosesdariDinasKesehatanKabupatenBatang；


diketahuiolehDesa／KelurahandanKecamatan；

BilamanaanakbelummasukdalamKartuKeluarga／Kartu

Keluarga Sementara，hams melampirkan fbto copy surat

keteranganlahiratauaktelahir・

4．FotocopyKTPsalahsatuataukeduaorangtua／fbtocopy

Surat Keterangan Domism yang diketahui oleh

Desa／Kelurahanmilikorangtua；


12

・Bagi yang sudah mempunyai Kartu Jamkesda

PerSyaratanditambah：

1）Surat rLjukan darii糾inik VCT／Surat rLjukan dari

PuskesmasyangditandatanganiolehDokter；

2）FotocopyKartuKcluarga／KartuKeluargaSementara

yang diketahui oleh Desa／Kelurahan dm

Kecamatan；

3）FotocopyKTPsalahsatuataukeduaorangtua／fbto

copySuratKeteranganDomisiliyangdiketahuioleh

Desa／Kelurahanmilikorangtua；

．Bagi yang belum mempunyai Kartu Jamkesda，

persyaratan cukup Surat Keterangan Tidak Mampu

（SI縞M）dariKlinikVCTdanrLJukmdariKlinikVCT・

e．Khusus bagipasien korban kekerasanpadaperempuan dan

makpendudukKabupatenBatmg・

1．FotocopyKTP

2．FotocopyKartuKeluarga

3．Surat Keterangan dari Tim Pusat Pelayanan Terpadu

PemberdayaanPerempuandanAnak・

f・Apabila Pasien sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

hurufcbelumlengkappersyaratannyamakadit記riwaktu3Ⅹ

24jamharikeIjauntukmelcngkapipersayaratantersebut・

g・Masa berlakunya persyaratanJamkesda untuk satu kali

Pemeriksaan・

h．Ketcntuanlebihla垂ut mengenalprOSedurpelayanan pasien

jamkesda di RSUD Kabupaten Batang akan diatur dengmKeputusanDirekturRSUDKabupatenBatang・

（4）UntukmendapatkanpelayaLnankesehatandiRumahSakitluar

証Iayah Kabupaten Batang，PaSienJamkesda terlebih dahulu

mengajukan permohonan SuratJaminan Perawatan kepada

Dinas Kesehatan dengm melampirkan persyaratan sebagai

berikut：

a．FotocopyKaltuJamkesda；

b．Foto copy surat rLtiukan dari Puskesmas kepada RSUD

KabupatenBatang；

C．suratIuukandariRSUDKabupatenBatmgkepadarumah

sakitluarwilayah（asli）；

d．FotoCopyKartuKeluarga；

e．FotoCopyKTP・

（5）Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan，khusus diRumah

Sakit PKU Muhammadiyah Temang8匹ng，Rurnah SakitIslam

Kendal，PaSien Jamkesda terlcbih dahulu mengajukan

permohonanSuratJaminanPerawatankepadaDinasKesehatandenganmelampirkanpersyaratansebagaiberikut：

a．surat r巾ukan dariPuskesmas kepada Rumah Sakit yang

bersangkutan（asli）；

b．FotoCopyKartuJamkesda；

C・FotoCopyKartuKeluarga；

13

d．FotoCopyKTP・

（6）UntukpasienODHAyangdirawatdiRumahSakitQIM Batang，

pasienJmkesda terlebih dahulu mengajukan permohonanSuratJaminan Perawatan kepada Dinas Kesehatan dengan

melampirkanpersyaratansebagaiberikut：

a．FotoCopyKartuJamkesda；

b．FotoCopyKartuKeluarga；

C．FotoCopyKTP；

d．RLjukanyangditerbitkanolehKlinikVCT・

（7）Untukpasienymgmemerlukanl・aWatjalan pascaperawatan／

kontrolke rumah sakitluarwilayah，PaSienJamkesdaterlebih

dahulu mengajukan pemohonan SuratJaminan Perawatankepada Dinas Kesehatan dengan melampirkan persyaratan

Sebagaiberikut：

a．FotocopyKartuJamkesda；

b．Foto copy surat rLJukan dari Puskesmas kepada RSUD

Batang；

C．suratr巾ukandariRSUDKabupatenBatangkepadarumah

sakitluar wilayah（asli）atau surat pemberitahuan kontrol

daridokterRumahSakityangmerawat；

d．FotocopyKartuKeluarga；

C．FotocopyKTP．

BABX

MASABERLAKUSURATJAMINAN

Pasal12

（1）Masa berlaku SuratJaminan Perawatan pasienJamkesda

adalahuntukl（Satu）kaliperawatan；

（2）Masa berlaku Surat Jaminan Perawatan bagi pasien

haemodialisa（CuCidarah），penderita gan樫山anjiwa pemanen，

pasien kustadan pasien dcngan biayaditanggungpenuholehPI・OgramJamkesdamelaluirekomendasiBupati，adalahl（satu）

bulm；

（3）Masa berlaku SuratJaminan Pelayanan pasien ODHA dari

Jamkesdaadalah6（enam）bulan．

BABXI

PROSEDURPENGAJUANKL虹MPEMBAYARAN

（1）Pengajuan pembay紬an klaim pelayanan rawatinap di

Puskesmas danJanngannya kepada Pemerintah Daerahlewat

KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan：

14

a．A2；

b．Kwitansibemateraicukup；

C．SuratPerintahMembayar；

d．DataL rincim biaya pcmeriksaan，tindakan dan penunJang

diagnostiksertakwitansibemateraicukup；

e・Syarat－Syarat Sebagaimanadimaksud dalam Pasalll ayat2

hurufa，hurufb，hurufcdanhurufd；

f．Dokumendibuatrangkap3（tiga）．

（2）Pengajuan pembayaran klaim pelayanan di RSUD Kabupaten

BatangkepadaDPPKADmelaluiBagianKesraSetdaKabupaten

Batangdenganmelampirkan：

a．KwitansiPencrimaanBantuanSosial；

b．BeritaAcaraPenyerahanBantuanSosial；

C．PaktaIntegritas；

d．SuratPemyataanTanggungJawabBela巾aBantuanSosial；

e・FotoCopyRekeningBank；

f．Rekappasiendanobatrawatinapdanrawatjalan；

（3）Pengajuan pembayaran klaim pelayanan diRumah Sakitluar

wilayah Kabupaten Batang kepada Pemerintah Daerahlewat

KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan：

a．suratJaminan Perawatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Batang；

b“Syarat－SyaratSebagaimanadimaksuddalamPasalllayat2，

ayat3danayat4；

C．Data rincian biaya pemeriksaan，tindakan，Obat一〇batan dan

pelayanandarah，Sertakwitansibemateraicukup；

d．Dokumendibuatrangkap3（tiga）・

（4）Pengajuan pembayaraLn∴klaim biaya trimSPOt rujukm dan

pemulanganjenazah kepada Pemerintah Daerahlewat KepalaDinasKesehatandenganmelampirkan：

a．A2；



d．FotocopysuratrLriukan；

e．surattugasdariKepalaDinasKesehatanKabupatenBatang；

f．SuratPerintahPeIjalananDinas（SPPD）；

g．LaporanpeIjalanandinas・

（5）Pengajuan pPmbayaran klaim biaya tIanSpOrtILtiukan dan

pemulanganJenaZahmenggunakanambulanrumahsakityangbersangkutan kepada Pemerintah Daerahlewat Kepala Dinas

Kesehatandenganmelampirkan：

a．A2；



d．Fotocopysuratr巾ukan；

e．surat tugas dari direktur rumah sakit atau petugas yang

ditu巾uk；

重．suratperintahPeIjalmanDinas（SPPD）；

15

Pasal14

（1）Pengajuan pembayaran∴∴地心m pelayanan yang belum

terbayarkan pada tahun bersangkutan direalisasikan pada

tahunanggaranberikutnya．

（2）Dalamkeadaantertentuataudarurat，ketentL輪LnPembiayaan／

subsidi biaya yang diberikan kepada pasien dapat melebihi

besaranmaksimalsebagaimanaditentukandalamPasallO・

（3）Pasien yang mendapatkan bantuanlebih besar dari besaran

maksimalsebagaimana dimaksud dalam Pasal10，ditentukan

berdasarkanrekomendasitertulisdariBupati．

BABXII

MONITORINGEVALUASIDANPELAPORAN

Pasal15

（1）Monitoringdanevaluasidilaksanakansetiapsemester・

（2）Pelaporan pelaksanaan programJamkesda dilaksanakaLn Pada

a＿khirtahunanggaran・

BABXIII

PENUTUP

Pasa116

（1）PelayanankesehatanterhadappesertaJamkesdadilaksanakan

mulailJanuari2015．

（2）PelayananJamkesda yang diberikan mulailJanuari2015

sebagaimanapadaayat（1），dapatcⅢdaimkeDinaskesehatan

berdasarkanketentuanperaturanBupatiini・

Pasal17

PeraturanBupatiinimulaiberlakupadatanggaldiundangkan・

Agar setiap orang mengetahuinya，memerintahkan pengundangan

PeraturanBupatiinidenganpenempatannyadalamBeritaDaerah

KabupatenBatmg・

DitetapkandiBatang

Padatanggal…………・2015

BUPATI BATANG，

YOYOK RIYO SUDIBYO

16

DiundangkandiBatmg

Padatanggal

SEKRETARISDAERAH KABUPATENBATANG

NASIKHIN

BERITADAERAHKABUPATENBATANGTAHUN2015　NOMOR．…

17

jamkesda btg 2015

Documents