j kartal tr 2011-3

Cilt (Volume) 22 • Sayı (Number) 3 • Yıl (Year) 2011

www.keahdergi.org

J KARTAL TR

Yayına Hazırlama: KARE Yayıncılık • karepublishing • www.karepublishing.orgTasarım: Ali CangülOnline Makale Sistemi: JournalAgent™ (LookUs®)Baskı: Yıldırım MatbaacılıkBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706 (1994) standardına uygundur.Asitsiz kağıda basılmıştır. (Printed on acid-free paper)

K A R E

®

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ

THE JOURNAL OF KARTAL TRAINING AND RESEARCH HOSPITALJ KARTAL TR

Cilt (Volume) 22 • Yıl (Year) 2011 • Sayı (Number) 3 • ISSN 1302-485x

Sahibi (Owner)Recep DEMİRHAN, Başhekim

Editör (Editor)Yusuf ÖZERTÜRK

Editör Yardımcıları (Associate Editors)Güven BULUT

Alpaslan MAYADAĞLIReşat DABAK

Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager)Aydın ÖZGÜL

Yayın Sekreteri (Publication Secretary)Filiz ÖZTÜRK

Yayınlayan (Publisher)Kartal Sağlık, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma HastanesiCevizli Mah. Mustafa Kemal Cad., No: 21, 34865 Kartal, İstanbul

İletişim (Correspondence)Yusuf ÖZERTÜRK

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi(2. Göz Hastalıkları Klinik Şefi)

Denizer Cad., No: 1, 34865 Cevizli, İstanbulTel: +90 - 216 - 441 39 00 (2845) Direk Tel: +90 - 216 - 399 85 69 Faks: +90 - 216 - 441 98 08

e-posta: [email protected], [email protected]

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, GALE/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Yılda üç sayı yayınlanır.Bütün yayın hakları Kartal Sağlık, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı’na aittir.

Basım Tarihi: Aralık 2011 • Baskı Adedi: 400 • Yaygın süreli yayın

Reklam İşleri Müdürü (Advertising Director)Sevda TÖREMİŞ

Mehmet ALİUSTAOĞLU

İsmail Mithat AKAN

Buket KOCAMAN AKBAY

Yasemin AKIN

Tayfun AKÖZ

Recep ALP

Oluş APİ

Acar AREN

Olgun Kadir ARIBAŞ

Vefik ARICA

Özer ARICAN

Bülent ARMAN

Aysu KARATAY ARSAN

Sedat AYDIN

Zerrin BİCİK BAHÇEBAŞI

Mustafa BAKIR

Nagehan ÖZDEMİR BARIŞIK

Lütfi BAŞ

Hasan BATIREL

Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ

Halil İbrahim BEKLER

Nejdet BİLDİK

Elif BOMBACI

Perran BORAN

Güven BULUT

Sadullah BULUT

Önder CANGÜVEN

Harun CANSIZ

Birol CENGİZOĞLU

Temel COŞKUNER

Benan ÇAĞLAYAN

Sinan ÇAKIRER

Melek ÇELİK

Erhan ÇELİKOĞLU

Banu ELER ÇEVİK

Serhan ÇOLAKOĞLU

Gül DABAK

Reşat DABAK

Recep DEMİRHAN

Kamil DİRİKER

Mehmet EKEN

Mehmet ERDEM

Nusret ERDOĞAN

Erbil ERGENEKON

Sabri ERGÜNEY

Sibel ERİM

Cem FIÇICIOĞLU

Orhan GEDİKLİ

Cengiz GEMİCİ

Kaan GİDEROĞLU

Mücahit GÖRGEÇ

Hülya ILIKSU GÖZÜ

Aylin EGE GÜL

Mahmut GÜMÜŞ

Özlem GÜNEYSEL

Hüsnü GÜZEL

Tufan HİÇDÖNMEZ

Merih İŞ

Fevziye KABUKÇUOĞLU

Levent KAPTANOĞLU

İlhan KARABEKİR

Nimet KARADAYI

Altuğ KOŞAR

Necmi KURT

Uğur KUYUMCUOĞLU

İsmihan Nezihe KUZU

Hasan Fehmi KÜÇÜK

Cem MAT

Alpaslan MAYADAĞLI

Fatma KAYA NARTER

Sibel OBA

Aytekin OĞUZ

Ayşe Yeşim AYDIN ORAL

Mustafa ORAN

Ekrem ORBAY

Asuman ORÇUN

Sedat ÖKTEM

Mustafa ÖNCEL

Mustafa ÖZATEŞ

Cemal ÖZCAN

Melih ÖZEL

Serdar ÖZER

Yusuf ÖZERTÜRK

Aydın ÖZGÜL

Abdullah SAĞLAM

Leyla SAİTOĞLU

Banu SALEPÇİ

Taflan SALEPÇİ

Mehmet SARGIN

Attila SAYGI

Haydar SUR

Arif ŞANLI

Cengiz ŞEN

Meriç ŞENGÖZ

İsmet TAMER

Fatih TARHAN

Mustafa TAŞDEMİR

Berrin TELATAR

Gülnur TOKUÇ

İbrahim TUNCAY

Cem TURAN

Cüneyt TURAN

Serdar TURHAL

Engin TUTAR

Ülkü TÜRK

Dilşat TÜRKDOĞAN

Saffet TÜZGEN

Murat UZEL

Ömer UZEL

Orhan ÜNAL

Şeref ÜNVER

Ayça VİTRİNEL

Dilek YAVUZER

Mustafa YAYLACI

Cumhur YEĞEN

Hayreddin YEKELER

Mehmet YILDIRIM

Rafet YİĞİTBAŞI

Tayfun YÜCEL

Bülent ZÜLFİKAR

Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Advisory Board)

• Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (KEAH) Tıp Dergisi, özgün klinik ve deneysel çalışmaları, olgu sunumlarını, literatür derlemelerini ve editöre mektupları yayınlayan ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayınlanmak üzere gönderilen özgün makaleler yeni bilimsel bulguları yansıtmalı, olgu sunumları yeni tanı ve tedavi yöntemlerini veya seyrek görülen hastalıkları veya sendromları içermelidir. Literatür derlemeleri editöre danışılarak hazırlanmalı ve geniş bir literatür taraması ile güncel bir konuda yeni bilgileri içermeli-dir. Araştırma, çalışma ve derlemeler 15 (kaynak, şekil, resim, grafik ve tablo sayfaları dahil), olgu sunumları 6 sayfayı aşmamalıdır.

• Dergi dört ayda bir yayınlanır. Yazı dili Türkçe’dir. Yazarlar, karşılığı Türkçe’de olmayan ya da henüz yerleşmemiş terimler dışında yazıda Türkçe sözcükler tercih etmelidir.

• Yazıların bilimsel sorumluluğu yazar(lar)a aittir. Dergi yayın kurulu sorumlu tutulamaz.

• Dergiye gönderilen her yazı ile birlikte yazarlar, ça-lışmanın daha önce yayınlanmadığını, başka bir yer-de yayınlanması için başvurulmadığını, Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanması-nın istendiğini ve yazıya ait her hakkı yayınlandığı ta-rihten itibaren Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne devrettiklerini belirten bir açıklama gönder-meli ve bu açıklama tüm yazarlar tarafından imzalan-mış olmalıdır. Daha önce sözlü bildiri ya da poster ola-rak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tari-hi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

• Dergiye gönderilecek bilimsel yazılarda Dünya Tıp Dergileri Editörler Kurulu’nun (ICMJE) “Biyomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gerekli Standartlar”ın güncel sürümü (http://www.icmje.org/) dikkate alınmalıdır.

Yazıların Gönderilmesi

KEAH Tıp Dergisi yalnızca www.keahdergi.com ad-resindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili ad-resteki “Yazı Gönderimi” ikonuna tıklandığında ulaşılan JournalAgent sisteminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.

Etik

• İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmala-rın sonuçlarını bildiren yazılarda, uygulanacak olan yöntem(lerin) özelliği, gönüllü ya da hastalara bütün ayrıntılarıyla anlatıldıktan sonra, kendilerinin bilgilen-

dirilip onaylarının alındığı belirtilmelidir.

• Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen 29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “İlaç Araştırmaları Hakkındaki Yönetmelik” ve daha sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve tamimlerde belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Kurul onayını göndermelidir.

• Hayvanlar üzerindeki sonuçları bildiren deneysel çalışmaların, Hayvan Hakları Evrensel Bildirgesi, Deney-sel ve Diğer Bilimsel Amaçlarla Kullanılacak Omurgalı Hayvanların Korunması Hakkındaki Avrupa Konvan-siyonu, T.C. Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı’nın Deney-sel ve Diğer Bilimsel Amaçlar İçin Kullanılan Deney Hayvanlarının Üretim Yerleri ile Deney Yapacak Olan Laboratuvarın Kuruluş Çalışma Denetleme Usul ve Esaslarına Dair Yönetmelik, Laboratuvar Hayvanları Bi-liminin Temel İlkeleri, laboratuvar hayvanlarının bakım ve kullanılmasıyla ilgili el kitaplarında yer alan kural ve ilkelere uygun olarak ve çalışmanın yapıldığı ku-rumda mevcut ise, Deney Hayvanları Etik Kurulu’ndan alacakları onay sonrasında yapılmış olmalıdır. Etik Kurul onayı yazının ekinde verilmelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtil-melidir.

Değerlendirme

• Yayınlanmak üzere gönderilen bütün yazıların der-gimizin yazım kurallarına titizlikle uyularak hazırlanmış olması gereklidir. Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi yazım kuralları açısından incelenir. Derginin istediği kurallara uymayan yazılar, daha ileri bir in-celemeye gerek görülmeksizin yazara iade edilir. Bu nedenle, zaman ve emek israfına yol açmamak için, dergi kurallarına özenle uyulmalıdır.

• Dergi kurallarına uygun yazılar ilgili Danışma Kurulu üyesine gönderilir ve yayına uygun olup olmadığı ko-nusunda görüşleri alınır. Danışma Kurulu üyelerinin yazı hakkındaki rapor ve eleştirileri imzasız olarak ya-zarlara gönderilir.

• Danışmanlar ve editörlük, yazılarda düzeltme yap-mak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgi-lendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.

• Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar söz konusu yazılar yayın sıralamasına alınmaz.

• Yazıların değerlendirilmesi ve kabul edilmesi süre-cinde, yazarlarla her türlü iletişim e-posta ile yapılır.

YAZARLARA BİLGİ

v

• Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanan yazılar, yazarın ve yayın kurulunun yazılı izni olmadan başka bir yerde kısmen veya tamamen yayınlanamaz. Derginin bütün yayın hakları saklıdır.

Yazı Bölümleri

• Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfada her iki tarafta uygun mik-tarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki sayfalar numaralandırılmalıdır. JournalAgent sisteminde, başvuru mektubu, başlık, yazarlar ve kurumları, iletişim adresi, Türkçe özet ve yazının İngilizce başlığı ve özeti ilgili aşamalarda yüklenecektir.

• Özgün makalelerde Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar; olgu bildirimlerinde Giriş, Olgu, Tartışma ve Kaynaklar bölümleri olmalıdır.

• Özgün makalelerde özet Amaç, Gereç ve Yöntem, Bul-gular ve Sonuç şeklinde başlıklandırılmış olmalıdır. Olgu ve derlemelerde özetler başlıklandırma olmaksı-zın tek bir paragraf halinde hazırlanmalıdır. Olgu özet-leri sadece olguya ait bilgileri içermelidir. Özet 200 keli-meyi geçmemelidir. Özetlerde açıklanmayan kısaltma-lar kullanılmamalı ve özet içinde kaynak gösterilme-melidir. Özet sonrasında yazının niteliğine uygun 3-6 anahtar sözcük İngilizce PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) ve Türkçe Türkiye Bilim Te-rimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden ya-rarlanarak özenle seçilmelidir.

• Varsa resim dosyaları 2’şer MB’i geçmeyecek şekilde .jpeg, .png, .tiff formatlarında sisteme yüklenmelidir.

• Yayında geçen tıbbi terimlerin okundukları gibi yazıl-masına, olanaksızsa “ ” içinde yazılmasına dikkat edil-melidir. Örnek: sarkoidoz veya “wheezing”.

Kaynaklar

• Kaynaklar bölümünde, yayınlanmamış ve sayfa numa-rasıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb.) kullanılamaz.

• Yayınlanmak üzere kabul edilmiş bir yazıyı kaynak ola-rak göstermek isteyen yazarlar, bu yazının yayın için ka-bul edildiğini gösterir belgeyi kendi yazılarıyla birlikte teslim etmek zorundadırlar.

• Makaleler hazırlanırken ulusal dergilerimizden de ya-rarlanılmasına özen gösterilmelidir.

• Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre gösterilmeli-dir. Noktalamalara, birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının baş-langıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Bütün kaynaklarda yazarların sayısı altı ve altıdan azsa hepsinin adı yazılmalı; yazar sayısı altıdan fazla ise, ilk altı yazarın adını yazdıktan sonra Türkçe makalelerde “ve ark.”, İngilizce makalelerde “et al.” ifadesi kullanılma-lıdır. Dergilerin adı “Index Medicus”ta belirtildiği şekil-de kısaltılmalıdır.

• Kaynak gösterme örnekleri:

a) Dergilerdeki yazılar için:

Örnek 1: Napolitano LM, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin 2004;20(2):255-68.

b) Kitaplar için:

Örnek 2: Enzingerz FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. St Louis: Mosby; 1995. p. 27-50.

c) Kitaplardaki bölümler için:

Örnek 3: Henick DK, Kennedy DW. Fungal sinusitis. In: Stankiewicz JA, editor. Advanced endoscopic sinus sur-gery. St Louis: Mosby; 1995. p. 69-80.

Tablolar, Şekiller, Resimler ve Grafikler

• Tablolar, şekiller, resimler ve grafikler yazının içine yer-leştirilmiş halde gönderilmemelidir. Her biri ayrı sayfa-da olmalı ve tablo başlığı ile şekil, resim ve grafiklerin altyazısı eksik olmamalıdır. Tablo numarası ve açıkla-ması tablonun üstünde; şekil, resim ve grafiklerin nu-marası ve açıklaması şeklin altında yer almalıdır. Tablo, şekil, resim ve grafiklerin metin içinde nerede geçtiği belirtilmelidir. Tablolar, şekil, resim ve grafikler makale içinde geçiş sıralarına göre Arap rakamları ile (şu anda kullandığımız) numaralandırılmalıdır.

• Tablo, şekil, resim ve grafiklerin başlıkları ayrı bir say-faya yazılmalıdır.

• Yayına gönderilen fotoğraflardan hastanın kimliğinin anlaşılması durumunda, hastanın vereceği yazılı izin yayınla birlikte gönderilmelidir. Aksi halde isimleri ya da gözleri bantla kapatılmalıdır.

vi

YAZARLARA BİLGİ

İÇİNDEKİLERİÇİNDEKİLER

Klinik ve Deneysel Araştırmalar (Original Articles)

Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin DeğerlendirilmesiEvaluation of the Safety and Efficacy of Colonoscopy Preparation by Sodium Phosphate in Patients with Normal Creatinine Values

Fuat AYDINLI, Emel AHISHALI, Can DOLAPÇIOĞLU, Meliha Melin UYGUR, Reşat DABAK ..................................................... 113

Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle KarşılaştırılmasıComparison of Cervicovaginal Pap Smear Results with Clinical Parameters

Havva ERDEM, Cem ŞAHİNER, Ümran YILDIRIM, Seyit Ali KÖSE, Ahmet KARATAŞ, Ali Kemal UZUNLAR, Nilüfer KADIOĞLU, Sare ŞİPAL ..................................................................................... 121

Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve Prognostik FaktörlerSquamous Cell Carcinoma of the Lip: Treatment Results and Prognostic Factors for Patients Treated with Surgery Alone and Surgery Plus Postoperative Radiotherapy

Naciye ÖZŞEKER, Atınç AKSU, Mihriban KOÇAK, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Beyhan CEYLANER BIÇAKÇI ................................................................................................ 127

Akciğer Gelişimsel Anomalili OlgularımızOur Patients with Developmental Anomalies of Lung

Tülin DURGUN YETİM, Hanifi BAYAROĞULLARI, İsmail GÜZELMANSUR, Vefik ARICA, İbrahim ŞİLFELER, Seçil ARICA ........................................................................................................................................ 135

Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri IşınlamaSecond Series of Reirradiation in Metastatic Spinal Cases with CyberKnife

Mihriban KOÇAK, Naciye ÖZŞEKER, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Atınç AKSU, Hakan Levent GÜL .................. 145

Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler (Kırıkkale Üniversitesi Örneği)Factors in Selecting a University and Career among Students Studying in the Faculty of Health Sciences (Kirikkale University)

Gamze Ebru ÇİFTÇİ, Selda Fatma BÜLBÜL, Nuray BAYAR MULUK, Gülsüm ÇAMUR DUYAN, Ali YILMAZ ...................... 151

vii

viii

İÇİNDEKİLERİÇİNDEKİLER

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi XXII. Cilt Dizinin İzlenmesinde Kullanılmak Üzere

2011 Yılında Yayınlanan Yazıların Listesi ............................................................................................................................................... 161

2011 Yılı XXII. Cilt Konu Dizini .................................................................................................................................................................. 163

2011 Yılı XXII. Cilt Yazar Dizini ................................................................................................................................................................... 165

2011 Yılı XXII. Cilt Hakem Dizini ............................................................................................................................................................... 168

Index of Volume XXII ..................................................................................................................................................................................... 161

113

Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin DeğerlendirilmesiEvaluation of the Safety and Efficacy of Colonoscopy Preparation by Sodium Phosphate in Patients with Normal Creatinine Values

Fuat AYDINLI,1 Emel AHISHALI,2 Can DOLAPÇIOĞLU,2 Meliha Melin UYGUR,1 Reşat DABAK3

Özet

Amaç: Sodyum fosfat (NaP) kolonoskopi hazırlığında en sık kullanılan oral preparattır. NaP kullanımına bağlı olarak hiper-fosfatemi, hipernatremi, hipokalsemi ve hipopotasemi gibi yan etkiler gelişebilir. NaP’ın etkinlik ve güvenilirliğini göster-mek amacıyla kreatinin değerleri normal olan hastalarda yan etki sıklığı, yan etkilerin hastalarda bir semptoma yol açıp aç-madığı ve kolon temizliğindeki etkinliği değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesi’nde elektif olarak kolonoskopi randevusu alan hastalardan kreatinin düzeyi normal olan 54 hasta çalışmaya kabul edildi. Kolonoskopi hazırlığı NaP so-lüsyonu ile yapıldı. Hastaların kolonoskopiden 3 gün önce ve kolonoskopiye başlamadan hemen önce serum biyokim-ya testlerine bakıldı, EKG’leri çekildi. Kolon temizliği Ottawa Skalası’na göre değerlendirildi.

Bulgular: NaP kullanımı sonrası hastaların potasyum ve kal-siyum düzeyleri anlamlı derecede azalırken fosfor düzeyle-ri anlamlı derecede arttı. Ancak bu bulgular hastalarda her-hangi bir semptoma veya EKG bulgusuna yol açmadı. Sağ kolon (7 hasta) dışında yetersiz temizlik saptanmadı ve orta-lama toplam skor 2 olarak bulundu.

Sonuç: Kreatinin değeri normal olan hastalarda NaP ile yapı-lan kolonoskopi hazırlığına bağlı olarak herhangi bir semp-toma yol açmayan, potasyum düşüklüğü, kalsiyum düşüklü-ğü ve fosfor yüksekliği görülebilir. NaP etkili bir kolon temiz-liği sağlamaktadır.

Anahtar sözcükler: Kolonoskopi; kolonoskopi hazırlığı; sod-yum fosfat.

Abstract

Background: Sodium phosphate (NaP) is the most commonly used oral preparation in preparation for colonoscopy. NaP-related side-effects include hyperphosphatemia, hypernatre-mia, hypocalcemia and hypokalemia. This study aimed to in-vestigate the frequency of these side-effects, to clarify whether these side-effects cause any symptoms and to determine the efficacy of NaP in colon cleansing.

Methods: Among the patients scheduled for elective colonos-copy in the Endoscopy Unit of Dr. Lutfi Kirdar Kartal Training and Research Hospital, 54 patients with normal creatinine val-ues were admitted in the study. Preparation for colonoscopy was achieved with oral NaP solution. Serum biochemistry tests were performed and ECGs were obtained 3 days before and just prior to colonoscopy. The quality of colon cleansing was scored according to the Ottawa scale.

Results: Serum potassium and calcium levels significantly de-creased and serum phosphorus levels significantly increased after NaP treatment. However, these alterations did not cause any symptoms or ECG abnormality. Inadequate cleansing was noted only in the right colon of 7 patients whereas the mean total score was 2.

Conclusion: In patients with normal creatinine values, potas-sium and calcium levels may decrease and phosphorus levels may increase without causing any symptoms. NaP provides an effective treatment for colon cleansing.

Key words: Colonoscopy; colonoscopy preparation; sodium phosphate.

J Kartal TR 2011;22(3):113-120doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul2Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, İstanbul3Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Bölümü, İstanbul

İletişim: Dr. Emel Ahıshalı. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Cevizli, İstanbulTel: 0216 - 441 39 00 / 1176

Başvuru tarihi: 02.10.2011 Kabul tarihi: 29.11.2011

e-posta: [email protected]

Giriş Kolonoskopi, kolon ve terminal ileumun direkt olarak incelenmesini sağlamaktadır. Tanı ve tedavi başarısın-dan dolayı kolon mukozasının incelenmesinde kulla-nılan yöntemler arasında altın standarttır. Kolonos-kopinin tanısal doğruluğu ve tedavideki etkinliği ko-lon temizliğine bağlıdır. Kolon temizliği için kullanıla-cak preparat etkili ve güvenilir olmalıdır. Kolon temiz-liği amacıyla çeşitli preparatlar kullanılmaktadır. En sık oral sodyum fosfat (NaP) solüsyonu kullanılmaktadır.[1]

Sodyum fosfat solüsyonu, monobazik sodyum fos-fat 2.4 g / 5 ml ve dibazik NaP 0.9 g/5ml içermektedir. NaP’ın yan etki olarak hiperfosfatemi, hipernatremi, hipokalsemi ve hipopotasemi yapma potansiyeli var-dır. Konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezli-ği öyküsü, hastanın kullanmakta olduğu bazı ilaçlar ve ileri yaş gibi faktörlerin bu yan etkilerin ortaya çıkma-sını kolaylaştırdığı bilinmektedir.[1,2]

Çalışmamızda kreatinin değerleri normal olan hasta-larda NaP’ın yan etki sıklığı, bu yan etkilerin hastalarda bir semptoma yol açıp açmadığı ve NaP solüsyonunun kolon temizliğindeki etkinliği değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntem

Endoskopi ünitemizde elektif olarak kolonoskopi yapı-lan 54 hasta çalışmaya kabul edildi. Çalışma protokolü için hastanenin etik kurulundan onay alındı. Çalışma-

ya katılan hastalar kolonoskopi randevu tarihinden 3 gün önce telefonla çağrıldı, 12 saat açlık sonrası sabah saat 09.00’da polikliniğimize gelmeleri istendi. Hasta-ların demografik özellikleri ve tıbbi hikayeleri kayde-dildi, fizik muayeneleri yapıldı, serum biyokimya test-leri istendi, EKG’leri çekildi ve kolonoskopi hazırlık for-mu verildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm has-talardan yazılı onay alındı. Çalışmaya akut veya kro-nik böbrek yetersizliği, kalp yetmezliği, kronik karaci-ğer hastalığı, kolorektal kanser öyküsü, gastrointesti-nal sistem rezekziyonu öyküsü olmayan, 18 yaş ve üze-rinde, serum kreatinin ve elektrolitleri normal olan ve tam kolonoskopi yapılan hastalar kabul edildi.

Kolonoskopi hazırlığı için hastalara standart olarak iş-lemden 12 ve 22 saat önce 45 ml NaP (Fleet phospho-soda, C.B Fleet, Lynchburg, VA, USA) içirildi ve işlem-den bir gün önce sabah kahvaltı yapmaları, kahval-tı sonrasında yalnız su ve açık renkli sıvı diyet almaları, en az 3 litre su içmeleri gerektiği belirtildi. Hastaların iş-lem günü sabah saat 09.00’da kolonoskopi işleminden önce tekrar fizik muayeneleri yapıldı, serum biyokimya tetkikleri istendi ve EKG’leri çekildi. Kolonoskopi önce-si isteyen hastalara intravenöz midazolam enjeksiyonu (0.05 mg/kg) yapıldı. Kolonoskopi deneyimli 2 gastro-enterolog tarafından video kolonoskop (Olympus 160 serisi; Olympus Corp, Hamburg, Germany) ile yapıldı.

Kolon temizliği Ottawa Skalası’na göre tek doktor tara-fından değerlendirildi. Çekum ve çıkan kolon sağ ko-

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

114

Tablo 1. Ottawa skalası[3]

A Temizlik

Mükemmel (0) Mukozal detaylar net görülebilir. Hiç gayta rezidüsü yok, sıvı atık varsa da bu görüntü netliğini etkilemez.İyi (1) Bulanık sıvı veya gayta rezidüsü var, ama mukozal detaylar net görülebilmekte. Yıkama ve aspirasyona gerek yok.Orta (2) Bulanık sıvı veya gayta rezidüsü mukozal detayların net görülmesini engelliyor. Ama yıkamaya gerek olmadan aspirasyon ile görülebilir hale gelir.Zayıf (3) Mukozal detay ve konturu örten dışkı varlığı. Ama yıkama ve aspirasyonla kabul edilebilir görüntü elde edilebilir.Yetersiz (4) Agresif yıkama ve aspirasyona rağmen mukozal detay ve konturları örten katı gayta varlığı.

B Sıvı

Az (0)Orta (1)Çok (2)

Aydınlı ve ark. Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda NaP Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığı

lon, transvers ve inen kolon ise orta kolon olarak de-ğerlendirildi. Ottawa Skalası Tablo 1’de gösterilmiştir.[3]

Elde edilen veriler “SPSS for Windows 17” paket prog-ramı kullanılarak analiz edildi. Hastaların işlem öncesi ve işlem sonrası bulguları Student t test ve ki-kare tes-ti ile karşılaştırıldı.

BulgularÇalışmaya 54 hasta (ortalama yaş 48.5±11.8; dağılım 25-80 yıl) katıldı. Hastaların demografik özellikleri Tab-lo 2’ de gösterilmiştir.

Hastaların kullandıkları ilaçlar sorgulandı. Hastaların 33’ü (%61.1) herhangi bir ilaç kullanmamaktaydı. Ça-lışmaya katılan hastalar antihipertansif ilaç olarak anji-yotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ), anji-yotensin reseptör blokerleri (ARB), beta bloker ve diü-retik kullanmaktaydı. Hastaların kullanmakta oldukları ilaçlar Tablo 2’de gösterilmektedir.

Hastaların NaP solüsyonu öncesi ve sonrası açlık kan şekeri, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, fosfor, kal-siyum, magnezyum, hematokrit, albümin değerleri

ile tansiyon ve nabız dakika sayılarına bakıldı, bu pa-rametrelerinin ortalama değerleri Tablo 3’de gösteril-miştir. Tüm parametrelerin NaP solüsyonu öncesi ve sonrası ortalama değerleri normal sınırlar içinde bu-lundu.

Toplam 25 hastanın (%46.3) NaP sonrası fosfor değe-ri yükseldi. Bu hastaların yaş ortalaması 51.7±12.9 idi, 16’sı erkek (% 64), 9’u kadındı (%36). NaP sonrası fos-for artışı olanlar ve olmayanlar arasında yaş ve cinsi-yet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık sap-tanmadı. Hastaların 12’sinin ek hastalığı yoktu, 10 has-ta hipertansiyon nedeniyle ACE-İ ve/veya ARB kullan-maktaydı. NaP sonrası fosfor artışı olmayan 29 hasta-nın 21’inin ek hastalığı yoktu, 4 hasta hipertansiyon nedeniyle ACE-İ ve/veya ARB kullanmaktaydı. Fosfor artışı olanlarda ACE-İ ve/veya ARB kullananların sayı-sı fosfor artışı olmayanlara göre anlamlı yüksek bulun-du (p=0.03).

Çalışmamızda yaşı 55’den büyük olan 18 (%33.3) has-ta (4 kadın, 14 erkek), ≤55 olan 36 (%66.6) hasta (21 kadın, 15 erkek) vardı. Yaşı 55’den büyük olan hasta-larda NaP sonrası fosfor değeri, ≤55 yaş olan hastala-

115

Tablo 2. Hastaların demografik özellikleri

Yaş ortalaması (±SD) 48.5±11.8Cinsiyet (n, %) Kadın 25 (%46.3) Erkek 29 (%53.7)Ek hastalığı olanlar (n, %) 21 (%38.8)Ek Hastalıklar (n) Hipertansiyon 4 Diyabetes mellitus + Hipertansiyon 5 Diyabetes mellitus + Hipertansiyon + Koroner arter hastalığı 3 Diyabetes mellitus 2 Hipertansiyon + Koroner arter hastalığı 2 Koroner arter hastalığı 1 Hipotiroidi 2 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 1 Remisyonda meme kanseri 1 Hastaların kullandığı ilaçlar (n) Antihipertansif 14 Oral antidiyabetik 10 İnsülin 3 Levotiroksin sodyum 2 Asetil salisilik asit 6 Bronkodilatör ilaçlar 1

ra göre yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistik-sel olarak anlamlı değildi. Kreatinin değeri yaşı 55’den büyük olan hastalarda, ≤55 yaş olan hastalara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0.001). Elli beş yaş ve altı ile 55 yaş üzerindeki hastaların NaP sonrası laboratu-

var değerleri ile tansiyon ve nabız dakika sayıları Tab-lo 4’de gösterilmiştir. Elli beş yaş üzerindeki hastaların 7’sinde, ≤55 yaş olan hastaların 3’ünde diyabet vardı ve >55 yaş olanlarda diğer gruba göre açlık kan şekeri anlamlı yüksek saptandı (p=0.008). Elli beş yaş üzerin-


116

Tablo 3. Hastaların NaP solüsyonu öncesi ve sonrası sonuçları

NaP öncesi NaP sonrası p (ortalama±SD) (ortalama±SD)

Glukoz (76-110 mg/dl) 105.4±21.6 105.8±23.4 ADÜre (10-50 mg/dl) 29.5±9.7 27.5±16.3 ADKreatinin (0.6-1.2 mg/dl) 0.79±0.16 0.81±0.20 ADSodyum (133-150 mEq/L) 140.8±2.7 141.5±2.9 ADPotasyum (3.3-5.1 mEq/L) 4.3±0.3 3.9±0.3 p<0.001Klorür (95-115 mEq/L) 104.1±3.2 104.1±3.9 ADKalsiyum (8.1-10.4 mg/dl) 8.95±0.34 8.32±0.22 p<0.001Fosfor (2.7-4.5 mg/dl) 3.20±0.90 4.44±1.18 p<0.001Magnezyum (1.58-2.55 mg/dl) 1.81±0.18 1.78±0.17 ADHematokrit (% 38-42) 39±5.7 39.2±4.6 ADAlbümin (3.4-4.8 g/dl) 4.28±0.49 4.40±0.44 ADSistolik kan basıncı (mmHg) 125.3±17.4 119.2±13.5 p<0.05Diyastolik kan basıncı (mmHg) 79.4±8.9 78.1±9.3 ADOrtalama kan basıncı (mmHg) 93.4±11 90.2±10.6 p<0.05Nabız dakika sayısı 82.6±6.9 84.1±7.8 AD

AD: Anlamlı değil.

Tablo 4. Elli beş yaş ve altı ile üzerindeki hastaların NaP sonrası sonuçları

55 yaş ve altı 55 yaş üzeri p (ortalama±SD) (ortalama±SD)

Glukoz (76-110 mg/dl) 98.4±14.3 120.6±30.6 p<0.05Üre (10-50 mg/dl) 24.2±9.1 28.7±12.5 ADKreatinin (0.6-1.2 mg/dl) 0.73±0.13 0.95±0.22 p<0.05Sodyum (133-150 mEq/l) 141.3±2.5 141.7±3.6 ADPotasyum (3.3-5.1 mEq/l) 3.9±0.3 3.8±0.4 ADKlorür (95-115 mEq/l) 104.9±3.4 102.4±4.5 ADKalsiyum (8.1-10.4 mg/dl) 8.29±0.23 8.35±0.22 ADFosfor (2.7-4.5 mg/dl) 4.3±1.0 4.6±1.4 ADMagnezyum (1.58-2.55 mg/dl) 1.79±0.18 1.76±0.16 ADHematokrit (% 38-42) 38.3±4.4 41.1±4.6 ADAlbümin (3.4-4.8 g/dl) 4.3±0.4 4.4±0.4 ADSistolik kan basıncı (mmHg) 115.8±10.5 126.1±16.4 p<0.05Diyastolik kan basıncı (mmHg) 76.9±8.2 80.5±11 ADOrtalama kan basıncı (mmHg) 87.8±7.8 95.1±13.8 p<0.05Nabız dakika sayısı 85±7.3 82.5±8.5 AD

AD: Anlamlı değil.

deki hastaların sistolik tansiyon ve ortalama tansiyon değerleri diğer gruba göre anlamlı yüksek bulundu (sı-rasıyla p=0.02, p=0.04). Elli beş yaş üzerindeki hastala-rın 11’inde, diğer grubun 3’ünde hipertansiyon tanı-sı vardı.

Hastalarımızı hazırlık sırasında aldıkları sıvı miktarına göre <4 litre sıvı alanlar (23 hasta %42.6) ve ≥4 litre sıvı alanlar (31 hasta %57.4) olarak değerlendirdiğimizde <4 litre sıvı alan grupta potasyum anlamlı düşük bu-lundu (p=0.008), fosfor yüksekti ancak bu yükseklik is-tatistiksel olarak anlamlı değildi. Üre, kreatinin, sod-yum, kalsiyum, fosfor ve magnezyum değerleri arasın-da farklılık saptanmadı.

Hastaların 3’ünde hazırlık öncesi EKG’lerinde aritmi (2 hastada kronik atrial fibrilasyon, 1 hastada ventriküler ekstrasistol) olduğu görüldü. Aritmi saptanan 3 has-tanın aritmi ve koroner arter hastalığı tanıları ile ilaç tedavisi (beta bloker ve asetil salisilik asit) kullandık-ları belirlendi. Hazırlık öncesi ve sonrasında çekilen

EKG’lerde hiçbir farklılık yoktu.

Hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizlen-me oranları Tablo 5’de gösterilmiştir. Hastaların Otta-wa Skalası’na göre kolon temizliği bilgileri Tablo 6’da gösterilmiştir. Çalışmamızda hastaların kolon temizli-ğini hazırlık sırasında 4 litrenin altında ve üzerinde sıvı alanlar olarak iki grupta değerlendirdiğimizde, sağ ko-lon, orta kolon, rektosigmoid, sıvı atık ve total skor-da gruplar arasında bir farklılık saptanmadı. Dört lit-renin altında ve üzerinde sıvı alan hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliğinin karşılaştırılması Tab-lo 7’de gösterilmiştir.

TartışmaKolonoskopinin tanı ve tedavideki başarısı kolon te-mizliğine bağlıdır. Hazırlık için kullanılan ilaçlar güvenli ve etkili olmalıdır. NaP barsak hazırlığında en sık kulla-nılan preparattır.[1,2,4] NaP’ın güvenilirlik ve yan etkileri-nin değerlendirilmesi amacıyla çeşitli çalışmalar yapıl-


117

Tablo 5. Hastaların Ottawa Skalası’na göre ortalama temizlenme oranları

Ortalama temizlik skoru (± SD)

Sağ kolon 1.05 (±1.50)Orta kolon 0.62 (±1.06)Rektosigmoid 0.35 (±0.67)Sıvı durumu 0.27 (±0.45)Toplam skor 2.03 (±3.08)0 → 4: Mükemmel → Yetersiz

Tablo 6. Hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliği bilgileri

Sağ kolon Orta kolon Rektosigmoid (n) (n) (n)

Mükemmel 32 37 40İyi 7 7 10Orta 2 3 3Zayıf 6 7 1Yetersiz 7 – –Sıvı atık Az 39 47 52 Orta 15 7 2 Çok – – –

mıştır. Liebermann ve ark.[5] çalışmalarında yaş ortala-ması 62.3 yıl ve serum kreatinini 1.5 mg/dl’den az olan 32 erkek hastayı değerlendirmiştir. Çalışmada NaP kul-lanımına bağlı serum elektrolit değerlerindeki değiş-melere bakılmıştır. Hastaların sodyum ve fosfat değer-lerinde NaP sonrası anlamlı yükselme (sırasıyla p<0.01, p<0.001), potasyum ve kalsiyum değerlerinde ise an-lamlı düşme saptanmıştır (sırasıyla p<0.01, p<0.001). Hastaların %28’inde serum fosfat seviyesinin 8 mg/dl’nin üzerinde olduğu ve %6’sında serum kalsiyum se-viyesinin 8 mg/dl’den az olduğu gösterilmiştir. Ancak bu elektrolit bozukluklarına bağlı herhangi bir klinik bulgu saptanmamıştır. Gümürdülü ve ark.[6] tarafından ülkemizde yapılan, kreatinin klirensi 70 mL/dakikanın üzerinde 70 hastanın değerlendirildiği çalışmada, ko-lon hazırlığı için kullanılan NaP’ın serum elektrolit de-ğerlerine etkisi incelenmiştir. NaP sonrası kalsiyum ve potasyum değerlerinde anlamlı düşme (p<0.05), fosfat ve sodyum değerlerinde ise anlamlı yükselme saptan-mıştır (p≤0.01). Ayrıca hastalar 55 yaş altı ve üzeri ola-rak 2 grupta değerlendirildiğinde, 55 yaş üzeri grupta genç hastalara göre fosfat düzeylerinde anlamlı yük-selme olduğu gözlenmiştir (p<0.001).

Çalışmamızda NaP’nin güvenilirliğini değerlendirmek için NaP öncesi ve sonrası hastaların biyokimyasal test sonuçları karşılaştırıldı. Hastalarımızın NaP son-rası fosfor değerinde NaP öncesine göre anlamlı artış (p=0.000), potasyum ve kalsiyum değerlerinde ise an-lamlı azalma bulundu (sırasıyla p=0.000, p=0.000). Bu değişikliklerin literatürdeki bilgilere benzer olarak has-talarımızda herhangi bir klinik bulguya neden olmadı-ğı saptandı. NaP ile yapılan çeşitli çalışmalarda NaP’ın klinik bir bulguya neden olmayan geçici hiperfosfate-mi, hipernatremi, hipopotasemi ve hipokalsemiye yol açtığı gösterilmiştir.[1,2,6-10] Ancak ileri yaş, hipertansi-yon, yetersiz hidrasyon, ilaç kullanımı (ACE-İ, ARB, di-üretik), bağırsak tıkanıklığı ve aktif kolit gibi risk fak-törlerinin varlığında fosfat nefropatisi gelişme riskinin arttığı bilinmektedir.[2,6,7,11,12]

Markowitz ve ark.[11] tarafından 2004 yılında yapılan bir çalışmada NaP kullanımı sonrasında nefrokalsino-zis ve akut böbrek yetmezliği gelişimi olan 5 hasta in-celenmiştir. Hastaların biri yüksek doz (120 ml) NaP iç-miş, diğerinde NaP için kontrendikasyon olan bağırsak tıkanıklığı tespit edilmiş ve hepsinin çok az sıvı aldık-ları belirlenmiştir. Bu çalışma genişletilerek 2005 yılın-da tekrar gözden geçirilmiştir. Yaş ortalaması 64 olan, NaP hazırlığı sonrası akut böbrek yetmezliği gelişen 21 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların %76’sında hiper-tansiyon bulunduğu ve bu hastaların %80’inin ACE-İ, ARB kullandığı bildirilmiştir. Çalışmanın sonucunda ileri yaş, hipertansiyon, aterosklerotik damar hastalığı, yetersiz hidrasyon ve ilaç kullanımı gibi risk faktörleri-nin varlığında akut fosfat nefropatisi gelişme riskinin artabileceği belirtilmiştir. Benzer olarak Barclay ve ark.[7] tarafından yapılan çalışmada NaP kullanımına bağlı gelişen akut fosfat nefropatisi değerlendirilmiştir. Ça-lışmada 55 yaş üzeri hastalarda, intravasküler volüm azalması olanlarda, bağırsak tıkanıklığı ve aktif kolit durumunda daha yüksek oranda akut fosfat nefropati-si geliştiği görülmüştür. Ayrıca diüretik, ACE-İ, ARB kul-lanımının da bu riski arttırdığı belirtilmiştir. Hookey ve ark.’nın[2] yaptığı çalışmada NaP’ın güvenilirliği değer-lendirilmiş, hiperfosfatemi ve buna bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasında NaP’ın fazla ve yanlış dozda kullanı-mı, yetersiz hidrasyon ve medikal kontrendikasyon ol-masına rağmen ilacın kullanımı gibi nedenlerin etkili olduğu tespit edilmiştir.

Hastalarımızın yaş ortalaması 48.4 yıldı. Hastaları ≤ 55 yaş ve >55 yaş olarak 2 grupta değerlendirdiğimizde, NaP sonrası 55 yaş üzerindeki hastaların kreatinin, aç-lık kan şekeri, sistolik tansiyon ve ortalama tansiyon değerleri diğer gruba göre anlamlı yüksek bulundu. Bu yüksekliğin 55 yaş üzerindeki hastalarımızda hiper-tansiyon ve diyabetin diğer gruba göre daha yüksek olmasına, yaşla birlikte fizyolojik olarak kreatinin de-ğerinin yükselmesine ve ileri yaşlarda hipertansiyon ve diyabet sıklığının artmasına bağlı geliştiğini düşün-


118

Tablo 7. Dört litrenin üzerinde ve altında sıvı alan hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliğinin karşılaştırılması

Kolon bölümleri temizlik (Ortalama ± SD)

Sağ kolon Orta kolon Rektosigmoid Sıvı atık Toplam skor

4 lt altı sıvı tüketimi 1.08±1.56 0.69±1.25 0.30±0.55 0.30±0.47 2.08±3.164 lt ve üzeri sıvı tüketimi 1.03± 1.49 0.74±1.34 0.38±0.76 0.25±0.44 2.16±3.40


119

dük. Yaşı 55’den büyük olan hastalarımızda NaP sonra-sı fosfor değeri ≤55 yaş olan hastalara göre yüksek ol-masına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlam-lı bulunmadı. Her iki grup arasında sodyum, potasyum ve kalsiyum değerleri arasında bir farklılık saptanmadı.

Çalışmamızda eşlik eden hastalıkların ve kullanılmak-ta olan ilaçların fosfor yüksekliğine neden olup olma-dığı da değerlendirildi. Hipertansiyon tanısı bulunan-ve ACE-İ ve/veya ARB kullanan 14 hastanın NaP son-rası fosfor değeri kullanmayanlara göre yüksek bulun-du ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değil-di. Ancak NaP sonrası fosfor değeri yükselen (25 hasta) ve normal değerler içinde kalan hastalar karşılaştırıldı-ğında, fosfor değeri yükselenlerde ACE-İ ve/veya ARB kullananların anlamlı oranda daha fazla olduğu bulun-du (p=0.03).

Kolonoskopi hazırlığı sırasında yeterli hidrasyonun sağlanması, hazırlığa bağlı yan etki gelişimini önleme-de ve daha iyi bir temizlik sağlamada önemlidir. Ko-lonoskopi hazırlığında yeterli hidrasyonun öneminin araştırıldığı bir derlemede, kolonoskopi öncesinde, kolonoskopi sırasında ve sonrasında yeterli hidrasyon sağlanmasının hazırlığa bağlı yan etki sıklığını azalttığı ve daha etkili bir temizlik sağladığı bildirilmiştir.[13] Ça-lışmamızda hastalarımızın kolonoskopi hazırlığı sıra-sında ortalama 4.1 litre sıvı tükettiği saptandı. Yetersiz hidrasyonun fosfor artışı üzerine etkisini değerlendir-mek için hazırlık sırasında tüketilen sıvı miktarı 4 litre-nin altında ve üzerinde olan hastalar ayrıca değerlen-dirildi. Dört litreden az sıvı tüketen hastalarda, ≥4 litre tüketenlere göre fosfor yüksekti ancak bu yükseklik is-tatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bu sonuç hasta-larımızın tükettiği sıvı miktarı ortalamasının yüksek ol-masına bağlandı.

Hastalarımızın NaP ile hazırlık sonrasında oluşabilecek elektrolit değişikliklerinin neden olabileceği ritim ve ileti bozukluklarını saptamak amacı ile hazırlık önce-si ve sonrasında EKG’leri çekildi. Hastaların NaP solüs-yonu öncesi ve sonrası EKG’lerinde herhangi bir pato-lojik bulguya rastlanmadı. NaP’ın güvenilirliğinin de-ğerlendirildiği diğer çalışmalarda da bizim çalışma-mıza benzer olarak genellikle NaP’ın kalbin ileti siste-minde herhangi bir soruna neden olmadığı, nadiren minör QT intervali uzamasına yol açtığı saptanmıştır.[5,6,8,14] Amerika Gastrointestinal Endoskopi Derneği ta-rafından özellikle premedikasyon amaçlı droperidol kullanılmayacaksa, kolonoskopi öncesi EKG çekilmesi-nin gerekli olmadığı belirtilmiştir.[14]

Sodyum fosfatın bağırsak hazırlığında en sık kullanı-lan preparat olması nedeniyle NaP’ın kolon temizli-ğindeki etkinliğini araştıran çeşitli çalışmalar yapıl-mıştır. Ünal ve ark.[15] tarafından yapılan bir çalışmada 45 ml ve 90 ml NaP’ın kolon temizleme etkinliği karşı-laştırılmıştır. Doksan ml verilen grupta daha iyi kolon temizliği elde edilmiş (p<0.01), yan etkiler benzer bu-lunmuştur. Doksan ml NaP’ın güvenli ve etkili bir ko-lon temizliği sağladığı bildirilmiştir. Barclay ve ark.[7] tarafından yapılan bir çalışmada ise 90 ml ve 135 ml NaP’ın kolon temizleme etkinliği karşılaştırılmış, 135 ml NaP ile kolon temizliğinin daha iyi (p<0.0001), an-cak hasta toleransının daha kötü olduğu saptanmıştır (p<0.03). Çalışmamızda 90 ml NaP ile kolon hazırlığı yapıldı, kolon temizliği Ottawa Bağırsak Hazırlık Ska-lası doğrultusunda değerlendirildi. Yetersiz temizlik sadece 7 hastada ve sağ kolonda saptandı. Sıvı atık değerlendirmesinde çok sıvı atık saptadığımız böl-ge yoktu. Toplam temizlik skoru ortalaması 2 idi. So-nuçlarımız NaP’ın kolon temizlemede etkili olduğu-nu göstermektedir. Kolon temizlik solüsyonlarının et-kinliğinin karşılaştırıldığı bir derlemede, NaP’ın diğer solüsyonlar kadar etkili olduğu, 90 ml NaP’ın polie-tilen glikol (PEG) rejimlerinden anlamlı oranda daha iyi temizlik sağladığı belirtilmiştir.[8] NaP’ın kolon te-mizleme etkinliğinin PEG ile karşılaştırıldığı çalışma-ların değerlendirildiği bir meta analizde ise NaP’ın daha yüksek oranda etkili temizlik sağladığı gösteril-miştir.[16]

Kolonoskopi hazırlığında yeterli hidrasyon sağlanma-sı etkili kolon temizliğinde önemlidir.[13] Çalışmamızda hastaların kolon temizliğini hazırlık sırasında 4 litrenin altında ve üzerinde sıvı alanlar olarak iki grupta değer-lendirdiğimizde, sağ kolon, orta kolon, rektosigmoid, sıvı atık ve toplam skorda gruplar arasında bir farklılık olmadığını saptadık. Bu sonucun hastalarımızın hazır-lık sırasında ortalama 4 litre gibi yeterli sıvı alması ne-deniyle ortaya çıktığını düşündük.

Özetle kreatinin değeri normal olan hastalarda NaP ile yapılan kolonoskopi hazırlığına bağlı genellikle nor-mal sınırlar içinde kalan, hastalarda bir semptoma yol açmayan, potasyum düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve fosfor yüksekliği görülebilir. Fosfor yüksekliği ACE-İ ve/veya ARB kullananlarda daha yüksek oranda görül-mektedir. NaP etkili bir kolon temizliği sağlamaktadır. Sonuç olarak, kreatinin değeri normal olan hastalarda yeterli hidrasyon sağlandığında NaP ile yapılan kolo-noskopi hazırlığı güvenli ve etkilidir.


120

Kaynaklar1. Balaban DH. Guidelines for the safe and effective use of

sodium phosphate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy. Gastroenterol Nurs 2008;31(5):327-34.

2. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonos-copy in adults. Gastrointest Endosc 2002;56(6):895-902.

3. Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality. Gastrointest Endosc 2004;59(4):482-6.

4. Barkun A, Chiba N, Enns R, Marcon M, Natsheh S, Pham C, et al. Commonly used preparations for colonoscopy: Efficacy, tolerability and safety - A Canadian Association of Gastroenterology position paper. Can J Gastroenterol 2006;20(11):699-710.

5. Lieberman DA, Ghormley J, Flora K. Effect of oral sodium phosphate colon preparation on serum electrolytes in patients with normal serum creatinine. Gastrointest En-dosc 1996;43(5):467-9.

6. Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, Gokcel A, Boyacioglu S. Age as a predictor of hyperphosphatemia after oral phosphosoda administration for colon preparation. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(1):68-72.

7. Barclay RL. Safety, efficacy, and patient tolerance of a three-dose regimen of orally administered aqueous so-dium phosphate for colonic cleansing before colonos-copy. Gastrointest Endosc 2004;60(4):527-33.

8. Curan MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solu-tion: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2004;64(15):1697-714.

9. Hwang KL, Chen WT, Hsiao KH, Chen HC, Huang TM,

Chiu CM, et al. Prospective randomized comparison of oral sodium phosphate and polyethylene glycol lavage for colonoscopy preparation. World J Gastroenterol 2005;11(47):7486-93.

10. Lien YH. Are oral sodium phosphate products for bowel cleansing safe for the general population? Am J Med 2008;121(11):931-2.

11. Markowitz GS, Nasr SH, Klein P, Anderson H, Stack JI, Al-terman L, et al. Renal failure due to acute nephrocalci-nosis following oral sodium phosphate bowel cleansing. Hum Pathol 2004;35(6):675-84.

12. Ori Y, Herman M, Tobar A, Chernin G, Gafter U, Chagnac A, et al. Acute phosphate nephropathy-an emerging threat. Am J Med Sci 2008;336(4):309-14.

13. Lichtenstein GR, Cohen LB, Uribarri J. Review article: Bowel preparation for colonoscopy-the importance of adequate hydration. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(5):633-41.

14. ASGE Standards of Practice Committee, Levy MJ, Ander-son MA, Baron TH, Banerjee S, Dominitz JA, Gan SI, et al. Position statement on routine laboratory testing before endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;68(5): 827-32.

15. Unal S, Doğan UB, Oztürk Z, Cindoruk M. A randomized prospective trial comparing 45 and 90-ml oral sodium phosphate with X-Prep in the preparation of patients for colonoscopy. Acta Gastroenterol Belg 1998;61(3):281-4.

16. Juluri R, Eckert G, Imperiale TF. Polyethylene glycol vs. sodium phosphate for bowel preparation: a treatment arm meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol 2011;11:38.

121

Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle KarşılaştırılmasıComparison of Cervicovaginal Pap Smear Results with Clinical Parameters

Havva ERDEM,1 Cem ŞAHİNER,1 Ümran YILDIRIM,1 Seyit Ali KÖSE,2 Ahmet KARATAŞ,2 Ali Kemal UZUNLAR,1 Nilüfer KADIOĞLU,3 Sare ŞİPAL3

Özet

Amaç: Serviks kanseri, gelişmekte olan ülkelerde kadınlarda kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir. Bu makalede, bölümümüze başvuran kadın hastaların klinik parametrele-rini değerlendirerek, smear sonuçları ile karşılaştırmak iste-dik.

Gereç ve Yöntem: Kadın doğum polikliniğimize 2010-2011 yılı arası başvuran 1101 kadının Bethesda sistemine göre de-ğerlendirilen smear sonuçları, retrospektif klinik verilerle de-ğerlendirildi.

Bulgular: Yaş arttıkça enflamasyon tanısının normal izlen-mesine oranla anlamlı olarak azaldığı (p=0.001), akıntı-ağrı şikayetinin anlamlı olarak arttığı (p<0.0001), kanama ve kitle hissi şikayetinin değişmediği saptandı (sırasıyla, p=0.978 ve 0.688). Mann-Whitney U testi ile rahim içi araç (RİA) varlığı durumunda aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA yokluğu durumuna oranla anlamlı olarak arttığı gözlendi (p<0.0001). Pap smear sonuçlarına bakıldığında, önemi bi-linmeyen atipik skuamöz hücreler/düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (ASC-US/LSIL) oranı %11.1 olduğu tes-pit edildi.

Sonuç: Servikovajinal tarama yönteminin, en güvenli ve en kolay tarama yöntemi olduğunu ve gereği halinde doku bi-yopsisi ile erken tanı şansının daha da yükseleceğini umu-yoruz.

Anahtar sözcükler: Pap smear; rahim içi araç; serviks kanseri; tarama yöntemi.

Abstract

Background: Cervical cancer is the leading cause of cancer-related death among women in developing countries. In this article, we evaluated the clinical parameters of female patients presenting to our department and compared them with smear test results.

Methods: The smear test results of 1,101 women presenting to our obstetrics clinic in the period 2010-2011were evaluated with retrospective clinical data according to the Bethesda System.

Results: It was determined that, in comparison with the normal observation of a diagnosis of inflammation (p=0.0001), inflam-mation decreased significantly as age increased, that discharge and pain complaints increased (p<0.0001), and that complaints of bleeding and presence of lumps did not change (p=0.978 and 0.688, respectively). It was observed with the Mann-Whitney U test that the actinomyces infection increased in the cases with presence of an intrauterine device (IUD) in comparison with the absence of an IUD. When the results of the Pap smear test were examined, the ratio of atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-US/LSIL) was found as 11.1%.

Conclusion: We believe that cervicovaginal curettage is the most reliable and easiest procedure, and we hope that the chance for an early diagnosis will increase with tissue biopsy, when needed.

Key words: Pap smear; intrauterine device; cervical cancer; scree-ning method.



1Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Düzce2Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Düzce3Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Erzurum

İletişim: Dr. Havva Erdem. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Konuralp, 81000 DüzceTel: 0380 - 542 13 86



GirişServiks kanseri, dünyada kadınlarda görülme sıklı-ğı açısından ikinci ve kanserin neden olduğu ölüm-lerde üçüncü sırada yer almaktadır.[1] Her yıl dünyada 470.000’in üzerinde yeni vaka ve 233.400 ölüm görül-mektedir. Serviks kanserinin yüksek insidansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sorundur.[2]

Birçok Avrupa ülkesinde serviks kanseri insidans ve mortalite oranları 1940’lı yılların başlarında, Papanico-laou (Pap) testinin kullanımı ile önemli ölçüde azalmış-tır.[3] Yanlış negatif oranları %6 ve %50 arasında değişi-yor olsa da, bu test hala prekanseröz lezyonları tespit etmek için en etkili yöntem olarak kabul edilir.[4,5] Bet-hesda sistemi sitolojik yorumlama için daha düzgün bir terminoloji ve ayrıntılı bilgi sağlamak için 1988 yı-lında kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonra bu sınıfla-ma 1991 ve 2001 yılında revize edilmiştir.[6]

Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan kanser istatis-tiklerine göre, serviks kanseri Türk kadınlarını etkile-yen kanserler arasında sekizinci sırada yer almakta-dır.[7] Ülkemizde Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi (KETEM) üniteleri kurulmuş olmakla birlikte geniş bir ulusal tarama programı olmadığı için, serviks preinvaziv lezyonların sıklığını tahmin etmek zordur.

Bu çalışmadaki amacımız, Türkiye’de Düzce bölge-sinde bir yıl içinde hastanemize başvurmuş kadınla-rın normal ve anormal smear sonuçlarının demogra-fik özelliklerinin farklılık gösterip göstermediğini belir-lemektir.

Hastalar ve YöntemÇalışmaya, 2010-2011 yılları arasında hastanemizin kadın doğum polikliniğine başvurmuş 1101 olgunun servikovajinal smear testleri dahil edildi. Patoloji labo-ratuvarında Pap boyası ile boyanan smear preparatları ışık mikroskobu ile patoloji uzmanı tarafından değer-lendirildi. Ayrıca olgulara ait yaş, şikayet, gebelik sayısı, doğum sayısı, rahim içi araç (RİA) hikayesi olanlar belir-lendi. Veriler “SPSS for Windows 19” paket programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler yüzde dağılım ve ortanca (minimum, maksimum) değerleriyle ifade edildi. İstatistiksel analizde ki-kare ve Kruskal-Wallis testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Kadınların yaş aralığı 17 ile 89 yaş arasındaydı. Yaş or-talaması 41.67±0.37 idi. Olguların 769’u kontrol amaç-lı, 119’u akıntı, 96’sı ağrı, 73’ü kanama, 26’sı kitle his-si, 18’i infertilite şikayeti ile başvurmuşlardı. Menopoz-da olan hastalar %23 (253 olgu) oranındaydı. RİA kulla-nan olgu sayısı 31 olup, %2.6 oranındaydı. Doğum sa-yısına bakıldığında, kadınların ortalama en fazla iki do-ğum yapmış oldukları tespit edildi. Ayrıca 233 (%21.2) olgunun hiç gebe kalmadığı dikkati çekti. Olguların 608’inin (%55.2) enfeksiyon ya da atipi içermediği gö-rüldü. Enfeksiyon içeren smear testleri değerlendiril-diğinde 472 olgunun enflamasyon, 11’inin kandida, 8’inin kokobasil, 2’sinin aktinomiçes enfeksiyonu içer-diği izlendi. Ayrıca smear testlerinin 912’sinin (%82.8) normal, 36’sının (%3.3) yetersiz olduğu görüldü.


122

Tablo 1. Hasta şikayetlerinin yaş grupları ile karşılaştırılması

Yaş Kontrol Akıntı-ağrı Kanama Kitle hissi İnfertilite Toplam

45 yaş > Sayı 440 159 45 15 18 677 Yaş içindeki yüzde %65.0 %23.5 %6.6 %2.2 %2.7 %100 Şikayet içindeki yüzde %57.2 %74.0 %61.6 %57.7 %100 %61.5

45 yaş < Sayı 329 56 28 11 0 424 Yaş içindeki yüzde %77.6 %13.2 %6.6 %2.6 %0.0 %100 Şikayet içindeki yüzde %42.8 %26.0 %38.4 %42.3 %0.0 %38.5

Toplam 769 215 73 26 18 1101 %69.9 %19.5 %6.6 %2.4 %1.6 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100

Erdem ve ark. Servikovajinal Pap-Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması

Yaş dağılımı 45 yaş üstü ve 45 yaş altı olarak iki gruba ayrıldığında, şikayet tipleri açısından yaş grupları ara-sında anlamlı fark bulundu (p<0.0001). Şikayeti olma-yan bireylerin oranı 45 yaş altı grupta (%77.6) anlamlı düzeyde daha fazla idi (p<0.0001). Akıntı veya ağrı sık-lığı (%23.5) ile infertilite sıklığı (%2.7) 45 yaş üstü bi-reylerde anlamlı düzeyde daha yüksek oranda gözlen-di (her birisi için p<0.0001). Buna karşın kanama sıklı-ğı ve kitle hissi sıklığı açısından 45 yaş altı ve üstünün benzer olduğu belirlendi (kanama ve kitle hissi için p değerleri sırasıyla 0.978 ve 0.688) (Tablo 1).

Bu incelemelere ek olarak, 45 yaş üstü grupta akıntı veya ağrı sıklığı (%74) kanama sıklığından (%61.6) an-lamlı düzeyde yüksek, infertilite sıklığından (%100) ise anlamlı düzeyde düşük çıktı (p değerleri sırasıyla 0.05 ve 0.008). Ancak kitle hissinin görülme sıklığı (%57.7) ile akıntı veya ağrı sıklığı (%74) arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.109). Kanama ile kitle hissi sıklığı ara-sında anlamlı fark saptanmadı, hem kanama hem de kitle hissi sıklığı infertilite sıklığından anlamlı düzey-de düşük bulundu (her birisi için p<0.0001). Kırk beş yaş altı grupta ise bu bulguların tersi sonuç elde edil-di (Tablo 1).

Mann-Whitney U testi ile yaş arttıkça enflamasyon ta-nısının normal izlenmesine oranla anlamlı olarak azal-dığı gözlendi (p=0.001) (Tablo 2). Mann-Whitney U testi ile aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA varlığın-da RİA yokluğu durumuna oranla anlamlı olarak art-tığı gözlendi (p<0.0001) (Tablo 3). Mann-Whitney U testi ile RİA varlığı durumunda aktinomiçes enfeksi-

yonunun, RİA yokluğu durumuna oranla kokobasile göre anlamlı olarak arttığı gözlendi (p=0.019). Mann-Whitney U testi ile RİA varlığı durumunda aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA yokluğu durumuna oranla kan-didadan anlamlı artış gösterdiği saptandı (p=0.014). Mann-Whitney U testi ile yaş arttıkça enflamasyon ta-nısının normal izlenmesine oranla anlamlı olarak azal-dığı belirlendi (p=0.001).

Pap smear sonuçlarına bakıldığında, 27 smear’in (%2.5) önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US), 3’ünün (%0.3) düşük dereceli skuamöz int-raepitelyal lezyon (LSIL), 2’sinin (%0.2) yüksek derece-li skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL), 4’ünün (%0.4) atipik glandüler hücreler (AGC), 117’sinin (%10.6) at-rofi bulguları içerdiği izlendi (Tablo 4, 5). ASC-US/LSIL oranı %11.1 bulundu. ASC-US tanısı alan olguların 19’unun 45 yaş altı, 8’inin 45 yaş üstü olduğu görüldü. Olguların 30’una biyopsi yapıldığı saptandı. Bu olgula-rın yaş dağılımının 32-48 yaş arasında olduğu gözlen-di. Bunların 28’inin kronik servisit, 1’inin servikal intra-epitelyal neoplazi (CIN) I, 1’inin de CIN III olduğu gö-rüldü. Biyopsilerin %93.3’ünün kronik servisit olduğu izlendi.

TartışmaServikal kanser tüm dünyada önemli sağlık sorunu ol-duğundan hastalığın erken tanısı ve taraması önemli hale gelmiştir. Pap smear testi ve Bethesda sistemi’nin dünyada yaygın kullanımı servikal kanserin mortali-tesini anlamlı olarak azaltmıştır.[6,7] Pap smear testinin uygulama kolaylığı ve düşük maliyeti, bu yöntemi di-

123

Tablo 2. Yaş ile smear sonuçlarının karşılaştırılması

Yaş Yetersiz smear Normal Enflamasyon

45 yaş > 25 284 37245 yaş < 11 219 188Toplam 36 503 560

Tablo 3. Rahim içi araç (RİA) varlığı ile enfeksiyöz sebeplerin karşılaştırılması

RİA Normal Kokobasil Kandida Aktinomiçes Toplam

Yok 1047 11 12 0 1070Var 29 0 0 2 31Toplam 1076 11 12 2 1101

ğer tanı yöntemlerinin önüne çıkarmıştır.[7,8] Bununla birlikte, yanlış pozitiflik ve yalancı negatiflik görülebi-lir. Pap smear ile yanlış pozitiflik ve yalancı negatifliğin de pek çok nedeni vardır. Smear alma tekniğinde hata, fiksasyonda hata, eritrosit varlığı, boyama hatası, pa-toloğun değerlendirme hatası olabilir. Yalancı negatif-liğin %62’sinin örnekleme hatası, %22’sinin patoloğun değerlendirme hatası, %16’sının sitoteknoloğun tara-ma hatasından kaynaklandığı gösterilmiştir.[8] Bu çalış-mada 27 smear’in (%2.5) ASC-US, 3’ünün (%0.3) LSIL, 2’sinin (%0.2) HSIL olmasına rağmen alınan biyopsiler-de (saat kadranına göre) 28’i kronik servisit olarak ra-por edilmiştir.

Richart ve Vaillant[9] invaziv karsinomlarda %6, CIN’lerde %28, Coppleson ve Brown invaziv karsinom-larda %24, in situ karsinomlarda %20-45, CIN’lerde %40 yalancı negatiflik oranlarını göstermişlerdir. İn-vaziv karsinomlarda %50’ye varan yalancı negatiflikler gösterilmiştir. Bu çalışmada smear sonuçlarımız litera-türle uyumlu olmakla birlikte, biyopsi sonuçlarımız li-teratürle uyumlu değildir.[10]

Ayinde ve ark.’nın[11] Nijerya’da yaptığı çalışmalarda anormal smear paternlerini değerlendirmek amacıy-la 4 yıllık karşılaştırmalı retrospektif inceleme yapıl-mış ve 1127 smear’den 5’inde (%0.44) neoplastik deği-şime rastlanmıştır. Bu çalışmada retrospektif karşılaş-

tırma yapılmamış olmakla birlikte biyopsilerde neop-lastik değişim (1’inin CIN I, 1’inde CIN III) oranı %0.18 (2/1101) olarak bulunmuştur.

Fallani ve ark.[12] ASC-US ve LSIL sitolojik tanılı olguların kolposkopi altında yapılan biyopsi histolojilerini karşı-laştırmışlar ve 584 kadının 358’i ASC-US, 226’sı LSIL ta-nısı almıştır. Çıkan sonuçlara göre ASC-US ve LSIL si-tolojik tanılı hastaların tümüne kolposkopik inceleme tavsiye etmişlerdir.

Servikal intraepitelyal neoplazilerin en sık görüldüğü dönem 20’li yaşların sonlarıdır. Karsinoma in situ yak-laşık 35 yaş civarında, invaziv kanser ise 55-60 yaşların-da görülür. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gel-meden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlanmalıdır. Bazı yazarlar adenokarsinom-ların genç yaşlarda pik yapmasından dolayı tarama ya-şının 18’e çekilmesini önermektedir.[9] Bu çalışmada kadınların yaş ortalaması 41.67 bulunmuştur. Ayrıca, 45 yaş altı kadınlarda ASC-US tanısının, 45 yaş üstü ka-dınlara oranla iki kat olduğu tespit edilmiştir.

Liu ve ark.’na[13] ait bir çalışmada, serviks kanserinin %25’i ve serviks kanserine bağlı ölümlerin %41’i 65 yaşın üstündeki kadınlarda görülmektedir. Bu yüz-den bazı yazarlar Pap smear taramanın ömür boyu sürmesini önermektedir. Hiç smear alınmamış 65 yaş üstü kadınlardan da smear alınmalıdır. Bu çalışmada, 45 yaş üstü kadınlarda akıntı ve ağrı şikayetinin, 45 yaş altı kadınlara göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu (p<0.0001), kanama şikayetinin anlamlı fark içermedi-ği fakat ASC-US tanılı vakaların yarısının 45 yaş üstü ol-duğu görülmüştür.

Şüpheli smear sonucu ile gelen hastalara lezyo-nun ağırlığı düşük de olsa, gereken önem verilmeli-dir. ASC-US smear sonuçlu hastalarda %15-20 oranın-da displazi saptanmaktadır. Journal of Lower Genital Tract Disease’de 2002’de bildirilen sonuçlara göre ati-pik skuamöz hücre anomalisi, ABD’deki en yaygın ser-vikal sitoloji anomalisi olarak tespit edilmiştir. ASC-US


124

Tablo 4. Smear sonuçlarının tanılara göre dağılımı

Sıklık Yüzde

Yetersiz 36 3.3Normal 912 82.8ASC-US 27 2.5LGSIL 3 0.3HGSIL 2 0.2AGC 4 0.4Atrofi 117 10.6Toplam 1101 100

Tablo 5. Atipik epitelyal ve glandüler hücre ile yaş ilişkisi

Yaş ASC-US LGSIL HGSIL AGC Toplam

45 yaş > 8 1 1 1 1145 yaş < 19 2 1 3 25Toplam 27 3 2 4 36

tanısı almış sitolojilerin %55’i gerçekten ASC-US ola-rak bulunmuştur. ASC-US sitolojik tanılı bir kadında biyopsiyle onaylanmış CIN 2-3 bulunma riski %5-17, invaziv kanser bulunma riski %0.1-0.2 olarak bulun-muştur. ASC-H (yüksek dereceli displazi ekarte edile-meyen atipik skuamöz hücreler) sitolojik tanılı bir ka-dında, biyopsiyle onaylanmış CIN 2-3 bulunma riski %24-94 olarak bulunmuştur. Standart tanısal kriterler kullanıldığında, ASC-US tanısı, Pap smear sonuçlarının %5’inden fazla olmamalıdır.[10] Bu çalışmada literatürle uyumlu olarak ASC-US oranı %2.5 çıkmıştır.

Bu çalışmada, LSIL oranlarının düşük olduğu dikkati çekmiştir. Bunun sebebi olguların %67.4’ü‘’nün kont-rol amaçlı olması, yanlış negatiflik ya da uygun teknik-le alınmamasına bağlanabilir.

Ersöz ve ark.’nın[14] yaptığı çalışmada, yetersiz smear’lerin oranı %6.7, yeterli smear’lerin oranı ise %93.3’tür. Yeterli Pap testlerin 73’ünde (%2.4) sapta-nan epitelyal hücre anormalliklerinden 57’si (%1.9) ASC-US, 11’i (%0.4) LSIL, 3’ü (%0.1) HSIL, 2’si (%0.07) skuamöz hücreli karsinom tanısı almıştır. Bu makale-de, smear sonuçlarındaki enfeksiyöz sebeplerin sme-ar olgularının yarıya yakınını oluşturduğu görülmüş (%42.9); genellikle menopoz öncesi yaş grubunu kap-sadığı tespit edilmiştir.

Karabulut ve ark.’nın[15] yaptığı çalışmada, aktinomiçes olgularının yaygın olarak RİA kullananlarda görüldü-ğü ve smear testlerinin 648’ini (%3.3) oluşturduğu ra-por edilmiştir. Ayrıca Pap smear testinin aktinomiçes tanısı için son derece hassas olduğu belirtilmiştir.[15,16] Bu çalışmada, 31 kadının RİA kullandığı ve bu kadınla-ra ait 2 smear testinin aktinomiçes enfeksiyonu içerdi-ği izlendi.

Malkavi ve ark.[17] servikal smear örneklerinde 1176 olgu incelemiş ve Candida albicans’in %1.2, Tricho-monas vaginalis‘’in %0.9 ve 1 olguda da aktinomi-kozis saptadıklarını bildirmişlerdir. Ünalan ve ark.[18] 571 olgunun %61.6’sında normal, %6.1’inde atrofi, %8.4’ünde enflamasyon, %4.6’sında bakteri, %1.5’inde kandida ve %0.2’sinde prekanseröz lezyon bildirmiş-lerdir. Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi’nde yapılan ve 3013 olgu içeren araştırmada ise %50.6 enfeksiyon (Gardnerella vaginalis, Candida, Trichomonas vaginalis gibi), %21.6 enflamasyon, %1.7 atrofi ve %0.2 prekan-seröz lezyona rastlanmıştır.[19] Beziroğlu ve ark.’nın[20] yaptığı çalışmada, vajinal akıntı, yanma, kaşıntı ve koku gibi yakınmalarla polikliniğe başvuran 231 olgu

incelenmiş ve en sık vajinit etkeni olarak bakteriler bu-lunmuştur. İkinci sırada kandida vajiniti, üçüncü sırada trikomonas vajiniti tespit etmişlerdir.

Bu çalışmada 1101 olgunun %55.2’sinin enfeksiyon ya da atipi içermediği görülmüştür; %42.9’unda enf-lamasyon, %0.7’sinde kokobasil, %1’inde kandida %0.2’sinde aktinomiçes etkenine rastlanmıştır. Oranla-rımızın ülkemize ait literatürle uyumlu olduğu görül-müştür.[14,15,18-20]

Sonuç olarak, literatüre bakıldığında, dünyada yaygın olarak uygulanmakta olan servikovajinal sitoloji tara-ması serviks kanserinin erken tanısında oldukça başa-rılı bir yöntemdir. Bu çalışmada, literatüre paralel ve-riler elde etmek için şüpheli lezyonlardan doku tanısı koymak (biyopsi ile) başarıyı daha da arttırabilir kana-atindeyiz. Bu sebeple daha kapsamlı, karşılaştırmalı ve daha geniş serilerle yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar1. Waxman AG. Guidelines for cervical cancer screening,

history and scientific rationale. Clin Obstet Gynecol 2005;48(1):77-97.

2. Wilson CM, Tobin S, Young RC. The exploding worldwide cancer burden: the impact of cancer on women. Int J Gy-necol Cancer 2004;14(1):1-11.

3. Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic value of vagi-nal smears in carcinoma of the uterus. 1941. Arch Pathol Lab Med 1997;121(3):211-24.

4. Koss LG. The Papanicolaou test for cervical cancer detec-tion. A triumph and a tragedy. JAMA 1989;261(5):737-43.

5. Kuo DY, Goldberg GL. Screening of cervical cancer: where do we go from here? Cancer Invest 2003;21(1):157-61.

6. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003;68(10):1992-8.

7. Türk Sağlık Bakanlığı, kanser kayıt istatistikleri 2004-2006. (Ulaşım adresi: www.kanser.gov.tr.).

8. Greening SE. Errors in cervical smears: minimizing the risk of medicolegal consequences. Monogr Pathol 1997;(39):16-39.

9. Richart RM, Vaillant HW. The irrigation smear; false-neg-ative rates in a population with cervical neoplasia. JAMA 1965;19(192):199-202.

10. Burger RA, Creasman WT, DiSaia PJ, Monk BJ, Mutch DG. Invasive cervical cancer. In: DiSaia PJ, Creasman WT, edi-tors. Klinik jinekolojik onkoloji. 6th ed. Ankara: Güneş Ki-tabevi; 2003. p. 53-111.

11. Ayinde AE, Adewole IF, Babarinsa IA. Trends in cervical cancer screening in Ibadan, Nigeria: a four-year review. West Afr J Med 1998;17(1):25-30.

12. Fallani MG, Pena C, Fambrini M, Marchionni M. Cervical

Erdem ve ark. Servikovajinal Pap-Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması

125

cytologic reports of ASCUS and LSIL. Cyto-histological correlation and implication for management. Minerva Ginecol 2002;54(3):263-9.

13. Liu J, Song XH, Wang QX. Clinical significance of atypi-cal squamous cells and low grade squamous intraepi-thelial lesions in cervical smear. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007;87(25):1764-6.

14. Ersöz Ş, Reis A, Baki N. Cervical screening programme in Trabzon country. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi (TJOD Derg) 2010;7(1):35-9.

15. Karabulut A, Alan T, Ekiz AM, Iritaş A, Kesen Z, Yahşi S. Evaluation of cervical screening results in a population at normal risk. Int J Gynaecol Obstet 2010 ;110(1):40-2.

16. Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87(1):142-9.

17. Malkawi SR, Abu Hazeem RM, Hajjat BM, Hajjiri FK. Evalu-ation of cervical smears at King Hussein Medical Centre, Jordan, over three and a half years. East Mediterr Health J 2004;10(4-5):676-9.

18. Ünalan P, Baş G, Atalay A, Kasapbaş T, Kurt S, Uzuner A. Test results and knowledge about pap smear of whom apply to Marmara University Obstetrics and Gynecol-ogy Clinic. [Article in Turkish] Zeynep Kamil Tıp Bül 2005;36(4):147-51.

19. Tuncer R, Uygur D, Kış S, Erdinç S, Bebitoğlu İ, Sipahi T ve ark. Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi 2000 Yılı En-dometrial Biyopsi Sonuçları: 676 Olgunun Analizi. MN Klinik Bilimler & Doktor 2003;9(1):97-9.

20. Bezircioğlu İ, Öniz A. Discharge of patients admitted with complaints of vaginal discharge direct microscop-ic evaluation of samples. [Article in Turkish] Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2004;13(11):422-5.


126

127

Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve Prognostik FaktörlerSquamous Cell Carcinoma of the Lip: Treatment Results and Prognostic Factors for Patients Treated with Surgery Alone and Surgery Plus Postoperative Radiotherapy

Naciye ÖZŞEKER, Atınç AKSU, Mihriban KOÇAK, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Beyhan CEYLANER BIÇAKÇI

Özet

Amaç: Bu çalışmada, 10 yıllık periyot içinde takip edilen du-dak kanserlerinde klinikopatolojik özellikler, relaps paterni, prognostik faktörler ve tedavi sonuçlarının değerlendirilme-si amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2000-2010 yılları arasında takip edilen yassı epitel hücreli dudak karsinomu tanılı 90 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 44’ü (%49) evre I, 30’u (%33) evre ll, 11’i (%12) evre III ve 5’i (%6) evre lVa olarak evrelendi. Tüm hasta-lara cerrahi rezeksiyon, 32 (%36) hastaya boyun diseksiyonu uygulanmış idi. Ameliyat sonrası dönemde 28 (%31) hasta-da radyoterapi uygulandı. Toplam 26 (%29) hastada tekrar-lama oldu (%21 bölgesel, %3 dudak, %3 lokal+bölgesel, %2 uzak). Median 40 ay izlem sonrasında 75 hasta (%84) hasta-lıksız olarak takip edilmektedir. Hastaların 12’si (%13) hasta-lık nedeni ile, 3’ü (%3) hastalık dışı nedenle hayatını kaybet-ti. Genel sağkalım 5 yılda %77.5 olup, hastalıksız sağkalım 5 yılda %66 idi.

Sonuç: İleri evre ve cerrahi sınır pozitifliği sağkalımı kötü-leştirmektedir. TNM evresine ek olarak tümör derinliğinin de kötü prognostik faktör olarak dikkate alınması önerilebilir.

Anahtar sözcükler: Dudak kanseri; cerrahi; radyoterapi; prog-noz; yassı epitel hücreli karsinom.

Abstract

Background: In our study, we followed the clinicopathological features, relapse patterns and prognostic factors of lip cancers, and treatment results were evaluated over a 10-year period.

Methods: We reviewed retrospectively the results of 90 patients treated in our clinic between 2000 and 2010 with a diagnosis of squamous cell carcinoma (SCC) of the lip.

Results: Forty-four patients (49%) were stage I, 30 (33%) stage II, 11 (12%) stage III, and 5 (6%) stage IVa. Surgical resection was applied to all patients, and included neck dissection in 32 (36%) patients. Twenty-eight (31%) patients had radiotherapy in the postoperative period. Twenty-six (29%) patients had re-currence (21% regional, 3% local, 3% local+regional, 2% dis-tant metastasis). Seventy-five patients (84%) were followed as disease-free in a median of 40 months follow-up. Twelve patients (13%) died due to disease and 3 (3%) due to reasons other than disease. Overall survival at 5 years was 77.5%, and disease-free survival at 5 years was 66%.

Conclusion: Advanced stage and surgical margin positivity exacerbated the survival. In addition to the TNM stage of the tumor, the tumor depth is recommended to be considered as a poor prognostic factor.

Key words: Lip cancer; surgery; radiotherapy; prognosis; squamo-us cell carcinoma.



Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul

İletişim: Dr. Naciye Özşeker. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Cevizli, İstanbulTel: 0216 - 441 39 00



GirişDudak kanserleri oral kavite ve cilt sınırında yer almak-ta olup oral kavite kanserleri içinde sınıflandırılır ve bu grup kanserlerin %25’ini oluştururlar.[1] Uygulanan te-davilerle iyileşme oranlarının yüksek olması nedeniy-le dudak kanserlerinin oral kavite tümörleri çalışma-larına dahil edilmeleri tartışılmaktadır.[2,3] Bu nedenle oral kaviteden çok cilt tümörleri gibi davranan, ancak oral kavite tümörleri içinde sınıflanan dudak kanserle-rinin ayrı bir antite olarak değerlendirilmesinin daha uygun olacağı söylenebilir. Diğer oral kavite tümörle-rinden bağımsız olarak sadece dudak kanserlerini içe-ren gruplar için prognostik faktörlerin tartışılması ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmamızda, kliniğimizde 2000-2010 yılları arasında takip edilen yassı epitel hücreli dudak karsinomu tanı-lı 90 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. On yıl-lık periyod içinde dudak kanserlerinin klinikopatolojik özellikleri ve nüks paterni, prognostik faktörler ve te-davi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Hastalar ve Yöntem2000-2010 tarihleri arasında kliniğimize başvuran du-dak skuamöz hücreli karsinom hastaları geriye dönük olarak incelendi. Başvurudaki yaş, cinsiyet, tümör-nod, metastaz (TNM) evresi, patolojik özellikleri, tedavi özellikleri ve sonuçları açısından bilgi toplandı. Patolo-jik özellikler olarak tümör boyutu, tümör derinliği, di-


128

Tablo 1. Klinikopatolojik özellikler ile tedavi korelasyonu

Tümör özellikleri Cerrahi Cerrahi + Radyoterapi p* n=62 (%) n=28 (%)

Cinsiyet Erkek 51 (82) 22 (79) > .05 Kadın 11 (18) 6 (21) Yaş ≤60 30 (48) 19 (68) > .05 >60 32 (52) 9 (32) T evre l 34 (55) 11 (39) .002* ll 26 (42) 9 (32) lll 2 (3) 8 (29) N evre 0 61 (98) 21 (75) .000* l 1 (2) 2 (7) ll – 5 (18) Tümör yerleşimi Üst dudak 8 (13) 5 (18) > .05 Alt dudak 54 (87) 23 (82) Mukoza infiltrasyonu Var 1 (2) 5 (18) .004* Yok 61 (97) 23 (82) Kommisür invazyonu Var 2 (3) 24 (86) .05* Yok 60 (97) 4 (14) Cerrahi sınır (cm) Mikroskobik pozitif 3 (5) 4 (14) > .05 ≥0.5 22 (35) 10 (36) 0.5-1 33 (53) 10 (36) <1 3 (7) 4 (14) Tümör derinliği (cm) ≥0.5 14 (23) 8 (28) .004* 0.5-1 42 (68) 10 (36) <1 6 (9) 10 (36) Perinöral invazyon Var 8 (13) 14 (50) .000* Yok 54 (87) 14 (50) Grad l 28 (45) 12 (43) > .05 ll 32 (52) 14 (50) lll 2 (3) 2 (7) * p≤ 0.05 ki-kare testi.

Özşeker ve ark. Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom

feransiyasyonu, perinöral invazyon varlığı, cerrahi sınır durumu değerlendirildi.

Eksizyon sonrası ameliyattan sonra radyoterapi alan ve almayan hastalar tedavi özellikleri olarak gruplan-dırıldı. Lokal yineleme primer tümör alanı ya da ya-kınında, bölgesel yineleme drene olan lenf nodların-da tekrarlama olarak tanımlandı. Hastalıksız sağkalım analizinde lokal, bölgesel, sistemik tekrarlamalar bir-likte değerlendirildi. Tüm hesaplamalar sırasında cer-rahi tarihi başlangıç olarak değerlendirilerek hastalık-sız izlem için yinelemenin saptandığı, genel izlem için son kontrol veya ölüm tarihine kadar geçen zaman kullanıldı.

Verilerin analizi “SPSS for Windows 15” paket progra-mı ile yapıldı. Grup karşılaştırmalarında ki-kare testi; lokal, bölgesel kontrol, hastalıksız ve genel sağkalım analizleri için Kaplan-Meier testi; prognostik faktörle-rin analizi için Log-rank testi; çok değişkenli analiz için Cox regresyon testi kullanıldı. p değerinin 0.05 ve kü-çük olması istatistiki anlamlılık olarak belirlendi.

BulgularÇalışmamızda 90 hasta değerlendirildi. Tanı sırasında median yaş 60.5 (dağılım, 31-91 yaş) olup; hastaların 73’ü (%82) erkek, 17’si (%18) kadındı. Tümör 77 (%86) hastada alt dudakta, 13 (%14) hastada üst dudakta yerleşimliydi. Tümü skuamoz hücreli karsinom olan tü-mörlerin histolojik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların 44’ünün (%49) evre I, 30’unun (%33) evre ll, 11’inin (%12) evre III ve 5’inin (%6) evre lVa olduğu saptandı.

Tüm hastalarda primer tümör lojuna cerrahi uygula-nırken, 32 (%36) hastaya boyun diseksiyonu, 28 (%31) hastaya da adjuvan radyoterapi uygulandı. Boyun di-seksiyonu 6 hastada (%7) tek taraflı, 26 hastada (%29)

iki taraflı olarak uygulanmıştı. Klinik nodal tutulum varlığında diseksiyonun uygulandığı T2-T3/klinik N0 tümörlerde boyun diseksiyonunun anlamlı olarak faz-la uygulanmış olduğu saptandı.

Primer tümör loju radyoterapisine ek olarak boyun radyoterapisi 6 (%7) hastada elektif, 9 (%10) hasta-da adjuvan amaçlı yapılmıştı. Radyoterapi tümör lo-juna 28 (%31) hastada 200-250 cGy/fr ile medyan 50 Gy (20-66 Gy), boyuna ise 15 (%17) hastada 200 cGy/fr ile medyan 46 Gy (20-60 Gy) Co-60 ve Lineer akse-latör 6MV foton ile uygulandı. T3 - T4 ve N2, mukoza ve kommisür tutulumu mevcut, invazyon derinliği 5 mm’den fazla, perinöral invazyonu olan hastalarda ad-juvan radyoterapi tedaviye eklendi. Elektif boyun rad-yoterapisi ise boyun diseksiyonu uygulanmamış klinik N0 hastalarda tümör derinliği 5 mm’den fazla ise daha fazla uygulandı.

Toplam 26 (%29) hastada tekrarlama oldu (%21 böl-gesel, %3 dudak, %3 lokal+bölgesel, %2 uzak) (Tablo 2). Relapsa kadar geçen süre medyan 22 ay idi (1.5-62 ay). Sadece cerrahi uygulanan 62 hastadan 23’ünde (%39.5) yineleme olurken, adjuvan radyoterapi alan 28 hastadan sadece 3’ünde (%11) yineleme görüldü. Cerrahi sonrası yineleyen 22 hastanın 3’ünde (%5) du-dak, 17’sinde (%26) lenf nodu, 3’ünde (%5) dudak ve lenf nodu birlikte görüldü. Adjuvan radyoterapi son-rası yineleyen 3 hastanın 1’i (%4) boyun, 2’si (%7) uzak relaps olarak saptandı. Kurtarma tedavileri sonrası 14 (%54) hastada kontrol tam olarak sağlandı, 12 (%46) hasta progresyon ile kaybedildi.

Medyan 40 aylık (dağılım, 2-128 ay, SD: 29.5) izlem so-nunda 75 hasta (%84) hastalıksız olarak yaşamaktadır. On iki (%13) olgu hastalık nedeni ile, 3 (%3) olgu ise hastalık dışı nedenlerle kaybedildi.

Genel sağkalım, 3 ve 5 yıllık tüm sağkalım sırasıyla

129

Tablo 2. Evre ve tedavi gruplarına göre yineleme özellikleri

Cerrahi Cerrahi + Radyoterapi Evre 1-2 Evre 3-4Nüks yerleri n=62 (%62) n=28 (%28) n=74 (%82) n=16 (%18)

Dudak 3 – 3 –Lenf nodu 17 1 18 –Dudak + Lenf nodu 3 – 2 1Sistemik – 2 – 2Toplam 23 (%37 cerrahi 3 (%11 adjuvan radyoterapi 23 (%31 E1-2 3 (%19 E3-4 grubu içinde) grubu içinde) grubu içinde) grubu içinde)

%85 ve %77.5 olarak bulundu (Şekil 1). Cinsiyet, yaş, evre, alt ya da üst dudak yerleşimi, mukoza invaz-yonu, cerrahi sınır, tümör derinliği, perinöral invaz-yon, tümör diferansiasyonu ve adjuvan radyoterapi-nin varlığının genel sağkalıma etkisi araştırıldı (Tab-lo 3). İleri T evre, nod pozitifliği ve cerrahi sınır pozi-tifliği genel sağkalımı istatistiki olarak kötü yönde et-kilemişti.

Hastalıksız sağkalım 3 yılda %68, 5 yılda %66 idi. 0.5 cm’den derin tümörlerde hastalıksız sağkalım anlam-lı olarak kötü bulundu [3 yıllık relapssız sağkalım 0.5 cm’den kalın ve ince tümörlerde sırası ile %62’ye karşı-lık %100 (p=0.02)] (Tablo 3).

Tüm hastalar için lokal nükssüz sağkalım 3 ve 5 yıl-lık %90 (%95 CI: 67-94) bulundu. Aynı faktörler lokal kontrol için değerlendirildiğinde cerrahi sınır pozitifli-ği lokal kontrolü anlamlı olarak kötüleştirirken, cerrahi sınır negatif olgularda cerrahi marjinin 5 mm’den kü-çük ya da büyük olması lokal nüks açısından anlamlı bulunmadı (Tablo 4).

Nodal nükssüz sağkalım median 90 ay (%95 CI 72-108), 3 yılda %77, 5 yılda %74 olarak bulundu. Tümör derinliğinin 0.5 cm’den fazla olması nodal kontrolü an-lamlı olarak kötüleştirdi [3 yıllık nodal nükssüz sağka-

lım 0.5 cm’den ince ve kalın tümörlerde sırası ile %100, %72 (p=0.03)] (Tablo 4).

Çok değişkenli analiz ile genel sağkalıma T ve N evre-sinin, hastalıksız sağkalım ve bölgesel kontrolde bo-yun tedavisinin varlığının, lokal kontrolde cerrahi sını-rın 0.5 cm’den yakın olmasının prognostik etkisi sap-tandı (Tablo 5).

TartışmaDudak kanserleri en sık görülen oral kavite tümörleri-dir.[1] Elli yaşından sonra özellikle 60-70 yaşlarında gö-rülür.[4] Birçok yazar erkeklerde sık görüldüğü konu-sunda hem fikirdir, ancak erkek/kadın oranları çalış-malarda 5.7: 1 veya 11:1 gibi farklıdır.[5,6] Hastalarımız-da medyan yaş 60 olup erkek/kadın oranı 4.3’tür. Bu farklılık coğrafik, iklimsel, sosyal ve kültürel farklılıklar ile açıklanabilir.

Dudak kanserlerinin önemli bir kısmı alt dudak yer-leşimlidir. Üst dudak anatomik olarak güneş ışınları-na daha az maruz kaldığından alt dudağa oranla daha nadir görülmektedir. Farklı serilerde %2-19 sıklık bildi-rilmiş,[7,8] hastalarımızda ise %13 üst dudak yerleşimi saptanmıştır. Ancak alt ve üst dudak yerleşimli olma-nın prognoza etkisi mevcut bilgilere göre tespit edi-


130

Şekil 1. Genel sağkalım.

lememiştir. Angel ve ark.[9] %5.5 sıklıkla kommisür in-vazyonu saptamışlar ve bunun nodal metastaz olası-lığını arttırdığı ve kötü prognostik bir faktör olduğu-nu bildirmişlerdir. Çalışmamızda %3 hastada kommi-sür invazyonu saptanmış, ancak prognostik olarak de-ğerlendirilmemiştir.

Kliniğimizde genel olarak cerrahi sonrası T3-4, N1-2, cerrahi sınır yakın veya pozitif hastalara radyoterapi uygulanmaktadır. İleri evre hastalıkta daha kötü prog-noz beklenir iken, radyoterapi yapılan hastalarda daha az relaps saptanmıştır (%11/%37). Bu fark radyoterapi ile nükslerin azaltılmasına bağlanabilir. Ancak referans hastanesi olmamız nedeni ile seçilmiş hastaların klini-ğimize refere ediliyor olması yorumu güçleştirmektedir.

Dudak kanserli hastalardan %5-10’unda tanı sırasında lenf nodu metastazı mevcuttur.[10,11] Lenf nodu metas-tazı genel olarak tümör prognozu üzerine en etkili fak-tör olarak kabul edilmektedir. Oral kavite tümörlerinde N0 hastalarda 5 yıllık sağkalım %65 iken, nod metasta-zı varlığında %20’ye düştüğü bildirilmiştir.[12] Çalışma-mızda lenf nodu metastazı olan hastaların %88’ine ad-juvan radyoterapi uygulanmış olmasına rağmen, sağ-kalım anlamlı derecede kötüdür.

T evresi değerlendirildiğinde ise lokal, lokorejiyonal kontrol, hastalıksız ve genel sağkalıma etkisi saptan-madı. Çalışmamıza benzer şekilde bazı dudak kanser-leri serilerinde, T evresine göre sonuçların değişmi-yor olması, patolojik evreleme sisteminin yetersizli-


131

Tablo 3. Genel ve hastalıksız sağkalım

Hasta ve tümör Genel p Hastalıksız p özellikleri sağkalım sağkalım

Cinsiyet Erkek 88 > .05 70 > .05 Kadın 76.5 60 Yaş ≤60 89 > .05 68 > .05 >60 82 68 Evre l 80 .000* 83 > .05 ll 77 48 lll 72 67 lVa 37 45 Tümör yerleşimi Üst dudak 68 > .05 52 > .05 Alt dudak 88 72 Mukoza infiltrasyonu Var 66 > .05 33 > .05 Yok 86 70 Kommisur invazyonu Var – > .05 – > .05 Yok 85 67 Cerrahi sınır (cm) Mikroskobik pozitif 68 .003* 28 > .05 ≥0.5 94 81 0.5-1 82 61 <1 85 87 Tümör derinliği (cm) ≥0.5 85 > .05 89 > .05 0.5-1 80 59 <1 83 70 Perinöral invazyon Var 78 > .05 66 > .05 Yok 88 82 Grad l 86 > .05 53 > .05 ll 86 80 lll 0 66 Tedavi Cerrahi 89 > .05 62 > .05 Cerrahi + Radyoterapi 75 81

*p≤0.05 Log-rank test.

ği konusunda tartışmalara yol açmıştır.[13,14] İki boyut-lu T evrelemesinin yanında 3. boyut olarak tümör de-rinliği oral kavite karsinomlarında değerlendirilmiş ve kötü prognozla ilişkisi bildirilmiştir.[15-17] Önerci ve ark.[18] 5 mm’yi tümör derinliğinde kötü prognoz belirteci olarak sınır değer olarak önermiştir. Frierson ve ark.[19] 6 mm invazyonu olan tümörlerde %75, 5 mm ve daha ince olan tümörlerde ise %4 lenf nodu metastazı sap-tamışlardır.

De Visscher ve ark.[20] derinlik ile lokal kontrol değil, lenf nodu metastazını ilişkili bulmuşlardır. Tümör de-rinliği henüz tedavi planlamasında rutin olarak kulla-nılmamaktadır. Standart örnekleme ve ölçüm tekni-ği, limit değerleri henüz belirlenmiş olmadığından li-

teratürdeki değerlerin karşılaştırılması ve tedavi öne-risi getirmek güçtür.[17] Ancak literatüre uyumlu olarak 5 mm sınır değer ile çalışmamızda tümör derinliğinin nodal tekrarlama ve hastalıksız sağkalımla ilişkisi bu-lunmuştur.

Perinöral invazyon serimizde %21 ile diğer seriler-de bildirilen %2.5-5 ile karşılaştırıldığında daha sıktır.[21] Ancak histolojik değerlendirme sırasında özellik-le aranmaz ise gerçek oranından düşük sonuçlar elde edilebilir.[22] Perinöral invazyon varlığının nüks ve me-tastaz ile ilişkisi ve adjuvan tedavi gerekliliği bildiril-miştir.[23,24] Çalışmamızda olduğu gibi perinöral invaz-yonun prognostik etkisinini bulamayan Liao ve ark.[25] adjuvan radyoterapinin sadece perinöral invazyon


132

Tablo 4. Lokal ve nodal kontrol (3 yılda)

Tümör özellikleri Lokal kontrol p Nodal kontrol p

Cinsiyet Erkek 91 > .05 78.7 > .05 Kadın 90 70 Yaş ≤60 91 > .05 75 > .05 >60 90 78 T evre l-2 92 > .05 76.4 > .05 3-4 80 80 N evre 0 90 > .05 75 > .05 1-2 100 100 Tümör yerleşimi Üst dudak 81 > .05 72 > .05 Alt dudak 92 78 Mukoza infiltrasyonu Var 100 > .05 50 > .05 Yok 90 77.6 Kommisur invazyonu Var 100 > .05 100 > .05 Yok 90 76 Cerrahi sınır (cm) Mikroskobik pozitif 27 0.001* 60 > .05 ≥0.5 93 88 0.5-1 75 70 <1 88 87 Tümör derinliği (cm) ≥ 0.5 94 > .05 95 0.05* 0.5-1 92 67 <1 83 83 Perinöral invazyon Var 94 > .05 90 > .05 Yok 89 72 Grad l 85 > .05 67 > .05 ll 95 85 lll 100 66 Tedavi Cerrahi 87 > .05 68 0.04* Cerrahi + Radyoterapi 100 100

*p≤0.05 Log-rank test.


133

Tablo 5. Çok değişkenli analiz sonuçları

Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal kontrol Nodal kontrol

Sig. Exp (B) % 95 CI Sig. Exp (B) % 95 CI Sig. Exp (B) % 95 CI Sig. Exp (B) % 95 CI

T evre .003 6 18-19 > .05 1.7 .9-3.4 > .05 2.1 .7-6.2 > .05 2 .8-4.52N evre .01 5.3 1.4-20 > .05 0 0- > .05 .6 0- > .05 .02 0-4.7Perinöral invazyon > .05 2.1 13-11.6 > .05 2.9 .7-12.1 > .05 2.4 .1-39.6 > .05 2.4 .4-12.3Cerrahi sınır (0.5 cm) > .05 1.9 .4-9 > .05 1.1 .4-2.5 .03 .15 .02-.8 > .05 1.6 .6-4.5Derinlik (0.5 cm) > .05 .4 .3-4.5 > .05 58 0-5.8 > .05 21 0- > .05 13 0-3.2Adjuvan RT > .05 .2 .02-1.8 > .05 .2 .05-1.4 > .05 0 0-8.1 > .05 0 0-1.3Boyun tedavisi(diseksiyon/RT) > .05 1 .2-5.6 .001 .2 .05-.7 > .05 .7 .04-13.2 .03 30.2 .03-.8

varlığı ile önerilemeyeceğini bildirmişlerdir. Perinöral invazyonu olan hastaların %64’ünde adjuvan radyote-rapi uygulanmış olması yorumu güçleştirmektedir.

Dudak kanseri cerrahi tedavisinde negatif cerrahi sı-nır elde etmek esastır. Pozitif cerrahi sınır çalışmamız-da olduğu gibi prognozu kötüleştirmektedir.[26] Mar-jin olarak 5-10 mm sağlam doku ile rezeksiyon dudak kanserlerinde genel olarak kabul görmektedir.[27,28] Ça-lışmamızda cerrahi sınır pozitifliği lokal nüksleri arttır-mıştır. Ancak cerrahi sınır negatif hastalarda sınırın 5 mm’den yakın olması anlamlı bulunmamıştır.

Sonuç olarak; dudak kanserlerinde prognostik öne-me sahip parametreler genel sağkalım için ileri evre ve cerrahi sınır pozitifliği, nodal kontrol ve hastalıksız sağkalım için tümör derinliği, lokal kontrol için cerra-hi sınır pozitifliği bulunmuştur. TNM evresine ek ola-rak tümör derinliğinin de kötü prognostik faktör ola-rak dikkate alınması önerilebilir.

Kaynaklar1. Moore S, Johnson N, Pierce A, Wilson D. The epidemiol-

ogy of lip cancer: a review of global incidence and aetiol-ogy. Oral Dis 1999;5(3):185-95.

2. Moore SR, Pierce AM, Wilson DF. ‘Oral cancer’--the termi-nology dilemma. Oral Dis 2000;6(3):191-3.

3. Morton RP, Missotten FE, Pharoah PO. Classifying cancer of the lip: an epidemiological perspective. Eur J Cancer Clin Oncol 1983;19(7):875-9.

4. Su CC, Chung JA, Hsu YY, Huang SJ, Lian IeB. Age at diag-nosis and prognosis of oral cancer in relation to the pa-tient’s residential area: experience from a medical center in Taiwan. Oral Oncol 2008;44(11):1032-8.

5. de Visscher JG, Schaapveld M, Otter R, Visser O, van der Waal I. Epidemiology of cancer of the lip in The Nether-lands. Oral Oncol 1998;34(5):421-6.

6. Esclamado RM, Krause CJ. Lip cancer. In: Bailey BJ, editor.

Head and neck surgery otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott; 1993. p. 1148-59.

7. Abreu L, Kruger E, Tennant M. Lip cancer in Western Aus-tralia, 1982-2006: a 25-year retrospective epidemiologi-cal study. Aust Dent J 2009;54(2):130-5.

8. Perea-Milla López E, Miñarro-Del Moral RM, Martínez-García C, Zanetti R, Rosso S, Serrano S, et al. Lifestyles, environmental and phenotypic factors associated with lip cancer: a case-control study in southern Spain. Br J Cancer 2003;88(11):1702-7.

9. Fernández-Angel I, Rodríguez-Archilla A, Aneiros Cacha-za J, Muñoz Medina M, Serrano Ortega S. Markers of me-tastasis in lip cancer. Eur J Dermatol 2003;13(3):276-9.

10. Eroglu E, Kılıcoglu B, Bulak H, Kalaci M, Oral S. The role of suprahyoid dissection with other factors influencing re-currence, metastasis and survival in the manegement of lower lip cancers: A retrospective analysis of 472 cases. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005;25(2):227-31.

11. Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, van der Waal I, Snow GB. Recurrence at the primary site in head and neck cancer and the significance of neck lymph node metastases as a prognostic factor. Cancer 1994;73(1):187-90.

12. Hibbert J, Marks NJ, Winter PJ, Shaheen OH. Prognostic factors in oral squamous carcinoma and their relation to clinical staging. Clin Otolaryngol Allied Sci 1983;8(3):197-203.

13. Dinshaw KA, Agarwal JP, Laskar SG, Gupta T, Shrivastava SK, Cruz AD. Head and neck squamous cell carcinoma: the role of post-operative adjuvant radiotherapy. J Surg Oncol 2005;91(1):48-55.

14. Murthy V, Agarwal JP, Laskar SG, Gupta T, Budrukkar A, Pai P, et al. Analysis of prognostic factors in 1180 patients with oral cavity primary cancer treated with definitive or adjuvant radiotherapy. J Cancer Res Ther 2010;6(3):282-9.

15. O’Brien CJ, Lauer CS, Fredricks S, Clifford AR, McNeil EB, Bagia JS, et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer--but what thickness? Head Neck 2003;25(11):937-45.

16. Rodolico V, Aragona F, Cabibi D, Di Bernardo C, Di Loren-


134

zo R, Gebbia N, et al. Overexpression of cyclin D1 and interaction between p27Kip1 and tumour thickness predict lymph node metastases occurrence in lower lip squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2005;41(3):268-75.

17. Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M. Importance of tu-mor thickness and depth of invasion in nodal involve-ment and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a review of the literature. Head Neck 2005;27(12):1080-91.

18. Onerci M, Yilmaz T, Gedikoğlu G. Tumor thickness as a predictor of cervical lymph node metastasis in squa-mous cell carcinoma of the lower lip. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):139-42.

19. Frierson HF Jr, Cooper PH. Prognostic factors in squa-mous cell carcinoma of the lower lip. Hum Pathol 1986;17(4):346-54.

20. de Visscher JG, van den Elsaker K, Grond AJ, van der Wal JE, van der Waal I. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip: evaluation of long-term re-sults and prognostic factors-a retrospective analysis of 184 patients. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(7):814-21.

21. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Paver R, Richards S. Cu-taneous lip tumours treated with Mohs micrographic surgery: clinical features and surgical outcome. Br J Der-matol 2005;153(6):1147-52.

22. Geist DE, Garcia-Moliner M, Fitzek MM, Cho H, Rogers GS.

Perineural invasion of cutaneous squamous cell carcino-ma and basal cell carcinoma: raising awareness and opti-mizing management. Dermatol Surg 2008;34(12):1642-51.

23. Rahima B, Shingaki S, Nagata M, Saito C. Prognostic significance of perineural invasion in oral and oropha-ryngeal carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97(4):423-31.

24. Karanfil H, Misirlioglu A, Toksoy S, Karaca M, Bilgiç Mİ, Akoz T. Retrospective analyse of the patients who under-went operation in our clinic for lower lip cancer. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2009;19(4):179-83.

25. Liao CT, Chang JT, Wang HM, Ng SH, Hsueh C, Lee LY, et al. Does adjuvant radiation therapy improve outcomes in pT1-3N0 oral cavity cancer with tumor-free margins and perineural invasion? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(2):371-6.

26. Binahmed A, Nason RW, Abdoh AA. The clinical signifi-cance of the positive surgical margin in oral cancer. Oral Oncol 2007;43(8):780-4.

27. Campbell JP. Surgical management of lip carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(8):955-61.

28. Chen TY, Emrich LJ, Driscoll DL. The clinical significance of pathological findings in surgically resected margins of the primary tumor in head and neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13(6):833-7.

135

Akciğer Gelişimsel Anomalili OlgularımızOur Patients with Developmental Anomalies of Lung

Tülin DURGUN YETİM,1 Hanifi BAYAROĞULLARI,2 İsmail GÜZELMANSUR,3 Vefik ARICA,4 İbrahim ŞİLFELER,4 Seçil ARICA5

Özet

Amaç: Akciğerlerin gelişimsel anomalileri (AGA), nonheredi-ter olan nadir bir hastalık grubudur. Bu anomalilerin bir kıs-mı ağır seyretmekte olup prenatal dönemde fetüsün kaybı-na yol açabilir. Çalışmamızda, hastanemize başvuran çocuk hastalarda doğuştan akciğer anomalilerini ve tiplerini belir-leyip, tedavi yöntemlerini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: 2009-2011 yılları arasında hastanemize başvuran obstetrik ve diğer hasta gruplarında çeşitli görün-tüleme yöntemleri ile AGA tespit edilen hastalar, tanı alma zamanları, tanı yöntemleri ve tedavileri açısından geriye dö-nük olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastanemizde 2 yıllık dönem içerisinde toplam 27 hastada gelişimsel akciğer anomalisi saptandı. Olgula-rın 13’ü sadece ultrasonografi, 2’si ultrasonografi ve man-yetik rezonans görüntüleme ile prenatal dönemde tanı aldı. On bir hastaya postnatal dönemde bilgisayarlı tomografi ile tanı konuldu.

Sonuç: Akciğerlerin gelişimsel anomalileri prenatal dönemde fetüsün, postnatal dönemde yeni doğan bebeğin kaybına yol açabildiklerinden erken tanı konulması ve tedavisi önemlidir.

Anahtar sözcükler: Akciğerin gelişimsel anomalileri; antenatal; postnatal.

Abstract

Background: The congenital anomalies of the lung is a rare and non-hereditary group of lung diseases. Some of these anomalies can progress very severely so that they can cause abortus of the fetus. In this present study, we aimed to deter-mine the types of congenital lung diseases (CLD) and investi-gate their treatment modalities in the paediatric patient group attended to our hospital.

Methods: Between 2009 - 2011, the obstetric and other patient groups were evaluated for CLD existence by various imaging techniques. Any kind of CLD diagnosed patients were evaluated retrospectively according to the diagnosis time, technique and treatment modalities.

Results: In this 2 year time period, 27 patients were diagnosed with CLD. Thirteen patients diagnosed with ultrasonography solely, 2 patients diagnosed with ultrasonography and mag-netic resonance imaging in the prenatal period. Eleven patients diagnosed with computed tomography in the potnatal period.

Conclusion: The early diagnosis and treatment of CLD is of most importance because of the fatal progression in the prena-tal and postnatal period.

Key words: Lung developmental abnormalities; antenatal; post-natal.



1Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Hatay2Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Hatay3Özel Mozaik Hastanesi, Hatay4Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Hatay5Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Hatay

İletişim: Dr. Tülin Durgun Yetim. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, HatayTel: 0326 - 245 51 14



GirişAkciğerlerin çok sayda doğuştan anomalileri vardır. Bunların bir kısmı hiç bulgu vermeden tesadüfen tes-pit edilirler, bazıları ise ölüme yol açabilecek kadar ağır bulgularla seyredebilir.[1] Normal akciğer gelişimini et-kileyen normal ve anormal faktörler tam olarak bilin-memektedir.[2]

Genel olarak doğuştan toraks anomalilerini bronko-pulmoner, vasküler ve diyafragmatik herniler olmak üzere üç sınıfta inceleyebiliriz.

Biz bu çalışmayla hastanemize başvuran çocuk hasta-larda konjenital akciğer anomalilerini ve tiplerini belir-lemeyi amaçladık.

Hastalar ve Yöntem2009-2011 yılları arasında hastanemize başvuran obs-tetrik ve diğer hasta grublarının ultrasonografi (USG) , bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans gö-rüntüleme (MRG) cihazları ile yapılan değerlendirilme-sinde, gelişimsel akciğer anomalisi tespit edilen hasta-lar geriye dönük olarak değerlendirildi. Bu hastalardan dosyasında yeterli bilgiye ulaşılamayanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların dosyalarından tanıları, tanı alma zamanları, tanı yöntemleri ve takiplerinde herhangi bir müdahalenin gerekli olup olmadığı kaydedildi.

BulgularHastanemizde iki yıllık dönem içerisinde toplam 27 hastada gelişimsel akciğer anomalisi tespit edildi. Bu hastaların 7’si diyafragma hernisi (DH), 5’i konjenital toraks duvarı deformitesi (KTDD) (2’si kot anomalisi, 3’ü toraks duvarı deformitesi), 4’ü hidrotoraks (HT), 3’ü doğuştan kistik adenomatoid malformasyon (DKAM), 3’ü pulmoner sekestrasyon (PS), 2’si bronkojenik kist (BK), 1’i pulmoner agenezi (PA), 1’i aksesuar bronş (AB), 1’i pulmoner arter hipoplazisi (PAH) (Swyer-James/Macload sendromu) idi. Olguların 13’ü sadece USG,

2’si USG ve MRG ile prenatal dönemde tanı aldı. On bir hastaya postnatal dönemde BT ile tanı konuldu (Tab-lo 1).

TartışmaGebelik süresi boyunca fetal akciğer, doğumda solu-num fonksiyonunu gerçekleştirebilmek için bir dizi morfolojik değişikliklere uğrar. Bu değişimler 5 peri-yotta olup gebeliğin 3. haftasında forgut endodermin, splanknik mesoderme doğru prolabe olması ile solu-num sistemi gelişmeye başlar.[3,4] Solunum mukozası, endodermden geliştiği halde vasküler yapılar düz kas-lar, kıkırdak doku ve diğer bağ dokusu elemanları me-zodermden gelişir.[5-7]

Akciğerin embriyojenik oluşum aşamaları embriyonik, psödoglandüler, kanalikular, sakkular ve alveolar ola-rak 5 döneme ayrılır. Embriyonik ve psödoglandüler dönemlerde havayolları (trakea-bronşiyal sistem), ka-nalikuler, sakkuler ve alveolar dönemlerde ise gaz de-ğişiminin olacağı yapılar gelişir. Embriyonik evre ve dönemlere göre doğuştan pulmoner anomalilerin da-ğılımı Şekil 1’de gösterilmektedir.

Akciğerin gelişimsel anomalileri nadir izlenen doğuş-tan anomalilerdendir. Etyolojisi genelde bilinmez. İlk olarak 1673 yılında Pozze tarafından tanınlanmıştır.[8-

10] Üç grup altında incelenir.[9,11]

Grup 1: Bronşlar ve akciğer dokusu yoktur (agenezi); Grup 2: Akciğer dokusu yok ama bronş rudimenter şe-kilde bulunabilir (aplazi); Grup 3: Akciğer dokusu ve bronşlar hipoplazik şekilde bulunabilir (hipoplazi).

Akciğer agenezisi aplaziden daha nadir izlenmek-te, cinsiyet ve yön ayrımı pek izlenmese de daha çok sol akciğer etkilenmektedir.[12] Sol akciğer agenezisin-de hayatta kalım daha fazladır. Agenezilerin çoğu yeni doğan döneminde respiratuvar distress gibi belirti-lerle tanınabileceği gibi, belirti vermeyen olgular geç


136

Tablo 1. Tanılara göre hasta dağılımı

Tanı dönemi DH HT DKAM PS BK PAH AB PA Tanı yöntemi

Pektus Kot

ekskavatum anomalisi

Prenatal 6 4 3 2 USG

Postnatal 1 3 2 1 2 1 1 1 BT

DH: Diyafragma hernisi; KTDD: Toraks duvarı kemik iskeletinde gelişimsel anomali; HT: Hidrotoraks; DKAM: Doğuştan kistik adenomadoid malformasyon;PS: Pulmoner sekestrasyon; BK: bronkojenik kist; PAH: Pulmoner arter hipoplazisi; AB: Aksesuar bronş; PA: Pulmoner agenezi.

KTDD

Durgun Yetim ve ark. Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

137

Embr

iyon

ik E

vre

Feta

l Evr

eSu

lfakt

an

Sakk

üler

Dön

emA

lveo

ler D

önem

Kana

likül

er D

önem

Psöd

ogla

ndul

ar D

önem

Embr

iyon

ik D

önem

Bron

koje

nik

kist

Pulm

oner

hip

opla

ziPu

lmon

er h

ipop

lazi

Pulm

oner

hip

opla

ziLo

ber a

mfiz

em

Pulm

oner

/Lob

er

atre

ziKi

stik

ade

nom

atid

mal

form

asyo

n

Ekst

alob

erse

kest

rasy

onİn

tral

ober

seke

stra

syon

Alve

oler

kap

iller

disp

lazi

Resp

iratu

var d

istr

esse

ndro

mu

Pulm

oner

hipe

rtan

siyo

n

Plev

ral e

füzy

on

Alve

oler

si

mpl

ifika

syon

Bron

kopu

lmon

erdi

spla

zi

Pulm

oner

lenf

anjie

ktaz

i

Diy

afra

gmat

ikhe

rni

Trak

ea-b

ronş

iyal

atre

zi/s

teno

z

Lare

njia

l/Özo

fajiy

alat

rezi

/ste

noz

Şeki

l 1.

Embr

iyon

ik e

vre

ve d

önem

lere

gör

e do

ğuşt

an p

ulm

oner

ano

mal

ilerin

dağ

ılım

ı.


138

Şekil 2. BT kesitlerinde sol akciğerde agenezi, mediasten ve kalbde sola belirgin şift ve sağ akciğerde kompansat-ris havalanma artışı.

(a)

(b)

Şekil 3. (a, b) Prenatal dönemde renkli Doppler bulgularında; üçgen tarzında PS ile uyumlu ekojenik alan ve aorta-dan kaynaklanan aberran besleyici arter (ok).Renkli şekil derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)


139

Şekil 4. (a, b) Prenatal USG’de 25 haftalık gebede; her iki he-mitoraksı tamamen dolduran ve kalbi toraks duvarı-na doğru komprese eden, DKAM ile uyumlu çok sayı-da kistik lezyonlar ve diafragma altında fetal hidropsa ait intraperitoneal sıvı.

(a)

(b)

Şekil 5. (a, b) Dört yaşında erkek çocukta aksiyel ve sajital toraks BT kesitlerinde; üst mediastende, trakea sağ konturunu-na komşu, lobule konturlu bronkojenik kist alanı ve aortadan kaynaklanan aberran besleyici arter.

(a) (b)


140

Şekil 7. (a, b) Koronal parenkim penceresinde BT; (c, d) 3D BT görüntülerde sol pul-moner arter ve dallarında, sol akciğerde belirgin hipoplazi ve akciğer paren-kim alanlarında bronşiektazik değişiklikler.

(a) (c)

(b) (d)

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

Şekil 6. (a, b) Altmış sekiz yaşında, geçmeyen öksürük ve tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle çekilen BT’nin mediastinal ve parenkim penceresinde; koronal planda alınan kesitlerde trakea sağ kesiminde, sağ ana bronş proksimalinde trakeal bronş.

(a) (b)

yaşlarda insidental olarak tespit edilirler. Bizim vaka-mızda erişkin dönemde, arka-ön akciğer grafileri ve BT tetkikinde fark edildi. Tanıda arka-ön akciğer grafisin-de, agenetik tarafta hemitoraks hipoplazik olup hava-

lanmamaya ve mediastinal şifte sekonder radyoopak görünümdedir. Karşı tarafta hiperaerasyon izlenir. To-raks BT’sinde akciğerde agenezi, kalp ve mediastende-ki şift direkt izlendi (Şekil 2). Ayrıca ek anomaliler de

tespit edilir.[13] Pulmoner agenezi ile birlikte %50 ora-nında kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner ve iskelet sistemine ait anomaliler birlikte bulunabilir.[8,12,14]

Akciğer hipoplazisi bütün doku yapılarının varolması-na rağmen, yetersiz gelişim ve uygun boyutlara ulaşa-mama olarak değerlendirildi.[15] Hipoplaziden sorumlu nedenleri intrapulmoner-intratorasik, ekstrapulmoner-intratorasik ve ekstrapulmoner-ekstratorasik olarak sı-nıflandırabiliriz.

A) İntratorasik-intrapulmoner nedenler; pulmoner se-

kestrasyon (PS), doğuştan kistik adenomatoid malfor-masyon (DKAM). Hastalarımızın 3’ü PS (Şekil 3), 3’ü DKAM (Şekil 4), 2’si bronkojenik kist (BK) (Şekil 5), 1’i aksesuvar bronş (AB) (Şekil 6), 1’i pulmoner arter hi-poplazisi ile gelişen Swyer-James/Macload Sendromu (Şekil 7) tanısı aldı.

PS’lerin 2’sine prenatal dönemde USG ile tanı konup, bir olguya doğum sonrası BT tetkiki yapıldı. Bir olgu-da ise 19 yaşında BT ile tanı kondu. İki olgu postna-tal dönemde ameliyat edildi. Diğer olgu takibe alın-dı. DKAM’li 3 olguya prenatal dönemde USG ile tanı kondu. İki olgu postnatal dönemde semptomatik ol-


141

Şekil 8. (a) Postnatal dönemde PA akciğer grafisinde, (b, c) prenatal dönemde MRG tetkikinde, 2 ayrı ol-guda sol hemitoraksı tamamen dolduran diyafragmatik herniasyona sekonder intestinal anslar.

(a) (b) (c)

Şekil 9. (a-c) 22 haftalık gebenin koronal, sajital ve aksiel T2 ağırlıklı fetal MRG’sinde; sağ hemitoraksta sağ akciğeri komprese eden ve kalbi, mediasteni sola deviye eden masif sıvı koleksiyonu.

(a) (b) (c)

dukları için ameliyat edildiler. DKAM ve benzeri lez-yonların bir kısmı ilk 1 yıl içerisinde yaklaşık % 8’i dü-zelmektedir. Bu nedenle operasyonların hemen de-ğil, 1. yılda hala devam ediyor ya da hastada semp-toma yol açıyor ise ameliyat edilmeleri önerilmekte-dir. Bir olguda her iki akciğerde kistik yapıların ve fetal hidropsun olması nedeniyle gebeliğin sonlandırılma-sı önerildi. Hasta gebeliğin sonlandırılmasını kabul et-meyerek kontrolden çıktı. BK ve AB’ler BT ile tanı aldı, olgular takibe alındı.

B) İntratorasik-ekstrapulmoner nedenler; diyafragma hernisi (DH), hidrotoraks (HT), konjenital toraks duva-rı deformitesi (KTDD). Yedi olguda DH (Şekil 8), 4 olgu-da HT (Şekil 9), 5 olguda KTDD tanısı kondu. Diyafrag-ma hernilerinin 6’sına prenatal dönemde USG ile tanı

konmuş olup, 1 olguda tanı MRG ile teyit edildi. Diyaf-ragma hernili bir olguya 1 yaşında çekilen BT ile tanı kondu. Hidrotorakslı 4 olgu prenatal USG ile tanı almış olup, bir olgu MRG ile teyit edildi. KTDD’li 5 olgunun 2’si kot anomalisi (Şekil 10), 3’ü pektus ekskavatum (Şekil 11) tanısını postnatal dönemde BT ile aldı. Diyaf-ragma hernisi tanısını prenatal dönemde alan 6 olgu-muz, doğum sonrası anomalinin ağırlığından dolayı kaybedildi. Postnatal dönemde tanı konulan olgu ta-kibe alındı. Hidrotoraks tanısı konan 4 olguda sıvı ge-rilediği için doğum sonrası takibe alındı. Kot anomali-li iki olgu da segmenter-subsegmenter hipoplaziye yol açmış olduklarından takibe alındı. Pektus ekskavatum gözlenen 3 olgudan 1’i ameliyat edildi, diğer 2 olgu ta-kibe alındı.


142

Şekil 10. (a) Koronal planda toraks BT; (b-d) 3D BT görüntülerde; 7. torakal vertebra dü-zeyinden kaynaklanan 7. kemik kosta ile füzyone, laterale, kaudale ve anteriora doğru uzanan, sağ akciğer alt lobda lokalize, akciğer alt lobunda segmenter hi-poplaziye yol açan intrapulmoner kot (ok).

(a)

(c)

(b)

(d)

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

Şekil 11. (a, b) Arka-ön akciğer grafisinde, (c, d) koronal, sajital ve aksiel planda toraks BT kesitlerinde; pektus ekskavatuma sekonder sol hemitoraks ve akciğer hacminde belirgin azalma.

(a)

(b)

(c)

(d)

C) Ekstratorasik-ekstrapulmoner nedenler; renal displa-zi (Potter sendromu), nörömuskuler bozukluklar.

Akciğerin gelişimsel anomalilerinin en iyi tanı araçları, prenatal dönemde USG ve MRG, postnatal dönemde ise BT’dir. Özelikle renkli Doppler ve fetal MRG’nin bir-likte kullanımı birçok olgunun prenatal dönemde ta-nısına imkân sağlamaktadır. Postnatal dönemde, mul-tidedektör BT cihazları ile akciğerin birçok gelişimsel anomalilerinin tanısı mümkün olmaktadır.

Sonuç olarak; akciğerin gelişimsel anomalilerinin so-nucu çok ağır olabilmekte, erken tanı ve tedavi önem kazanmaktadır. Bu nedenle prenatal dönemde USG ve MRG, postnatal dönemde BT önemli tanı araçlarıdır. Patolojilerin büyük kısmına yenidoğan ve erken ço-cukluk yaşlarında, bazen asemptomatik olgulara eriş-kin yaşlarda tanı konulmaktadır. Patolojinin progres-yonunu önlemek için tedavi genellikle cerrahidir.

Kaynaklar

1. Doğan R. Konjenital akciğer anomalileri. JCAM 2010;466:1-26.

2. Yüksel M, Dağlı E, Pamukçu A, Zonözu F, Özalplar H. Konjenital pulmoner anomaliler: 4 olgu nedeniyle. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1994;2(3):189-93.

3. Potter EL, Loosli CG. Prenatal development of the human lung. AMA Am J Dis Child 1951;82(2):226-8.

4. Whitsett JA, Wert SE, Trapnell BC. Genetic disorders influ-encing lung formation and function at birth. Hum Mol Genet 2004;13 Spec No 2:R207-15.

5. Ten Have-Opbroek AA. Lung development in the mouse embryo. Exp Lung Res 1991;17(2):111-30.

6. Loosli CG, Potter EL. Pre- and postnatal development of the respiratory portion of the human lung with spe-cial reference to the elastic fibers. Am Rev Respir Dis 1959;80(1, Part 2):5-23.

7. Puri P. Newborn surgery. 1st ed. Butterworth: Heine-mann Medical; 1996.

8. Roque AS, Burton EM, Boedy RF, Falls G, Bhatia JS. Unilat-eral pulmonary agenesis without mediastinal displace-ment. South Med J 1997;90(3):335-7.

9. Keslar P, Newman B, Oh KS. Radiographic manifesta-tions of anomalies of the lung. Radiol Clin North Am 1991;29(2):255-70.

10. Beigelman C, Howarth NR, Chartrand-Lefebvre C, Gren-ier P. Congenital anomalies of tracheobronchial branch-


143

ing patterns: spiral CT aspects in adults. Eur Radiol 1998;8(1):79-85.

11. Oran O, Cağlar M, Kale G, Kanra G. Unilateral pulmonary agenesis-presentation of two new cases. Turk J Pediatr 1979;21(1):16-20.

12. Nowotny T, Ahrens BC, Bittigau K, Buttenberg S, Ham-mer H, Kalache KD, et al. Right-sided pulmonary apla-sia: longitudinal lung function studies in two cases and comparison to results from term healthy neonates. Pedi-atr Pulmonol 1998;26(2):138-44.

13. Wu CT, Chen MR, Shih SL, Huang FY, Hou SH. Case re-port: agenesis of the right lung diagnosed by three-di-mensional reconstruction of helical chest CT. Br J Radiol 1996;69(827):1052-4.

14. Cunningham ML, Mann N. Pulmonary agenesis: a pre-dictor of ipsilateral malformations. Am J Med Genet 1997;70(4):391-8.

15. Lucaya J, Strife J. Pediatric chest imaging: chest imaging in infants and children. Berlin, Germany: Springer-Ver-lag; 2002. p. 93-112.


144

145

Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri IşınlamaSecond Series of Reirradiation in Metastatic Spinal Cases with CyberKnife

Mihriban KOÇAK,1 Naciye ÖZŞEKER,1 Alpaslan MAYADAĞLI,1 Kemal EKİCİ,1 Atınç AKSU,1 Hakan Levent GÜL2

Özet

Amaç: 2009-2011 yılları arasında spinal veya paraspinal me-tastazı nedeniyle daha önce radyoterapi uygulanan 21 hasta, stereotaktik radyocerrahi (SRS) ile tekrar tedavi edildi ve ret-rospektif olarak değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: Tüm hastalar aynı bölgeden daha önce-den konvansiyonel fraksiyon eksternal radyoterapi almış-tı. SRS ortalama dozu 14 Gy ve ortalama fraksiyon sayısı 2 idi. Hastaların medyan yaşı 53 idi. Hastalar medyan 8 ay ta-kip edildi.

Bulgular: Tüm hastalar için ortalama sağkalım süresi 11.7 aydı. SRS sonrası 2. ayda yapılan ilk değerlendirmede 6 (%28.6) hastada parsiyel yanıt alındı; 14 (%66.7) hasta stabil, 1 (%4.8) hasta ise progrese idi. Takip süresi sonunda ise 2., 3., 6. ve 11. aylarda olmak üzere 4 (%19) hastada lokal progres-yon gelişti. Bir hastada SRS sonrası 8. ayda alt ekstremitede minimal parestezi gelişti.

Sonuç: Sonuç olarak, daha önce spinal radyoterapi görmüş hastalarda SRS kabul edilebilir toksisite sonuçlarıyla uygula-nabilinir bir tedavi seçeneğidir.

Anahtar sözcükler: Spinal metastazlar; spinal kord toleransı; stereotaktik radyocerrahi.

Abstract

Background: Between 2009-2011, 21 patients with spinal and paraspinal metastases within a previously irradiated field were treated with stereotactic radiosurgery (SRS). The patients were evaluated retrospectively.

Methods: All patients had undergone conventionally fraction-ated external beam radiotherapy (EBRT). The SRS was delivered to a median marginal dose of 14 Gy, in a median 2 fractions. The median age was 53 years. The median follow-up period was 8 months.

Results: Mean overall survival was 11.7 months for all patients. Two months after SRS, 6 (28.6%) patients had partial response, 14 (66.7%) had stable disease and 1 (4.8%) had progression. At the end of the follow-up, 4 (19%) patients developed local pro-gression at 2, 3, 6, and 11 months, respectively. Minimal pares-thesia was observed in the lower extremities in a patient in the 8th month after SRS.

Conclusion: SRS can be used as a treatment option with ac-ceptable toxicity in patients with spinal metastases within a previously irradiated field.

Key words: Spinal metastasis; spinal cord tolerance; stereotactic radiosurgery.



1Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul2Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul

İletişim: Dr. Mihriban Koçak. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Cevizli, İstanbulTel: 0216 - 441 39 00



GirişSpinal metastaz gelişmiş hastalarda konvansiyonel radyoterapi, esas tedavi modalitesi olmuştur. Radyo-terapi tümörü eradike etmek, tümör volümünü kü-çültmek, ağrıyı kontrol etmek ve nörolojik semptom-ları iyileştirmek için kullanılır. Ancak miyelopati riskin-den dolayı ikinci seri radyoterapi endikasyonu koymak zor bir karardır. Stereotaktik radyocerrahi/radyoterapi (SRS/SRT) hedefe tek veya birden çok fraksiyonda yük-sek doz verirken, spinal kordu mümkün olduğunca ko-rumaya da imkan sağlar. Fakat SRS/SRT ile ikinci seri ışınlama sonrası miyelopati gelişimi ile ilgili bilgileri-miz halen sınırlıdır.

Radyasyon miyelopatisi gelişimi, spinal kordun aldığı biyolojik efektif doz (BED) ile ilişkilendirilmiştir.[1] BED hesaplamalarıyla, farklı fraksiyone şemalarla verilen dozları kıyaslamak ve ikinci seri ışınlamalarda da kor-dun maruz kaldığı kümülatif dozu hesaplayabilmek teorik olarak mümkün olmaktadır.

Spinal ikinci seri radyoterapi uygulanan bazı serilerde spinal kordun tolerans eşiğini ön gören BED değerle-ri bildirilmiştir.[2-5]

Bu çalışmada, CyberKnife ile ikinci seri radyoterapi uy-guladığımız 21 olguda SRS’nin etkinlik ve tolerebili-tesini ve kümülatif BED değerleri ile toksisite ilişkisini araştırdık.

Hastalar ve YöntemAğustos 2009 ve 2011 tarihleri arasında spinal veya paraspinal bölgeye lokal tümör progresyonu nedeniy-le ikinci seri SRT/SRS uygulanan 21 olgu değerlendiril-di (Tablo 1). SRS dozuna daha önce uygulanan radyas-yon dozu, fraksiyonu, tümörün spinal kord ile yakınlı-ğı ve iki radyoterapi arasındaki süre göz önünde bu-lundurularak hasta bazında karar verildi. Ayrıca dozlar, linear-kuadratik modelde α/β:2 ‘ye göre BED değerle-rine çevrildi. BED hesaplaması şöyledir;

BED = nd [1+(d/ α/ β )] (n= fraksiyon sayısı d= fraksi-yon dozu). Bu formülle her bir hasta için SRT’de spinal kordun aldığı maksimum nokta dozuna göre hesapla-nan BED2 değerleriyle, eski ışınlamaya bağlı BED2 de-ğerleri toplanarak kümülatif BED değeri bulundu. İkin-ci seri stereotaktik radyoterapi dozu 1 fraksiyonda 6 Gy, 2 fraksiyonda 16 Gy, 3 fraksiyonda 21 Gy ve 5 frak-siyonda 30 Gy doz aralığında verildi.

Radyocerrahi tedavisi için CyberKnife Robotik Radyo-

cerrahi sistemi (Accuray, Sunnyvale, CA, ABD) kulla-nıldı. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG), hedef tayininde yardımcı olması için bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleriyle füzyon edildi. Klinik tümör volümü (CTV), gross tümör volümüne (GTV) 2 mm marj veri-lerek elde edildi. Eğer lezyon spinal korda yakın kom-şulukta ise marj 1 mm ile sınırlandırıldı. Planlanan he-def volüm (PTV) için ayrı bir marj verilmedi (Şekil 1). İzleme metodu olarak XSight-Spine kullanıldı. Bu sis-temle tümör yakınına veya içine işaretleyici koymaksı-zın SRS/SRT uygulamak mümkündür. Tedavi fraksiyo-ne edildi ise iki tedavi arasında en az 24 saatlik ara ve-rilmiştir. Tedavi planının değerlendirilmesinde Homo-jenite indeksi ve Konformalite indeksi gibi faktörler göz önünde bulundurulmuştur. (Konformalite indek-si (CI): Seçilen izodozun sardığı volüm/ Planlanan hedef volüm, Homojenite indeksi (HI): Max. tümör dozu/ Min.tümör dozu).

SRT’den ilki 2 ay sonra, diğerleri 3 ayda bir olmak üze-re hasta takipleri MRG ile yapıldı. Lokal nüks MRG ile progresyonun tespit edildiği tarih olarak belirlendi. Lo-kal kontrol, MRG ile izlemde tedavi alanı içinde prog-resyon gözlenmemesi olarak tanımlandı. Lokal kontrol


146

Tablo 1. Hasta özellikleri

Karakteristikler Sayı (Yüzde)

Medyan yaş (dağılım) 53 (17-78)Cinsiyet Erkek 11 (52.4) Kadın 10 (47.6)ECOG 0-1 16 (76.2) 2 5 (23.8)Primer tümör Akciğer Ca 4 (19) Meme Ca 4 (19) Multipl miyelom 3 (14) Serviks Ca 2 (10) Diğerleri 8 (38)Lokalizasyon Servikal 4 (19) Torakal 9 (43) Lomber 8 (38)Tutulu vertebra (n) 1 11 (52.4) ≥2 10 (47.6)

Koçak ve ark. Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama

süresi, radyocerrahi tarihi ile MRG’de lokal nüksün tes-pit edildiği tarihe kadar geçen süre olarak hesaplan-dı. Tüm sağkalım SRT tarihinden itibaren hesaplandı.

Tüm sağkalım ve lokal kontrol Kaplan-Meier yöntemi kullanılarak hesaplandı. Değişkenler Fisher kesin testi ile karşılaştırıldı. Analiz için kullanılan değişkenler şun-lardı:

Cinsiyet, yaş (≤55 veya >55), tümör lokalizasyonu (ser-vikal, torakal veya lomber), tutulu vertebra sayısı (1 veya >1), 8 ve 10 Gy alan spinal kord volümü (≤5 cm3

veya >5 cm3 olması), SRT fraksiyon sayısı (2 veya >2), hedef volüm (≤20 cm3 veya >20 cm3), tedaviler arası süre (≤12 ay veya >12 ay), hedefin spinal korda yakın-lığı (≤5 mm veya >5 mm), spinal kordun aldığı kümü-latif BED değeri (≤135 Gy veya >135 Gy), spinal kordun aldığı maksimum nokta dozu (≤12 Gy veya >12 Gy), konformalite indeksi değeri (≤1.2 veya >1.2) ve homo-jenite indeksi değeri (≤1.3 veya >1.3). P değeri ≤0.05 olduğunda istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BulgularHasta ve tümör özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Te-

davi öncesinde hastaların 20’sinde (%95) ağrı, 9’unda (%42.8) ağrıya eşlik eden nörolojik (6 motor, 3 sensori-yal) semptomlar mevcuttu.

Tüm hastalar daha önce ortalama 30 Gy (20-50.4) ve ortalama 10 fraksiyonda (5-27) eksternal radyoterapi (ERT) almıştı. ERT ve SRS/SRT arası interval ortalama 18 (5-71) aydı. Tedavi özelliklerine ait bilgiler Tablo 3’te özetlenmiştir.

Analiz esnasında %61.9 (13/21) hasta hayatta idi. Ge-nel sağkalım 6 ayda %71.1, 12 ayda %56.6 olup, orta-lama 11.7 (%95 CI: 8.8-14.6) aydı. Sağkalımı etkileyen istatistiksel olarak anlamlı bir parametre bulunamadı.

SRS sonrası 2. aydaki ilk değerlendirmede 20 (%95.2) olguda radyolojik kontrol sağlanırken (6 parsiyel, 14 stabil), 10 (%47.6) hastada (4 parsiyel, 6 tam) semp-tomatik yanıt elde edildi. Hastaların 10’unda (%47.6) semptomlar stabildi ve 1 (%4.8) hasta tedavi öncesi de semptomsuzdu. Hastaların 10’nunda tümör spinal korda 5 mm’den yakındı. Bu grupta semptomatik tam yanıt, tümörü spinal korddan 5 mm’den daha uzak olan hastalara göre daha az görüldü (1 hastaya karşın 5 hasta, p=0.043).

147

Şekil 1. Spinal kord lezyonunda uygulanan stereotaktik radyocerrahinin tedavi planı.Renkli şekil derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

İzlem sonunda 2., 3., 6. ve 11. aylarda toplam 4 (%19) olguda lokal progresyon gözlendi. Lokal nükssüz sağ-kalım 6. ve 12. ayda sırasıyla %93 ve %74.3 olup, orta-lama 14.8 (%95 CI: 12.3-17.3) aydı. Lokal progrese has-taların 2’sinde parapleji gelişti. Üç hasta, sistemik has-talık progresyonun eşlik etmesiyle 6., 7. ve 11. aylar-da kaybedildi. Bir hasta paraplejili olarak 17 aydır yaşa-maya devam etmektedir. Hiçbir değişkenin lokal kont-rol üzerine istatistiksel anlamlı bir etkisi tespit edile-medi.

Multipl miyelom tanılı hastaya eksternal radyoterapi-den 19 ay sonra L1-2 seviyesinde radyolojik progres-yon ve ağrı şikayeti saptanması üzerine SRS uygulan-dı. SRS sonrası 8. ayda hastada radyolojik progresyon olmaksızın alt ekstremitelerde minimal parestezi sap-tandı. Spinal kord total BED değeri 127.5 Gy2 ve SRS ile maksimal spinal kord dozu 3 fraksiyonda 15.94 Gy’di. SRS ile 8 ve 10 Gy doz alan spinal kord volümü sırası ile 12.3 ve 7.8 cm3 olup 5 cm3’ten fazlaydı.

Hastalarımızda spinal kümülatif BED değerleri de dahil


148

Tablo 2. Tedavi karakteristikleri

Medyan Dağılımlar

İlk radyoterapi (Gy) 30 (20-50.4)İlk BED (Gy2) 75 (60-100)ERT ve SRS arası süre (ay) 18 (5-71) ≥12 8 (38.1) <12 13 (61.9)Tümör volümü (cm3) 35.33 (1.2-134.6)SRT doz (Gy) 14 (6-30)SRT fraksiyon 2 (1-5)Maksimum tümör dozu (Gy) 18.75 (6.9-47)Referans izodoz (%) 75 (63-81)Konformalite indeks 1.29 (1.1-2.54)Homojenite indeks 1.35 (1.23-1.59)Işın sayısı 170 (86-350)Maksimum spinal kord dozu (Gy) 12.13 (3.16-21)Spinal kord V8Gy (cm3) 3.2 (0-122) V10Gy (cm3) 0.78 (0-96) V12Gy (cm3) 0.037 (0-80)Spinal kord kümülatif BED (Gy) 129 (81-165)

Tablo 3. SRS’den 2 ay sonra tümörün spinal korda olan uzaklığına göre klinik ve radyolojik yanıt oranları

Tedavi yanıtı ≤5 mm > 5 mm

Klinik Radyolojik Klinik Radyolojik n (%) n (%) n (%) n (%)

Stabil 5 (50) 6 (60) 5 (45) 8 (73) Parsiyel 4 (40) 3(30) (–) 3(27)Komplet 1 (10) (–) 5 (45) (–) Progresif (–) 1 (10) 1 (10) (–)Toplam 10 (100) 10 (100) 11 (100) 11 (100)

olmak üzere hiçbir parametre ile miyelopati riski ara-sında anlamlı bir ilişki gösterilemedi.

TartışmaMetastatik ve kötü performans durumuna sahip has-talıkta, SRS ile 2. seri radyoterapi yanıtının ve toksisite-sinin değerlendirilmesi oldukça problemli bir durum-dur.

M.D. Anderson kanser merkezinden yapılan faz I/II bir çalışmada, SRT uyguladıkları 63 hastayı değerlen-dirmişlerdir. Bu hastaların 35’i (%56) daha önce ilgili bölgeden RT almışlardı, SRT 3 fraksiyonda toplam 27 Gy veya 5 fraksiyonda toplam 30 Gy şeklinde uygu-lanmıştı. Araştırmacılar, bir yıllık tümör progresyon-suz sağkalım oranını %84 olarak bildirmişlerdir. Hiç-bir hastalarında grad 3-4 nörolojik defisit tespit edil-memiştir.[6]

Pittsburgh Üniversitesi’nden tek fraksiyonda CyberKnife radyocerrahisi uygulanmış spinal metas-tazlı 344 hasta bildirilmiştir. Gerszten ve ark.nın[7] yap-tığı bu geniş hasta sayılı retrospektif çalışmada orta-lama 20 Gy (12.5-25) ile hastaların %88’inde radyolo-jik kontrol sağlandığı rapor edilmiştir. Bu hastaların %69’u daha önceden radyoterapi almışlardı.

Kaliforniya Üniversitesi’nden yapılan bir başka seride 39 hasta ve 60 lezyona, medyan 3 fraksiyonda toplam 24 Gy spinal bölgeye SRT uygulanmıştır. Bu lezyonla-rın 37’si daha önce radyoterapi görmüş idi. Daha önce radyoterapi gören ve görmeyen hastalar arasında lo-kal progresyon veya sağkalım farkı saptamamışlardır. Bu çalışmada toksisite profili düşük iken, grad 3-4 tok-sisite gözlenmemiştir.[8] Bu sonuçlar daha önce ışınlan-mış hastalarda stereotaktik radyoterapinin yapılabilir-liğini göstermiştir.

Choi ve ark.[9] 51 spinal metastazlı 42 hastaya CyberKnife ile tekrar radyoterapi uygulamışlardır. SRT dozu 1-5 fraksiyonda 10-30 Gy’dir. Ortalama spi-nal kordun tek fraksiyonda aldığı maksimum doz 12.1 Gy’dir. Ortalama 7 aylık takipte 6 ve 12 aylık lo-kal kontrol %87 ve %73, genel sağkalım ise %81 ve %68 idi. Bununla birlikte bu çalışmada tekrar ışınlama için geçen sürenin 12 aydan kısa olmasının lokal nüks açısından prediktör olduğunu bildirmişlerdir. Bir yıllık lokal kontrol 12 aydan uzun olanlarda %91’e karşılık, 12 aydan kısa olanlarda %31 (p<0.006) bulunmuştur. SRT den 6 ay sonra 1 hastada radyasyon ile ilişkili mi-yelopati tespit etmişlerdir. Bu hastada maksimal spi-

nal kord dozu 2 fraksiyonda 19.25 Gy idi.

İkinci seri ışınlamalarda radyasyon miyelopati riski, spinal kordun aldığı BED değeri ile ilişkilidir.[1] Rades ve ark.[2] çalışmalarında, spinal bölgeye hipofraksiyone ikinci seri eksternal radyoterapi (1x8 Gy veya 5x3 Gy veya 5x4 Gy) uyguladıkları 62 hastada toplam BED de-ğerinin <100 Gy2 olmasının güvenilir olduğunu bildir-mişlerdir. Nieder ve ark.[3,4] ise spinal bölgeye başlan-gıç tedavisi olarak 98 Gy BED değerinin aşılmaması ve iki radyoterapi arası sürenin 6 aydan uzun olması du-rumunda, kümülatif BED değerinin 135 Gy altında tu-tulmasının toksisite açısından güvenilir olduğunu bil-dirmişlerdir.

Sahgal ve ark.[5] ise spinal SRS sonrası radyasyon ile iliş-kili miyelopati gelişen 5 olgu bildirmişlerdir. Çalışma-larında SRT ile “tecal sac” lojuna tek fraksiyonda mak-simum nokta doz olarak 10 Gy, 5 fraksiyonda ise 30 ile 35 Gy (α/β:2’ye göre 2 Gy eşdeğeri doz) doz verilebile-ceğini bildirmişlerdir.

Benzil ve ark.[10] 31 hastaya spinal SRS uygulamışlardır. Stereotaktik radyocerrahinin uygun dozlarda güven-li ve etkili ağrı palyasyonu sağladığını göstermişlerdir. Bu çalışmada BED değeri 60 Gy üzerine çıktığında ra-dikülit riskinin arttığı vurgulanmıştır.

Bizim çalışmamızda 1x6 Gy, 2x8 Gy, 3x7 Gy veya 5x6 Gy dozları kullanılmıştır. Spinal kordun aldığı ortala-ma kümülatif BED değeri 129 Gy2’dir (81-165). Çalış-mamızda 1 hastada grad 2 radyasyon ile ilişkili miyelo-pati saptanmıştır. Bu hastada spinal korda uygulanan toplam BED değeri 127.5 Gy ve spinal korda SRT ile ve-rilen maksimum doz 3 fraksiyonda 15.94 Gy’dir. Kümü-latif BED değerleriyle ve spinal kordun aldığı maksi-mum dozlarla, ne toksisite ne de lokal kontrol arasın-da anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir.

Sonuç olarak, daha önce radyoterapi görmüş spinal metastazlı olgularda SRT/SRS kabul edilebilir toksisite oranlarıyla tercih edilebilir bir tedavi seçeneğidir. Mev-cut çalışmalar ışığında iki radyoterapi arası süre 12 ay-dan uzun olan olgularda ve spinal kümülatif BED2 de-ğerlerinin hesaplanarak karar verilmesi (100-135 Gy2) durumunda sonuçlar kabul edilebilir düzeylerdedir. Bi-zim çalışmamızdan çıkan sonuç ise tümörün spinal kor-da 5 mm’den daha yakın olduğu olgularda tatmin edici klinik yanıt oranlarında düşüş olduğudur. Yapılacak ge-niş hasta sayılı prospektif çalışmalar, spinal bölgeye uy-gulanacak SRS/SRT, dozu ve fraksiyonu ve uygun hasta seçimi ile ilgili daha yararlı bilgiler sunacaktır.

Koçak ve ark. Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama

149

Kaynaklar1. Wong CS, Van Dyk J, Milosevic M, Laperriere NJ. Ra-

diation myelopathy following single courses of radio-therapy and retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(3):575-81.

2. Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, Hoskin PJ. Spinal reirra-diation after short-course RT for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3):872-5.

3. Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH, Molls M. Proposal of human spinal cord reirradiation dose based on collec-tion of data from 40 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(3):851-5.

4. Nieder C, Milas L, Ang KK. Tissue tolerance to reirradia-tion. Semin Radiat Oncol 2000;10(3):200-9.

5. Sahgal A, Ma L, Gibbs I, Gerszten PC, Ryu S, Soltys S, et al. Spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(2):548-53.

6. Chang EL, Shiu AS, Mendel E, Mathews LA, Mahajan A,

Allen PK, et al. Phase I/II study of stereotactic body radio-therapy for spinal metastasis and its pattern of failure. J Neurosurg Spine 2007;7(2):151-60.

7. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC. Ra-diosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(2):193-9.

8. Sahgal A, Ames C, Chou D, Ma L, Huang K, Xu W, et al. Stereotactic body radiotherapy is effective salvage ther-apy for patients with prior radiation of spinal metasta-ses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(3):723-31.

9. Choi CY, Adler JR, Gibbs IC, Chang SD, Jackson PS, Minn AY, et al. Stereotactic radiosurgery for treatment of spi-nal metastases recurring in close proximity to previ-ously irradiated spinal cord. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(2):499-506.

10. Benzil DL, Saboori M, Mogilner AY, Rocchio R, Moorthy CR. Safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for tumors of the spine. J Neurosurg 2004;101 Suppl 3:413-8.


150

151

Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler (Kırıkkale Üniversitesi Örneği)Factors in Selecting a University and Career among Students Studying in the Faculty of Health Sciences (Kirikkale University)

Gamze Ebru ÇİFTÇİ,1 Selda Fatma BÜLBÜL,2 Nuray BAYAR MULUK,3 Gülsüm ÇAMUR DUYAN,4 Ali YILMAZ5

Özet

Amaç: Meslek seçimi bireylerin yaşamlarını etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Kendine uygun mesleği seçen bireyler yaşam boyu mutlu olacağı gibi yaptıkları işte de ve-rimli olacak, kendisine ve yaşadığı topluma daha çok fayda sağlayacaktır. Bu önemden hareketle, tanımlayıcı bir araştırma niteliğinde olan bu çalışma öğrencilerin meslek ve üniversite tercihlerini etkileyen etmenleri saptamak amacı ile yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel tanımlayıcı nitelikte olan bu ça-lışma örneklemini Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi’ne 2009-2010 akademik yılında kayıt yaptıran öğ-renciler oluşturdu.

Bulgular: Araştırmaya katılan öğrencilerin %70.32’sinin ken-di isteği ile tercih yaptığı, %45.05’inin İç Anadolu Bölgesi’nden geldiği ve %57,4’ünün ailesinin ekonomik durumunu orta ola-rak değerlendirdiği görüldü. Öğrenciler tercihlerini çoğunlukla 6-10. sıralarda yaptıkları ve çoğunluğunun tercih ettiği bölüm-le ilgili genel bilgiye sahip olduğu sonucuna varıldı.

Sonuç: Üniversite tercihini etkileyen faktörler arasında; üni-versitenin şehre olan mesafesinin daha etkili olduğu, şehrin sosyo-ekonomik düzeyinin, yurt ve barınma olanaklarının etkisinin düşük olduğu, öğretim elemanları ve akademik ya-pının etkisinin olmadığı sonuçlarına ulaşılmıştır.

Anahtar sözcükler: Gençlik; meslek seçimi; sağlık bilimleri; üni-versite öğrencisi.

Abstract

Background: Selection of one’s career is one of the most im-portant factors affecting an individual’s life. Individuals who choose appropriately will be happier in their lifetime, more ef-ficient in their work, and of greater benefit to society. This de-scriptive cross-sectional study was conducted to determine the factors that affect the preferences of students in their selection of a profession and university.

Methods: The sample of this cross-sectional descriptive study included students attending Kırıkkale University, Faculty of Health Sciences, who were enrolled in the 2009-2010 academic year.

Results: Overall, 70.32% of the participants selected his/her own preference, 45.05% were from the Central Anatolia re-gion, and 57.4% assessed the economic status of their family as moderate. Students generally indicated their preferences on the 6th-10th lines, and the majority of them had general infor-mation related to the department preferred.

Conclusion: The study shows that distance from the university to the city centre is far more effective in selecting a university than the social-economic status of the city and accommoda-tion facilities. It can also be seen that the academic structure of the university has hardly any effect on university preference.

Key words: Youth; career choice; health sciences; university stu-dent.



1Kırıkkale Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İşletme Anabilim Dalı, Kırıkkale2Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Anabilim Dalı, Kırıkkale3Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Kırıkkale4Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sosyal Hizmet Bölümü, Kırıkkale5Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Kırıkkale

İletişim: Dr. Gamze Ebru Çiftçi. Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Kampüs Yerleşkesi, Yahşihan 71450 KırıkkaleTel: 0318 - 357 37 38



GirişGençlik çağı hayatın en önemli ve en kritik dönem-lerinden birisi olup, yetişkinliğe hazırlık dönemidir. Genç insan çocukluktan kurtulmanın ve yetişkinliğin sorumluluğunu almaya başlamanın tedirginliğini ya-şar.[1,2] Genç bu dönemde yetişkin rolünü benimseye-rek seçim yapar ve sorumluluk yüklenmeye başlar. Bu seçim doğrultusunda beklenti ve isteklerini gerçekleş-tireceği ve geçimini sağlayabileceği ilgi ve yetenekle-ri doğrultusunda bir meslek seçer.[3] Bu dönemde genç birey sıklıkla hangi meslekte mutlu olacağını, kendisi-ni gerçekleştirebileceğini düşünmeye, bunun için ara-yışlara girişmeye başlar. Durum böyle olunca da mes-lek seçme oldukça kritik olmakta ve genç birey için de bir stres ve baskı oluşturmaktadır.

Araştırmalara göre meslek, bireylerin hayatını kazan-mak için yaptığı kuralları toplumca belirlenmiş ve bel-li bir eğitimle kazanılan bilgi, becerilere dayalı etkin-likler bütünü olarak tanımlanmaktadır. Meslek kişinin kimliğinin en önemli kaynağı olup, onun etraftan say-gı görmesine, başkaları ile ilişki kurmasına, toplumda bir yer edinmesine ve işe yaradığı duygusunu yaşama-sına olanak veren bir etkinlik alanıdır.[4]

Meslek seçimi ile birlikte birey yetişkinlik aşamasına dair pek çok kritik karara da adım atmaktadır. Meslek seçimi ya da üniversite tercihi yapma aşamasında gen-cin rastgele yapacağı bir seçimle tüm yaşamını etkile-yebilecek ve verimsiz olabilecek durumlar yaratma-sı da olasıdır. Bu nedenle, birey meslek seçerken ken-di özellikleri ile seçeceği mesleğin nitelikleri arasında uygunluk olmasına dikkat etmelidir.[5] Meslek, sadece para kazanma aracı değildir. Meslek her şeyden önce yetenekleri kullanma, kendini gerçekleştirme ve ge-liştirme yoludur. Kişi kendisine haz veren bir işi yap-tığı zaman stres denilen iş hastalığına tutulma olası-lığı azalır.[6,7] Bir mesleği değerli kılan öncelikli nitelik kuşkusuz insanlığa hizmet ilkesidir. Günümüzdeki hız-lı toplumsal değişim farklı mesleklerin ortaya çıkması-na neden olurken, bazı mesleklerin toplumsal statüsü ile ekonomik olanaklarının azalmasına yol açmaktadır. Bu da öğrencilerin meslek seçimlerini etkilemektedir.

Ortalama insan ömrünün uzamasına ve hızla artan bil-gi birikimine paralel olarak, sağlık sektöründe var olan mesleklerin iş yükü artmakta, yeni iş ve meslek alan-ları ortaya çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinin vazgeçil-mezliği ve giderek daha karmaşık bir hal almasının do-ğal sonucu olarak, günümüzde ve ilerleyen zamanda tüm sağlık alanındaki mesleklerin önemi daha da arta-

cak, mesleklerdeki çeşitlenme de sürecektir. Ülkemiz-de, tıp, veterinerlik, eczacılık ve diş hekimliği dışında-ki meslek alanları ile ilgili bölümler genel olarak Sağ-lık Bilimleri Fakültesi bünyesinde yer almaktadır. Son yıllarda yükseköğretim kurumlarında kurulmaya baş-lanan ve yaygınlaşan Sağlık Bilimleri Fakülteleri’nin te-mel amacı, dünyada ve ülkemizde hızla gelişen sağ-lık sektörünün gereksinim duyduğu alanlarda sağlık insan gücü yetiştirmek için, gençlere, güncel bilgi ve çağdaş teknolojiler ışığında, eğitim-öğretim olanakla-rı sağlamaktadır.

2010 itibariyle 157 üniversitenin 17’sinde Sağlık Bilim-leri Fakültesi bulunmaktadır ve bu sayılar her geçen yıl artış göstermektedir.[8] Bu rakamlar öğrencilerin terci-hinde zorlanmalarına neden olmaktadır. “Kampüs, ba-rınma ve sosyal olanakları da, eğitim olanakları kadar güçlü olan eski köklü bir üniversitede, az istediği bir meslek alanı mı? Yoksa yeni kurulmuş, henüz geliş-mekte olan bir üniversite tercih edip, arzu ettiği gele-ceği ona sunacak meslek seçmek mi?” sorusuna cevap vermek de giderek zorlaşmaktadır.

Çağımızda teknolojinin gelişmesi ile üniversite öğrenci adayları bilgiye daha çabuk ve hızlı erişim olanağına sa-hip olmuştur. Görsel ve yazılı basın organlarından (TV, gazete, internet sayfaları vb.), üniversite tanıtım aktivi-telerinden (fuar, afiş, broşür vb.), aile ve çevreden alınan bilgiler, öğrenciler için üniversiteleri daha da önemlisi meslekleri tanımak adına bilgi ağını oluşturmaktadır.

Sağlık bilimlerinin içinde genel anlamda yer alan hem-şirelik, fizyoterapi, çocuk gelişimi, sağlık yönetimi, sos-yal hizmet gibi mesleklere değişen toplumsal yapı içe-risinde gerek iş olanaklarının artması ve gerekse top-lumun verdiği değer açısından bir ilgi söz konusudur.

Ayrıca sağlık bilimleri kapsamındaki pek çok mesleğin iş garantisi olması tercihte önemli bir etkendir. Yapılan bir çalışmada, hemşirelik mesleğinde iş bulma olanak-larının fazla olması, mesleğe duyulan ilgi, aile ve yakın-larının isteği, mesleğin toplumsal saygınlığının dürüst-lük ve sorumluluk getiren konumda olması, mezun ol-duğunda parasal getirisinin iyi olması, kişinin meslek-te özgür olması, çalışma koşullarının rahatlığı, eğitim kolaylığı öğrencilerin seçimini etkilediğini göstermek-tedir.[3] Başka bir çalışmada ise, üniversitede hemşire, ebe ve sağlık memurluğu okuyan öğrencilerin mesle-ği tanıması, mesleğe duyulan özel ilgi ve kariyer sahi-bi olma isteği nedeniyle bu mesleği seçtiği sonucuna ulaşılmıştır.[4]


152

Çiftçi ve ark. Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

Tercih nedenlerinin ve bunun gerisindeki etkenlerin saptanması hem üniversite, hem de fakülte için tanı-tım (pazarlama) aktivitelerinin etkinliğini ölçme açısın-dan büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde artan üni-versite sayısı ile birlikte rekabet de artmakta, kurumlar öğrencilere ulaşmak kendilerine pazarda etkili bir ko-num edinmek için daha çok tanıtım çalışmalarına ağır-lık vermektedir.

Buradan hareketle, çalışmada 1992 yılında kurulmuş olan bir üniversitenin 2009 yılında bünyesine kattı-ğı Sağlık Bilimleri Fakültesi’ni tercih eden (2009-2010 Akademik Dönemi) ilk öğrenci grubunun üniversite ve meslek tercihlerinde etkili olan faktörlerin ortaya ko-nulması hedeflendi.

Gereç ve YöntemTanımlayıcı ve kesitsel nitelikteki bu araştırmanın ve-rileri heterojen bir gruptan, anket uygulamak suretiy-le, tek ölçmeye dayalı bir model kullanılarak toplandı.

Araştırma grubunu 2009-2010 yılı akademik döne-minde bir üniversite bünyesindeki Sağlık Bilimleri Fa-kültesi’ni kazanan ve kayıt yaptıran öğrencilerin oluş-turması planlandı. Bu dönemde Hemşirelik, Fizyotera-pi ve Rehabilitasyon, Sağlık Yönetimi ve Çocuk Gelişi-mi Bölümleri’ne kayıt yaptıran toplam 121 öğrenciden 91’i çalışmaya katıldı.

Verilerin toplanmasında önceden hazırlanan, kendile-rinin doldurmasına yönelik, öğrencilere ilişkin sosyo-demografik sorular ve meslek/üniversite seçimleri-ni etkileyen faktörler ile ilgili soruların yer aldığı anket formu kullanıldı.

Veriler, “SPSS for Windows 16” programı kullanılarak analiz edildi. Değişkenlerin ölçülme düzeyine göre, yüzdelik, sıklık, ortalama, standart sapma, genişlik, en az-en çok değer gibi betimleyici istatistikler kullanıldı. Bazı verilerde ise ki-kare analizinden yararlanıldı, an-lamlılık p<0.05 değerinde var kabul edildi.

BulgularÖğrencilerin Sosyo-Demografik Bilgilerine İlişkin Bulgular

Araştırmaya yaş ortalaması 19.7 olan, 33 erkek ve 58 kız öğrenci katıldı. Araştırma kapsamında yer alan öğren-cilerin %20.9’unu çocuk gelişimi bölümü, %26.4’ünü fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü, %26.4’ünü hem-şirelik bölümü ve %26.4’ünü sağlık yönetimi bölümü

öğrencileri oluşturdu. Öğrencilerin büyük bir çoğun-luğunun (%79.2) 19-21 yaş grubunda olduğu, yaklaşık yarısının 21 yaşında olduğu (%49.5), yaklaşık üçte bi-rinin Anadolu/Fen lisesi mezunu olduğu (%37.3), yine bu öğrencilerin %85.8’inin sosyal güvencesinin oldu-ğu görülmektedir (Tablo 1).

Öğrencilerin %68.1’inin anne, baba ve kardeş ile ya-şadığı, %89’unun anne ve babaların evli ve birlikte ya-şamakta olduğu, %94,5’inin de en az bir kardeşe sahip olduğu görülmektedir. Öğrencilerin içinde yaşadığı ai-lenin çoğunluğunun (%80.2) çekirdek aile özeliği taşı-dığı ve öğrencilerin %11’lik kısmının, anne veya baba-sının vefat ettiği görülmüştür (Tablo 2).

Araştırmaya katılan öğrencilerin, babalarının %39.1’inin 45-49 yaş grubunda olduğu, annelerinin ise %42.2’sinin 40-44 yaş aralığında olduğu saptandı (Tablo 3).

Öğrencilerin annelerinin %18.7’si okur-yazar değildi, %44’ü ilkokul mezunuydu. Babalarının ise okur-yazar olma durumu annelere göre daha yüksekti, %26.4’ü

153

Tablo 1. Öğrencilerin demografik özellikleri

Özellikler Sayı Yüzde

Bölümler (n=91) Çocuk gelişimi 19 20.9 Fizyoterapi ve rehabilitasyon 24 26.4 Hemşirelik 24 26.4 Sağlık yönetimi 24 26.4Cinsiyet (n=91) 100.0 Erkek 33 36.3 Kadın 58 63.7Yaş (n=91) 100.0 22-24 17 18.7 19-21 72 79.2 ≤18 2 2.2Lise türü (n=91) 100.0 Lise (Devlet) 36 39.5 Özel lise 7 7.7 Anadolu / Fen lisesi 34 37.3 Süper lise 14 15.3Sosyal güvence (n=91) 100.0 Yok 13 14.2 Sosyal güvenlik kurumu 74 81.5 Yeşil kart 4 4.3

Ortalama yaş: 19.7 (Minimum 17 yaş-Maksimum 23 yaş).

üniversite-yüksekokul mezunu, %24.2’si lise mezunu idi (Tablo 3).

Araştırma kapsamındaki öğrenciler, ailelerinin ekono-mik durumunu %57.1’i orta, %33’ü iyi ve %10’u kötü olarak değerlendirdi (Tablo 3).

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin %45’i İç Ana-dolu, %2.2’si Ege, %13.2’si Akdeniz, %8.8’i Karadeniz, %7.7’si Doğu Anadolu, %9.9’u da Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde yaşadıklarını belirtmiştir. Yerleşim yeri açı-sından ise; üniversite öncesi %49.5’inin il merkezinde, %12.1’inin köyde yaşadığı belirlendi (Tablo 4).

Öğrencilerin Bölümleri ve Demografik Durumları ile İlgili Karşılaştırmalar

Çalışmaya katılan öğrencilerin bölümlere göre tercih sıralamasında anlamlı bir fark bulundu (p<0.00). Ço-cuk Gelişimi ve Hemşirelik bölümlerindeki öğrencile-rin ilk 1-5. sırada tercih yapma durumunun diğer bö-lümlere göre daha yüksek olduğu belirlendi. 6-10. sı-rada tercih yapma durumunun Sağlık Yönetimi öğren-cilerinde daha yüksek olduğu ve 11 ve üzeri tercih sı-ralamasında da Fizyoterapi ve Rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin yer aldığı görüldü (Tablo 5).


154

Tablo 2. Öğrencilerin birlikte yaşadığı kişiler, kar-deş durumları ve ebeveynlerinin medeni durumuna ilişkin bilgiler (n=91)

Özellikler Sayı Yüzde

Evde kiminle yaşadıkları Anne-babasıyla 11 12.1 Anne-baba ve kardeş ile 62 68.1 Diğer 12 13.2 Yanıtsız 6 6.6Anne-babanın medeni durumu Anne baba evli ve birlikte yaşıyor 81 89.0 Anne vefat etmiş 2 2.2 Baba vefat etmiş 8 8.8Kardeş durumu En az bir kardeşi olan 86 94.5 Kardeşi olmayan 5.5Toplam 91 100.0

Tablo 3. Öğrencilerin ebeveynlerine ilişkin tanıtıcı bilgiler (n=91)

Ebeveynlerinin yaş dağılımı Baba Anne

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

35-39 yaş 1 1.1 12 14.540-44 yaş 17 18.5 35 42.245-49 yaş 36 39.1 23 27.7≥50 yaş 25 28.3 12 15.7Yanıtsız 12 13.0 9 9.8Ebeveynlerinin öğrenim durumu Baba Anne

Okur-yazar değil 6 6.6 17 18.7Okur-yazar 8 8.8 14 15.4İlkokul mezunu 17 18.7 40 44.0Ortaokul mezunu 14 15.4 10 11.0Lise mezunu 22 24.2 6 6.6Üniversite veya yüksekokul mezunu 24 26.4 4 4.4

Gelir getirici bir işe sahip olma Baba Anne

Evet 75 82.4 18 19.8Hayır 16 17.6 73 82.2

Ailenin ekonomik durumuİyi 30 33.0 Orta 52 57.1 Kötü 9 10.0 Toplam 91 100.0 91 100.0

Araştırmanın sonuçlarına göre, öğrencilerin çoğunlu-

ğu seçtikleri bölümleri 6-10. sırada tercih etmiştir. Ço-

cuk gelişimi bölümü öğrencilerinin %42.1’i 1-5, hem-

şirelik bölümü öğrencilerinin %29.2’si, fizyoterapi ve

rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin %8.3’ü ve sağ-

lık yönetimi bölümü öğrencilerinin %20.8’i eğitim gör-dükleri bölümü 1-5. sırada tercih etmişlerdir (Tablo 5).

Bölümlere göre, bölüm hakkında genel bilgi sahibi olma durumlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.00) (Tablo 6). Özellikle hemşirelik bö-lümü öğrencilerinin bölüm hakkında daha çok genel bilgiye sahip olduğu (%91.7), fizyoterapi ve rehabili-tasyon bölümü öğrencilerinin ise %78.9 ile çocuk geli-şimi ve sağlık yönetimi bölümüne göre daha fazla bö-lümle ilgili genel bilgiye sahip oldukları görüldü. Hem-şirelik mesleğinin eski ve toplum gözünde yerleşik bir imaja sahip olmasının ve bu meslek grubuyla bireyle-rin toplumsal yaşamda daha sık karşılaşıyor olmasının bu sonuçların oluşmasında etkili olduğu düşünülmek-tedir.

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin okudukları bö-lümle, mezuniyet sonrası iş olanakları konusunda yeterli bilgiye sahip olma durumları arasında anlam-lı farklılık bulunmadı (p>0.00) (Tablo 7). Mezuniyet sonrası iş olanakları hakkında, hemşirelik bölümünün %95.8’nin, fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümünün %87.5’nin, çocuk gelişimi bölümünün %78.9’nun ve


155

Tablo 4. Öğrencilerin ailelerinin yaşadığı bölge dağılımı (n=91)

Ailelerinin yaşadıkları bölge Sayı Yüzde

Marmara bölgesi 12 13.2 Ege bölgesi 2 2.2 Akdeniz bölgesi 12 13.2 İç Anadolu bölgesi 41 45.0 Karadeniz bölgesi 8 8.8 Doğu Anadolu bölgesi 7 7.7 Güneydoğu Anadolu bölgesi 9 9.9

Yerleşim yerine göre dağılım Il merkezi 45 49.5 Ilçe merkezi 35 38.5 Köy 11 12.1Toplam 91.0 100.0

Tablo 5. Öğrencilerin bölümlere göre tercih sıralaması (n=91)

Tercih sıralaması 1-5. sırada 6-10. sırada 11 ve üst sırada Toplam tercih edenler tercih edenler tercih edenler

Bölümler Sayı % Sayı % Sayı % Sayı %

Çocuk gelişimi 8 42.1 9 47.4 2 10.5 19 100.0Fizyoterapi ve rehabilitasyon 2 8.3 10 41.7 12 50 24 100.0Hemşirelik 7 29.2 12 50 5 20.8 24 100.0Sağlık yönetimi 5 20.8 14 58.3 5 20.8 24 100.0Toplam 22 24.2 45 49.5 24 26.4 91 100.0

p=0.035; ki-kare: 13.51; SD: 6.

Tablo 6. Bölümlere göre bölümle ilgili genel bilgiye sahip olma durumu (n=91)

Bölüm ile ilgili bilgiye sahip olma durumu Bilgisi var Bilgisi yok Toplam

Bölümler Sayı % Sayı % Sayı %

Çocuk gelişimi 15 78.9 4 21.1 19 100.0Fizyoterapi ve rehabilitasyon 20 83.3 4 16.7 24 100.0Hemşirelik 22 91.7 2 8.3 24 100.0Sağlık yönetimi 19 79.2 5 20.8 24 100.0Toplam 76 83.1 15 16.5 91 100.0

p=0.620; ki-kare: 1.77; SD: 3.

sağlık yönetimi bölümünün ise %62.5’nin bilgiye sa-hip olduğu görülmektedir. Genel olarak, öğrencilerin mesleklerine ilişkin, mezuniyet sonrası iş olanakları ile ilgili bilgiye sahip olduklarını söyleyebiliriz.

Araştırmaya katılan öğrencilerin aynı tercihi yapma bakımından bölümler arasında anlamlı fark bulun-muştur (p<0.00) (Tablo 8). Öğrencilerin tekrar sınava girdiklerinde aynı tercihi yapma durumunda fizyote-rapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin ancak %24’ünün tekrar aynı tercihi yapacağı görülmüştür. Diğer bölümlerde ise bu oran oldukça yüksektir.

Araştırmaya dahil olan öğrencilerin okudukları bölüm-lerle, tercih sırasında yurt ve barınma olanaklarının et-kisi arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.00) (Tablo 9). Yurt ve barınma olanaklarının tercihte etkisi-nin çocuk gelişimi bölümü öğrencilerinin %26.3’ünde, hemşirelik bölümü öğrencilerinin %16.7’sinde, fiz-yoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin %12.5’inde ve sağlık yönetimi bölümü öğrencilerinin %8.3’ünde olduğu görüldü.

Öğrencilerin okudukları bölümle, tercih sırasında üni-versitenin tanınmışlığının etkisi arasında anlamlı farklı-lık bulundu (p<0.00) (Tablo 9). Hemşirelik bölümü öğ-rencileri arasında üniversitenin tanınmışlığının tercih sırasında etkisinin en fazla olduğu (%33.3), sağlık yö-netimi öğrencileri arasında ise üniversitenin tanınmış-lığının etkisinin en az olduğu (%8.3) görüldü.

Çalışma kapsamındaki öğrencilerin okudukları bö-lümle, tercih sırasında üniversitenin şehre yakınlığı-nın etkisi arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00) (Tablo 9). Öğrencilerin tercih yapmasında kendi aile-lerine yakınlık durumunun etkili olduğu sonucu orta-ya çıkmaktadır. Hemşirelik bölümü öğrencileri ken-di ailelerinin bulunduğu şehrin yakınlığının tercihle-rinde oldukça etkili olduğunu (%75.0) belirtirken, di-ğer bölümlerin öğrencilerinde bu oran daha düşük-tür. Hemşirelik bölümünü %37.5 oranı ile fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin izlediği gö-rülmüştür.

Araştırmaya katılan öğrencilerin cinsiyetine göre han-gi bölümü ya da meslekleri tercih ettiklerine bakıldı-


156

Tablo 7. Bölümlere göre mezuniyet sonrası iş olanakları hakkında yeterli bilgiye sahip olma durumu (n=91)

İş olanakları hakkında bilgiye sahip olma durumu Bilgisi var Bilgisi yok Toplam

Bölümler Sayı % Sayı % Sayı %

Çocuk gelişimi 15 78.9 4 21.1 19 100.0Fizyoterapi ve rehabilitasyon 21 87.5 3 12.5 24 100.0Hemşirelik 23 95.8 1 4.2 24 100.0Sağlık yönetimi 15 62.5 9 37.5 24 100.0Toplam 75 81.5 16 18.5 91 100.0

p=0.20; ki-kare: 9.80; SD: 3.

Tablo 8. Bölümlere göre aynı tercihi yapma durumu (n=91)

Aynı tercihi yapma Evet Hayır Fikri yok Toplam


Çocuk gelişimi 10 52.6 5 26.3 4 21.1 19 100.0Fizyoterapi ve rehabilitasyon 6 24.0 14 56.0 7 20.0 24 100.0Hemşirelik 14 58.3 4 16.7 6 25.0 24 100.0Sağlık yönetimi 14 58.3 8 33.4 1 8.3 24 100.0Toplam 44 47.8 31 33.3 17 18.5 91 100.0

p=0.021; ki-kare: 12.2; SD: 6.


157

ğında kız öğrencilerin %36.2’sinin hemşirelik, %27,6’sı-nın fizyoterapi ve rehabilitasyon, %19’nun da çocuk gelişimi mesleğini tercih ettiği görüldü. Sağlık yöneti-mi bölümünün erkek ve kız öğrenciler tarafından ter-cih edilme oranları farklı gibi görünse de, istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p>0.00) (Tablo 10).

Araştırma dahilinde olan öğrencilerin tercih sıralama-sında, cinsiyete göre anlamlı fark bulundu (p<0.00). Cinsiyete göre bölümlerini tercih sıralamasında, kız öğrencilerin tercih ettikleri bölümlerin çoğunlukla 1-5. sırada olduğu, erkek öğrencilerin ise tercihlerinin 6-10. sıralarda yer aldığı görülmüştür (Tablo 11). Elde edilen sonuçlara baktığımızda, kız öğrencilerin tercih ve meslek seçiminde erkek öğrencilere göre daha bi-

linçli oldukları düşünülebilir.

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin cinsiyeti ile bö-lümle ilgili bilgiye sahip olma durumu arsında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00). Kız öğrencilerin %93.1’inin, erkek öğrencilerin %67.6’sına göre bölümle ilgili ye-terli bilgiye daha fazla sahip oldukları görüldü (Tab-lo 11).

Benzer şekilde öğrencilerin cinsiyeti ile eğitim gör-dükleri meslekle ilgili yeterli bilgiye sahip olma duru-mu arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00) ve kız öğrencilerin %93.1’inin erkek öğrencilerin %64.7’sine göre daha fazla meslekle ilgili bilgiye sahip olduğu gö-rüldü (Tablo 11).

Tablo 9. Bölümlere göre tercihi etkileyen bazı unsurlar (n=91)

Bölümlere göre yurt ve barınma olanaklarının tercihte etkisi*

Etki durumu Etkili oldu Etkili olmadı Fark etmez Toplam



Bölümlere göre tercihte üniversitenin tanınmışlığının etkisi**



Çocuk gelişimi 2 10.5 14 57.9 3 15.8 19 100.0Fizyoterapi ve rehabilitasyon – – 23 41.7 2 8.0 24 100.0Hemşirelik 8 33.3 15 8.3 1 4.2 24 100.0Sağlık yönetimi 2 8.3 20 54.2 2 8.3 24 100.0Toplam 12 13.0 72 78.3 8 8.7 91 100.0

Bölümlere göre tercihte yaşadığı şehrin üniversiteye yakınlığının etkisi***




*p=0.640; ki-kare: 4.44; SD: 6. **p=0.028; ki-kare: 14.5; SD: 6. ***p=0.01; ki-kare: 22.13; SD: 6.


TartışmaBireyler yükseköğretime, bir alanda bilgi sahibi olma isteği ve belki daha da öncelikle bir meslek sahibi ol-mak için girmektedir. Bu bakımdan, bir yükseköğretim programının seçilmesi aynı zamanda bir mesleğin se-çilmesi anlamına gelmektedir. Günümüzdeki hızlı top-

lumsal değişim farklı mesleklerin ortaya çıkmasına ne-den olurken, bazı mesleklerin toplumsal statüsü ile ekonomik olanaklarının azalmasına yol açmaktadır. Bu durum bir meslek alanını tercih edecek öğrenciler için önemli bir sorun olmaktadır. Meslekler toplumun de-ğişmesi ve insanlığın ileriye doğru gitmesinde toplum-

Tablo 10. Öğrencilerin cinsiyetine göre bölüm tercih durumu (n=91)

Bölüm tercih Çocuk gelişimi Hemşirelik Fizyoterapi ve Sağlık yönetimi Toplam rehabilitasyon

Cinsiyet Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı %

Kadın 11 19.0 21 36.2 16 27.6 10 17.2 58 100.0Erkek 8 24.2 3 9.1 8 24.2 14 42.4 33 100.0Toplam 19 20.9 34 26.4 24 26.4 24 26.4 91 100.0

p=0.10; ki-kare: 11.2; SD: 3.

Tablo 11. Cinsiyete göre tercih durumu (n=91)

Cinsiyet ile tercih sırası arasındaki ilişki*

Cinsiyet Kadın Erkek Toplam

Tercih sırası Sayı % Sayı % Sayı %

1-5. sıra 19 32.8 3 9.1 22 24.26-10. sıra 25 43.1 20 60.0 45 49.5≥11 sıra 14 24.1 10 30.0 24 26.4

Cinsiyet ile tercih yapmada etken ilişkisi**

Tercih yapmada etken

Kendi isteği 41 70.7 23 67.6 64 69.6Ailesinin isteği 11 19.0 6 17.6 17 18.5Arkadaşlarının isteği 1 1.7 1 2.9 2 2.2Öğretmen yönlendirmesi 5 8.6 3 8.8 8 91.0

Cinsiyet ile bölümle ilgili bilgili olma durumu***

Bölümle ilgili bilgili olma

Bilgisi var 54 93.1 23 67.6 77 83.7Bilgisi yok 4 6.9 10 32.4 14 16.3

Cinsiyet ile meslekle ilgili bilgili olma durumu****

Meslekle ilgili bilgi durumu

Bilgisi var 54 93.1 22 64.7 76 82.6Bilgisi yok 4 6.9 9 29.4 13 15.2Fikri yok _ _ 2 5.9 2 2.2

*p=0.039; ki- kare: 6.49; SD: 2. **p=0.000; ki-kare: 5.54; SD: 8. ***p=0.000; ki- kare: 5.96; SD: 8. ****p=0.000; ki-kare: 6.14; SD: 6.

158

sal içerikli bir görev üstlenmiş durumdadır. Her toplum kendi gözünde mesleklere statü vermekte ve ayrıca-lık tanımaktadır.[9] Sarıkaya ve Khorsid’e[7] göre, insanlar ömürlerinin yaklaşık üçte birini kapsayan meslek faali-yetlerinden doyum beklerler. Bu alanlarda hizmet ver-menin bireyin insanlara “yardım etme, iyileştirme, ya-şam kalitesine artı değer katma vs.” gibi pek çok açıdan bireysel doyuma da neden olduğu söylenebilir.

Çağımızda hızla gelişen bilim ve teknoloji meslek çeşit-lerinin artmasına, var olan mesleklerin nitelik değiştir-mesine ve giderek karmaşıklaşmasına neden olmakta-dır. Gençler meslek seçimi gibi önemli bir karar aşama-sında, kendilerine açık seçeneklerin sürekli değişmesi, toplumda mesleklere ilişkin değerlerin hızlı bir değişim içerisinde olması nedeniyle güçlük yaşamaktadırlar.

Meslek seçimi, 15 yaştan başlayıp 25 yaşa kadar uza-nan “keşif dönemi” olarak tanımlanmaktadır.[5] Mes-lek seçimi sürecinde bireylerin etkin ve doğru karar verebilmelerini etkileyen faktörler; bireyin kişiliği, ge-leceğini nasıl kurguladığı, ailesi ve ailesinin beklen-tileri, yükseköğretim sınavında aldığı puan, sosyo-ekonomik koşulları, üniversitelerinin gelişmişliği, mes-leğin çekiciliği gibi tanımlanabilir.

Bireyin kendisini gerçekleştirmesi, sezmiş olduğu mesleğin gerektirdiği niteliklerle, onun sahip olduğu nitelikler arasındaki uygunluğa bağlıdır. Bireyin seçti-ği meslek, onun işinde başarılı ve mutlu olup olmaya-cağının yanında, gelecekte iş bulup bulamayacağını, nerede yerleşip kimlerle etkileşimde bulunacağını da belirler. Ayrıca, meslek kişinin değer yargılarını, dünya görüşünü ve alışkanlıklarını, belli biçime sokan etkile-re de sahiptir.[10]

Yapılan araştırmada, Sağlık Bilimleri Fakültesi’ni tercih eden öğrencilerin çoğunluğunun Anadolu Lisesi ve Fen Lisesi mezunu olması, öğrencilerin eğitim altyapı-larının iyi olduğunu göstermektedir. Elde edilen bulgu-lar diğer çalışmalarla da benzerlik göstermektedir.[7,11-13]

Araştırmaya katılan öğrencilerin yerleşim yerine ba-kıldığında, üniversite öncesinde yarısı kent merkezli olup, yarısı da kırsal kesim özelliği gösteren ilçe ve köy merkezlerinde yaşamaktadır. Yine, öğrencilerin en çok İç Anadolu Bölgesi’nden geldiği görülmektedir. Bu du-rum ayrıca, öğrencilerin üniversite tercihlerinde yaşa-nılan yere yakınlığın etken olduğu sonucunu da des-tekler niteliktedir.

Araştırmada cinsiyet ve bölüm ya da meslek seçimi-

ne baktığımızda, özellikle hemşirelik bölümünün di-ğer bölümlere oranla daha çok kız öğrenci tarafından tercih edildiği, yine kız öğrenci ağırlığında bunu fizyo-terapi ve rehabilitasyon ile çocuk gelişimi bölümleri-nin izlediğini görmekteyiz. Toplumsal cinsiyet rolle-ri kadınlara ve erkeklere sosyalleşme süreçlerinde öğ-retilir, içselleştirilir. Özellikle toplumumuzda, hemşire-lik ve çocuk gelişimi meslekleri toplumsal cinsiyet açı-sından da ele alındığında “kadına özgü” meslek grubu olarak adlandırılmaktadır. Bu da öğrencilerin tercihle-rinde etkili olmaktadır.

Kadınların büyük bölümü, kendi cinslerinin yoğun ola-rak yer aldıkları mesleklerde yığılmaktadır. Öğretmen-lik, hemşirelik gibi özellikle kadınlık rolleri ile örtüşen ve kadının da özellikle “bakım veren ve destekleyen” rolü kadınların doğasına uygun meslekler olarak algı-lanma eğilimindedir.[14] Araştırma sonuçlarında benzer sonuçlar elde edilmiş olup, kız öğrencilerin büyük bir bölümü “kadınlık mesleği” olarak atfedilen hemşirelik, fizyoterapi ve rehabilitasyon ve çocuk gelişimi bölüm-lerini tercih etmişlerdir. Ayrıca, öğrencilerin çoğunlu-ğu tercih yaparken meslekleri hakkında bilgi sahibi ol-duklarını belirtmişlerdir. Yapılmış diğer çalışmalar da benzer şekilde sonuçlar vermiştir.[7,14,15]

Araştırmada öğrencilerin tercih sırasına göre mes-lek seçimine baktığımızda, çoğunlukla tercih sırala-masının 6-10. sıralarda olduğu görülmüştür. Ayrıca kız öğrenciler ile erkek öğrencilerin eğitim gördükle-ri bölümleri tercih etme sıralamalarında anlamlı fark-lılıklar bulunmuştur. 1-5. sırada tercih yapma oranının kız öğrencilerde daha fazla olduğu görülmüştür. Elde edilen sonuçlara göre, tercihlerin bilinçli ve farkında-lığı yüksek bir seçim olduğu söylenebilir. Sarıkaya ve Khorshid’in[7] araştırma sonuçlarına göre de öğrencile-rin %59’u 1-6. sırada tercihte bulunmuştur.

Eğitim durumuyla ilişkili olduğu düşünülen gelir ge-tirici bir işe sahip olma durumunda anne ve baba ara-sında bir farka neden olmaktadır. Babaların büyük bir çoğunluğu bir işe sahipken (%82.4) annelerin sadece %20’si gelir getirici bir işe sahiptir. Bu durumun eğitim-le yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Öğrencilerin önemli bir kısmının eğitim gördükleri bö-lümleri tercih ederken, üniversitenin yurt ve barınma olanaklarından düşük düzeyde etkilendikleri görül-müştür. Yine, üniversitenin tanınmışlığının hemşirelik bölümü öğrencilerinde etkili olduğu sonucuna ulaşıl-mıştır. Diğer bölümler için ise, üniversitenin tanınmış-


159

lığının, öğrencilerin eğitim gördükleri bölümlerini ter-cih ederken düşük düzeyde etkisinin olduğu görül-müştür.

Araştırmada öğrencilerinin mezuniyet sonrası iş ola-nakları hakkında yeterli bilgiye sahip oldukları görül-müştür. Bu oran hemşirelik bölümünde daha fazla art-maktadır. Hemşirelik mesleğinin toplum tarafından kabul görmüş bir meslek olmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Bu sonucun da öğrencilerin tercihlerini bilinçli olarak yaptığının bir ifadesi olduğu düşünülmektedir.

Sağlık yönetimi, hemşirelik ve çocuk gelişimi bölümü öğrencilerinin çoğunluğu sınava tekrar girdikleri tak-dirde yeniden aynı tercihi yapacaklarını ifade etmişler-dir. Genel olarak bakıldığında, öğrencilerin eğitim al-dıkları bölümlerini ve mesleklerini bilinçli seçtikleri ve seçimlerinden memnun oldukları görülmektedir.

Sonuç olarak, araştırmada yeni eğitim öğretim çalış-malarına başlamış olan Sağlık Bilimleri Fakültesi’ne ka-yıt yaptıran öğrencilerin genel profilinin ortaya kon-ması ile; öğrencilerin tercih yaparken meslek ya da bö-lümle ilgili bilgilerinin üniversitenin tercihte çekici bir etken olup olmadığı, kentin kendi ailelerinin ikamet ettiği yerlere yakınlığının etkinliğine, cinsiyetin ter-cihte nasıl bir etki yarattığına durum tespiti yapılması amaçlanmıştır. Genel olarak bakılacak olursa, öğrenci-lerin tercih sıralamasının çoğunluğu 6-10. sırada olup, meslekle ve bölümle ilgili genel bilgiye sahip oldukları ve doğrudan sağlık sektöründe bir bölüm tercihi yap-tıkları ve ailelerinin yakınında bir kentte eğitime de-vam etmede istekli oldukları saptanmıştır.

2009-2010 eğitim-öğretim döneminde öğrenci alma-ya başlayan Sağlık Bilimleri Fakültesi’nin hızlı bir iv-meyle eğitim-öğretim hayatında yerini aldığı görül-mektedir. Bulunduğu noktadan hızla yükselerek öncü bir rol üstlenebilmesi, öğrencilerin beklentilerini karşı-layabilmesi için; teknik ve insan kaynakları altyapısının güçlendirilmesinin, görsel ve yazılı medya aracılığıyla tanıtım aktivitelerine ağırlık verilmesinin, mesleklerin tanıtımına ve öğrencilerin kariyer planlamalarına yö-nelik eğitimler planlanmasının, rehberlik ve danışma hizmetlerinin profesyonel olarak yürütülmesinin ya-rarlı olacağı düşünülebilir.

Bu çalışmanın sonuçları sadece araştırmanın yapıldı-ğı üniversite ve fakültede değil sağlık alanında kurul-ma aşamasında olan genç üniversitelerin/fakültelerin de gelişiminde yapılacak değişikliklerin planlanması

ve yapının güçlendirilmesi çalışmalarında oldukça ya-rarlı olacaktır.

Kaynaklar1. Erdoğan İ. Çağdaş eğitim sistemleri. 5. baskı, İstanbul:

Sistem Yayıncılık; 1995.2. Karaca S. Üniversite son sınıf öğrencilerinin iş bul-

ma konusundaki kaygı düzeylerinin incelenmesi. [Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi] İzmir: Ege Üniversi-tesi Hemşirelik Yüksekokulu; 2005.

3. Altun İ. Kocaeli Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin kişisel değerleri ve meslek seçimlerine etki eden faktörler”. I. Uluslararası & VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı. An-talya: 2000. s. 75-7.

4. Kuzgun Y. Meslek danışmanlığı. 2. baskı, Ankara: Doğuş Matbaacılık; 2000.

5. Yanıkkerem E, Altıparmak S, Karadeniz G. Gençlerin meslek seçimini etkileyen faktörler ve benlik kaygıları: Manisa Sağlık Yüksekokulu örneği. Hemşirelik Forumu Dergisi 2004;7(2):60-7.

6. Ünalan Ş. Hayatta önemli bir dönüm noktası: Meslek seçimi. http://www.ilkadımdergisi.com.2006 Eylül.

7. Sarıkaya T, Khorshid L. Üniversite öğrencilerinin meslek seçimini etkileyen etmenlerin incelenmesi: Üniversite öğrencilerinin meslek seçimi. Türk Eğitim Bilimleri Der-gisi 2009;7(2):393-423.

8. http://yogm.meb.gov.tr/devletogrenci/2010. (Erişim tarihi: Ağustos 2011).

9. Karakuş A, Karadağ N, Birgili F, Işıkay Ç, Çadır G, Çeker D. Lise son sınıf kız öğrencilerinin hemşirelik mesleğine bakış açıları ile mesleği tercih etme durumları. Hemşirelik Forumu Dergisi 2005;5(1):17-20.

10. Küçükkalay AM. Türkiye’de planlı dönemde kadın nüfusu ve kadın işgücü istihdamındaki gelişmeler. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi 1998;S.3(Güz):35-44.

11. Kuzulu K, Koçak F. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 1. sınıf öğrencilerinin mesleğe yönelmeleri-ni etkileyen faktörler ve değerler sistemi. 3. Uluslararası Katılımlı Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu (Bildiri Kitabı) (8-10 Eylül 1997) İstanbul: 1997. s. 120-8.

12. Sezgin A, Yalçınkılıç G. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu öğrencilerinin hemşirelik mesleği ile ilgili bilgi görüş düzeylerinin okuldaki başarı düzeyi ile ilişkisi ve değişme düzeyi. 3. Uluslararası Katılımlı Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu (Bildiri Kitabı), (8-10 Eylül 1997) İstanbul: 1997. s. 130-40.

13. Tunç G, Akansel A, Özdemir A. Hemşirelik ve sağlık me-murluğu öğrencilerinin meslek seçimlerini etkileyen fak-törler. 4. Uluslararası 11 Ulusal Hemşirelik Kongresi; 2007.

14. Türkdoğan O. Çağdaş Türk sosyolojisi kitabı. İstanbul: IQ Kültür Sanat Yayıncılık; 2003.

15. Yelken K. Orta öğretim son sınıf öğrencilerinin üniversite tercihlerini ve meslek seçimini etkileyen faktörler “Sa-karya il merkezi örneği”. [Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi] Sakarya Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2008.


160

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ XXII. CİLT DİZİNİNİN İZLENMESİNDE KULLANILMAK ÜZERE

2011 YILINDA YAYINLANAN YAZILARIN LİSTESİ

Sayfa Yazı Adı Yazarlar Tür


Sayı 1

Sayı 2

1 Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Sedoanaljezi Amacıyla Sarıkaya HG ve ark. Çalışma

Remifentanil ve Remifentanil + Propofol Kombinasyonunun

Karşılaştırılması

7 Çocuk Acil Polikliniğine Ateş ve Konvülziyon Şikayetiyle Başvuran Sumengen D ve ark. Çalışma

Hastaların Lomber Ponksiyon ve Laboratuvar Bulguları Açısından

Değerlendirilmesi

15 Sadece Sütürleme Yöntemi ile Elde Ettiğimiz Otoplasti Sonuçlarımız Çelebi Ş ve ark. Çalışma

20 Ani İşitme Kaybında İntratimpanik Steroid Tedavisi ile Hemodilüsyon Aydın S ve ark. Çalışma

ve Vazoaktif Tedavi Kombinasyonunun Karşılaştırılması

25 Pulmoner Embolide Farklı Bir Başvuru Şikayeti: Hıçkırık Torun E ve ark. Olgu Sunumu

29 Orbita Yerleşimli Non-Hodgkin Lenfoma: Mayadağlı A ve ark. Olgu Sunumu

Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

35 Primer Abdominal Gebelik: Olgu Sunumu Benk Şilfeler D ve ark. Olgu Sunumu

38 Genç Hastalarda Kolon Kanserinin İlk Bulgusu Olarak Akut Apandisit Kurt N ve ark. Olgu Sunumu

42 Psödo Bartter Sendromu: Bir Olgu Sunumu Okur M ve ark. Olgu Sunumu

45 Ciddi Bir Tetanoz Olgusunun Yoğun Bakımda Takip ve Tedavisi Kuzucuoğlu T ve ark. Olgu Sunumu

49 Metastatik Kemik Tümörlerine Yaklaşım Mayadağlı A ve ark. Derleme

57 Lichtenstein Yöntemi (Prolen Yama Tekniği) ile Kasık Fıtığı Tamiri Ocakoğlu A Çalışma

60 Nazofarenks Kanseri Lokal Nüksünde Stereotaktik Radyoterapi Mayadağlı A ve ark. Çalışma

65 Erişkin Acil Servisinde Psikiyatri Dışı Hekimlerce Konulan Psikiyatrik Bahçeci B ve ark. Çalışma

Ön Tanıların Değerlendirilmesi

70 Hemoptizi Nedeniyle Hastaneye Yatan Olgularda Etyolojik Dağılım Diktaş S ve ark. Çalışma

ve Hemoptizi Özellikleri Arasındaki İlişki

75 Göbek Bakımı Amacıyla Kullanılan %70’lik Alkole Bağlı Cilt Yanığı Şilfeler İ ve ark. Olgu Sunumu

Gelişen İki Term Yenidoğan Olgusu

79 Diş Çekimine İkincil Gelişen Septik Pulmoner Emboli Doğan C ve ark. Olgu Sunumu

84 Tekralayıcı Gebelik Kolestazı: Olgu Sunumu Çelik Acıoğlu H ve ark. Olgu Sunumu

89 Metastatik Paragangliom Olgusunda Tedavi Yaklaşımı: Olgu Sunumu Ekici K ve ark. Olgu Sunumu

94 Kistik Ekinokokkozis: Aile Enfeksiyonu Durgun Yetim ve ark. Olgu Sunumu

99 Prostatın Primer Transizyonel Hücreli Karsinomu Türk A ve ark. Olgu Sunumu

102 Tüberkülozun Radyolojik Manifestasyonları için Yeni Kavramlar Arıca V ve ark. Derleme

161

162

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ XXII. CİLT DİZİNİNİN İZLENMESİNDE KULLANILMAK ÜZERE

2011 YILINDA YAYINLANAN YAZILARIN LİSTESİ


Sayı 3

113 Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu Aydınlı F ve ark. Çalışma

ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin

Değerlendirilmesi

121 Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Erdem H ve ark. Çalışma

Karşılaştırılması

127 Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve Özşeker N ve ark. Çalışma

Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve

Prognostik Faktörler

135 Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız Durgun Yetim T ve ark. Çalışma

145 Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama Koçak M ve ark. Çalışma

151 Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Çiftçi GE ve ark. Çalışma

Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

(Kırıkkale Üniversitesi Örneği)

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT KONU DİZİNİ

Acil servis bkz. 2011;22(2):65-69

Ailesel bkz. 2011;22(2):94-98

Akciğerin gelişimsel anomalileri bkz. 2011;22(3):135-144

Akut apandisit bkz. 2011;22(1):38-41

Akut karın bkz. 2011;22(1):38-41

Alkol bkz. 2011;22(2):75-78

Ani işitme kaybı bkz. 2011;22(1):20-24

Antenatal bkz. 2011;22(3):135-144

Cerrahi bkz. 2011;22(3):127-134

Cilt yanığı bkz. 2011;22(2):75-78

CyberKnife bkz. 2011;22(1):29-34

Diş çekimi bkz. 2011;22(2):79-83

Dudak kanseri bkz. 2011;22(3):127-134

Ekinokokkozis bkz. 2011;22(2):94-98

Ektopik gebelik bkz. 2011;22(1):35-37

Etyoloji bkz. 2011;22(2):70-74

Febril konvülziyon bkz. 2011;22(1):7-14

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi bkz. 2011;22(1):1-6

Gençlik bkz. 2011;22(3):151-160

Hemodilüsyon bkz. 2011;22(1):20-24

Hemoptizi bkz. 2011;22(2):70-74

Hipokalemi bkz. 2011;22(1):42-44

Hipokloremi bkz. 2011;22(1):42-44

Hiponatremi bkz. 2011;22(1):42-44

Hıçkırık bkz. 2011;22(1):25-28

İmmünizasyon bkz. 2011;22(1):45-48

İntrahepatik gebelik kolestazı bkz. 2011;22(2):84-88

İntratimpanik bkz. 2011;22(1):20-24

Kasık fıtığı bkz. 2011;22(2):57-59

Kaşıntı bkz. 2011;22(2):84-88

Kemik metastazı bkz. 2011;22(2):89-93

Kemik tümörleri bkz. 2011;22(1):49-55

Kepçe kulak bkz. 2011;22(1):15-19

Kist bkz. 2011;22(2):94-98

Kistik fibrozis bkz. 2011;22(1):42-44

Kolon kanseri bkz. 2011;22(1):38-41

Kolonoskopi bkz. 2011;22(3):113-120

Kolonoskopi hazırlığı bkz. 2011;22(3):113-120

Konkomastoid sütür bkz. 2011;22(1):15-19

Laboratuvar bulguları bkz. 2011;22(1):7-14

Laparoskopik cerrahi bkz. 2011;22(1):35-37

Lichtenstein yöntemi bkz. 2011;22(2):57-59

Lokal kontrol bkz. 2011;22(2):89-93

Lomber ponksiyon bkz. 2011;22(1):7-14

Mekanik ventilasyon bkz. 2011;22(1):45-48

Meslek seçimi bkz. 2011;22(3):151-160

Metabolik alkaloz bkz. 2011;22(1):42-44

Monitörize anestezik bakım bkz. 2011;22(1):1-6

Nüks nazofarenks kanseri bkz. 2011;22(2):60-64

Obstetrik yönetim bkz. 2011;22(2):84-88

Orbital lenfoma bkz. 2011;22(1):29-34

Otoplasti bkz. 2011;22(1):15-19

Palyasyon bkz. 2011;22(2):60-64

Pap smear bkz. 2011;22(3):121-126

Paraganlioma bkz. 2011;22(2):89-93

Postnatal bkz. 2011;22(3):135-144

Primer abdominal gebelik bkz. 2011;22(1):35-37

Primer bkz. 2011;22(2):99-101

Prognoz bkz. 2011;22(3):127-134

Propofol bkz. 2011;22(1):1-6

Prostat bkz. 2011;22(2):99-101

Psikiyatri eğitimi bkz. 2011;22(2):65-69

Psikiyatri ön tanıları bkz. 2011;22(2):65-69

Psödo Bartter sendromu bkz. 2011;22(1):42-44

Pulmoner emboli

bkz. 2011;22(1):25-28

bkz. 2011;22(2):79-83

163

164

Radyoterapi

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134

Rahim içi araç bkz. 2011;22(3):121-126

Remifentanil bkz. 2011;22(1):1-6

Sağlık bilimleri bkz. 2011;22(3):151-160

Sedoanaljezi bkz. 2011;22(1):1-6

Semptom bkz. 2011;22(1):25-28

Septik pulmoner emboli bkz. 2011;22(2):79-83

Serviks kanseri bkz. 2011;22(3):121-126

Sodyum fosfat bkz. 2011;22(3):113-120

Spinal kord toleransı bkz. 2011;22(3):145-150

Spinal metastazlar bkz. 2011;22(3):145-150

Stereotaktik radyocerrahi bkz. 2011;22(3):145-150

Stereotaktik radyoterapi

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(2):60-64

Steroid bkz. 2011;22(1):20-24

Tanı bkz. 2011;22(2):70-74

Tarama yöntemi bkz. 2011;22(3):121-126

Tedavi bkz. 2011;22(2):99-101

Tetanoz bkz. 2011;22(1):45-48

Transizyonel hücreli karsinom bkz. 2011;22(2):99-101

Tüberküloz bkz. 2011;22(2):102-111

Üniversite öğrencisi bkz. 2011;22(3):151-160

Vazoaktif bkz. 2011;22(1):20-24

Yama bkz. 2011;22(2):57-59

Yassı epitel hücreli karsinom bkz. 2011;22(3):127-134

Yenidoğan bkz. 2011;22(2):75-78

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT KONU DİZİNİ

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT YAZAR DİZİNİ

Ahıshalı E bkz. 2011;22(3):113-120

Akın MM bkz. 2011;22(1):35-37

Aksu A

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(3):145-150

Alatlı İ bkz. 2011;22(1):45-48

Altın G bkz. 2011;22(1):20-24

Api O bkz. 2011;22(2):84-88

Arıca S bkz. 2011;22(3):135-144

Arıca V

bkz. 2011;22(2):102-111

bkz. 2011;22(3):135-144

Aslan H bkz. 2011;22(2):99-101

Aslan M bkz. 2011;22(2):65-69

Aydın S bkz. 2011;22(1):20-24

Aydınlı F bkz. 2011;22(3):113-120

Bahçeci B bkz. 2011;22(2):65-69

Balin S bkz. 2011;22(1):38-41

Baloğlu A bkz. 2011;22(1):35-37

Bayar Muluk N bkz. 2011;22(3):151-160

Bayaroğulları H bkz. 2011;22(3):135-144

Benk Şilfeler D bkz. 2011;22(1):35-37

Bülbül SF bkz. 2011;22(3):151-160

Bulut G bkz. 2011;22(1):49-55

Canbak Y

bkz. 2011;22(1):7-14

bkz. 2011;22(2):75-78

Ceylaner Bıçakcı B

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134

Çağlayan B

bkz. 2011;22(2):70-74

bkz. 2011;22(2):79-83

Çamur Duyan G bkz. 2011;22(3):151-160

Çelebi Ş bkz. 2011;22(1):15-19

Çelik Acıoğlu H bkz. 2011;22(2):84-88

Çelik Ö

bkz. 2011;22(1):15-19

bkz. 2011;22(2):99-101

Çiftçi GE bkz. 2011;22(3):151-160

Dabak R bkz. 2011;22(3):113-120

Davarcı I bkz. 2011;22(2):94-98

Demir K bkz. 2011;22(2):99-101

Demirkol MK bkz. 2011;22(2):99-101

Diktaş S bkz. 2011;22(2):70-74

Dinçer E bkz. 2011;22(1):1-6

Doğan C

bkz. 2011;22(2):70-74

bkz. 2011;22(2):79-83

Dolapçıoğlu C bkz. 2011;22(3):113-120

Dolapçıoğlu K bkz. 2011;22(1):35-37

Dorum BA bkz. 2011;22(1):7-14

Durgun Yetim T

bkz. 2011;22(2):94-98

bkz. 2011;22(3):135-144

Durmuş N bkz. 2011;22(1):25-28

Eken M bkz. 2011;22(1):20-24

Ekici K

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(1):49-55

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(3):145-150

Erdem H bkz. 2011;22(3):121-126

Erden EŞ bkz. 2011;22(2):102-111

Eser M bkz. 2011;22(1):38-41

Fidan A bkz. 2011;22(2):70-74

165

166

Genenş M bkz. 2011;22(2):75-78

Gökçeimam M bkz. 2011;22(1):38-41

Göktaş S bkz. 2011;22(1):38-41

Gül HL bkz. 2011;22(3):145-150

Güler S bkz. 2011;22(2):75-78

Güney Ç bkz. 2011;22(1):35-37

Güngören A bkz. 2011;22(1):35-37

Günher Arıca S bkz. 2011;22(2):102-111

Güveli H bkz. 2011;22(2):65-69

Güzelmansur İ bkz. 2011;22(3):135-144

Hakverdi AU bkz. 2011;22(1):35-37

Işık R bkz. 2011;22(2):75-78

İtal İ bkz. 2011;22(1):45-48

Kadıoğlu N bkz. 2011;22(3):121-126

Kandemir G bkz. 2011;22(2):65-69

Karabulut Gül Ş

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

Karataş A bkz. 2011;22(3):121-126

Karateke A bkz. 2011;22(1):35-37

Kayahan S bkz. 2011;22(2):89-93

Kıral N bkz. 2011;22(2):79-83

Koçak Erdoğan M bkz. 2011;22(2):60-64

Koçak M

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(3):145-150

Konukoğlu R bkz. 2011;22(2):75-78

Köroğlu A bkz. 2011;22(2):65-69

Köse SA bkz. 2011;22(3):121-126

Kurnaz H bkz. 2011;22(1):7-14

Kurt C bkz. 2011;22(1):38-41

Kurt N bkz. 2011;22(1):38-41

Kuzucuoğlu T bkz. 2011;22(1):45-48

Mayadağlı A

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(1):49-55

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(3):145-150

Nuhoğlu A bkz. 2011;22(1):7-14

Ocakoğlu A bkz. 2011;22(2):57-59

Okur M bkz. 2011;22(1):42-44

Oruç AF

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

Otlu A bkz. 2011;22(1):42-44

Özdemir Z

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(2):89-93

Özgül A bkz. 2011;22(2):99-101

Özgültekin A bkz. 2011;22(1):1-6

Özşeker N

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(3):145-150

Pekün F

bkz. 2011;22(1):7-14

bkz. 2011;22(2):75-78

Salepçi B bkz. 2011;22(2):79-83

Sara G bkz. 2011;22(2):70-74

Sarıkaya HG bkz. 2011;22(1):1-6

Sıkar HE bkz. 2011;22(1):38-41

Sumengen D bkz. 2011;22(1):7-14

Şahiner C bkz. 2011;22(3):121-126

Şanlı A bkz. 2011;22(1):20-24



Şener Cömert S

bkz. 2011;22(2):70-74

bkz. 2011;22(2):79-83

Şenses DA bkz. 2011;22(1):42-44

Şilfeler İ

bkz. 2011;22(1):7-14

bkz. 2011;22(2):75-78

bkz. 2011;22(3):135-144

Şipal S bkz. 2011;22(3):121-126

Tepe Karaca Ç bkz. 2011;22(1):15-19

Torun E

bkz. 2011;22(1):25-28

bkz. 2011;22(2):79-83

Turan F bkz. 2011;22(1):1-6

Turan G bkz. 2011;22(1):1-6

Turgut A bkz. 2011;22(2):84-88

Türk A bkz. 2011;22(2):99-101

Uygur MM bkz. 2011;22(3):113-120

Uzun H bkz. 2011;22(1):38-41

Uzunlar AK bkz. 2011;22(3):121-126

Ünal O bkz. 2011;22(2):84-88

Yetim İ bkz. 2011;22(2):94-98

Yıldırım Ü bkz. 2011;22(3):121-126

Yılmaz A bkz. 2011;22(3):151-160

Yılmaz SH bkz. 2011;22(1):20-24

Yolbaş İ bkz. 2011;22(2):102-111

167

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT HAKEM DİZİNİ

ACAR AREN

ALTUĞ KOŞAR

ATTİLA SAYGI

AYÇA VİTRİNEL

AYLİN EGE GÜL

BENAN ÇAĞLAYAN

BUKET KOCAMAN AKBAY

CEM FIÇICIOĞLU

CÜNEYT TURAN

DİLŞAT TÜRKDOĞAN

ERBİL ERGENEKON

FATİH TARHAN

GÜL DABAK

HAYDAR SUR

LEVENT KAPTANOĞLU

MAHMUT GÜMÜŞ

MEHMET CEM TURAN

MEHMET EKEN

MEHMET SARGIN

MELEK ÇELİK

MELİH ÖZEL

MERİÇ ŞENGÖZ

MUSTAFA TAŞDEMİR

NEDRET TAFLAN SALEPÇİ

NEJDET BİLDİK

OLGUN KADİR ARIBAŞ

OLUŞ APİ

ORHAN GEDİKLİ

ORHAN ÜNAL

OYA UYGUR BAYRAMİÇLİ

ÖMER UZEL

ÖZLEM GÜNEYSEL

PERRAN BORAN

RECEP DEMİRHAN

REŞAT DABAK

SABRİ ERGÜNEY

SEDAT AYDIN

SEDAT ÖKTEM

SERDAR ÖZER

SİBEL OBA

ŞEREF ÜNVER

TAYFUN AKÖZ

VEFİK ARICA

YASEMİN AKIN

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Editörlüğü, 2011 yılında dergimizde yayınlanan makalelerin değerlendirilmesinde danışmanlık yapmış olan aşağıda isimleri yazılı değerli hocalarımıza teşekkür eder.

168

j kartal tr 2011-3

Documents