Új ismeretek a koraszülöttek táplálásában

Dr. Brandt Ferenc Ádám

SE I.Sz. Gyermekklinika

Ajánlások

• Life Science Research Office of American Society for Nutritional Sciences 2002.

• Tsang et al. 2005.

• WHO 2006. (Edmund & Bahl)

• ESPGHAN 2010.

Mottó

Egy újszülöttnek minden vicc új.

Alapelv 1.:

• Cél a 3. trimeszter intrauterin testtömeg-és funkcionális gyarapodásának elérése

• az anyagcsere ill. a kiválasztószervek túlzott megterhelése nélkül.

Alapelv 2.:

• Anyatej– Reprodukálhatatlan, élı szövet

– Tápanyagok + biológiailag aktív anyagok

• Koraszülött tápszer– Tápanyagok + az anyatej egyéb

alkotóelemeinek ‘másolatai’

Mibıl mennyit?

ESPGHAN 2010 ajánlás Per kg/nap Per 100 kcal

Folyadék, ml 135 – 200

Energia, kcal 110 – 135

Fehérje, g (<1000 g) 4,0 – 4,5 3,6 – 4,1

Fehérje, g (1 – 1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,2 – 3,6

Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%) 4,8 – 6,6 4,4 – 6,0

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 10,5 – 12

Kalcium, mg 120 – 140 110 – 130

Foszfát, mg 60 – 90 55 – 80

Vas, mg 2 – 3 1,8 – 2,7

D-vitamin, NE 800 – 1000

Folyadékbevitel

• Az ajánlás nem a valós folyadékigényt tükrözi !!!– Osmolaritás, vese sóterhelése

• 96 – 200 ml/kg/nap tolerálható mennyiség• Alacsony folyadékbevitel esetén kisebb a BPD

és a PDA gyakorisága

• 135 – 200 ml/kg/nap

• 150 – 180 ml/kg/nap fedezi a szükségleteket

Energia• Az igényt befolyásolja:

– Gesztációs kor– Testtömeg összetétele (fehérje – zsír – víz)– A már meglévı hiány mértéke– Kötelezı energiaveszteség mértéke

• > 100 kcal/kg/nap elegendı, ha > 3 – 3,6 g fehérje / 100 kcal energia

• 140 – 150 kcal/kg/nap: testzsír túlzott gyarapodása

• 110 – 135 kcal/kg/nap

Fehérje 1.

• Intrauterin kb. 1,7 g/kg/nap fehérje épül be• 0,7 g/kg/nap kötelezı fehérjeveszteség

• Fehérje minısége– A magzatnak nem fehérje, hanem aminosavak

kellenek

Fehérje 2.

• Tapasztalat: 3,0 – 4,5 g/kg/nap fehérjebevitel között a testtömeggyarapodás üteme lineáris

• A fehérje ‘túladagolásakor’ nem lehetett káros hatást kimutatni

• Egy kis deficit is lassítja a gyarapodás ütemét

• < 1000 g testtömeg: 4,0 – 4,5 g/kg/nap• 1000 – 1800 g: 3,5 – 4,0 g/kg/nap

Lipid

• Energia, esszenciális zsírsavak (PUFA – retina, agy szürkeállománya), zsírban oldódó vitaminok

• Intrauterin 3 g/kg/nap épül be• Zsírfelszívódás: 10 – 40% veszteség• Zsírsavoxidáció: további 15% veszteség

• 4,8 – 6,6 g/kg/nap bevitele ajánlott– Ebbıl MCT < 40%

Szénhidrátok

• Az agy elsıdleges energiaforrása

• Zsírsavak és aminosavak de novo szintézise• Minimum mennyiség: az agy energiaszükséglete

+ aminosavlebontás és ketosis megelızése• Maximum mennyiség: teljes energiaigény

mínusz a minimális zsír- és fehérjbevitel energiatartalma

• 10,5 – 12,0 g / 100 kcal javasolt

Kalcium és foszfát 1.

• 60 – 90 mg/kg/nap kalcium beépülése csökkenti a csonttörések esélyét

• A kalcium felszívódását befolyásolja:– Kalcium mennyisége– D-vitamin

• A kalcium beépülését befolyásolja:– A fentiek plusz a Ca-P arány

Kalcium és foszfát 2.• Kalcium 55-60%-a szívódik fel• Foszfát esetén kb. 90%• Ideális: Ca:P 2:1 (tömeg) azaz 1,5:1 (moláris)

• Kalcium: 120 – 140 mg/kg/nap – 3,0 – 3,5 mmol/kg/nap

• Foszfát: 60 – 90 mg/kg/nap – 2 – 3 mmol/kg/nap

Vas 1.

• Fontos a központi idegrendszer fejlıdéséhez

• Hiánya esetén anaemia és rosszabb értelmi fejlıdés figyelhetı meg

• Ugyanakkor: a szervezet nem tud a felesleges vastól megszabadulni!

• Túlzott bevitel esetén: több fertızés, lassabb növekedés ill. más ásványi anyagok rossz felszívódása figyelhetı meg

Vas 2.

• Alap vasbevitel: tápszerrel vagy anyatejben

• Vaspótlás: 2-6 élethét között (2- 4 hét ELBW) induljon

• Ne haladja meg az 5 mg/kg/nap mennyiséget• Idıtartam. 6-12 hó

• 2 – 3 mg/kg/nap (1,8 – 2,7 mg/100 kcal)

D-vitamin

• A D-vitamin felszívódása és metabolizmusa a 28. g.h. elıtt is ép

• Cél 25(OH)D-vitamin szint: 75 nmol/l (30 ng/ml)

• D-vitamin hiányos anya (mérsékelt égöv, tél-tavasz) gyermekénél napi 800 – 1500 NE D-vitamin bevitele javasolt az elsı hónapban

Prebiotikumok

• Az anyatej oligoszacharid-összetétele nagyfokúváltozékonyságot mutat

• 90% Gos – 10% Fos összetételt tanulmányozták– Több Bifidobacterium– Alacsonyabb széklet pH és viszkozitás– Gyorsabb bélmotilitás

• A kisszámú tanulmány miatt adásuk – bár biztonságos – rutinszerően nem javasolt

Probiotikumok

• Alkalmazásuk esetén kevesebb NEC észlelhetı

• Nem ismert:– Legjobb probiotikum törzs– Legjobb dózis– Alkalmazás ideje

• Biztonságos, de kockázatmentességük nem 100%, így rutinszerő adásuk nem javasolt

Mibıl mennyit?

ESPGHAN 2010 ajánlás Per kg/nap Per 100 kcal

Folyadék, ml 135 – 200

Energia, kcal 110 – 135

Fehérje, g (<1000 g) 4,0 – 4,5 3,6 – 4,1

Fehérje, g (1 – 1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,2 – 3,6

Lipidek, g (ebbıl MCT < 40%) 4,8 – 6,6 4,4 – 6,0

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 10,5 – 12

Kalcium, mg 120 – 140 110 – 130

Foszfát, mg 60 – 90 55 – 80

Vas, mg 2 – 3 1,8 – 2,7

D-vitamin, NE 800 – 1000

Anyatej + dúsítás: összetételAnyatej Anyatej + BMF Anyatej + FM85

Folyadék, ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml

Energia, kcal 70 85 85

Fehérje, g 1,1 1,9 2,1

Lipidek, g 4,2 4,2 4,22

Szénhidrát, g 7 10 10,3

Kalcium, mg 30 96 105

Foszfát, mg 14 60 59

Vas, mg 1,3

D-vitamin, NE 200 100

Anyatej + dúsítás: bevitelESPGHAN

ajánlásAnyatej Anyatej + BMF Anyatej +

FM85

Folyadék, ml/kg/nap 135 – 200 160 160 160

Energia, kcal 110 – 135 112 136 136

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 1,76 3 3,36Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 1,76 3 3,36Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 6,72 6,75

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 11,2 16 16,5

Kalcium, mg 120 – 140 48 153,6 168

Foszfát, mg 60 – 90 22,4 96 95

Vas, mg 2 – 3 2,1

D-vitamin, NE 800 – 1000 320 160

Koraszülött tápszerek: összetétel

Humana 0 HA

Alprem Beba kora (por)

Beba (foly.) Nenatal

Folyadék, ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml Per 100 ml

Energia, kcal 80 81 73 80 80

Fehérje, g 2,2 2,32 2,04 2,9 2,6

Lipidek, g 4,2 4,17 3,8 4 3,9

Szénhidrát, g 8,2 8,57 7,7 8,4 8,4

Kalcium, mg 96 122 80 116 100

Foszfát, mg 52 72 48 77 56

Vas, mg 1,2 1,7 0,8 1,8 1,6

D-vitamin, NE 80 120 52 148 120

Koraszülött tápszerek: bevitelESPGHAN

ajánlásHumana

0 HAAlprem Beba kora

(por)Beba kora

(foly.)Nenatal

Folyadék, ml 135 – 200 160 160 160 160 160

Energia, kcal 110 – 135 128 129,6 116,8 128 128

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 6,7 6,1 6,4 6,2

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 13,7 12,3 13,4 13,4

Kalcium, mg 120 – 140 153,6 195,2 128 185,6 160

Foszfát, mg 60 – 90 83,2 115,2 76,8 123,2 89,6

Vas, mg 2 – 3 1,92 2,7 1,28 2,9 2,6

D-vitamin, NE 800 – 1000 128 192 83,2 236,8 192

A nagy nap…

Hazament a koraszülött…

• <1000 g születési testtömeg: – <10 pc testtömeg a 36. p.m. héten: 89%– 40% hossz, fejkörfogat és testtömeg <10 pc

18-22 hónapos korrigált életkorban1

• Az osteopenia veszélye akkor áll fent leginkább, amikor az anyatej dúsítását gyors testtömeggyarapodás idején hagyják abba2

1:Lemons JA, Bauer CR, Pediatrics, 2001 2: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012

Post-discharge formula1

• Összetételében a koraszülött- ill. anyatejpótlótápszer között van

– nagyobb energiatartalom: 72-74 vs 67 kcal/100 ml– több fehérje: 1,8-1,9 vs 1,3-1,5 / 100 ml– több ásványi anyag, vitamin és nyomelem, mint az

anyatejpótló tápszerben

• Magyarország: jelenleg nincs

1: Tudehope DI, Journal of Pediatrics and Child Health, 2012

Mikor váltsunk ‘normál’ tápszerre v. anyatejre?

• Koraszülött tápszerek alkalmazási elıirata:– A kezelıorvos által meghatározott testtömeg

eléréséig (2000 – 5000 g)

• ESPGHAN 2010:– 40. p.m. hét és ha szükséges: még 12 hét – megfelelı fejlıdés és >25 pc

Összefoglalás

• Koraszülött energia-, fehérje- és ásványi anyag igénye nagyobb, mint az érett újszülötteké

• A koraszülött tápszerek ezt az igényt kielégítik

• Anyatejes táplálás esetén az anyatej dúsítása szükséges

• Hazaadást követıen, ha a gyermek >25 pc, anyatejre v. anyatejpótló tápszerre lehet váltani

Tovább is van, mondjam még?

Koraszülött tápszerek: bevitelESPGHAN

ajánlásHumana

0 HAAlprem Beba kora

(por)Beba kora

(foly.)Nenatal

Folyadék, ml 135 – 200 160 160 160 160 160

Energia, kcal 110 – 135 128 129,6 116,8 128 128

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 3,7 3,26 4,64 4,1

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 6,7 6,1 6,4 6,2

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 13,7 12,3 13,4 13,4

Kalcium, mg 120 – 140 153,6 195,2 128 185,6 160

Foszfát, mg 60 – 90 83,2 115,2 76,8 123,2 89,6

Vas, mg 2 – 3 1,92 2,7 1,28 2,9 2,6

D-vitamin, NE 800 – 1000 128 192 83,2 236,8 192

Danone: Progress in preterm nutrition, 2011

Még több fehérje?

Fortifier, mint kész oldat?

• Magasabb fehérjetartalom, mint a hagyományos fortifierben

• P:E arány ~3,2 - 4,0 g/100 kcal

• Steril

• Jobb súly- és hossznövekedés

• Bár a folyadék alkalmazása ‘felhigítja’ az ellenanyagok szintjét, ennek káros hatását nem tapasztalták

Moya F. et al., Pediatrics, 2012 szeptember

Humán fortifier?

• A saját édesanya teje véd NEC-tıl

• Ugyanez a hatás pasztırözött anyatej esetén nem egyértelmő

• A tehéntejbıl készült fortifier a bőnös?

• Anyatejbıl készített fortifier esetén:– 50%-al kevesebb NEC (NNTT: 10)– 90%-al kevesebb, sebészi ellátást igénylı NEC

(NNTT: 8)

Sullivan S, Schandler RJ, J Pediatrics 2010

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

AnyatejESPGHAN ajánlás Anyatej Anyatej

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 112 70

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 1,76 1,1

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 1,76 1,1

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 4,2

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 11,2 7

Kalcium, mg 120 – 140 48 30

Foszfát, mg 60 – 90 22,4 14

Vas, mg 2 – 3

D-vitamin, NE 800 – 1000

Anyatej + BMFESPGHAN ajánlás Anyatej + BMF Anyatej + BMF

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 136 85

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3 1,9

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3 1,9

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,72 4,2

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16 10

Kalcium, mg 120 – 140 153,6 96

Foszfát, mg 60 – 90 96 60

Vas, mg 2 – 3

D-vitamin, NE 800 – 1000 320 200

Anyatej + FM85ESPGHAN ajánlás Anyatej + FM85 Anyatej + FM85

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 136 85

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,36 2,1

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,36 2,1

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,75 4,22

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16,5 10,3

Kalcium, mg 120 – 140 168 105

Foszfát, mg 60 – 90 95 59

Vas, mg 2 – 3 2,1 1,3

D-vitamin, NE 800 – 1000 160 100

Humana 0 HAESPGHAN ajánlás Humana 0 HA Humana 0 HA

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 128 80

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,52 2,2

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,52 2,2

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 4,2

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,1 8,2

Kalcium, mg 120 – 140 153,6 96

Foszfát, mg 60 – 90 83,2 52

Vas, mg 2 – 3 1,92 1,2

D-vitamin, NE 800 – 1000 128 80

Alprem (Beba Alprem)ESPGHAN ajánlás Alprem Alprem

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 129,6 81

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,7 2,32

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,7 2,32

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,7 4,17

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,7 8,57

Kalcium, mg 120 – 140 195,2 122

Foszfát, mg 60 – 90 115,2 72

Vas, mg 2 – 3 2,7 1,7

D-vitamin, NE 800 – 1000 192 120

Beba koraszülötteknek (por)ESPGHAN ajánlás Beba (por) Beba (por)

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 116,8 73

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 3,26 2,04

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 3,26 2,04

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,1 3,8

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 12,3 7,7

Kalcium, mg 120 – 140 128 80

Foszfát, mg 60 – 90 76,8 48

Vas, mg 2 – 3 1,28 0,8

D-vitamin, NE 800 – 1000 83,2 52

Beba koraszülötteknek (folyadék)ESPGHAN ajánlás Beba (foly.) Beba (foly.)

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 128 80

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,64 2,9

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,64 2,9

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,4 4

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,4 8,4

Kalcium, mg 120 – 140 185,6 116

Foszfát, mg 60 – 90 123,2 77

Vas, mg 2 – 3 2,9 1,8

D-vitamin, NE 800 – 1000 236,8 148

Milumil NenatalESPGHAN ajánlás Nenatal Nenatal

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 128 80

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,1 2,6

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,1 2,6

Lipidek, g 4,8 – 6,6 6,2 3,9

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 13,4 8,4

Kalcium, mg 120 – 140 160 100

Foszfát, mg 60 – 90 89,6 56

Vas, mg 2 – 3 2,6 1,6

D-vitamin, NE 800 – 1000 192 120

InfatriniESPGHAN ajánlás Nenatal Nenatal

g/kg/nap

Folyadék, ml 135 – 200 160 ml/kg/nap Per 100 ml

Energia, kcal 110 – 135 160 100

Fehérje, g (<1 kg) 4,0 – 4,5 4,16 2,6

Fehérje, g (1–1,8 kg) 3,5 – 4,0 4,16 2,6

Lipidek, g 4,8 – 6,6 8,64 5,4

Szénhidrát, g 11,6 – 13,2 16,48 10,3

Kalcium, mg 120 – 140 128 80

Foszfát, mg 60 – 90 64 40

Vas, mg 2 – 3 1,6 1

D-vitamin, NE 800 – 1000 109 68

• http://www.humanaportal.hu/termékek/késztápszerek/humana-0-ha-likvid-késztápszer.html

• http://www.milumil.hu/cikk.php?key=milupa_nenatal