Új guideline-ok-szűrés és management - puzzlepix...Új guideline-ok, szűrés, management -fm...

Új guideline-ok - szűrés és managementDr. Francz Monika Ph.D.

Nőgyógyászati citológia tanfolyam

2017. március 30. Siófok

A méhnyakrák szűrés, mint folyamat

BehívásBehívás Minta vételeMinta vételeMinta

feldolgozása

Minta

feldolgozása

Minta vizsgálataMinta

vizsgálataInterpretáció,

leletInterpretáció,

lelet

A páciens további

menedzselése

A páciens további

menedzselése

3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM

2

A folyamat lépéseinek gazdái, felelősei


feldolgozása

Minta

feldolgozása




lelet

A páciens további

menedzselése

A páciens további

menedzselése

Népegészségügyi szervezetek

Nőgyógyászok, háziorvosok

Előszűrő asszisztens, citológus


Citológiai labor technikusa

Nőgyógyászok, védőnők stb.


3

A folyamat lépéseinek szabályozása


feldolgozása

Minta

feldolgozása




lelet

A páciens további

menedzselése

A páciens további

menedzselése

Népegészségügyi szervezetek

Nőgyógyászok, háziorvosok



Citológiai labor technikusa

Nőgyógyászok, védőnők stb.

Szűrésszervezési protokollok, jogszabályok

Páciens management guideline-ok

Bethesda szisztéma Minőségi indikátorok, Bethesda

Analitikai, munkaszervezésiprotokollok

Mintavételi technikák protokolljai


4

A változtatás kényszereVáltoznak a körülmények:

� Új mintavételi technikák

� Új feldolgozási technológiák

� Új tesztek, változó diagnosztika

� Személyi feltételek változása

� Jogi környezet változása

� Tapasztalatok, eredmények szaporodása

Változnaka szabályozók


5

A Bethesda szisztéma (TBS)

The Bethesda System for ReportingCervical Cytology fig 5-14-

� A Bethesda szisztéma a szövettanilag észlelhető elváltozásokkal rokon fogalmakat alkalmazó konzultatív leletező rendszer.

� 1988: LSIL, HSIL, ASCUS, AGUS a kenet értékelhetőségének minősítése

� A Bethesda-osztályozás 2001-ben új kategóriákat vezetett be:

� A TBS alkalmazása a vaginális és analis kenetek értékelésénél

� ASC-US, ASC-H, AGC-NOS

� A TBS 2014 indoka: változások a páciens menedzsmentben, LBC, co-test, HPV vakcina elterjedése, változások a szövettani terminológiában


6

� Páciens management guideline =

� A citológiai lelet eredményét követő kivizsgálási algoritmus, vagy

� A páciens cervix státuszának vizsgálatát vezénylő algoritmus, melyben egy lépcsőfok a citológia

� A citológiai eredmény mindenképpen befolyásolja a következő lépéseket.

� A guideline-ok országonként változnak (különbség a gyakorlatban, lehetőségekben, kultúrában, hagyományokban)

� A guideline-ok alapja a rizikóbecslés.

Guideline-ok a páciens managementben


7

Amerikai orvosi szervezetek ajánlásai a szűrési gyakoriságra és módszertanra

Forrás: Máté Sz.: A HPV-meghatározás szerepe a mindennapi gyakorlatban. Nőgyógyászati Onkológia 2013; 18:57–62


8

A Bethesda rendszer és az ASCCP* guide-ok kölcsönhatása

Bethesda 2001

Bethesda 2014

ASCCP 2001

ASCCP2006

ASCCP 2012

HPV tesztekHPV tesztekLBC, p16/Ki67,

automatizált szűrés,

LBC, p16/Ki67,automatizált szűrés,

*ASCCP = American Society forColposcopy and Cervical Pathology 3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM

9


10

A guide-ok változása összefoglalva -1

� Ha a citológiai minta értékelhetetlen volt, akkor is meg kellismételni a mintavételt, ha HPV negatív.

� HPV 16, 18 pozitív eseteknél negatív citológia mellettkolposzkópiát kell végezni. Kolposzkópia minden HPV-s ASC-US esetben kötelező, függetlenül a tipizálás eredményétől.

� Az egyébként negatív, de endocervicalis mirigyekhiányában korlátozottan értékelhető citológia után nem kellazonnal ismételni a vizsgálatot.

� A cervix curettage mintában CIN 1 esetet CIN 1-ként kellkezelni, nem mint egy pozitív cervix curettage-t


11

A guide-ok változása összefoglalva-2

� ASC-US után nem kell feltétlenül azonnal megcsinálni a kolposzkópiát. ASC-US esetén elég csak 12 hónap múlva ismételni a citológiát, nem pedig 6 hónap és 12 hónap múlva. Ha ez negatív, akkor vissza lehet térni a 3 évenkénti citológiára.

� HPV negatív ASC-US követését 3 évenként co-testtel kell követni (a normál 5 évenkénti ismétlés helyett).

� HPV negatív ASC-US –t nem lehet kiengedni a szűrési sorozatból 65 éves kor elérésekor.


12

A co-test alkalmazásának elvei

� A kezelt és kezeletlen CIN2+ hosszútávú követése co-test végzésévelegyre világosabbá teszi a betegség kórlefolyását.

� A beteg követési stratégiában a co-test alkalmazása a vizsgálatokközötti idő megnyújtását teszi lehetővé.

� A csak citológiára épülő stratégia ma már csak 30 évesnélfiatalabb nőknél alkalmazható, de a co-testet egyre gyakrabbanvégzik a 30 év alatti korosztályban is.

� Viszont: 21-24 éves korban csak a citológiára és kolposzkópiáraalapozó (konzervatív) menedzsment javasolt.

Co-test = citológia és HPV tipizálás egyszerre levett mintából (LBC)


13

Az ASCCP 2012-es irányelveiKóros méhnyakrák szűrési eredmények utáni betegút menedzselésre.


14

Elégtelen citológiai minta = ismétlés


15

A citológia negatív intraepithelialis lézióra, vagy malignitásra, de EC /TZ hiányzik, vagy kevés

21-29 éves ≥ 30 éves

HPV tip. ajánlott

Citológia Ism3 évenkéntelfogadott

HPV negatív

HPV ismeretlen

HPV pozitívIsmétlés rutin szerint

Co-test évente

tipizálásvagyVonatkozó guide szerint

Vonatkozó guide szerint


16

Citológia negatív de HPV pozitív (≥ 30 év)

HPV 16,18 neg.

Cotest 1 év múlva

ASCCP guide

ASCCP guide

Co-test 1 év múlvaelfogadható

HPV tipizálás elfogadható

Cyt neg. és HPV neg

≥ASC és/ vagy HPV pozitív

HPV 16, 18 poz.

Co-test 3 év múlva

Kolposzkópia


17

ASC-US

Citológia ismétlés 1 év múlva

elfogadható

ASCCP guide

Co-test 3 évente

Rutin szűrésKolposzkópia elfogadott.

Ha negatív, cx curettage kell.

negatív ≥ASCHPV pozitív

HPV negatív

HPV tesztajánlott


18

ASC-US vagy LSIL, 21-24 éves kor

Citológia 1 év múlva (ajánlott)

Kolposzkópia Rutin szűrés

Citológia 1 év múlva

2X negatív után rutin szűrés

Negatív, vagy ASC-US, LSIL

HPV pozitív

ASC-H, AGC, HSIL

HPV negatív

HPV teszt (csak ASC-US esetén

elfogadható)

≥ASC


19

LSIL

LSIL és negatív HPV

Co-teszt 3 évente ASCCP guide

Citológia negatív és HPV negatív Gyanús

elváltozás van

Co-teszt 1 év múlva

LSIL és ismeretlen HPV

Kolposzkópia:Nem terhes, és nincs lézió → cx mintavétel : ajánlott

Elégtelen kolposzkópiás vizsgálat →cx mintavétel : ajánlott

Megfelelő kolposzkópia, a lézió azonosítása → cx

mintavétel elfogadható

Gyanús elváltozás nincs

LSIL és pozitív HPV

ASCCP guide

≥ASC és/ vagy HPV pozitív

ajánlottelfogadható


20

ASC-H

Kolposzkópia HPV-től függetlenül

ASCCPguide

ASCCP guide

Gyanús elváltozás van

Gyanús elváltozás nincs


21

ASC-H vagy HSIL, 21-24 éves kor

Kolposzkópia(Konizáció, loop nem elfogadható!!!)

HSIL és kolposzkópia neg. 2 évi perzisztálás

Rutin szűrés

2x negatív citológia és kolposzkópia

Megfigyelés kolposzkópiával, citológiával – 6 havonta 2 évig

kimetszés

HSIL, vagy gyanús kolposzkópia egy

évig

Nem gyanús ASCCP guide

gyanús

egyéb

CIN 2-3

Ha negatív, megfigyelés


22

HSIL

Konizáció

ASCCP guide

Gyanús lézió Nem gyanús lézió

Kolposzkópia, cx mintavétel

vagy

ASCCP guide


23

AGC

Valamennyi kategória az atípusos endometrialis

sejten kívül

Szövettan nem kóros

Kolposzkópia és endocervicalis +/-endometrialis szövettani mintavétel

Kóros szövettan

Endometrialis és endocervicalis szövettani mintavétel

Atípusos endometriális sejt

Kolposzkópia


24

Az AGC további ellátása a szövettan ismeretében (összevonva a szövetileg igazolt adenocarcinoma

ellátásával)Első citológia: AGC-

NOS

Mindkettő negatív: 3 év múlva co-test

A kóros terület épben való kimetszése

Co-test 2X évente

ASCCP guideline

Kolposzkópia negatív

szövettan negatív

Kolposzkópia pozitív,

Szövettan negatív

Szövettan: invazív daganat

Szövettan:nincs invazív daganat

Első citológia: AIS vagy AGC-malignitásra

gyanús

Bármilyen eltérés esetén

kolposzkópia

hysterectomia

ASCCP guideline


25

További ASCCP guide-ok

� Kisebb megelőző abnormalitások (ASC-US, LSIL citológia, és/vagy HPV 16, 18 és /vagy perzisztáló HPV) után negatív colposcopia, vagy szövetileg igazolt CIN 1

� ASC-H vagy HSIL citológia után kolposzkópia negatív, vagy szövetileg igazolt CIN 1

� 21—24 éves korban ASC-US / LSIL vagy ASC-H / HSIL citológia után negatív kolposzkópia vagy szövetileg CIN 1 lézió

� Szövetileg igazolt CIN 2,3

� Fiatal korban, szövetileg igazolt CIN 2,3

� Szövetileg igazolt adenocarcinoma in situ (AIS)


26

ASCCP guide-ok összefoglalása

� A HPV kimutatás és citológiai vizsgálat együttes alkalmazása (co-test) alapvető gyakorlat

� Az ellenőrzési intervallumok hosszabbak (HPV eredmények ismeretében)

� A kolposzkópia elkülönült vizsgálati procedúra (hagyomány)

� A fiatal korosztály, és a terhesek ellátása külön guide alapján

� A guide-ok nem tartalmazzák a biomarkerek eredményének alkalmazását


27

Hazai útmutatások – nem aktualizáltak� A hazai gyakorlat eltérő:

� Általában nőgyógyász veszi a mintát kolposzkópiával együtt

� A szűrés ismétlése 3 évente

� A gyakorlatban a negatív eredményeket is gyakran évente ismétlik.

� A HPV tipizálás beépült a gyakorlatba, de elsődleges tesztként még nem alkalmazzák

� Bősze P.: A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia 2008; 13:10–30

� A 2006-os ASCCP szűrési algoritmusokat mutatja be hazai viszonyokra adaptálva

� A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11–17


28

Hazai ajánlás 2009-ből

A méhnyakrák szűrésének szempontjai: hazai irányelvek. A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója. Összeállította: Bősze P, Gőcze P, Hernádi Z, Pap K, Ungár L. Nőgyógyászati Onkológia 2009; 14:11–17


29

Biomarkerek használata p16INK4a, L1-kapszid fehérje

� Molekuláris jelzők – Immunhisztokémia

� L1-kapszid fehérje – a vírus replikációja zajlik. Szövettani mintában vizsgálható.

� Az L1-feherje a HPV-vel fertőzött laphám felszínes sejtjeinek magjában (néha plasmájában is) épül össze a vírus DNS-sel, és a burkot képezi. = LSIL +, HSIL - !!

� Az L1- fehérje negatív CIN1 kórjóslata kedvezőtlenebb.

� p16INK4a – citoplazma pozitivitás. A p16INK4a csak az osztódó HPV fertőzött sejtekben, vagyis a CIN sejtjeiben szaporodik fel.

� CINtec = p16INK4a – paraffinos blokkon

� CINtec Plusz = p16INK4a + Ki67 egy lépésben (kettős jelölés) -keneten

Bősze P. A méhnyakrák szűrése és megelőzése: hagyomány és új irányzatok. Nőgyógyászati Onkológia2008; 13:10–30


30

Bethesda 2014 - változások

� A minta típusa (kenet, vagy LBC)

� A minta értékelhetősége (megfelelő, nem megfelelő)

� Általános kategorizálás (nem kötelező):

� Negatív intraepithelialis lézióra vagy malignitásra

� Egyéb pl. endometrialis sejt 45 éves kor felett

� Epithelialis sejt abnormalitás

� Bővült a választék a nem neoplasztikus jelenségek, és kórokozók felsorolásában

� Epitelialis abnormalitások nomenklaturája nem változott

� A kiegészítő teszteket fel kell sorolni, és eredményüket ismertetni

� Ha történt automata kenetvizsgálat, akkor ezt jelölni kell

� Javaslat tétel opcionális, összhangban a hivatalos guideline-okkal3/30/2017Új guideline-ok, szűrés, management - FM

31

Köszönöm a figyelmet!


32

Új guideline-ok-szűrés és management - puzzlepix...Új guideline-ok, szűrés, management -fm...

Documents