izin icra bagunan gortap
DESCRIPTION
izin icra bangunan gortapTRANSCRIPT
-
KOP SURAT
IJIN PEKERJAAN KONSTRUKSI
KEWASPADAAN TERHADAP KEMUNGKINAN INFEKSI
AKIBAT KONSTRUKSI DAN RENOVASI
No.
Pejabat yang mengeluarkan persetujuan :
Ketua Komite PPIRS
Pekerjaan : Nama kontraktror
Nama proyek Tanggal mulai pekerjaan
Koordinator proyek Contact: Perkiraan selesai pekerjaan :
Kontraktor Contact: K3RS :
Pengawas Lapangan Contact: Petugas PPI :
AKTIVITAS KONSTRUKSI KELOMPOK RISIKO PENCEGAHAN INFEKSI
Tipe A :
Inspeksi, kegiatan non-invasif
Kelompok 1: Risiko rendah
Tipe B :
Skala kecil, durasi singkat,
Tingkat sedang sampau tinggi
Kelompok 2: Risiko sedang
Tipe C :
Kegiatan menimbulkan debu
tingkat sedang hingga tinggi
Dalam penyelesaian membutuhkan
lebih dari sekali shift kerja
Kelompok 3: Sedang /tinggi
Tipe D:
Pembongkaran dan konstruksi besar
Membutuhkan shift kerja yang terus
menerus
Kelompok 4: Risiko tinggi
KLAS 1 Tanggal Mulai Bekerja :
Tindakan pencegahan
KLAS II
Tindakan pencegahan
KLAS III
Tindakan pencegahan
KELAS IV
Tindakan pencegahan
Kesimpulan : termasuk kelas .
-
KOP SURAT
Area pelayanan yang ada proyek pembagunan
No. Lokasi Unit Nama Unit Kelompok Risiko
1. Bawah
2. Atas
3. Samping Kanan
4. Samping Kiri
5. Depan
6. Belakang
Rekomendasi Khusus jika diperlukan
Tanggal permohonan
persetujuan
Kepala Proyek Tanggal pemberian
persetujuan :
Yang memohon persetujuan : Yang memberikan persetujuan
(tanda tangan)
( tanda tangan)
( tanda tangan)