1. Prof Dr Yusuf Ziya Atei 2. TUR-TM endikasyonlar Grntleme veya sistoskopide mesane tmr phesinde Varl belirlenen tmrn evrelenmesi ve hcre tipi ve derecesinin belirlenmesinde 3. TUR-TM Olgularn Yaklak %70 i kasa invaziv olmayan tmrlerden olumakta Yine bu noninvaziv tmrlerin %70 i Ta, %20 si T1tmr, %10 da Karsinoma insutu karekterindedir 4. Mesane tmrnn belirtileri Makroskobik hematri Makroskobik hematri li olgularn %13-34,5 unda mesane tmr grlmekte (Lee and Davis, 1953; Varkarakis et al, 1974). Mikroskobik Hematri mikroskobik hematrili olgularn %0,5-10,5 unda mesane tmr saptanmakta. (Golin and Howard, 1980; Mohr et al, 1986; Sultana et al, 1996; Khadra et al, 2000). 5. Mesane Tmrnn Belirtileri ritatif idrar yaknmalar, zellikle karsinoma insutu vakalarnda iki kat sk grlr. ritatif idrar yaknmalar mesane tmr birliktelii %5-10,5 (Mohr et al, 1986) 6. Rekrrens ve invazyon Kasa invaziv olmayan tmrlerde rekrrens ortak karekterdir ve genellikle TUR-Tm ve intrakaviter tedavi veya bu ikisinin kombinasyonu ile baarl bir biimde tedavi edilir. 7. Rekrrens ve nvazyon Rekrrensin aksine invazyon riskine bakldnda, low grade ve high grade tmr ve karsinoma insutu farkllklar vardr. 8. nvazyon ve rekrrens Low grade Ta tmr %50-70 orannda tekrarlarken sadece %5 orannda invaze veya progrese olur High grade T1 tmrle yine %80 orannda tekrarlarken %50 si 3 yliinde invaze ve progrese olur 9. Tmr risk faktrleri Tmrn grade ninde baka, dier risk faktrleri Tmrn hacmi, Tmrn says Papiller veya sesil oluu Lenfovaskler invazyon varl Dier rotelyumun durumu (CIS) (Althausen et al, 1976; Lutzeyer et al, 1982; Heney et al, 1983a, 1983b; Kunju et al, 2008). 10. T1 tmrler genellikle papiller yapdadr, nodler ve sesil olanlarn derine invaze olma ihtimalleri daha yksektir. Lamina propriya invazyonu, ve hatta muskularis mukozann infiltrasyonu da progresyon ve rekrrens ihtimalini arttran bir faktrdr (Lotan et al, 2005). Ayn durum lenfovaskler invazyon iin de geerlidir. 11. TUR-Tm de evreleme hata oranlar(radikal sistektomi de understaging) Dutta et al, 20Stein et al, 2001 Southern California %39 Vanderbilt University %40 Bianco et al, 2004 Wayne State University %27 Bayraktar et al, 2004 Vakif Gureba Hospital %50 Aksaray-Istanbul, Turkey Huguet et al, 2005 Servicio de Urologia, %27 Fundacion Puigvert, Barcelona Ficarra et al, 2005 University of Verona, Italy %43 12. Nasl Yapyoruz ncelikle sistokopide tmrn lokalizasyonu , says, papiller , solid, sapl, sapsz, reter orifisleri, prostatik retra, mesane boynu tutulumunun olup olmad not edilmeli 13. High grade hastalk riskini belirlemek iin balang sitoloji alnmal. Sitoloji pozitif olmas halinde random biopsinin TUR- Tm operasyonuna eklenmesi gerekir 14. Kk ve tek Low grade Ta tmrlerde ekstravezikal yaylm ihtimalinin azl nedeniyle ek grntleme tetkiklerine gerek yoktur. (Goessl et al, 1997). Dierlerinde st riner sistemin ve lokal invazyonun grntleme ile gzden geirilmesi gereklidir. 15. TUR-Tm genel veya regional anestezi ile yaplabilir . zellikle iri tmrlerde hemen anestezi sonras, operasyon ba ve sonunda bimanel muayene ve bu aamada (operasyon sonunda) saptanan fixasyon lokal invazyon asndan deerlidir ve yaplmaldr Grlen tm tmr rezeke edilmeli gnderilen materyal evre ve grade doru biimde gsterecek yeterlikte olmaldr 16. Operasyonda 30 derece lens kullanlmal Devaml akm aftlar tercih edilmeli. Bu sayede mesanenin ar dolup gerilmesi ile yaralanma riski azaltlm olacaktr Operasyona balanldnda 70 derece optik veya fleksbl sistoskop ile nbaknn yaplmas mesane boynu gibi blgelerdeki tmrlerin gzden kamas nlenebilir 17. Rezeksiyon tamamlandktan ve paralar dar alndktan sonra tmr tabanndan kas invazyonununu belirlemek iin yeniden rnek alnmaldr. Ve bu para ayr kapta patolojiye gnderilmelidir. Riskli durumlarda lup yerine cold-cup biopsi uygulanabilir 18. Bi polar veya plazmakinetik rezeksiyon sistemleri de TUR-Tm operasyonunda kullanlabilir. Obturator reflex ihtimalinin daha dk olduu belirtilmekte. (Shiozawa et al,2002; Miki et al, 2003). Obturator refleks riskini azaltmak iin lokal anestezik infiltrasyonu da uygulanabilir 19. Divertikl de Tmr Low Grade divertkl tmrlerinde rezeksiyon ve fulgurizasyonun birlikte uygulanmas yeterli olur. Kas tabakas iermemesi nedeniyle perforasyon riski nedeniyle dikkatli bir rezeksiyonu takiben fulgurizasyon yeterlidir. Divertiklde High grade tmrde ise mutlaka invazyonu belgeleyecek lde rezeksiyon yaplmal. Gerektiinde Parsiyel veya radikal sistektomi seenei gznne alnmaldr. 20. Mesane tavannda ki tmrlerin rezeksiyonunda mesanenin minimal doldurulmas ve dtan manel bass yararl olur reter orifisinde ki tmrlerin rezeksiyonun da pr cut veya cold-cup kullanlmas orfis obstrksiyonunu engeller ntramural reterin kesilmesi refl ve st riner sisteme tmr hcresinin reflsne yol aabilir nce cidarl mesanesi olan yallarda yine cold-cup teknii ile tmr alnabilir 21. komplikasyonlar ritatif idrar yaknmalar ve minimal kanamalar sklkla grlr Major komplkasyonlar iddetli kanama ve perforasyonlardr ve genellikle % 5 in altnda grlrler Perforasyon opakla ekilen sitografi ile belirlenir 22. komplikasyonlar Perforasyonlarn ou ekstraperitonealdir ve uzun kateter tutulmas dnda tedavi gerekmez. Peritoneal rptrlerde ise onarm gereklidir Rptr sonras tmr implantasyonu riski dktr (Balbay et al, 2005). 23. Abstract Send to: J Urol. 2005 Dec;174(6):2260-2, discussion 2262-3. The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. Balbay MD1, Cimentepe E, Unsal A, Bayrak O, Ko A, Akbulut Z. Author information Abstract PURPOSE: In this prospective study we evaluated the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection. MATERIALS AND METHODS: A total of 36 patients (33 male, 3 female, mean age +/- SD 65.6 +/- 11.43 [range 26 to 81]) with a solid mass in the bladder (mean 20.3 +/- 8.7 mm, range 5 to 40) were included in the study. Transurethral resections were performed with a 24Fr resectoscope. After the procedure an 18Fr Foley catheter was inserted into the bladder and 400 ml of 1/4 saline diluted contrast solution was instilled under gravity from 60 cm above the bladder. Complete filling and post-drainage radiographs were taken and examined for any evidence of extravasation. Regular evaluations with cystoscopy and ultrasound/computerized tomography were done to detect possible tumor recurrence and perivesical seeding. RESULTS: Histopathological examination of the tumors showed transitional cell carcinoma in 35 patients and chronic eosinophilic cystitis in 1. Review of the cystograms revealed various degrees of extraperitoneal contrast extravasation around the resected area in 21 patients (58.3%). The only statistically significant difference between patients with and without extravasation was in tumor size (logistic stepwise regression p = 0.030,) among factors tested including patient age and localization, number of foci, tumor grade and stage. No apparent clinical problems requiring medical or surgical intervention other than urethral catheterization developed and no evidence of extravesical tumor seeding as per ultrasound and/or computerized tomography was seen during a mean followup of 21.9 months (range 7 to 40). CONCLUSIONS: The extravasation of urine (asymptomatic perforation) after transurethral bladder tumor resection may occur much more frequently than believed or reported. It seems that this extravasation does not impose a significant risk of extravesical tumor seeding. PMID: 16280794 [PubMed - indexed for MEDLINE] 24. Re TUR-Tm TUR-Tm yi takiben eden gnlerde yeniden TUR-Tm yaplmas durumunda % 40 olguda rezidiv tmr saptanm. (Klan et al, 1991; Mersdorf et al,1998; Vogeli et al, 1998). Rezidiv tmr saptananlarn (%26-83) yarsnda ReTUR-Tm yapldnda farkl evre tmr saptanm (In a review, Miladi and coworkers 2003) ReTUR-Tm de understaging oran da %18-37 (Amling et al, 1994). 25. Re TUR-tm T1 tmrde ReTUR-Tm de %25 orannda daha kt bir tmr saptanm (Schwaibold et al, 2000). Vanderbilt niversitesinin yapt almada T1 tmr spesmeninde kas dokusu ierip iermemesine bakarak reTUR-Tm de understageing orann %64-30 arsnda deitiini saptamlar (Dutta et al, 2001). Herr in 1999 yapt almada ReTUR-TM yapmann olgular te birinde tedaviyi deitirdiini belirtmi, Grimm in 2004 almasnda reTUR-Tm nin survey i %40 tan 63 e ykselttiini gstermi 26. ReTUR-TM ReTUR-Tm nin de aa kartt bir olgu rezeksiyonu yapan cerrahnda nemli olduunu gstermekte. Bu fark cerrahlar arasnda %7,4-45,8 a kadar deimekte (Brausi et al, 2002). 27. ReTUR-Tm Sonu olarak pT1 her tmrde ve high grade Ta tmrde mutlaka Re-TUR-Tm yaplmal Sre olarak ta 1-6 hafta aras yaplmas tavsiye ediliyor (Nieder et al, 2005). 28. Random biopsi alnmas Multipl tmr veya pozitif sitoloji de random biopsi almak gereklidir 29. Prostatik retradan biopsi Yksek riskli hastalarda yeni mesane planlanyorsa mutlaka yaplmaldr 30. Ayn seans da prostatektomi aplabilir mi ? Low grade tmr ile birlikte dikkatli olmak kaydyla yaplabilir, tmr implantasyonu bu olgular da nadir (Tsivian et al, 2003). 31. Post-op Mitomycin Post-op 24 saat, mmknse 6 saat iinde Mitomycin veya epirubicin uygulanmas, tmr hcre implantasyonunu azalatarak nks nlemektedir, Low risk hastada nks %39 orannda azaltmakta, Multipl tmrl hastada da Nks %56 orannda azaltmakta (Sylvester et al, 2004) Low risk tmrlerde yararll tartmal. zellikle 8,5 hastaya tedavi verildiinde ancak bir hastada ie yaryor olmas ve low risk tmrn tedavisinin basit olmas nedeniyle bu konuda kesin bir konsensus yoktur (Berrum- Svennung et al, 2008, Gudjnsson et al, 2009, Rao and Jones,2009). 32. Teekrler