IX./3. fejezet: A pszichotikus kórképekpszichoterápiás megközelítése

A fejezet elolvasása során a hallgató megismerkedik apszichotikus kórképek, különösképpen a szkizofréniakezelése és rehabilitációja során alkalmazható nemgyógyszeres technikákkal.

IX./3.1.: A pszichoterápiás módszerek helye aszkizofrénia kezelésébenA pszichotikus kórképek kezelése elsősorban antipszichotikusgyógyszeres terápiával történik. A betegség egyes tüneteinekkezelésére, az életminőség javítása, rehabilitáció, illetvekészségfejlesztés céljából pszichoterápiás technikákat ishatásosnak találtak. Fontos kitétel azonban, hogy a pszichoterápiáskezelés pszichotikus betegek esetén nem váltja ki a gyógyszeresterápiát, nem alternatívája annak. Az alábbiakban röviden ismertetjüka jelenleg hatékonynak talált pszichoterápiás technikákat.

IX./3.2.: A szociális készségek fejlesztése

Melyek a szociáliskommunikáció szakaszai?

Szociális készségek alatt azokat a képességeket és viselkedéseketértjük, amelyekkel mások érzelmeit és szándékait értelmezzük ésamelyekkel saját érzelmeinket, szándékainkat, szükségleteinketadaptív módon közöljük a környezetünkkel. A szociális kommunikációfolyamata három szakaszra osztható.

1. ábra: A szociális kommunikáció szakaszai (Libermann 2010)

A szociális készségeket, és ezen keresztül a szociális kompetenciátszámos személyes, klinikai és környezeti tényező befolyásolja. Azirodalmi adatok szerint szkizofrén betegek körében gyakori a szociálispercepció (érzelemfelismerés, mások szándékainak felmérése) zavara,emellett kognitív és viselkedéses deficitek is előfordulnak. A szociáliskészségfejlesztő tréningek célja az interperszonális kompetenciaerősítése, azaz a készségek strukturált fejlesztése viselkedésterápiástanuláselméleti technikák segítségével. A tréningek egymásra épülőlépésekből állnak, és a páciens meglévő és hiányzó képességeihezigazodnak. Fontos, hogy a tanult készségek generalizálódjanak,azaz a páciens ne csak a tréningen, hanem azon kívül, a való életben isképes legyen a tanultak alkalmazására. Ebben segít a házi feladatok

adása, a páciens családjának, barátainak, ismerőseinek bevonása, és apáciens megtanítása önmaga instruálására, értékelésére ésmegerősítésére. A szociális készségfejlesztésnek számos típusalétezik attól függően, hogy melyik készségre fókuszál, illetve milyentechnikai kereten zajlik. Szkizofrén betegek esetében a leggyakrabbanalkalmazott módszer a szociális problémamegoldó tréning. Aszkizofrén betegek rehabilitációjára kifejlesztett személyes terápia, ésa kognitív remediációs terápiák is számos szociális készségfejlesztőelemet tartalmaznak.

IX./3.3.: Szociális problémamegoldó tréningA szegényes problémamegoldó készségek nehezítik a páciensekmegfelelő rehabilitációját. A tréning során a pácienseket megtanítjákegy olyan lépéssorozatra, amely szinte akármilyen interperszonálisproblémahelyzettel kapcsolatban általánosítható és alkalmazható. Aszociális problémamegoldó tréningek legtöbbször csoportos formábanzajlanak.

Melyek a szociálisproblémamegoldó tréningalaplépései?

A lépéssorozat elemei:

1.) A probléma természetének azonosítása

2.) A probléma megoldására alkalmas alternatívák kitalálásaötletbörze segítségével: azonosítjuk a probléma megoldásánakösszes lehetséges módját

3.) Az alternatívák mérlegelése: mérlegeljük egyenkéntminden egyes alternatíva lehetséges következményeit

4.) Egy vagy több olyan interakció kiválasztása, amelymegoldhatja a problémát és segít a célunk elérésében

5.) A kiválasztott interakció alkalmazása

IX./3.4.: Személyes terápia

Milyen készségeket sajátítel a páciens a személyesterápia során?

A személyes terápiát (personal therapy, PT) kifejezetten szkizofrénbetegek rehabilitációjára fejlesztették ki. A módszer a kutatások szerinthatékonyan segíti a pácienseket a munkavállalásban, abeilleszkedésben és a szabadidő hasznos eltöltésében. A személyesterápiát havonta kétszer, három éven keresztül, három egymásraépülő szakaszban alkalmazzák, a beteg az egyes szakaszok sikereselsajátítását követően lép tovább. A terápia rugalmasan illeszkedikahhoz is, hogy a páciens a betegségnek éppen melyik fázisában van(pszichotikus, poszt-pszichotikus, részleges vagy teljes remisszió).(Hogarty 2002).

1. Első szakasz: pszichoedukáció, a tünetek felismerésénekmegtanítása, alapvető szociális készségek megtanítása, astresszhelyzetek és a tünetek közötti összefüggés megtanítása.

2. Második szakasz: adaptáció a betegséghez, a pácienskompetenciáinak, felelősségének körvonalazása, továbbiszociális készségek tanítása, a stabil gyógyszeres fenntartókezeléssel kapcsolatos további pszichoedukáció.

3. Harmadik szakasz: a korábbi szakaszok elemeinektovábbfejlesztése: relaxáció, stresszkezelés, kritikakezelésének megtanítása, konfliktuskezelés társas és

munkahelyi környezetben.

IX./3.5.: Kognitív remediáció

Milyen kognitív funkcióksérülnek szkizofréniában?

Az elmúlt évek kutatásai többszörösen alátámasztották aszkizofréniára jellemző kognitív deficitet. A kognitív zavar a pozitívés negatív tüneteknél stabilabb, szoros összefüggést mutat ahosszmetszeti lefolyással és a pszichoszociális funkciók szintjével is(Green 1996). A deficit a betegségkezdet előtt, az első pszichotikusepizódot megelőzően már fiatal korban jelen lehet. Orvoslásávallehetőség nyílhat a pszichoszociális funkciók, az életminőségjavítására, illetve korai felismerésével a megelőzésre is. A kognitívdeficit szkizofréniában több neuropszichológiai funkció károsodásátjelenti.

2. ábra: A kognitív deficit szkizofréniában

A kognitív remediációs programok célja, hogy specifikusan a fentialapszintű készségek célzott fejlesztésével javítsák a pácienséletminőségét. Egyes kognitív remediációs programok a figyelem,memória, végrehajtó funkciók fejlesztésére, míg mások a szociáliskogníció, érzelemfelismerés javítására fókuszálnak. Heterogénprogramok tartoznak ide, amelyek között egyéni, csoportos, papír-ceruza alapú és számítógépes tréningprogramok is szerepelnek. Akutatások eredménye szerint a kognitív készségek jelentősenjavulnak a programokban részt vevő páciensek körében (Medalia2009). A programok főként munkaterápiás vagy komplexrehabilitációs programok részeként sikeresek, ahol külön figyelmetfordítanak a páciensek motivációjának felkeltésére és fenntartására. Akognitív remediációs programoknak egy viszonylag új alcsoportjátképezik a kifejezetten a szociális kogníciós készségek fejlesztéséreirányuló programok. Ezek a számítógépes tréningprogramok aszociális funkcióban kulcsszerepet betöltő készségeket, azaz azérzelemfelismerést, mások szándékainak felismerését célozzák (Horan2009).

IX./3.6.: Kognitív viselkedésterápia

Mi a kognitívviselkedésterápia céljaszkizofrén betegek

A kognitív viselkedésterápiát eredetileg depressziós tünetek kezelésérefejlesztették ki és a negatív automatikus gondolatok, kognitívtorzítások azonosításán alapul. A kutatások szerint a módszerpszichotikus betegségekben is hasznos lehet a pozitív tünetekcsökkentése, a pszichózis okozta disztressz csökkentése és azéletminőség javítása céljából (Bechdolf 2010, Lynch 2010). Amódszert elsősorban stabil, gyógyszerrezisztens, krónikus, pozitív

esetében? tünetek (azaz hallucinációk és téveszmék) esetén alkalmazzák, egyénivagy csoportterápiás formában. A terapeuta nem konfrontálja apácienst a téveszmék hiteltelenségével, hanem elfogadóan viszonyul atéveszmékhez és hallucinációkhoz, majd feltárja a hiedelmek mögöttibizonyítékokat. Ezután közösen alternatív magyarázatokat keresneka téveszmékre és hallucinációkra, és gondolatébresztő kérdések, közösvizsgálódás során megvizsgálják ezek érvényességét, elfogadhatóságát(libermann 2010).

IX./3.7.: Családterápiás intervenciók

Mit jelent az „expressedemotion” fogalom?

A diszfunkcionális családi környezet ugyan nem játszik oki szerepet aszkizofrénia kialakulásában, azonban a szkizofrén betegek családjábanészlelhető diszfunkció fokozott stresszt jelent a beteg számára. Akutatások a „Kifejezett Érzelem” (Expressed Emotion, EE) faktortazonosították, amelynek magas szintje a családban a pszichotikusrelapszusok számának emelkedéséhez vezet.

Az EE három komponense a következő:

1. Gyakori kritikus visszajelzések

2. Ellenségesség

3. Túlzott érzelmi bevonódás

A családokkal való foglalkozás során a családtagoknakpszichoedukációt nyújtanak a betegséggel kapcsolatosan, amely aKifejezett Érzelem szintjének csökkenése által a visszaesésekszámának csökkenéséhez vezet (Tényi). A családi intervenciókat agyógyszeres kezeléssel, beetgségmenedzsmenttel, krízisintervencióvalés egyéb támogató szolgáltatásokkal együtt kell alkalmazni. Számoskutatás bizonyította a családi intervenciók hasznosságát a szkizofrénbetegek családjaira onatkozóan (Falloon 1999). A családi intervenciókcsökkentik a pszichotikus epizódok számát, javítják a páciens éscsaládtagjainak önértékelését, hangulatát, csökkentik az érzelmiterheket, amelynek az eredménye kevesebb kórházi kezelés és aköltséghatékonyság javulása (Libermann 2010).

IX./3.8.: Nonverbális terápiák

Milyen nonverbálisterápiákat ismer?

A nonverbális terápiák közé soroljuk a zeneterápiát,művészetterápiát, mozgásterápiát. A módszerek segíthetnek aszóbeli kontaktusba nehezebben vonható páciensek kapcsolatbavonásában, kreativitásuk fejlesztésében, szocializációjukban, egyénivagy csoportterápiás keretek között. Hatékonyságuk pontosbizonyítására még nem született elegendő klinikai vizsgálat (Ruddy2005), azonban nagy hagyományokra visszatekintő módszerek, és amodern terápiás ajánlásokban is szerepelnek. A művészetterápiáklényege az alkotás folyamatában rejlik, melynek során a kreativitás,önhatékonyság érzése erősödhet. Művészet-pszichoterápiáknak azokata módszereket hívjuk, ahol az alkotás eszközül szolgál a páciensélményvilágának megismerésére, és erre további pszichoterápiásintervenciók épülnek. A pszichiátriai betegek által készítettképzőművészeti alkotásokat az Art Brut (szó szerint: nyers, brutális,csiszolatlan művészet) stílusirányzatba sorolják, amely a XX. századmásodik felétől kezdve mind a művészetek, művészettörténészek,mind a pszichiátria oldaláról egyre nagyobb figyelmet kap.

3. ábra: Árvai Heni: Virágok. A BudapestArt Brut Galéria Psychart24

rendezvényén készült alkotás (Forrás:www.artbrut.hu)

4. ábra: Jakab Gusztávné Ella, S. Erzsébet:Cigányszoknya. A Budapest Art Brut Galéria

Psychart24 rendezvényén készült alkotás.(Forrás: www.artbrut.hu)

IX./3.9.: ÖsszefoglalásA szkizofrénia kezelése elsősorban antipszichotikus gyógyszerekalkalmazásából áll. A tünetredukcióban, illetve a rehabilitációbanazonban pszichoszociális és pszichoterápiás beavatkozások is helyetkapnak. A szociális készségek fejlesztésére irányuló, strukturálttréningek a tanuláselmélet alapjaira támaszkodnak, céljuk a szociálispercepció, a problémamegoldás és az interperszonális viselkedésjavítása. A személyes terápiát kifejezetten pszichotikus betegekszámára fejlesztették ki, a három éves egyéni terápiás programpszichoedukációból, stresszkezelésből, szociális készségfejlesztésbőláll. Az alapszintű kognitív készségek, mint a figyelem, memória,végrehajtó funkciók, valamint a szociális kogníció, érzelemfelismerésfejlesztése kognitív remediációs programokkal lehetséges. Atünetredukcióban hatásosnak találták a számos pszichiátriaibetegségben sikerrel alkalmazott kognitív viselkedésterápiát,valamint a családterápiás intervenciókat is. A szóbeli terápiábanehezebben vonható betegek bevonásában a nonverbális terápiáksegíthetnek: a művészetterápia, zeneterápia és mozgásterápia csoportvagy egyéni formában is folytatható.

IrodalomBechdolf A, Knost B, Nelson B, Schneider N, Veith V, YungAR, Pukrop R. Randomized comparison of group cognitivebehaviour therapy and group psychoeducation in acutepatients with schizophrenia: effects on subjective quality oflife. Aust N Z J Psychiatry. 2010 Feb;44(2):144-50.

Falloon IRH, Held T, Coverdale JH, Roncone R, Laidlaw TM.Family Interventions for Schizophrenia: A Review ofLong-term Benefits of International Studies PsychiatricRehabilitation Skills, 1999;3(2):268 – 290

Green MF: What are the functional consequences ofneurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry1996; 153(3):321-330

Hogarty EG. Personal Therapy for Schizophrenia and RelatedDisorders: A Guide to Individualized Treatment. New York,

Guilford Press, 2002.

Horan WP, Kern RS, Shokat-Fadai K, Sergi MJ, Wynn JK,Green MF. Social cognitive skills training in schizophrenia:An initial efficacy study of stabilized outpatients. Schiz Res2009;107:47–54

Libermann RP. Felépülés a betegségből. A pszichiátriairehabilitáció kézikönyve. Oriold és Társai, Budapest, 2010.

Lynch D, Laws KR, McKenna PJ. Cognitive behaviouraltherapy for major psychiatric disorder: does it really work? Ameta-analytical review of well-controlled trials. Psychol Med.2010 Jan;40(1):9-24

Medalia A, Choi J. Cognitive Remediation in SchizophreniaNeuropsychol Rev 2009;19:353–364

Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia orschizophrenia-like illnesses. Cochrane Database of SystematicReviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003728. DOI:10.1002/14651858.CD003728.pub2

Tényi T: A pszichózisok pszichoterápiás kezelése ésgondozása In: Unoka, Zs., Purebl, Gy., Túry, F., Bitter, I.Pszichoterápia az orvosi gyakorlatban. Semmelweis Kiadó,Budapest (megjelenés alatt)

http://www.artbrut.hu/