ivf uygulamalarında yumuşak protokoller
DESCRIPTION
IVF Uygulamalarında Yumuşak Protokoller. Dr. Hakan Özörnek EUROFERTIL İstanbul. Yeni ÜYTE yönetmeliği. Mart 2010 dan beri yürürlükte 35 yaş altı hastalarda ilk iki siklusta tek embryo trasferi , Diğer tüm hastalarda maksimum iki embryo transferi zorunludur. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IVF UygulamalarındaYumuşak Protokoller
Dr. Hakan ÖzörnekEUROFERTIL
İstanbul
Yeni ÜYTE yönetmeliğiMart 2010 dan beri yürürlükte
35 yaş altı hastalarda ilk iki siklusta tek
embryo trasferi,
Diğer tüm hastalarda maksimum iki
embryo transferi zorunludur.
Doğal (Modifiye doğal) --- Yumuşak --- Standart
İlaçsız GnRH antagonisti/ Klomifen GnRH antagonist/ GnRH analogları/ FSH eklenmiş aromataz inh. düşük doz yüksek doz HCG kombinasyonları FSH/HMG FSH/HMG
Monofolikül gelişimi Multifolikül gelişimi
Yumuşak (mild) stimulasyon
GnRH antagonisti,
Düşük doz (az sayıda gün) eksojen
gonadotropin,
ve/veya oral preparatların (CC, letrazol)
kullanılır
Hedef: Sekizin altında yumurta elde
etmekdir.
Yumuşak (mild) stimulasyonDaha kolayDaha az zaman alanDaha ucuz Düşük komplikasyon ihtimali (OHSS)Daha az stresli bir tedavi dönemiDaha fazla tedaviye devamlılıkDaha kaliteli yumurtaDaha iyi endometrial reseptiviteKabul edilebilir gebelik oranları
Antagonist Kullanımı
Antagonistlerin avantajlarıFlare up etkisi yokTedavi süresi kısaDaha az gonadotropin kullanımıDaha az klinik ziyaretiOHSS riskinin azalması Hipoöstrojenemik etkisinin olmaması
Agonist Antagonist
Antagonistlerin dezavantajı
Klinik gebelik oranları ?
Klinik gebelik oranları (hiperresponder)
Grisinger G, RBM Online, 2006
Klinik gebelik oranları (poorresponder)
Grisinger G, RBM Online, 2006
Klinik gebelik oranları (normoresponder)
Siklus Klinik gebelik/ET
Agonist 7712 37.8
Antagonist 1852 36.1
Engel, et al., 2006
Tubal infertilite - DIR
Klinik gebelik oranı
Al-Inany HG, RBM Online, 2007
Canlı Doğum Oranı
Canlı doğum oranı
Al-Inany HG, RBM Online, 2007
Canlı doğum oranı
Kolibianakis EM, Human Reprod Update, 2006
Analog kullanımı
CE665n665l CE665n665l CE665n665l0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
AgonistAntagonist
Analog kullanımı 2006-08
Agonist Antagonist
Siklus 537 2033
Yaş 28.4 31.5*
Ortalama yumurta 12.5 9.7*
Ort transfer edilen embryo
2.9 2.6
Klinik gebelik/ET 43.7 45.0* P<0.05
Antagonist sikluslarında gebelik oranları
CE665n665l CE665n665l CE665n665lCE660n660l
CE660n660l
CE660n660l
CE660n660lCE660n660lCE660n660lCE660n660lCE660n660l
Klinik gebelik/ET Tr edilen ortalama embryo
SonuçGnRH agonist ve antagonistlerini karşılaştıran iki Meta-analizde canlı doğum oranı arasındaki fark, çalışmaların birinde istatistiksel olarak anlamlı bulunurken diğerinde bulunmamıştır. Antagonist kullanımında tecrübenin artması agonistlerle aralarındaki geçmiş yıllardaki gebelik oranı farkını azaltmış ve klinik açıdan ihmal edilebilir bir noktaya getirmiştir.Avantajları göz önüne alındığında antagonistler günümüzde daha yaygın olarak tercih edilmektedir.
Oral Preparatla stimulasyon
Oral preparatla stimulasyon
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
HCGOPU
USG/LHtestLetrazol 2.5 mg
Endometazin 50 mg
Progesteron
EndometazinNon-steroid anti-inflammatar ilaç (NSAID),Anti-prostaglandin etkisi vardır. Siklooksijenazı inhibe ederek ovulasyon için gerekli olan prostaglandin sentezini engeller. Athanasiou et al., (1996) pozitif üriner HCG tespit edildiğinde endometazin verilmesinin folikül rüptürünü geciktirdiğini göstermiştir. Etki mekanizması follikül rüptürüne sebep olan ‘enflamasyon’ nun engellenmesidir. GnRH antagonistleri gibi LH pikini inhibe etmez.
RBM online 2008
Spontaneous ovulation rate before oocyte retrieval in modified natural cycle IVF with
and without indomethacin
Kadoch, et al.,RBM online 2008
Endometazin
Non-endometazin
Prematür ovulasyon (%)
6 16 P=0.02
OPU/siklus (%) 76 64 P=0.04
Spontaneous ovulation rate before oocyte retrieval in modified natural cycle IVF with
and without indomethacin
Kadoch, et al.,RBM online 2008
Letrazol stimulasyonu (2009-2010)
Siklus 177
Yaş 30,3
Yumurta sayısı 1,67
Fertilizasyon oranı % 70,8
Ort transfer edilen embryo
1,27
Letrazol stimulasyonu
Siklus OPU IVF/ICSI ET Klinik gebelik
CE660n660l
CE660n660l
CE660n660l
39.1%
51%
Mild IVF: A 10 year Swedish experience
Mild IVF: A 10 year Swedish experience
60%
Mini IVFCC 50 mg, adetin 3. günü başlanmış ovulasyon tetiklenmesine kadar devam edilmiş.Adetin 3. günündeki FSH düzeyine göre 5. veya 8. günden itibaren 48 saatte bir 150 IU hMG uygulanmış. Endojen LH tetiklenmesi için GnRHa (nasal sprey, nafarelin acetate) kullanılmış.
54%
SonuçSET gerçeğinde kullanım avantajlarıda dikkate alındığında oral preparatlar günlük pratikte yer bulabilecektir.Letrazol veya CC potokolleri başarı vaad eden, kolay ve ekonomik tedavi modelleridir.Özellikle strese bağlı tedaviye devam etmeme probleminin aşılmasında faydalıdır.Hastaya IVF in tek siklus değil bir tedaviler grubu olacağının ve asıl hedefin yıllık kümülatif gebelik oranı olduğunun kavratılması lazımdır.
Yumuşak mı?Standart mı?
Yumuşak veya klasik over stimulasyonu sonucunda elde edilen yumurta sayısına göre implantasyon oranları (P = 0.045).
Siyah noktalar, yumuşak stimulasyon; açık kareler, standart klasik stimulasyon.
The clinical significance of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis
M.F.G. Verberg, et al., Human Reprod Update, 2009
Baart et al., Human Reprod, 2007
Baart et al., Human Reprod, 2007
Yumuşak: GnRH antagonist ve tek embryo transferi.
Standard: GnRH agonisti ile long protokol ve iki embryo transferi.
Ortalama siklus sayıları:Yumuşak 2.3Standart 1.7
Lancet, 2007
Eve götürülecek mesajYumuşak protokoller az ilaç kullanımı, yan etkilerin azalması, daha az enjeksiyon, daha kısa tedavi süresi ve daha az takiple tedavi stresinin azalması anlamında avantajlar sunmaktadır.Transfer edilecek embryo sayısının sınırlı olduğu ülkemizde ideal kullanım alanı bulabilecektir.Özellikle tedavi maliyetinin düşük olması yumuşak protokolleri cazip hale getirmektedir.Az sayıda yumurta ile çalışmak için laboratuvar şartlarının optimal olması gereklidir.Başarı kriterinin transfer başına klinik gebelik oranı yerine belli bir zaman dilimi içinde canlı tekiz doğum oranı olarak yeniden tanımlanması gerekiyor.
Teşekkürler