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IV WORKSHOP

ONCOLOGICO LARIANO

NSCLC

LA TERAPIA DEL DOLORE: A CHE PUNTO SIAMO?

Dr Barbara Scola

GB Mangioni Hospital Lecco

Terapia del dolore: le 5 W

WHO ?: chi se ne occupa?

WHY?: perch il dolore? Quali sono le cause?

WHATS PAIN CARE NAME? WHAT A LOT? WHAT

KIND OF PAIN? WHAT KIND OF TREATMENT? : quale

dolore, quanto dolore, come chiamare il dolore e con

quali farmaci trattarlo?

WHEN ?: quando occuparsene? allinizio, durante o alla

fine della malattia?

WHERE?: dove occuparsene: a casa? (ADI), in

ospedale?, in Hospice?

WHO ?

NSCLC: piu punti di vista

NSCLC

CHIRURGO

RADIOTERAPISTA

MEDICO PALLIATIVISTA

ONCOLOGO

MODELLI DI

INTEGRAZIONE A. Loncologo si occupa di

tutto : il paziente ha un

unico riferimento che per

pu essere limitativo

B. Il paziente viene inviato a

specialisti diversi per ogni

problema emergente :

psicologico/pschiatrico/ge

stione dolore: rischio di

frammentazione e

dispersione

C. Il modello integrato:

loncologo collabora con il

team di cure palliative

WHY?

CAUSE DEL DOLORE: IL DOLORE

E LEGATO SOLO AL TUMORE ?

NO!

PROCEDURE DIAGNOSTICHE:

BIOPSIE, POSIZIONAMENTO CVC,

CHIRURGIA

TERAPIA: CT e RT (stomatiti,

osteonecrosi), STEROIDI (lesioni

cutanee, mucositi, necrosi testa femore)

COMORBIDITA: DIABETE,

NEVRALGIA ERPETICA, TVP, BPCO

WHATS PAIN-CARES

NAME?

Ma come si chiama la cura

del dolore?

TERAPIA DEL DOLORE?

CURE PALLIATIVE? -> RETICENZA DEI PAZIENTI

PER PAURA DI UNA MORTE PRECOCE; in realt come

dice lo stesso Ministero della salute : Palliativo non

significa "inutile", la sua definizione esatta deriva dalla

parola in latino pallium: mantello, protezione

TERAPIA DI SUPPORTO? -> INCREMENTO

DELLADESIONE AL SERVIZIO DEL 41% (AUMENTO

NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DAL 5 AL

14%): THE ONCOLOGIST , BRUERA, 2012 MD ANDERSON TEXAS

LESEMPIO: LASSICURAZIONE

DELLAUTO

Lassicurazione auto viene stipulata quando si

compra un auto nuova per precauzione, per poter

godere di unassistenza nel caso in cui

succedessero incidenti. Chi propone lassicurazione

offre un servizio che aiuta il compratore, per

permettergli di affrontare eventuali problemi senza

difficolt, senza aspettare che levento si verifichi.

Analogamente i pazienti possono usufruire di un

servizio (assicurazione, protezione) che li puo

aiutare in situazione di difficolt, senza che

rimangano sprovveduti in caso di insorgenza di

problemi psicologici, in caso di dolore, nel caso

servissero ausili che facilitino loro la vita

quotidiana. Questo servizio non pregiudica l

obiettivo di cura e la guarigione, ma lo integra. Se

proponessimo al paziente il servizio ADI in questo

modo, probabilmente ci sarebbe meno imbarazzo

nel proporlo da parte del medico e piu serenit

nellaccettarlo da parte del paziente.

WHAT A LOT?

A CHE PUNTO SIAMO:

INCIDENZA DEL DOLORE

RIFERISCONO DOLORE:

33% DEI PAZIENTI DOPO

TRATTAMENTI CURATIVI

59% DEI PAZIENTI IN TERAPIA

ATTIVA

64% DEI PAZIENTI CON MALATTIA

METASTATICA AVANZATA O

TERMINALE

METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . Prevalence of pain in patients with cancer: a

systematic review of the past 40 years Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS

FASI DEL DOLORE: QUANDO IL PAZIENTE PUO AVERE DOLORE?

TRATTAMENTO NEOADIUVANTE

TRATTAMENTO ADIUVANTE

TRATTAMENTO MALATTIA

LOCALMENTE AVANZATA

TRATTAMENTO MALATTIA

METASTATICA

PREVALENZA DEL DOLORE

NEL NSCLC

METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of

the past 40 years Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS

NSCLC: IL DOLORE DURANTE LA TERAPIA: CT+RT IN

STADIO IIIB con CARBOTAXOLO J Clin Oncol 24:4485-4491, 2006

BIG1 trial: CT non peggiora la QoL JBrown J Clin Oncol 23:7417-7427, 2005

SCALA DEL DOLORE

VAS ->

VRS ->

NRS ->

WHAT KIND OF PAIN?

QUALE DOLORE: IL

DOLORE TOTALE

DOLORE TOTALE

FISICO PSICOLOGICO

SOCIALE SPIRITUA

LE CULTURA

LE

IL DOLORE FISICO

Il dolore fisico solo una delle cause di sofferenza.

Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede

attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della

cura e della sofferenza e ci comporta un approccio

multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale

determina spesso linadeguatezza dei risultati. Ogni

paziente ha una propria soglia del dolore, che pu essere

innalzata attraverso un sonno adeguato, un innalzamento

dellumore, attivit di svago, empatia e comprensione. Al

contrario, fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza,

depressione e isolamento sono tutti fattori che

abbassano la soglia soggettiva del dolore.

WHAT KIND OF TREATMENT?

TRATTAMENTO DEL

DOLORE

STEP 1 MINIMO (NRS 1-3) ->paracetamolo + /-

FANS

STEP 2 MEDIO-MODERATO (NRS 4-6) ->

oppiodi deboli (codeina, tramadolo) +/- FANS;

in genere il passaggio al 3 step avviene dopo

30-40 giorni

STEP 3 MODERATO SEVERO (NRS7-10):

oppioidi +/- paracetamolo +/-FANS +/-

coadiuvanti (anticonvulsivanti, antidepressivi

triciclici e non)

LINEE GUIDA:

WHO 1986- ESMO 2012- NCCN 2012

QUALI FARMACI

1 SCELTA: MORFINA ORALE (in alternativa ossicodone, idromorfone)

IN CASO DI EFFETTI COLLATERALI, INEFFICACIA PUR CON AUMENTI DOSE, INCAPACITA A DEGLUTIRE, SCARSA COMPLIANCE: CEROTTI TRANSDERMICI

IN CASO DI DOLORE IMPORTANTE CON RISCHIESTA DI IMMEDIATO SOLLIEVO: VIA SC O EV

OPPIODI : EFFETTI

COLLATERALI

RIDUZIONE DOSE, ROTAZIONE OPPIACEI, ANTIDOTI

MIOCLONIE, ALLUCINAZIONI, CONFUSIONE,

IPERALGIE

USO PROCINETICI/ LASSATIVI/ PSICOSTIMOLANTI (METILFENIDATO)

STIPSI, NAUSEA, SONNOLENZA

La scala degli oppioidi

DOLORE NEUROPATICO

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

ANTIDEPRESSIVI: duloxetina (30-

60DIE), venlafaxina 50-75mg die

ANTICONVULSIVANTI: gabapentin 100-

>3600mg die; pregabalin 50 mg ->

600mg die

STEROIDI: desametasone,

metilprednisolone

BREAKTHROUGH PAIN

OPPIODI PER VIA

TRANSMUCOSALE:

FENTANIL OTFC: LECCA

LECCA che consente in media

analgesia in 16 minuti, con

inizio a 5-10 (livello evidenza I)

NASALE (INFS) fentanil spray

nasale, 50200 g) : tempo

medio per sollievo dal dolore 11

minuti

SOTTOCUTANEA

ENDOVENOSA

Metastasi ossee e NSCLC

Non esiste uno screening di routine per la ricerca di metastasi ossee nel

NSCLC; sono spesso diagnosticate alla comparsa di dolore o SRE

(skeletal-related events), alla presenza di ipercalcemia o ALP elevata;

sono presenti nel 57% dei pazienti.

Sono una delle cause piu frequenti di dolore nel NSCLC.

BISFOSFONATI (acido zoledronico in particolare): riduzione dolore e

ritardo 1 SRE; poco usato nel NSCLC per paura di tossicit renale

cumulativa con CDDP

DENOSUMAB: anticorpo umano completamente umanizzato inibitore di

RANK (liperespressione di RANK attiva gli osteoclasti e aumenta la

distruzione dellosso); iniezione sc una volta al mese (120mg): non

inferiore ad acido zoledronico nel prevenire il 1: SRE (19 mesi

vs14,4m); incidenza di osteonecrosi mandibolare pari allac.zoledronico;

ridotta tossicit renale (nessun aggiustamento dose)

Nessuna differenza nella QoL tra denosumab e acido zoledronico (!).

T. Brodowicz, K. OByrne Annals of Oncol 23:2215-2222, 2012 ; Di Maio British Journal of Cancer (2004) 90, 22882296. doi:10.1038/sj.bjc.6601810

WHEN?

PRIMA E MEGLIO E !!!!

LACCESSO ALLA TERAPIA DI SUPPORTO GIA IN FASE INIZIALE

aumenta la sopravvivenza, migliora la qualit di vita, riduce i costi. Il

miglior controllo dei sintomi, il miglioramento della capacit fisica e

psichica e delle relazioni sociali, permette al paziente di affrontare meglio

il trattamento chemioterapico e le sue tossicit.

Le cure palliative invece sono in genere attivate nella fase

preterminale/terminale di malattia. Lattivazione tardiva spesso

inefficace nel controllare i sintomi e migliorare la QOL. La credenza piu

comune che laccesso alla cure palliative comporti un abbandono

precoce delle terapie specifiche (CT, RT, CH) e una sopravvivenza

minore.

QUANDO ATTIVARE LE

CURE PALLIATIVE?

Perche prima meglio ?

Nei pazienti con NSCLC

metastatico, laccesso

precoce alle cure palliative

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