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IV Reunión de diálisis de MADIALISIS Dr. F. Maduell, Hospital Clínic BarcelonaMadrid, 13 de Febrero 2014
Coste Beneficio
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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Inversión 1
¿Dispones de tratamiento de agua
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿Dispones de tratamiento de agua
adecuado para conseguir agua ultrapura?
Osmosis inversa
Agua corriente
Tratamiento del agua
1: 35
Filtros
Carbón activado
Microfiltros
Desionización
Ultrafiltros
Tratamiento del agua para HDF
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Concentrado de diálisis Líquido de diálisis
Líquido de diálisis ultrapuro
1: 35 Ultrafiltros
¿Beneficio agua ultrapura?
• Reacción aguda:
– Reacciones de hipersensibilidad,
– hipoxia,
– hipotensión.
• Reacción crónica:
– Amiloidosis
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– Amiloidosis
– Desnutrición
– Dislipemia
– Arteriosclerosis
– Mayor susceptibilidad a las infecciones
• Obligatoria para realizar:
– HDF-OL
Diario : Control de tratamiento de agua
Control del tratamiento del agua
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- Mensual: se hace un cultivo microbiológico, análisis de endotoxinas y se mide aluminio
Control del tratamiento del agua
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- Trimestral: control de la desinfección del tratamiento de agua y anillos y registro del
cambio de ultrafiltros en los monitores de hemodiálisis
Control del tratamiento del agua
x
x
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1-12-11
Control del tratamiento del agua
2011201120112011
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Inversión 2
¿Dispones de dializadores de alto flujo?
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿Dispones de dializadores de alto flujo?
JASN 2009
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EBPG para Hemodiálisis 2007Estrategias de diálisis – Flujo y convección
Guía 2.1El uso de membranas sintéticas de alto flujo debería de tenerse en cuenta para retrasar las complicaciones a largo plazo de la terapia de hemodiálisis. Indicaciones específicas incluyen:
(i)Reducir la amiloidosis relacionada con la diálisis (III)(ii) Mejorar el control de la hiperfosfatemia (II)(iii) Reducir el incremento del riesgo vascular (II)
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(iii) Reducir el incremento del riesgo vascular (II)(iv) Mejorar el control de la anemia (III)
Guía 2.2Con objeto de utilizar las máximas prestaciones de las membranas de alta, se debería considerar la hemodiafiltración o la hemofiltración On-line. Los volúmenes de intercambio deberían ser lo más altos posible, con especial atención a la seguridad. (Nivel de Evidencia II)
Nephrol Dial Transplant 2007;Suppl.2:ii5-ii21
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Inversión 3
¿Dispones de máquinas apropiadas para
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿Dispones de máquinas apropiadas para
realizar HDF-OL?
Modelos montaje sencillo y cebado automático. Control A utomático del Qi
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Manual 4008 Manual 5008Automática-Manual
5008
Automática-Manual5008
+ 20 ml/min
Filtro Helixona 1.5-1.8 m2
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Filtro Helixona 1.5-1.8 m2
Td: 266 ± 39 minutos (150-300 min).
Qb: 420 ± 36 ml/min (350-500 ml/min).
Peso 65.3 ± 13 Kg.
Qd: 800 ml/minAutoflujo
775-800 ml/minAutoflujo
775-800 ml/minAutoflujo
775-800 ml/min
Qi pautado (98.7 ±10 ml/min)
Qi pautado (98.7 ±10 ml/min)
Qi pautado (98.7 ±10 ml/min)
Qi pautado + 20(118.7 ±10 ml/min)
Manual Manual -Automatizada
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Nuevos monitores con modificación del sofware que permite la automatización del Qi
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ULTRACONTROL
• La máquina busca automáticamente la PTM �
No hay que preocuparse por qué valor hay que fijar
• El coeficiente QF/QB es un preajuste de la máquina, esdecir, transparente para el usuario
• El AK 200 ULTRA S tarda unos 5’ en rastrear y
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• El AK 200 ULTRA S tarda unos 5’ en rastrear yencontrar la PTM � esto permite que las enfermeraspuedan aprovechar para hacer otras tareas,
• La PTM correcta permite llevar a cabo un tratamientoen HDF-post de forma “suave”: sin alarmas de PTM nihemoconcentracione en el filtro � se optimiza elvolumen de infusión
Ventaja 1
Beneficios clínicos sin evidencia científica
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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Beneficios clínicos sin evidencia científica
totalmente probada
Ventajas clínicas de la HDF on -line
• Mejoría de la depuración de toxinas.• Hiperfosfatemia.• Anemia.• Inestabilidad cardiovascular.
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• Inestabilidad cardiovascular.• Desnutrición progresiva.• Alteraciones neurológicas.• Manifestación clínica del propio paciente.
HDF-OL impact on survival. No randomized studies
Author Design N ResultsBosch JP Hem Int 2006
HDF vs. HFHD retrospectiveno controled
183
Canaud B KI 2006
HDF vs. HD prospectivecontroled
2165
Jirka. EUCLIDKI 2006
HDF vs. HFHD retrospective 2564 8.2% Crude Mortality HDF14.8% High Flux HD
���� 45%
���� 35%
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KI 2006 14.8% High Flux HD
Vinhas JPort J Nephrol Hypertension 2007
HDF vs. HFHD prospective controled
168 8.9% Mortality HDF19.9% High Flux HD
Panichi. RISCAVITNDT 2008
HDF (bags & OL) vs HFHD
prospectivecontroled
757 424 HF vs 204 HDF bags/129 HDF OL
Vilar.ClinJASN 2009
Predom. HDF vs predomin.HFHD
prospective controled
858 636 HF vs 232 OL-HDF
���� 37%
���� 50%
���� 22%
���� 34.5%
Vitamin D deficiency in dialysis patients: effects of dialysis
modality and implications on outcome
Gracia-Iguacel et al. J Ren Nutr 20: 359-367, 2010
N =115 prevalent dialysis patients
25(OH)D levels
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N =33 N =61 N =21
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Reducción de medicación
• Factores Estimulantes de la Eritropoiesis• Captores del fósforo.• Sueros intradiálisis .
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Ventaja 2
Beneficios clínicos con evidencia
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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Beneficios clínicos con evidencia
científica probada
HDF-OL: Estudios aleatorizados
ITALIAN
MULTICENTRE
TRIAL
FRENCH
MULTICENTRE
TRIAL
CONTRAST
STUDY
TURKISH HDF
STUDY
ESHOL STUDY
Country Italian French Dutch Turkish Catalonia
N 146 420 714 780 906
Year begin 2004 2005 2004 2007 2007
Year end 2008 2010 2010 2010 2011
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Compared
groups
Pre-HDF/HF
LF HD
1:1:2
Post-OL-HDF
HF HD
1: 1
Post-OL-HDF
LF HD
1:1
Post-OL-HDF
HF HD
1:1
Post-OL-HDF
HF HD
1:1
Primary
end point
Cardiovascular
stability and
BP control
Intradialytic
tolerance
Mortality Mortality and
cardiovascular
events
Mortality
Outcome 2 years 2 years 3 years 2 years 3 years
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Estudio CONTRAST
Post hoc Analysis
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Ok et al. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 192–202
Estudio Turco
Post hoc Analysis
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Estudio ESHOL
OL-HDF
HD
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HD
OL-HDF
ESHOL: Resultados
Mortalidad
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R E S U L T A D O S
Mortalidad Cardiovascular Mortalidad por Infección
6,38
10
Eventos / 100 pacientes y año
8
10
Eventos / 100 pacientes y año
P=0.06 P<0.03
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v
33%33% 55%55%
6,3
4,3
0
2
4
6
HD HDF-OL
2,51,2
0
2
4
6
HD HDF-OL
R E S U L T A D O S
Hospitalizaciones Hipotensión intradiálisis
P=0.001 P<0.001
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v
22%22% 28%28%
All-cause Mortality
Meta-analysis
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All-cause MortalityNistor I et al. Am J Kidney
Dis 2014, in press
Nistor I et al. Am J Kidney
Dis 2014, in press
Meta-analysis
HF
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HF
HF
AFB
No OL
86% - 20 =66%
HF + HDF
All-cause MortalityMostovaya et al. on behalf
of the EUDIAL group
Semin Dial 2014, in press
Mostovaya et al. on behalf
of the EUDIAL group
Semin Dial 2014, in press
Meta-analysis
No OL
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95%
Nistor I et al. Am J Kidney
Dis 2014, in press
Nistor I et al. Am J Kidney
Dis 2014, in press
Meta-analysis
Cardiovascular Mortality
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99 - 24 =75%
AFB
Mostovaya et al. on behalf
of the EUDIAL group
Semin Dial 2014, in press
Mostovaya et al. on behalf
of the EUDIAL group
Semin Dial 2014, in pressMeta-analysis
Cardiovascular Mortality
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100%
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Definición de
HDF-OL
o CUF > 20 mL/h/mm Hg/m2
o SC B2m >0.6
o En Postdilución, el volumen
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convectivo debe ser > del 20%
sangre procesada,
p.e. Qb 400 ml/min y Td 4 h:
sangre procesada 96 L, el
volumen convectivo > 19.2 L
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o Para un aclaramiento equivalente, en la influsión
predilucional el flujo de UF debería ser el doble de la
postdilución
Diferencias entre estudios
Volumen
Sustitución (L)
Volumen
Convectivo (L)
DOPPS Canaud et al (KI 2006) > 15.0
¿Cuál es el volumen convectivo para incrementar la supervivencia?
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Estudio Turco Ok et al (NDT 2012) > 17.4 > 20.7
CONTRAST Grooteman et al (JASN 2012) > 20.0 > 22.0
ESHOL Maduell et al (JASN 2013) > 21.2 > 23.1
Cuestiones a valorar
¿De que tarifa partimos?
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿De que tarifa partimos?
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
% Subida Tarifa % IPC
Comparación entre la evolución de l IPC anual y la variación del incremento de las tarifas. Madrid
Tarifas
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115,00116,00117,00118,00119,00120,00121,00122,00123,00124,00125,00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TARIFA
Evolución de las tarifas. Madrid
Cuestiones a valorar
¿Recibe suplemento por HDF-OL?
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿Recibe suplemento por HDF-OL?
7 de las 17 CCAA tienen una tarifa especial (41%)
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Asturias NO
Galicia NO
Cantabria SI 50 57 59País Vasco NO (Tarifa HD-AF)
Navarra NO
Rioja NO 0 0 0
Aragón SI 0 1 1
Cataluña SI 78 88 95
Suplemento
HDF-OL
% HDF-OL
2009
% HDF-OL
2010
% HDF-OL
2011
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Baleares NO
C.Valenciana NO
Murcia SI 60 64 67
Andalucía NO 5 5 6Ceuta y Melilla SI 35 36 38
Canarias NO 13 14 14
Extremadura NO 8 9 9
Castilla LM SI 11 15 13
Castilla y L SI 46 65 65
Cuestiones a valorar
¿Se debe pagar un suplemento?
¿Vale lo que cuesta la HDF-OL?
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¿Se debe pagar un suplemento?
Monitor 4008 5008HD / OL-HDF
7.5
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28.04
� Los resultados del estudio ESHOL indican que la HDF-OL postdilucional reduce
la mortalidad por cualquier causa. Un reciente metanálisis de los 3 RCT lo
confirma.
� La HDF requiere una inversión en tto de agua y controles, monitores de última
generación y dializadores de alto flujo.
� Como compensación se evita el uso de sueros, se puede reducir la medicación,
Conclusiones
IV Reunión de diálisis de MADIALISIS Dr. F. Maduell, Hospital Clínic BarcelonaMadrid, 13 de Febrero 2014
� Como compensación se evita el uso de sueros, se puede reducir la medicación,
el número de ingresos y sintomatología intradiálisis.
� Faltan tarifas homogéneas y una equidad entre las CCAA
� En los próximos años la HDF-OL se convertirá en el tratamiento estándar con lo
que administración y la industria farmacéutica encontraran la tarifa adecuada.