IUGRIntrauterine growth retardation

Rikke Bek Helmig

Fostervækst

• Komplekst samspil mellem fosterets genom 

forhold hos moderen 

moderkagen og 

Fosteret selv

Dvs  fosteret har et forudbestemt vækstpotentiale

IUGR

• Når fosteret ikke har fået opfyldt sit vækstpotentiale

• Diagnose IUGR: mindst to målinger af fostervæksten med passende tidsmæssigt mellemrum

• Referencekurve med forventede vægt for hver gestationsalder +/‐ 2SD eller 5% og 95% percentilen

IUGR

Forsyningslinien brudt ~ placentainsufficiens

• Symmetrisk IUGR ‐ langsom påvirkning (måneder)

• Asymmetrisk IUGR ‐ kortvarig påvirkning (uger)

• Mange IUGR fostre er SGA

Vigtige begreber

• SGA – small for gestational age

• AGA – appropriate for gestational age

• LGA – large for gestational age 

• IUGR – intrauterine growth retardation

(intrauterin væksthæmning)

Cave: korrekt terminsberegning

IUGR

• Øget risiko for intrauterin død

• Øget risiko for peripartum asfyxi

• Øget risiko for neonatale komplikationer

• Muligvis øget risiko for metabolisk

syndrom senere i livet

Prognose ved præmaturitet, DK tommelfingerregel Anomalier og chorioamnionitis er eksluderet

Gestationsalder 24 25 26 27 28 29 32

Overlevelse % 40 % 50% 60% 70% 80% 90% >97%

Raske blandt overlevende %

40% 50% 60% 70% 80% 90% >97%

Celeston og surfactant

Prognosen 2 uger bedre

<75% af ventet vægt Prognosen 2 uger dårligere

Fosterskøn

• Palpation: +/‐ 15‐20 %

• UL: +/‐ 10‐15 %

• Fosterskøn kan anvendes til screeningSF mål < 2 cm fra GA, henvise til UL

Vægtestimat ved ultralyd scanning

Usikkerhed: 15 %

• 4000 g ± 600 g

• 2000 g ± 300 g

• 400 g ± 60 g

Årsager til IUGR ~ SGA 

1. Rygning2. Forhold ved fosteret:

KromosomsygdomIntrauterine infektioner (TORCH)Genetisk (små mødre – små børn)

3. Nedsat gennemblødning af placenta”idiopatisk”SvangerskabsforgiftningVaskulære sygdomme hos moderen (trombofili udredning)Placenta prævia, abruptio, velamentær insertion af navlesnorGraviditas prolongata

4. PAPP‐A < 0,2 – 0,4

Case 1 

• G1, P0, uge 12+1

• PAP‐A 0,1 MOM, Nakkefold 1,4 mm, Down risiko 1:79

• 12+2: Inkuberet svar normal karyotype 46,XY

Case 1‐2

• Tilvækstscanning uge 23+6 pga lav PAP‐A• Velbefindende• Mærker fint liv

• 500 gr, minus 25%• Svært påvirket flow i a. umbilicalis, reverseflow i diastolen

• A. uterina flow ”notch”

Case 1‐3

• Fragmin 

• Celeston 12 mg + 12 mg

• Er ophørt med at ryge for 3 uger siden

Case 1‐4

• Uge 24+5

• Lidt bedre flow

• Uge 25+2: UL, BT 130/90, urin +4leukocytter

• Fortsat kontrol x 2 pr uge, evt øge til kontrol x 3 pr uge

• Uge 26+2: assymetrisk tidlig, svær IUGR

Case 1‐5

• Uge 26+5, uge 27+1, uge 27+5, ….

• Uge 29+5, 806 gr 0,52 MOM, +bev, nat vand

• Uge 30+2…. X3 hver uge

• Uge 34+0 elektivt sectio, 1035 gr, minus 53%

• Apgar 8/1

• Velamentøs navlesnors insertion

• Placenta lille 335 gr

Årsager til IUGR ~ SGA ‐ fortsat

5. Kroniske sygdomme hos moderen

Nyresygdom

Diabetes Mellitus

Svære tarmlidelser

Alvorlig anæmi

6. Gemelli

7. Misbrug (alkohol, narko)

Case 2

• Prægravid samtale

• Nyre transplanteret 2006

• Peritoneal dialyse siden 2003

• Hypertension

• Velbefindende

• graviditetsønske

Case 2‐2

• 142 cm høj, 47 kg

• Ægtefælle 170, spinkel

• Anovulatorisk pga medicin

Case 2‐3

• G1, PO, uge 21+4 henvises fra herning til kontrol i Skejby

• BT 100/70

• Normal niveau II scanning

• Uge 24+5, Vægtestimat 555 gr, 0,7 MOM

• Normale flow, normal biofysisk profil

Case 2‐4 

• Uge 29+3; minus 26%, livligt barn, normale flow

• Uge 31+6 uændret

• Uge 36+1 uændret ca 2000 gram, minus 30%

• Uge 37 ppmed

Mistanke om IUGR

• Den gravide mærker mindre liv

• Fosterskøn stagnerer

• SF‐mål for lille

• kvinden synes abdominal‐mål er for lille

Fosterets tilstand

• Fosterbevægelser

• Fostervandsmængden

• Fostervæksten

• Doppler

• CTG

• ”Biofysisk profil”

Oligohydramnios

• Ses ved svært kompromitterede fostre.

• Nyre er luksusorgan for fostre, idet placenta

fungerer som nyrer

• Oligohydramnios opstår typisk ca 1 uge før

fosteret dør.

• Differentialdiagnoser?

Flowmåling i arteria umbilicalis

PI = (Vsys ‐ Vdia)/Vgen

NORMAL PI: cirka 1,0 eller mindre

Jo højere PI jo mere modstand perifert for målingen

A umbilicalis flow

Omfordeling af bloodflow (brainsparing)

• Øget flow tilHjernen

Hjertet

Binyrer

• Nedsat flow tiltil nyrer

Gastrointestinal kanalen

ekstremiteter

Cardiotocografi (CTG)

CTG

Generelt gælder

• Faktorer, der motiverer hurtigere indgriben:Oligohydramniosfå eller ingen fosterbevægelserikke‐reaktiv CTG

• Faktorer, der taler for afventning:Lav gestationsaldernormal mængde fostervand og fosterbevægelserReaktiv CTG

Altid celestonbehandling før uge 34+0

Gestationsalder‐27+6 28+0‐

33+634+0‐36+6

37+0‐

BFC: 0 Tilvækst om 2 uger

Tilvækst om 2 uger

Tilvækst om 2 uger+ MCA

Tilvækst om 2 uger+MCA+overvej forløsning

BFC: 1 + MCA+ flow efter 1 uge

+ MCA+ flow efter 1 uge

+ MCA+overvej forløsning

CTG+forløsning

BFC: 2 +MCA+DV flow+ flow 1‐2 x ugtl.

+MCA+DV flow+ flow 1‐2 x ugtl.

+MCA+DV flow+CTG+overvej forløsning

CTG+forløsning

BFC: 3 +MCA+DV flow+flow 2‐3 x ugtl.

+MCA+DV flow+CTG+ overvej forløsning

CTG+forløsning

CTG+forløsning

Dilemma

Risikoen for intrauterin asfyksi, skade, død

vs

Risikoen for skader/død pga præmaturitet

500 grams reglen

Fostre < 500 g skal normalt ikke forløses på

føtal indikation

Risiko for dårligt udkomme

• ‐15 % (0,85 MOM): RR ≈ 1,1

•  ‐22 % (0,78 MOM): RR ≈ 3

•  < ‐22 % RR > 3‐4

Prognose

• Intrauterine infektioner – dårlig

• Svært væksthæmmede og præmature –

relativ dårlig

• Væksthæmmede i tredje trimester – relativ

god

• Barker teorien

Barker teorien

• Organerne præget i sidste del af graviditeten til den normale funktion i det senere liv

• Underforsyning af organerne forårsager ændret programmering af organfunktionerne i voksenlivet

Glucosehomeostasen

Blodtryksregulation

Overbåren graviditet(graviditas prolongata)

• Graviditet længere end 294 dage (2 ugerover termin ~ 42 +0)

• Hyppighed 3 – 4%• 30 – 40% er væksthæmmede (placentainsuffciens)

• Perinatale mortalitet og morbiditet øges (x2)• Fødselsinduktion eller intensiveretovervågning