Điều trị xhth cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tim...

Điều trị XHTH cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý

tim mạch

BS.TS. Vũ Trường Khanh

Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch mai

Nội dung XHTH do loét dạ dày tá tràng

1. Điều trị XHTH do loét dạ dày tá tràng

2. Truyền máu ở bệnh nhân bệnh lý tim mạch

3. Dùng Aspirin ở người XHTH do loét hành tá tràng

4. Dùng Warfarin ở người XHTH do loét hành tá tràng

Nguyên nhân XHTH cao

Holster IL. World J Gastroenterol 2012

Tử vong : XHTH do loét dạ dày tá tràng

Holster IL. World J Gastroenterol 2012

Ảnh hưởng của pH đối với phân rã tiểu cầu đã ngưng kết

Green FW, Gastroenterology. 1978;74:38–43.

Vai trò PPI trước khi nội soi

Lau JY, N Engl J Med. 2007

Vai trò PPI trước khi nội soi

Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal

bleedingGut 2011

Khuyến cáo Châu Á:

PPI là biện pháp thay thế nếu không thực hiện nội soi trong 24 giờ

Thuốc giảm tiết axít

Khuyến cáo 18: Không có khuyến cáo dùng kháng H2

Khuyến cáo 20: Dùng PPI liều cao có tác dụng làm giảm tỉ

lệ XH tái phát

Leontiadis GI. Aliment PharmacolTher 2005;21:1055-61.

International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal

Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113

Gisbert JP, Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26

Giảm tiết axit

PPI: Không thay thế được cho nội soi

Esomeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h

sau đó chuyển uống 40mg/ngày.

Pantoprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h

sau đó chuyển uống 40mg/ngày.

Omeprazole: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM

40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày.

Tối thiểu 4 tuần.

Nội soi trong XHTH do loét dạ dày tá tràng

Đồng thuận B3:

Nội soi sớm trong 24 giờ

Không có sự khác biệt soi > 12 h và <12 h

Ann Intern Med. 2010

International Consensus Recommendations on the Management of

Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding

Xử trí trong nội soi

Đồng thuận B8: Nên phối hợp tiêm adrenalin và phương pháp khác

Đồng thuận B10: Clip, cầm máu bằng nhiệt và tiêm xơ nên dùng khi nguy

cơ chảy máu tái phát cao.

Đồng thuận B11: Không khuyến cáo nội soi kiểm tra lại nếu không XHTH

tái phát


Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010

Xử trí trong nội soi

Đồng thuận D4:

Không cầm máu được qua nội soi: nút mạch hoặc phẫu thuật

Sau 2 lần nội soi cầm máu thất bại: nút mạch hoặc phẫu thuật


Bleeding .Ann Intern Med. 19 January 2010;152(2):101-113

Phẫu thuật

Thất bại sau nội soi điều trị lần 2 và nút mạch

Ngày càng hạn chế

Truyền máu trong XHTH cấp tính

Villanueva C. N Engl J Med. 2013

Hai nhóm: hạn chế và không hạn chế

Hạn chế (n= 444): truyền <7g/dl duy trì 7-9 g/dl

Không hạn chế (n= 445): < 10g/dl duy trì 9 -11 g/dl

Truyền máu trong XHTH

Villanueva C. N Engl J Med. 2013

Truyền máu

Najafi M and Faraoni D. World J Cardiol. 2015 Jul 26

Ngưỡng truyền máu

Đồng thuận A4: 6-10 g/dl tùy theo có bệnh tim mạch: Thiếu

máu cơ tim cục bộ, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, suy tim

Barkun AN .Ann Intern Med. 2010



Diệt Helicobacter pylori và XHTH

Gisbert JP. Aliment Pharmacol Ther. 2004

Diệt Helicobacter pylori

Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi XHTH do loét dạ dày

tá tràng đã ổn định

Management of Helicobacter pylori infectiond the Maastricht IV/ Florence Consensus Report

gut.bmj.com on April 12, 2012

H.P và Aspirin, NSAIDs

Tuyên bố 7:

Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng

Aspirin hoặc NSAIDs

Tuyên bố 8:

Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P

trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs

Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012

XHTH tái phát: Aspirin so với placebo + PPI

Sung JJ. Ann Intern Med. 2010

10,3%

5,4%

Tỉ lệ tử vong : Aspirin so với placebo +PPI

Sung JJ. Ann Intern Med. 2010

12,9%

1,3%

XHTH tái phát: Clopidogrel so với Aspirin + PPI

Chan FK. N Engl J Med. 2005

8,9%

0,7 %

XHTH tái phát: Aspirin so với Clopidogrel có hoặc không dùng PPI

Hsiao FY. Clin Ther. 2009

Aspirin:12001 BN

Clopidogrel: 2626 BN

Đông máu kéo dài

Đồng thuận A5: bệnh nhân dùng thuốc chống đông cần chỉnh

lại đông máu IRN: 1,5-2,5 nhưng không nên nội soi sau 24h

Barkun AN .Ann Intern Med. 2010



Dùng thuốc chống đông ở BN XHTH

Qureshi W. Am J Cardiol. 2014

Nghiên cứu hồi cứu

1.329 BN

Tuổi trung bình: 76 tuổi

Nam/ nữ : 55%/45%

653 BN (49.1%): dùng lại wafarin

Tỉ lệ sống khi có và không dùng thuốc

chống đông warfarin


P< 0,0001 Không dùng lại

Dùng lại < 7 ngày

XHTH không tái phát có và không dùng thuốc

chống đông warfarin


P< 0,02

Không dùng lại


Huyết khối: có và không dùng thuốc warfarin


P< 0,001

Không dùng lại


Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH

Sengupta N. Am J Cardiol. 2015

Nghiên cứu tiến cứu:197BN

145BN (74%): dùng lại wafarin

7BN (4%): huyết khối (p=0,03)

27 BN (14%): XHTH (p=0,10)

Dùng lại: tỉ lệ XHTH và : HR=2.17, 95% CI=0.861-6.67, P=0.10.

Tử vong 90 ngày HR=0.632, 95% CI=0.216-1.89, P=0.40.

Sử dụng thuốc chống đông ở BN XHTH

Nghiên cứu tiến cứu: 2005-2013

71BN

Tuổi trung bình: 79

36 BN (50,7%): dùng lại wafarin

Thời gian dùng lại: trung bình 17 ngày

Nguy cơ XHTH không tăng (HR, 1.9; 95% CI, 0.17-

21, P> 0,05)

Calo NC. Abstract DDW 2015

Những điểm cần lưu ý

Hồi sức: truyền máu, quan trọng

PPI liều cao: 3 ngày, duy trì uống tối thiểu 30 ngày

Nội soi: sớm 24 giờ

Bắt đầu sớm Aspirin: ngày thứ 4

Bắt đầu Wafarin: sau ngày thứ7

Điều trị diệt HP dự phòng : có XHTH do loét hành tá

tràng cần dùng aspirin

Xin trân trọng cảm ơn

Điều trị xhth cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tim...

Documents