its 199, 309 • sífilis 294 • vih/sida 202, 225, 290 ... 243.pdf · ∑ estimación de carga de...

VOLUMEN 24 NÚMErO 3 jULiO – sEptiEMbrE 2007

issN 1726-4634

LiMA, pErÚ

rEVistA pErUANA dEMEdiciNA ExpEriMENtALy sALUd pÚbLicA


Instituto Nacional de Salud CalleCápacYupanqui1400,Lima11,Perú ApartadoPostal471Telf.:(0511)4719920-Fax:(0511)471-0179 Correoelectrónico:[email protected] Páginaweb:www.ins.gob.pe

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revISta peruaNa de medIcINa experImeNtaly Salud pÚblIca

volumeN 24 NÚmero 3 julIo - SeptIembre 2007

contenido

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• ItS 199, 309

• vIH/SIda 202, 225, 290

• tarGa 211, 218

• vpH 234, 272

• prácticas sexuales 240

• uso de internet 248, 254, 280

• tIc 262

• C. trachomatis 286

• Sífilis 294

• migración y globalización 300

• tb xdr 313

• Indígenas 315

Revistaindizadaen:

editorial

∑ LasinfeccionesdetransmisiónsexualyelVIH.Laepidemiadesdeunavisiónglobalylocal........................................

artículos originales

∑ VariabilidaddelgendelaenvolturadelVIH-1entresgruposhumanoscondiferentesconductassexualesderiesgoparaadquirirITS-VIH................................................................................................................................................................

∑ PercepcionesdelaspersonasviviendoconVIH/SIDAsobrelosserviciosdesaludyeltratamientoantirretroviraldegranactividad:unestudiotransversalen5ciudadesdelPerú................................................................................................

∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientesconVIH.............................................................................................................................................................................

∑ EstimacióndecargademorbilidadporSIDAenlapoblaciónaseguradadelPerú,EsSalud2002y2003.....................

∑ FactoresasociadosalesionescervicalesopresenciadelvirusdelpapilomahumanoendospoblacionesdeestudiantesdeLima.............................................................................................................................................................................

∑ ConocimientossobreVIH/SIDAyprácticassexualesdeescolaresdeTacna,Perú2004..............................................

∑ RiesgosybeneficiosdelusodeInternetentrepersonasviviendoconVIH/SIDAenLima,Perú....................................

∑ Sistemasdeinformación:Internet,accesoyusoportrabajadoresdesaludypersonasviviendoconVIH/SIDA...........

artículos de revisión

∑ TecnologíasdeinformaciónycomunicaciónparalaprevenciónycontroldelainfecciónporelVIHyotrasITS...........

∑ Quehayenelhorizontesobreelvirusdelpapilomahumano,vacunasyelcontroldelcáncercervical.........................

comunicaciones cortas

∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar la calidad de lainformaciónensaludenInternet......................................................................................................................................

∑ConjuntivitisfolicularporChlamydia trachomatis:frecuenciaypruebasdiagnósticas.....................................................

∑HallazgosoftalmológicosenpacientesconVIH/SIDAenlaerapreTARGA...................................................................

reporte de caso

∑ SífilissecundariaenunpacienteviviendoconVIH..........................................................................................................

Sección especial

∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los profesionales de lasalud..................................................................................................................................................................................

Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú

∑ CarlosMuñozBaratta(1913-2004)..................................................................................................................................

Galería Fotográfica

∑ Misceláneaiconográficadeinfeccionesdetransmisiónsexual........................................................................................

cartas al editor

∑ Evidenciadetuberculosisconresistenciaextendidaadrogasdesegundalínea(TBXDR)enelPerú..........................

∑ InfeccionesdetransmisiónsexualyVIHenpoblacionesindígenasamazónicas:consideracionesculturales...............

∑ DrogasdeabusoenunserviciodeurgenciasdeMadrid,España..................................................................................

∑ SobreladenominacióndelaenfermedaddeCarrión......................................................................................................

∑ Réplicadeleditor..............................................................................................................................................................

MINISTeRIo De SALUD DeL PeRÚ

MINISTRoCarlos Vallejos Sologuren

VICeMINISTRoJosé Calderón Yberico

INSTITUTo NACIoNAL De SALUD

ALTA DIReCCIÓN

JefaPatricia J. García Funegra

SubjefeRubén Espinoza Carrillo

ÓRGANoS De LíNeA

Centro Nacional de Alimentación y NutriciónDirectora GeneralMaría Inés Sánchez-Griñán Caballero

Centro Nacional de Control de CalidadDirector GeneralAlberto Valle Vera

Centro Nacional de Productos BiológicosDirectora GeneralSilvia Pessah Eljay

Centro Nacional de Salud InterculturalDirector GeneralNeptali Cueva Maza

Centro Nacional de Salud ocupacional y Protección del Ambiente para la SaludDirector GeneralLuis Santamaría Juárez

Centro Nacional de Salud PúblicaDirector GeneralLuis Fuentes Tafur

ÓRGANoS De ASeSoRAMIeNTo

oficina General de Asesoría TécnicaDirectora GeneralSilvia Saravia Cahuana

oficina General de Asesoría JurídicaDirectora GeneralCecilia Esquivel Fernández

oficina General de Investigación y Transferencia TecnológicaDirector GeneralSixto Sánchez Calderón

ÓRGANoS De APoYo

oficina General de AdministraciónDirector GeneralCarlos Santana Pinedo

oficina General de Información y SistemasDirector GeneralJavier Vargas Herrera

Portada.

Sistema NETLAB del

Instituto Nacional de

Salud

Cortesía.

Daniel Cárdenas,

Oficina de Publicaciones,

Instituto Nacional de

Salud. Lima, Perú.

INSTITUTO NACIONAL DE SALUDREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

Volumen 24 Número 3 Julio – Septiembre 2007

DirectorZuño Burstein Alva

Instituto Nacional de Salud

EditorGeneral EditorCientífico EditoraInvitada César Cabezas Sánchez Percy Mayta-Tristán Patricia J. García Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

Comité Editor

Pedro Álvarez FalconíInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Salud Intercultural

Ana Barrientos TejadaInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Alimentación y Nutrición

Rosario Belleza ZamoraInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Control de Calidad

Patricia Caballero ÑopoInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Salud Pública

Walter H. Curioso Facultad de Salud Pública y AdministraciónUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Manuel Espinoza SilvaInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Salud Pública

Claudio F. Lanata Instituto de Investigación Nutricional

Mercedes Ochoa AlencastreInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Alimentación y Nutrición

Graciela Rengifo GarcíaInstituto Nacional de SaludOficina General de Información y Sistemas

Silvia Seraylan OrmacheaInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Productos Biológicos

Javier Vargas HerreraInstituto Nacional de SaludOficina General de Información y Sistemas

Diana Vergara NuñezInstituto Nacional de SaludCentro Nacional de Control de Calidad

ConsejoConsultivo

Jorge O. AlarcónUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

Jeanine Anderson RoosPontificia Universidad Católica del PerúLima, Perú

Werner Apt BaruchUniversidad de ChileSantiago, Chile

Javier Arias-StellaAcademia Nacional de Medicina Lima, Perú

Alessandro BartoloniUniversita’ di FirenzeFirenze, Italia

Germán Batistini MoreInstituto Nacional de SaludLima, Perú

Jaime Bayona GarcíaSocios en SaludLima, Perú

Abraham G. CáceresInstituto Nacional de SaludLima, Perú

H. Héctor GarcíaInstituto Nacional de Enfermedades Neurológicas. Lima, Perú

Patricia J. GarcíaInstituto Nacional de SaludLima, Perú

Uriel García CáceresAcademia Nacional de Medicina Lima, Perú

Armando GonzálesUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

Eduardo Gotuzzo HerenciaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Roger Guerra-GarcíaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Humberto Guerra AllisonUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Alfredo Guillén OneeglioUniversidad Nacional Federico VillarrealLima, Perú

Luis Huicho OriundoUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

V. Alberto Laguna-TorresUnited States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Perú.

Andrés G. LescanoUnited States Naval Medical Research Center Detachment. Lima, Perú.

Alejandro Llanos-CuentasUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Javier Mariategui Academia Nacional de MedicinaLima, Perú

Wilmer Marquiño QuezadaOrganización Panamericana de la SaludSan José, Costa Rica

J. Jaime MirandaLondon School of Hygiene and Tropical Medicine London, United Kingdom

César Náquira VelardeInstituto Nacional de SaludLima, Perú

Jaime Pajuelo RamírezUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

Bertha Pareja ParejaUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

María Inés Sánchez-GriñánInstituto Nacional de SaludLima, Perú

Luis Suárez OgnioMinisterio de SaludLima, Perú

Armando Yarlequé ChocasUniversidad Nacional Mayor de San MarcosLima, Perú

Alfonso Zavaleta-MartinezUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

DistribuciónGraciela Rengifo GarcíaInstituto Nacional de SaludOficina de Documentación e Información Científica

Asistente EditorialMelissa Daga CaychoInstituto Nacional de SaludOficina de Publicaciones

Corrección de EstiloDaniel Cárdenas RojasInstituto Nacional de SaludOficina de Publicaciones

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y sólo recibe artículos originales inéditos que son previamente revisados por árbitros, para determinar si serán publicados. La revista tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.

Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores responsables de los criterios que emiten.

Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:

LIPECS Literatura Peruana en Ciencias de la Salud.LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.LATINDEX Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe,

España y Portugal.SciELO Perú Scientific Electronic Library Online.IMBIOMED Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas.RedALyC Red de Revistas Cientìficas de America Latina y el Caribe, España y Portugal.HINARI Health Internet Network.Medic Latina Grupo EBSCO

Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en http://www.ins.gob.pe

© Copyright 2007 INS-PERÚDepósito Legal 2000-2856

ISSN Versión impresa: 1726-4634 ISSN Versión electrónica: 1726-4642

Tiraje: 2000 ejemplaresDiseño y diagramación FIMART S.A.C.Impreso en GRáFICA TéCNICA

Dirección: Instituto Nacional de SaludCápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 471-9920 anexo 122Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.ins.gob.pe

Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):

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editorial

∑ Las infecciones de transmisión sexual y el VIH. La epidemia desde una visión global y local. Patricia J. García, Magaly M. Blas. ............................................................................................................

Artículos originales

∑ Variabilidad del gen de la envoltura del VIH-1 en tres grupos humanos con diferentes conductas sexuales de riesgo para adquirir ITS-VIH. Carlos Yabar V, Javier Salvatierra F, Eberth Quijano G. ...........................................................................................................

∑ Percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA sobre los servicios de salud y el tratamiento antirretroviral de gran actividad: un estudio transversal en 5 ciudades del Perú. J. Maziel Girón, Eddy R. Segura, Víctor Salazar C, Rocío Valverde A, Ximena Salazar L, Carlos F. Cáceres. .......................

∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientes con VIH.

Juan Astuvilca, Yanet Arce-Villavicencio, Raúl Sotelo, José Quispe, Regina Guillén, Lilian Peralta, Jorge Huaringa,

César Gutiérrez. .........................................................................................................................................................................

∑ Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada del Perú, EsSalud 2002 y 2003.

Yiovanna Seclén-Ubillús. ...........................................................................................................................................................

∑ Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos poblaciones de estudiantes de Lima.

Maria Valderrama C, Francisco E. Campos, César P. Cárcamo, Patricia J. García. .......................................................

∑ Conocimientos sobre VIH/SIDA y prácticas sexuales de escolares de Tacna, Perú 2004. Fresia Catacora-López, Javier Villanueva-Roque. .........................................................................................

∑ Riesgos y beneficios del uso de Internet entre personas viviendo con VIH/SIDA en Lima, Perú. Isaac E. Alva, Magaly M. Blas, Patricia J. García, Robinson Cabello, Ann M. Kimball, King K. Holmes. ..................................

∑ Sistemas de información: Internet, acceso y uso por trabajadores de salud y personas viviendo con VIH/SIDA.

Patricia J. García, Javier Vargas H, Patricia Caballero Ñ, Víctor Suarez M, Luis Fuentes-Tafur. ..................................

Artículos de Revisión

∑ Tecnologías de información y comunicación para la prevención y control de la infección por el VIH y otras ITS.

Walter H. Curioso, Magaly M. Blas, Ann E. Kurth, Jeffrey D. Klausner. .................................................................

∑ Que hay en el horizonte sobre el virus del papiloma humano, vacunas y el control del cáncer cervical.

Patricia J. García. .................................................................................................................................

Comunicaciones Cortas

∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar la calidad de la información en salud en Internet.

Walter H. Curioso, Katiuska Castillo C, Leslie Soto A, David Iglesias Q, Juan Echevarria Z, Eduardo Gotuzzo. ..............


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∑ Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis: frecuencia y pruebas diagnósticas. María E. Muñoz, Patricia Caballero Ñ, Carlos Ayllón A, Sonia Medina A. ..............................................................

∑ Hallazgos oftalmológicos en pacientes con VIH/SIDA en la era pre TARGA. Bety Yañez. .........................................................................................................................................................

Reporte de Caso

∑ Sífilis secundaria en un paciente viviendo con VIH. Mauricio La Rosa, Victor Puelles, Humberto Sasieta, Leslie Soto, Walter H. Curioso. ...............................................

Sección especial

∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los profesionales de la salud.

Renzo Sotomayor. .....................................................................................................................................................................


∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004). Zuño Burstein Alva. ..............................................................................................................................


∑ Miscelánea iconográfica de infecciones de transmisión sexual: herpes genital, gonorrea, papovavirosis genital (condilomas acuminados), sífilis venérea, linfogranuloma venéreo y candidiasis genital.

Zuño Burstein Alva. ....................................................................................................................................................................

Cartas al editor

∑ Evidencia de tuberculosis con resistencia extendida a drogas de segunda línea (TB XDR) en el Perú.

Alberto Mendoza Ticona, Luis Asencios Solís, Neyda Quispe Torres, Elena Leo Hurtado. ..............................................

∑ Infecciones de transmisión sexual y VIH en poblaciones indígenas amazónicas: consideraciones culturales.

Carol Zavaleta, Jaris Mujica, Pedro J. Ypanaqué, Neptalí Cueva. ................................................................................

∑ Drogas de abuso en un servicio de urgencias de Madrid, España. Aránzazu López-Criado, Susana Cordón-Fernández, Tomás Pascual-Durán, Marta De Paula-Ruiz, Mariluz Berlanga-

Panadero, Elena Miravalles-González. ........................................................................................................

∑ Sobre la denominación de la enfermedad de Carrión. Gladys Ventura, Carlos Padilla. .................................................................................................................

∑ Réplica del editor. Zuño Burstein. ......................................................................................................................................

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CoNTeNTS

VoLUMeN 24 NUMBeR 3 JULY - SePTeMBeR 2007

editorial

∑ Sexually transmitted infections and HIV: the epidemic from a local and global vision. Patricia J. García, Magaly M. Blas. ............................................................................................................

original Papers

∑ Envelope genetic variability of HIV-1 infecting human groups with different risk sexual behaviour to acquire HIV-STD. Carlos Yabar V, Javier Salvatierra F, Eberth Quijano G. ...........................................................................................................

∑ People living with HIV/AIDS’ perceptions about health care services and highly active antiretroviral treatment: a cross-sectional study in 5 cities of Peru.

J. Maziel Girón, Eddy R. Segura, Víctor Salazar C, Rocío Valverde A, Ximena Salazar L, Carlos F. Cáceres. .......................

∑ Incidence and associated factors to adverse reactions of the initial antirretroviral treatment in patients with HIV.

Juan Astuvilca, Yanet Arce-Villavicencio, Raúl Sotelo, José Quispe, Regina Guillén, Lilian Peralta, Jorge Huaringa,

César Gutiérrez. .........................................................................................................................................................................

∑ Estimation of burden of disease by AIDS in the Peruvian assures population, EsSalud 2002 and 2003.

Yiovanna Seclén-Ubillús. ...........................................................................................................................................................

∑ Factors associated to cervical lesions or presence of human papilloma virus in two populations of students from Lima.

Maria Valderrama C, Francisco E. Campos, César P. Cárcamo, Patricia J. García. .......................................................

∑ Knowledge about HIV/AIDS and sexual practices in student of 14 to 17 years from Tacna, Peru 2004.

Fresia Catacora-López, Javier Villanueva-Roque. .........................................................................................

∑ Risk and benefits of Internet use among people living with HIV/AIDS in Lima, Peru. Isaac E. Alva, Magaly M. Blas, Patricia J. García, Robinson Cabello, Ann M. Kimball, King K. Holmes. ..................................

∑ Information systems: Internet, access and use by health workers and people living with HIV/AIDS.

Patricia J. García, Javier Vargas H, Patricia Caballero Ñ, Víctor Suarez M, Luis Fuentes-Tafur. ..................................

Reviews

∑ Information and communication technologies for prevention and control of HIV infection and other STI.

Walter H. Curioso, Magaly M. Blas, Ann E. Kurth, Jeffrey D. Klausner. .................................................................

∑ What’s in the horizon about human papilloma virus, vaccines and cervical cancer control. Patricia J. García. .................................................................................................................................

Short Communications

∑ Closing the digital divide in Peru: Educating people living with HIV/AIDS to evaluate the quality of health information on the Internet.

Walter H. Curioso, Katiuska Castillo C, Leslie Soto A, David Iglesias Q, Juan Echevarria Z, Eduardo Gotuzzo. ..............

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∑ Follicular conjunctivitis caused by Chlamydia trachomatis: frequency and diagnosis test María E. Muñoz, Patricia Caballero Ñ, Carlos Ayllón A, Sonia Medina A. ..............................................................

∑ Ocular manifestations in HIV/AIDS patients in pre-HAART era. Bety Yañez. .........................................................................................................................................................

Case report

∑ Secondary syphilis in patient living with HIV. Mauricio La Rosa, Victor Puelles, Humberto Sasieta, Leslie Soto, Walter H. Curioso. ...............................................

Special Section

∑ Globalization and responsibility from developing countries: the case of health professional migration.

Renzo Sotomayor. .....................................................................................................................................................................

Great personalities from the Public Health in Peru

∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004). Zuño Burstein Alva. ..............................................................................................................................

Picture Gallery

∑ Miscellaneous iconography of sexually transmitted infections. Genital herpes, gonorrhea, genital papillomavirus lesion (condyloma acuminata), syphilis, lymphogranuloma venereum, and genital candidiasis

Zuño Burstein Alva. ....................................................................................................................................................................

Letters to editor

∑ Evidence of extensively second line drug resistance (XDR TB) in Peru. Alberto Mendoza Ticona, Luis Asencios Solís, Neyda Quispe Torres, Elena Leo Hurtado. ..............................................

∑ Sexual transmitted infections and HIV in Amazon indigenous populations: cultural considerations.

Carol Zavaleta, Jaris Mujica, Pedro J. Ypanaqué, Neptalí Cueva. ................................................................................

∑ Abuse drugs in urgency room from Madrid, Spain. Aránzazu López-Criado, Susana Cordón-Fernández, Tomás Pascual-Durán, Marta De Paula-Ruiz, Mariluz Berlanga-

Panadero, Elena Miravalles-González. ........................................................................................................

∑ About of the denomination of Carrion disease. Gladys Ventura, Carlos Padilla. .................................................................................................................

∑ Reply of editor. Zuño Burstein. ......................................................................................................................................

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eDIToRIAL

LAS INFeCCIoNeS De TRANSMISIÓN SeXUAL Y eL VIH:LA ePIDeMIA DeSDe UNA VISIÓN GLoBAL Y LoCAL

[SeXUALLY TRANSMITTeD INFeCTIoNS AND HIV: THe ePIDeMIC FRoM A LoCAL AND GLoBAL VISIoN]

Patricia J. García1,2a, Magaly M. Blas2,3b

Hace más de 20 años el VIH empezó a causar estragos a nivel mundial ocasionando cambios en las estructuras sociales, políticas y económicas, principalmente de los países en vías de desarrollo. Los años 2006 y 2007 han venido marcados por algunas noticias alentadoras en el campo de la prevención biomédica, así como algunas desalentadoras en el campo de las vacunas y los microbicidas. En esta editorial revisaremos la situación actual de la epidemia a nivel global y local, mencionaremos algunos de los resultados más importantes de las investigaciones en prevención y finalmente comentaremos brevemente los artículos que han sido incluidos en este número de la revista.

En el 2006 a nivel mundial se reportaron 4,3 millones de nuevas infecciones por VIH y 2,9 millones de muertes causadas por este virus. Diariamente existen más de 11 mil nuevos casos de infección por VIH de los cuales 95% ocurren en países con ingresos bajos y medianos. La región más afectada por el VIH sigue siendo el áfrica que cuenta con 65% del total de adultos y niños infectados que viven en el mundo (24,7 millones de personas) y 72% de fallecimientos causados por el SIDA en el 2006. La epidemia en el áfrica es generalizada1.

En Latinoamérica tenemos una situación un tanto diferente. La prevalencia de VIH en población general en la región es en promedio 0,5%1. Sin embargo, existen grupos específicos como trabajadores/as sexuales, drogadictos endovenosos y hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que presentan prevalencias elevadas de infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH2,3. Esto constituye lo que se reconoce como una epidemia concentrada en la mayoría de países latinoamericanos. Otro aspecto distintivo es que el acceso a terapia antirretroviral en la región es relativamente alto en comparación con otros países en desarrollo1.

En el Perú desde el comienzo de la epidemia hasta la fecha se ha reportado al Ministerio de Salud 19 944 casos de SIDA y 24 589 casos de VIH4. En relación a estas cifras, se estima que existe un subregistro de casos debido a problemas de notificación, a la falta de un sistema nacional coordinado de tamizaje a poblaciones de alto riesgo y al estigma y discriminación que representa una barrera para el acceso de estas poblaciones a los sistemas de salud. Aunque las estimaciones son variables, se calcula que entre 20 mil a 50 mil personas en el Perú viven con el VIH y muchas desconocen su situación5.

En el Perú, la prevalencia de VIH en población general es de 0,2%6, pero se reconocen algunos grupos con prevalencias altas. La epidemia del VIH está concentrada en la población de HSH, un grupo que tiene una prevalencia que se acerca al 14% a nivel nacional7. Otros grupos de elevada prevalencia son las trabajadoras sexuales, con prevalencias de 0,6% a 2% dependiendo de los estudios8,9 y las personas con infecciones de transmisión sexual, quienes tienen una prevalencia de 3%10. Además existen diferencias dentro del país. Si bien Lima concentra 70% de los casos notificados, los estudios

199-201.

1 Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Unidad de Epidemiología, ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano

Heredia. Lima, Perú.3 ONG Vía Libre.a Médico infectóloga y salubrista; b Médico salubrista.


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poblacionales muestran tasas altas de VIH e ITS en ciudades de la selva3,11. La razón hombre/mujer de casos reportados de SIDA ha disminuido de 9/1 en 1991 a 3/1 en el 2006 pero es importante resaltar que la epidemia en el Perú sigue siendo predominantemente masculina4,7.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son muy frecuentes en nuestro país. Estudios recientes demuestran que en población joven, casi una de cada diez mujeres tienen infección por Chlamydia trachomatis, tres de cada diez, vaginosis bacteriana y la prevalencia de herpes es casi 24%11.

Es importante resaltar algunos hitos en la respuesta nacional ante esta epidemia. Luego del primer diagnóstico de SIDA en nuestro país en 1983, tomó casi tres años la creación de la Primera Comisión Multisectorial de Lucha contra el SIDA. En el año 1989 se crea el Programa Especial de Control del SIDA (PECOS) que en 1995 toma el nombre de Programa Nacional de ETS y SIDA (PROCETSS). El siguiente año se publica la Ley Contra SIDA en la que por primera vez en el país se definen una serie de acciones en pro del trabajo contra esta epidemia. En el año 2002, el Ministerio de Salud, la Sociedad Civil y las entidades académicas se unen para presentar una propuesta al Fondo Global, la cual es financiada al año siguiente, obteniéndose los primeros 23 millones de dólares, que permitieron apoyar una serie de acciones contra el VIH/SIDA, pero que fundamentalmente ayudaron a iniciar el tratamiento antirretroviral en nuestro país. Hoy, ya con financiamiento nacional, más de 8 mil personas viviendo con el VIH se benefician con este tratamiento gratuitamente.

A pesar de este gran avance en la provisión de tratamiento antirretroviral gratuito, nuestro país aún enfrenta deficiencias en cuanto al trabajo en prevención, con coberturas pobres sobre todo en actividades dirigidas a los grupos con mayor prevalencia de ITS. Una de las áreas que ha quedado rezagada a pesar de constituir una prioridad de la Organización Mundial de la Salud es el trabajo para la eliminación de la sífilis congénita, una ITS que involucra acciones sencillas y muy baratas como son el tamizaje de las gestantes y el tratamiento con penicilina.

Un gran paso en la lucha contra la epidemia ha sido la reciente aprobación del Plan Estratégico Multisectorial (PEM) 2007-2011 para la Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el VIH/SIDA en el Perú en mayo del 2007. Este plan, que aún requiere implementarse, tiene el objetivo de ordenar las acciones

de los diferentes sectores de la sociedad civil, gobierno y organizaciones de personas afectadas. También se ha aprobado recientemente un plan para la eliminación de la transmisión vertical de VIH y la sífilis.

En cuanto a las investigaciones mundiales recientes relacionadas con la prevención, al menos dos resultan ser esperanzadoras. Una tiene que ver con la circunsición como forma de prevención del VIH, se han reportado tres ensayos clínicos aleatorizados en Sudáfrica, Kenya y Uganda que han demostrado que la circunsición protege en aproximadamente 60% contra la adquisición del VIH en varones heterosexuales12-14. Aún no es claro si esta estrategia podría ser efectiva en el caso de los HSH, lo que se está discutiendo muy activamente es si, basados en estos resultados, se debiera implementar esta estrategia a gran escala en poblaciones heterosexuales y cómo hacerlo15. La otra intervención promisoria es el uso de terapia antirretroviral triple como una forma de prevención de la transmisión del VIH a través de la leche materna; un estudio realizado en Ruanda mostró que sólo uno de 176 niños que recibieron lactancia materna y cuyas madres estuvieron en tratamiento antirretroviral resultó infectado16.

Por otro lado, recientes investigaciones con microbicidas no han mostrado efectividad17,18 y al parecer los estudios de vacunas para VIH aún tienen mucho camino por recorrer. Recientemente Merck suspendió uno de los estudios más prometedores de vacunas contra el VIH, esta vacuna, que usaba como vector el adenovirus que portaba tres genes del VIH, no mostró diferencias significativas en la prevención de la infección ni en la reducción de la carga viral en el grupo que se vacunó con respecto al grupo que recibió placebo19.

Sin embargo, otra vacuna, esta vez contra una ITS que además se asocia al cáncer cervical, ha mostrado ser eficaz y se está comenzando a implementar en algunos países20, estamos hablando de la vacuna contra el virus del papiloma humano. Uno de los artículos de este número presenta una revisión de esta vacuna y lo que conocemos y esperamos al respecto.

En este número hemos consolidado artículos de investigadores peruanos que trabajan diferentes temas de VIH e ITS y hemos tratado de incluir diferentes aspectos. En primer lugar, estamos publicando dos estudios de comportamientos sexuales que pueden incrementar el riesgo de adquirir VIH, un artículo acerca de prácticas sexuales en escolares de Tacna y otro sobre la variabilidad genética del VIH según grupos con diferentes conductas sexuales de riesgo. En segundo lugar, hemos incluido temas relacionados al VIH, como las reacciones adversas a los medicamentos y la situación del programa

García PJ & Blas MM199-201.


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del Fondo Global que brinda tratamiento antirretroviral gratuito. En tercer lugar, estamos incluyendo infecciones emergentes y reemergentes como el virus del papiloma humano y Chlamydia trachomatis. En cuarto lugar, estamos presentando cuatro artículos relacionados con la informática en salud: una revisión acerca de las tecnologías de información y comunicación que se están empleando para la prevención y control de la infección por el VIH, un artículo sobre Internet acceso y uso por trabajadores de salud y PVVS, un artículo acerca de los riesgos y beneficios del uso de Internet por parte de las PVVS, y otro artículo sobre la educación a PVVS para evaluar la calidad de la información en salud en Internet. Finalmente, dado que los profesionales de la salud son un pilar importante en la lucha contra la epidemia del VIH, hemos incluido un artículo acerca de la migración de los profesionales de países de bajos a altos recursos. Para terminar queremos resaltar que la epidemia de VIH en nuestro país y en el mundo necesita de una respuesta multisectorial amplia y coordinada y para ello nos necesita a todos.

ReFeReNCIAS BIBLIoGRÁFICAS

1. United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS/WHO AIDS epidemic update: Special report on HIV prevention [documento en internet]. Geneva: UNAIDS; 2006. [fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/EpiReport/2006/2006_EpiUpdate_en.pdf.

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Correspondencia: Dra. Patricia García Funegra. Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920; (511) Correo electrónico: [email protected]

ITS y VIH una visión global y local199-201.


202

VARIABILIDAD DeL GeN De LA eNVoLTURA DeL VIH-1 eN TReS GRUPoS HUMANoS CoN DIFeReNTeS CoNDUCTAS SeXUALeS

De RIeSGo PARA ADQUIRIR ITS-VIH

Carlos Yábar V1a, Javier Salvatierra F2b, Eberth Quijano G2c

ReSUMeN

Objetivo: Determinar la variabilidad genética del gen de la envoltura porción C2-V3-C3 (env) del VIH-1 infectando grupos humanos con diferente conducta sexual de riesgo para adquirir ITS-VIH. Materiales y métodos: Se seleccionaron 50 sujetos infectados con VIH-1 de los cuales 19 fueron hombres trabajadores sexuales (HTS), 8 mujeres trabajadoras sexuales (MTS) y 23 sujetos heterosexuales (SH). Se realizó la extracción de ADN genómico y la amplificación del gen env por PCR. Se identificó el subtipo genético por ensayo de movilidad de heterodúplex (HMA) y se confirmaron los resultados por análisis filogenético. Asimismo, se realizó el análisis de recombinación intragenética, diversidad y distancia genética en las tres poblaciones. Resultados: Se amplificó el gen env en 49 muestras (98%) y se logró secuenciar el fragmento en 40 de ellas. Se observó que el 97,5% de las muestras de VIH fueron subtipo B mientras que una muestra no pudo ser clasificada filogenéticamente. Asimismo, se encontraron pequeños tramos de recombinación en el gen env de VIH en MTS (33%), HTS (43%) y SH (45%). El mayor índice de diversidad de nucleótidos (Pi) de env se encontró entre las muestras de VIH provenientes de SH y HTS (0,12 y 0,13 respectivamente). Conclusiones: Se encontró una mayor variabilidad genética del gen env de VIH-1 en las poblaciones de HTS y SH, sin embargo, el subtipo genético y la frecuencia de recombinación de este fragmento genético fue similar en los tres grupos estudiados.

Palabras clave: VIH; Variabilidad genética; Grupos de riesgo; Genotipificación (fuente: DeCS BIREME).

eNVeLoPe GeNeTIC VARIABILITY oF HIV-1 INFeCTING HUMAN GRoUPS WITH DIFFeReNTS RISK SeXUAL BeHAVIoUR To ADQUIRe HIV-STD

ABSTRACT

Objectives: To determine the genetic variability of C2-V3-C3 envelope genetic portion (env) of HIV-1 from human groups showing different sexual behavior to acquire STD/HIV. Material and methods: Fifty HIV-infected subjects were selected, which nineteen of them were male sex workers (MSW), eight female sex workers (FSW), and twenty three heterosexual subjects (HS). DNA genomic was extracted and the gen env was amplified by PCR. Genetic subtype as identified by heteroduplex mobility assay (HMA) and confirmed by phylogeny. Likewise, intragenic recombination, diversity and genetic distance were analyzed for the three populations. Results: Forty nine (98%) samples were successfully amplified by PCR but only forty were sequenced. HMA and phylogeny analysis revealed that 97.5% of HIV-1 samples were subtype B, but only one sample remain unclassifiable. Likewise, short recombinant regions in gene env were found from FSW (33%), MSW (43%) and HS (45%). Finally, HIV species infecting MSW and HS showed the highest diversity nucleotide between them (Pi) (0,12 and 0,13 respectively). Conclusion: This study revealed that env gene was highly variable in MSW and HS populations, however genetic subtype and recombination frequency were similar for the three groups..

Key words: HIV; Genetic variability; Risk group; Genotyping (source: DeCS BIREME).

1 Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Centro de Referencia para ETS “Alberto Barton”, Dirección de Salud I Callao. Callao, Perú.a Biólogo, magister en bioquímica y biología molecular; b Médico, magister en salud reproductiva, género y sexualidad; c Médico infectólogo.

202-10. ARTíCULo oRIGINAL


203

INTRoDUCCIÓN

El VIH es uno de los agentes patógenos con mayor tasa de variabilidad genética y con una alta capacidad de adaptación en su hospedero humano1,2. Esta diversidad se refleja en la existencia de 11 subtipos diferentes de VIH-1 dentro del grupo M1 y hasta 32 especies recombinantes3, de las cuales siete ya han sido han caracterizadas en América3-5.

La presencia de recombinación es consecuencia de la infección mixta de variantes genéticas del VIH6, evento que ha sido observado principalmente en sujetos con comportamiento sexual de alto riesgo7, 8. De esta manera, el factor humano se convierte en un componente importante en la transmisión, recombinación y expansión de especies virales3, 9.

Al respecto, existen evidencias que demuestran que algunos grupos humanos con comportamiento de alto riesgo para ser infectados por VIH favorecen la transmisión de algunos subtipos genéticos sobre otros3,

10-12, produciendo como consecuencia una distribución de variantes genéticas que difiere de una región a otra.

En el Perú, la variante genética de mayor prevalencia es el subtipo B13, aunque otros subtipos como el F, A, C y las formas recombinantes BF y CRF17_BF también han sido reportados en muy baja frecuencia14,15. Es de resaltar que en dichos estudios no se ha observado ninguna correlación entre los grupos que presentaron diferente conducta sexual (población de homosexuales y trabajadoras sexuales) y el subtipo genético. Esto sugiere que para establecer diferencias de variabilidad genética del VIH en estos grupos se requiere profundizar la investigación mediante la detección de eventos de recombinación y diversidad genética.

Por tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar la variabilidad genética (subtipos, recombinación y diversidad genética) de la porción C2-V3-C3 del gen de la envoltura (env) de VIH-1 que infecta poblaciones con diferente comportamiento sexual para adquirir VIH / ITS tales como trabajadoras sexuales (MTS), sujetos heterosexuales (SH) y hombres homosexuales que practican el trabajo sexual (HTS). Con relación a los HTS, hemos reportado recientemente que las características del comportamiento sexual de este grupo difieren sustancialmente de las MTS principalmente en lo referente al consumo de estupefacientes y contacto sexual con clientes extranjeros dentro y fuera del país16. Creemos que env de VIH-1 en los HTS podría presentar características genéticas diferentes con relación al VIH de las MTS, lo cual pretende ser demostrado en este estudio.

MATeRIALeS Y MÉToDoS

DISEÑO

El presente estudio es de tipo retrospectivo y comparativo, el cual fue evaluado y aprobado por los comités de investigación y de ética del Instituto Nacional de Salud. El universo comprendió una población de 153 muestras de sangre congelada, proveniente de los proyectos: “Detección de subtipos de VIH-1 en trabajadoras y trabajadores sexuales de Lima y Callao”(n = 102) e “Identificación molecular de mutaciones puntuales relacionadas a resistencia a drogas en VIH-1” (n = 51). Ambos proyectos fueron llevados a cabo durante los períodos 2003-2005 y cuentan con ficha de consentimiento informado con la autorización del participante para conservar y analizar sus muestras en estudios posteriores de tipo genético-molecular.

Del universo, se seleccionó un grupo de 50 muestras de sangre, las cuales tenían los datos personales completos (nombre, edad, sexo, lugar de procedencia) de los pacientes, un volumen > 200 μL y eran positivas a PCR para los genes gag, de la proteasa y transcriptasa reversa.

MUESTRAS DE REFERENCIA

Como ADN control del PCR y del ensayo de movilidad de heterodúplex (HMA) se incluyeron plásmidos recombinantes conteniendo la región parcial o completa que codifica las proteínas gp120 y gp160 de VIH-117. Los insertos de cada plásmido correspondieron a cepas de VIH-1 de referencia desde el subtipo A al J. Los plásmidos recombinantes fueron proveídos por el HIV Reagent Program del National Institute of Health (NIH) de los EEUU.

EXTRACCIÓN DE ADN

Para realizar la extracción de ADN se tomó un volumen de 200 mL de sangre periférica y se siguieron los procedimientos recomendados por el fabricante del kit de extracción de ADN a partir de sangre QIABlood (QIAGEN). Los tubos conteniendo la solución de ADN total, fueron almacenados a -20 °C para su posterior uso. Los tubos conteniendo el ADN purificado en solución fueron almacenados a -20 °C para su posterior uso.

PCR PARA LA AMPLIFICACIÓN DEL GEN env

La amplificación del gen env de VIH-1 fue llevado a cabo a través de dos pasos de PCR siguiendo las especificaciones recomendadas por Delwart et al.17 excepto para el caso de las muestras negativas para

202-10. Variabilidad genética del VIH


204

PCR donde se modificaron las condiciones de algunos parámetros físicos como la temperatura de alineamiento del cebador y tiempo de extensión.

ENSAYO DE MOVILIDAD DE HETERODÚPLEX (HMA)

Los productos de amplificación luego de ser analizados por electroforesis en geles de agarosa fueron seleccionados y sometidos a HMA según las especificaciones de Delwart et al.17. Para tal efecto se prepararon productos de PCR del gen env a partir de cuatro subtipos de referencia A, B, C y F, los cuales fueron mezclados en igual proporción con buffer de alineamiento de heterodúplex 10X. La muestra fue sometida a desnaturalización a 97 °C por tres minutos y renaturalización en un baño de hielo (0 ºC). La identificación de los subtipos se llevó a cabo mediante la visualización de los patrones de banda de ADN que presentaron mayor migración (homodúplex) por electroforesis de acuerdo con las especificaciones recomendadas por Delwart et al.17.

SECUENCIAMIENTO DE ADN

Las reacciones de secuenciamiento de ADN se llevaron a cabo siguiendo el protocolo establecido por los fabricantes del kit de secuenciamiento (Thermo Sequenase Cy5 Dye Terminador Cycle Sequencing Kit). La reacción se llevó a cabo usando entre 3 a 4 mL de producto de PCR (20 – 100 ng de ADN) y empleando el primer ED31 para el gen env.

Cada uno de los tubos fue sometido a las condiciones de PCR para la amplificación del gen env17 exceptuando los pasos de desnaturalización y extensión final. La solución final fue sometida a electroforesis usando el secuenciador automático ALF Express.

Para corroborar la confiabilidad de la lectura de las secuencias de nucleótidos, se repitió hasta tres veces el secuenciamiento de ADN de cada muestra. Por cada repetición se volvió a hacer la extracción de ADN genómico, PCR, Nested PCR, purificación de ADN y el secuenciamiento de ADN propiamente dicho.

DETERMINACIÓN DE RECOMBINACIÓN

Se analizaron secuencias mediante el programa Genotyping tool (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/genotyping/formpage.cgi) con el fin de realizar una comparación heurística de la región genética por analizar, con una base de datos de 117 secuencias de referencia de diferentes subtipos. De acuerdo con este programa, es posible calcular la identidad genética de

la muestra problema con cada uno de los subtipos de referencia mediante comparación de secuencias de nucleótidos a lo largo de toda la región genética.

De existir alguna región en particular con una alta identidad respecto a un subtipo diferente, el programa mostrará una barra de color diferente. Con el fin de complementar los resultados de este análisis, se realizó la ejecución del programa RDP (Recombination Detection Program versión 1.08)18 el cual a diferencia del Genotyping tool, busca regiones recombinantes por filogenia con cepas de subtipos de referencia y selecciona aquellas candidatas que presenten valores estadísticamente significativos de recombinación. Una ventaja importante de este programa es que permite la combinación y ejecución de hasta cinco métodos diferentes.

ANÁLISIS FILOGENÉTICO

Las secuencias de VIH fueron alineadas usando el programa ClustalW versión 1.8319 cuya información permitió el diseño del árbol filogenético. Para este propósito se usó el método Neighbor-Joining20 aplicando el modelo de Kimura 2 parámetros21 considerando 1000 boostrap como réplicas, omisión de gaps y una distribución gamma de 0,5. Este análisis se realizó usando el programa Mega versión 3.122.

ANÁLISIS DE DIVERSIDAD DE NUCLEÓTIDOS (Pi) Y DISTANCIA GENÉTICA

Con el fin de evaluar cual fue el grado de variabilidad genética del VIH que infectó cada uno de los grupos estudiados se realizó el cálculo de la diversidad de nucleótidos (Pi) del env mediante el uso del programa DAMBE versión 4.5.2723. Para el cálculo de Pi, se realizó una comparación de todas las secuencias y se identificó el número de secuencias diferentes dentro y entre cada población.

Asimismo, se realizó el cálculo de la distancia genética con el fin de identificar el grado de divergencia genética del VIH dentro y entre cada uno de los grupos de riesgo. Para tal propósito se recurrió al programa Mega utilizando el modelo de Kimura 2 parámetros con un boostrap de 1000 réplicas.

ANALISIS ESTADÍSTICO

Se recurrió a la base de datos obtenido de las encuestas realizadas a los participantes con el fin de realizar un análisis de frecuencia de las principales características epidemiológicas de cada población con diferente conducta de riesgo. Entre las principales variables

Yábar C. et al.202-10.


205

estudiadas se consideró el intervalo de edad, sexo, orientación sexual y contacto sexual con extranjeros. Los datos de frecuencias fueron calculados a través del programa Excel de Windows XP.

ReSULTADoS

HTS mostraron mayor frecuencia de contacto sexual con extranjeros que otros grupos

Los datos estadísticos de las muestras seleccionadas en el estudio mostraron que el intervalo de edad comprendido entre los sujetos infectados fue de 18 a 67 años de edad, siendo la población de SH la que presentó un promedio de edad mayor al de los demás grupos de riesgo. De manera importante, el grupo de HTS presentó el mayor de porcentaje de contacto sexual con extranjeros (63%). En este mismo grupo se observó un caso de bisexualidad (5,3%) (Tabla 1).

Las modificaciones en las condiciones de amplificación para el gen env de VIH lograron incrementar la sensibilidad de la prueba

De acuerdo con los resultados de Nested – PCR se logró amplificar un producto de aproximadamente 550 pb (ver figura 1). Se consideró la variación de algunos parámetros físicos durante la amplificación como el aumento del tiempo y temperatura de desnaturalización, hibridación y extensión para cinco muestras que salieron

negativas usando las condiciones iniciales reportadas por Delwart et al.17, lográndose obtener una sensibilidad de 98% (n = 49) como resultado final. Sólo una muestra, correspondiente a un HTS no se logró amplificar con las modificaciones realizadas en el PCR. Los ensayos de inhibición revelaron que no existió ningún componente inhibitorio (datos no mostrados).

Ensayo de Movilidad de Heterodúplex (HMA) evidenció presencia de subtipo B en la mayoría de las muestras

De acuerdo con los resultados del HMA (figura 2) se observó que 85% (n = 34) de las muestras analizadas fueron subtipo B, mientras que el resto dio resultados indeterminados (Tabla 1). El subtipo de estas últimas muestras fueron luego analizadas por secuenciamiento de ADN (Tabla 2).

ANÁLISIS DE RECOMBINACIÓN INTRAGENÉTICA

Se intentó identificar evidencias de recombinación en el gen env (recombinación intragenética) usando el programa Genotyping tool. Los resultados revelaron la presencia de tramos de secuencias con regiones altamente idénticas con formas recombinantes de los tipos B / CRF03, B / CRF014 y CRF015 lo cual sugiere la existencia de recombinación intragenética. En total, a través del análisis blast se identificaron dos de seis casos de recombinación en MTS = 33,33%; cuatro de catorce en HTS (28,57%) y seis de veinte en SH = 30,00%, lo cual indica que la presencia de recombinantes entre las tres poblaciones estudiadas es similar (Figura 3 y Tabla 2). Sin embargo, al analizar el tipo de recombinación en cada población, se observó diferencias. Así, B/CRF03

Figura 1. Análisis del fragmento de 550 pb del gen env a partir de un grupo de trabajadores sexuales (Panel A) y población general de heterosexuales (Panel B).

Carril 1 y 21: Control negativo. Carriles 2 y 22: Marcador de peso molecular 1Kb ladder. Carriles del 3 al 20 y del 23 al 32: Muestras de pacientes infectados.


Tabla 1. Características epidemiológicas de las poblaciones seleccionadas, Perú 2003-2005.

Características MTS HTS SH

Muestras (n) 8 19 23

Edad

Promedio 33,5 37,4 38,5

Rango (23 - 46) (25 - 58) (18 - 67)

Sexo

Femenino (%) 100,0 0,0 47,8

Masculino (%) 0,0 100,0 52,2

Orientación sexual

Heterosexual (%) 100 - 100,0

Homosexual (%) - 94,7 -

Bisexual (%) - 5,3 -

Contacto sexual con extranjeros (%)

37,5 63,2 0,0

HTS: Hombres trabajadores sexuales, MTS: Trabajadoras sexuales, SH: sujetos heterosexuales.


206

fue visto solamente en MTS, B/CRF014 y B/CRF03 en HTS, mientras que en SH se observó recombinación principalmente con CRF15.

El análisis de recombinación usando el programa RDP versión 1.08 reveló sólo dos casos de recombinación en HTS (B_J, B_G) y tres en SH (B_D, B_G) (p < 0,05)(Tabla 2).

ANÁLISIS FILOGENÉTICO

El análisis filogenético reveló que 90% de las muestras fueron subtipo B (Figura 4) con excepción de un grupo de muestras (BM13, A14, BF9 y BM47) que formaron un grupo filogenético no determinado, el cual se ubicó entre los subtipos B y D. Para corroborar los resultados obtenidos se usó el método de máxima parsimonia, el cual mostró la misma topología confirmando que el subtipo predominante en estas muestras es el B (datos no mostrados). Es de resaltar que 100% de especies de VIH provenientes de HTS y MTS no mostraron una consistente relación filogenética con el subtipo B (valor boostrap < 75, Figura 4). En contraste, un grupo de seis (30%) muestras proveniente de SH formaron un grupo filogenético muy relacionado con la cepa de referencia subtipo B TH14-B2 (valor boostrap = 95%).

DIVERSIDAD (Pi) Y DISTANCIA GENÉTICA

Los datos de análisis de diversidad (Pi) genética del VIH dentro de cada población estudiada revelaron que el mayor índice se encontró entre SH y entre HTS (0,12 y 0,13 respectivamente) mientras que el mínimo valor se encontró entre MTS (0,11) (Figura 5). Es importante señalar que al comparar la diversidad del virus infectando entre cada grupo se observó una mayor diversidad entre HTS y SH (0,13), mientras que el menor valor fue detectado entre MTS y SH (0,12). Con el fin de analizar si la diversidad genética correspondió a la distancia genética del VIH por cada población estudiada se realizó una comparación genética basado en el método de distancias. De acuerdo con los resultados, el gen

Figura 2. Análisis de HMA de una muestra de VIH-1 de trabajador sexual (BM13) subtipo B.

M: Marcador de peso molecular 1 Kb ladder. Carril: HMA de la muestra BM13. Carriles del 2 al 9: HMA de BM13 con los subtipos de referencia A2, A3, B1, B2, C1, C2, C3 y F1. En el recuadro se resaltan los heterodúplex de mayor movilidad que se forman al haber mayor complementariedad de bases.

Figura 3. Análisis de recombinación intragenética mostrando las formas recombinantes representativas encontradas en HTS, MTS y SH.



207

Figura 4. Identificación del subtipo genético del VIH-1 infectando HTS, MTS y SH. Las llaves indican el subtipo genético de las secuencias analizadas (en letras mayúsculas). El recuadro en líneas punteadas indica un clado filogenético de muestras SH relacionados a la cepa Thai (código TH14-B2). El signo de interrogación indica la presencia de un grupo filogenético de clasificación aún indeterminada. Todos los subtipos no B (desde A hasta la J) corresponden a secuencias de referencia obtenidas de la Base de Datos de los Alamos (Ver materiales). En el árbol filogenético solo se muestran valores boostrap > 50.

Tabla 2. Resumen de datos genéticos en la poblaciones de HTS, MTS y SH.

Código

Subtipos Análisis de recombinación

HMA FilogeniaPrograma

Genotyping toolPrograma

RDP*

MTS

BF4 B B B/CRF03 -

BF9 B ND B -

BF11 ND B B -

BF13 B B B /CRF03 -

BF17 ND B B -

BF23 B B B -

HTS

BM13 B ND B/CRF014 -

BM47 ND ND B B / J

BM52 B B B -

BM54 B B B -

BM65 B B B B / G

BM67 B B B/CRF014 -

BM70 B B B/CRF03 -

BM76 B B B -

BM77 B B B -

BM78 B B B -

BM90 B B B -

BM96 B B B/CRF03 -

BM98 B B B -

BM113 B B B -

SH

A4 B B CRF15 -

A5 B B B -

A6 B B B -

A7 ND B B -

A9 B B B -

A11 B B B/CRF03 -

A12 B B CRF15 -

A14 B ND B/CRF14 -

A15 B B B -

A17 B B CRF15 -

A18 B B CRF15 B / D

A23 B B B -

A25 B B B B / G

A27 B B B -

A28 B B B/CRF03 -

A51 B B B B / G

A52 B B B -

A53 ND B B -

A54 B B B -

A55 B B B -

P<0,05.



208

env de VIH presentó la mayor distancia entre SH y entre MTS (0,13 y 0,14) mientras que entre MTS fue menor (0,11). Al hacer la comparación entre los diferentes grupos se observó que la distancia genética fue similar entre todos ellos (0,14) (Figura 6).

DISCUSIÓN

Nuestros hallazgos sobre la variabilidad genética del gen env (porción C2-V3-C3) de VIH-1 en pacientes peruanos revelan que el subtipo B sigue siendo la variante predominante tal como fue reportado previamente13, sin importar de qué población se trate. Estos hallazgos demuestran que el subtipo B sigue expandiéndose favorablemente en la población peruana y que la existencia de otros subtipos probablemente esté supeditada a cambios en el modo de transmisión viral y en la introducción ocasional de variantes provenientes de otros países. Una evidencia que demuestra la relación existente entre la expansión de la variante genética y el grupo de riesgo fue reportada recientemente entre usuarios de drogas intravenosas (UDI) de Argentina, donde el recombinante BF12 parece circular exclusivamente en este grupo de riesgo en comparación a otras variantes. En el caso de Perú la realidad es totalmente contraria donde la baja o casi nula prevalencia de UDI24 pudiera haber repercutido en la baja frecuencia del subtipo F13-15.

Tomando en consideración que la introducción de nuevos subtipos en el Perú pueda verse favorecida a través del contacto sexual con extranjeros, hemos incluido un nuevo grupo de riesgo formado por HTS16, el cual se trata de una población vulnerable muy poco estudiada en nuestro medio y que se caracteriza por presentar una alta frecuencia de contacto sexual

con clientes extranjeros. Nuestros datos de análisis filogenético de env sugieren que el subtipo B de VIH-1 que circula entre MTS y HTS corresponde a otro linaje respecto a SH. Desde que el contacto sexual con clientes extranjeros ha sido considerado como un factor de riesgo de la transmisión de VIH25, es probable que a través de este medio se haya favorecido la introducción de nuevas cepas de VIH, trayendo como consecuencia la generación de nuevas especies por recombinación.

Este dato se refleja en la presencia de un grupo de muestras clasificadas por env entre los subtipos B y D, que no pudieron ser definidas filogenéticamente. Al respecto, es probable que la presencia de rezagos genéticos del subtipo D en el fragmento de env haya generado tal distribución, en un principio debido a que tanto el subtipo B como el D provienen de un ancestro común26. Sin embargo tampoco se debe descartar la presencia de recombinación e hipermutación (en este caso de tipo B / D) en este grupo, eventos que habrían intervenido en la distribución filogenética de dichas especies virales, tal como se observó en una cohorte de muestras de VIH de Brasil27.

En ese sentido, para que ocurra recombinación B / D es necesaria la introducción del subtipo D en el país por medio del contacto sexual con un portador extranjero. De manera interesante, una de las muestras de código bm47 (Figura 4) fue extraída de un HTS quien reveló haber tenido contacto sexual con diferentes clientes extranjeros aunque sin declarar a qué nacionalidad pertenecieron. Estos datos sugieren que el trabajo sexual con extranjeros dentro y fuera del país podría ser una conducta de riesgo importante para la introducción de nuevos subtipos y formación de nuevas especies de VIH por recombinación.

Figura 5. Comparación de la diversidad de nucleótidos (Pi) entre cepas de VIH-1 infectando cada grupo de riesgo.

Diversidad genética (Pi)

0,105

VIH

(ge

n en

v)

Entre HTS

Entre MTS

Entre SH

Entre HTS y MTS

Entre HTS y SH

Entre MTS y SH

0,11

0,128

0,113

0,123

0,125

0,126

0,122

0,115 0,12 0,125 0,13

0,140

0,113

0,133

0,137

0,141

0,135

Diversidad genética

0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16

Entre HTS

Entre MTS

Entre SH

Entre HTS y MTS

Entre HTS y SH

Entre MTS y SH

VIH

(ge

n en

v)

Figura 6. Distancia genética de cepas de VIH-1 correspondiente a cada grupo de riesgo.



209

Con relación a este último punto, el análisis de recombinación intragenética de env reveló la presencia de tramos de recombinación intersubtipo en 17 muestras provenientes de los grupos estudiados. Al respecto es importante mencionar que estos casos en particular no pueden ser considerados como formas recombinantes circulantes de VIH, ya que para ello es necesario caracterizar todo el genoma4,5. Sin embargo, se trata de especies virales que presentan sitios de recombinación en una región genética que codifica parte de la proteína de la envoltura, la cual está implicada en el proceso de entrada del virus en la célula hospedera, así como también en la respuesta inmunológical28. Asimismo, la región analizada comprendió el dominio C2 la cual ha sido caracterizada previamente por presentar la mayor frecuencia de recombinación de VIH, en comparación con otras partes del genoma29. En consecuencia, la presencia de regiones de alta tasa de recombinación en esta proteína es importante ya que puede conferir diferencias en la capacidad de infección, respuesta inmunológica y consecuentemente en la patogenicidad del VIH. Empero, se requieren mayores estudios para corroborar esta hipótesis.

Asimismo, es importante mencionar que los hallazgos de recombinación mostrados en este estudio demuestran indirectamente la existencia de eventos de infecciones mixtas6, lo cual se describe mayormente en sujetos homosexuales con alta promiscuidad sexual y en trabajadoras sexuales7,8. En consecuencia, no debería descartarse la posibilidad de encontrar infecciones mixtas de VIH en la población peruana.

Vale mencionar que se ha demostrado que el gen env de VIH circulando en el grupo de HTS y SH presentó una mayor diversidad y distancia genética que en MTS. Este hecho podría deberse a los múltiples eventos de recombinación observadas en estos grupos, las cuales de acuerdo con otros estudios, favorecen la diversidad del virus26.

Aunque no tenemos evidencias estadísticamente significativas, creemos que algunos factores epidemiológicos observados en HTS, tales como el alto consumo de drogas ilegales, el continuo ejercicio del trabajo sexual en más de 80% de los HTS infectados con VIH y la alta frecuencia de contacto sexual con clientes extranjeros dentro y fuera del país, podrían también favorecer la diversidad del VIH a diferencia de las MTS incluidas en este estudio, donde la conducta sexual no presentó dichas características16.

En conclusión, nuestros datos demuestran que la variabilidad de env de VIH-1 infectando tres grupos humanos con diferente conducta de riesgo es homogénea, principalmente a nivel de subtipos

genéticos y recombinación, con excepción de las cepas virales que infectaron HTS y SH donde se encontró una mayor diversidad genética.

Es importante señalar que los datos obtenidos a partir de env no pueden ser extrapolados a la característica genética del todo el virus, puesto que en VIH la presencia de recombinación a lo largo de todo el genoma puede generar una información de variabilidad genética completamente diferente respecto a env. En consecuencia, se recomienda continuar el estudio ampliando el número de marcadores moleculares o bien analizando el genoma completo.

De otro lado, es importante señalar que el número de muestras analizadas en este estudio fue pequeño (n = 50) y por tanto, los hallazgos encontrados no pueden ser considerados como datos representativos para las tres grupos analizados. Por consiguiente, se recomienda incrementar la cantidad de muestras, a fin de conocer con mayor detalle todos los eventos que ocurren durante la evolución del virus en poblaciones con diferente conducta sexual.

AGRADeCIMIeNToS

Los autores agradecen la entusiasta participación de los Sres. técnicos de laboratorios Juana Choque Portilla y David García Neyra del Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular del Instituto Nacional de Salud en la realización de las pruebas moleculares.

Agradecemos al NIH AIDS Research and Referent Reagent Program por facilitarnos los cuatro sets de primers para la amplificación de la región p27-p7 de gag y la región C2-V5 del gen env, así como también los subtipos de referencia de VIH-1.

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Correspondencia: Carlos Yabar Varas. Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, PerúDirección: Av. Defensores del Morro (Ex Av. Huaylas) 2268, Chorrillos. Apartado Postal Lima 9.Teléfono: (511) 251-6151 anexos 424 y 546.Correo electrónico: [email protected], [email protected]



211

PeRCePCIoNeS De LAS PeRSoNAS VIVIeNDo CoN VIH/SIDASoBRe LoS SeRVICIoS De SALUD Y eL TRATAMIeNTo ANTIRReTRoVIRAL De GRAN ACTIVIDAD: UN eSTUDIo

TRANSVeRSAL eN CINCo CIUDADeS DeL PeRÚ.

J. Maziel Girón V1a, Eddy R. Segura1b, Víctor Salazar C1c, Rocío Valverde A1d, Ximena Salazar L1e, Carlos F. Cáceres1f

ReSUMeN

Existe poca literatura nacional sobre las percepciones que tienen las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) acerca de los servicios de salud vigentes que reciben. Objetivos: Recoger las percepciones de las PVVS sobre los servicios de salud especializados y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Materiales y métodos: Estudio transversal con aplicación de una encuesta ad hoc, previamente validada, en los usuarios PVVS de los principales hospitales que proveen TARGA en cinco ciudades del Perú. Se planificó un muestreo no probabilístico de 488 PVVS y los participantes fueron enrolados por conveniencia en forma sucesiva hasta alcanzar el tamaño muestral. Resultados: Desde enero a marzo de 2007 se encuestó 578 PVVS en siete hospitales de las cinco ciudades. El 27,5 y 7,5% de los encuestados pertenecieron al género femenino y transgénero respectivamente. El 27,2% refirió que recibió el diagnóstico durante el 2006. El 28,2% refiere que antes había sido atendido en otro establecimiento y los principales motivos para el cambio fueron por indicación médica (51,5%) y maltrato del personal de salud (8%). La mayoría (85,3%) recibe actualmente TARGA, de los que no reciben, aproximadamente un tercio, ya tiene indicaciones para el inicio del tratamiento. De los que no han recibido TARGA, 10% refiere que es por desabastecimiento de medicinas Conclusiones: La implementación del Programa TARGA en el Perú evoca nuevas necesidades de investigación sobre la calidad de atención, acceso a atención integral y la adherencia.

Palabras clave: SIDA; TARGA, Acceso a los Servicios de Salud, Perú (fuente: DeCS BIREME).

PeoPLe LIVING WITH HIV/AIDS´ PeRCePTIoNS ABoUT HeALTH CARe SeRVICeS AND HIGHLY ACTIVe ANTIReTRoVIRAL TReATMeNT:

A CRoSS-SeCTIoNAL STUDY IN 5 CITIeS oF PeRU

ABSTRACT

National literature on people living with HIV/AIDS (PLWHA) perceptions on existing health services they receive is scarce. Objectives: To gather the perceptions of PLWHA on specialized health care services and highly active antiretroviral therapy (HAART) Materials and methods: A cross-sectional study with application of an ad-hoc survey, previously validated, in PLWHA users of the main hospitals that provide HAART in five cities of Peru. A non-probabilistic sample of 488 PLWHA was planned and participants were enrolled for convenience in succession to reach the sample size. Results: From January to March 2007, 578 PLWHA from 7 hospitals in 5 cities were enrolled. 27,5% and 7,5% of the respondents were female and transgender respectively. 27.2% commented that received the diagnosis in 2006. 28,2% referred previous management in another health facility and the main reasons for the change were for medical referral (51,5%) and abuse of health personnel (8%). 85,3% are currently receiving HAART and of those who did not receive about one-third had already received indication for initiation of therapy, 10% referred having not received HAART by shortages of medicines. Conclusions: The implementation of the HAART program in Peru evokes new research needs on the quality of care, access to comprehensive care and adherence.

Keywords: AIDS; HAART, Health Services Accessibility; Peru (source: DeCS BIREME).

1 Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Obstetriz y Magíster en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva; b Médico-Cirujano; c Psicólogo y Magíster en Salud Pública; d Socióloga y Magíster en Salud Pública; e Antropóloga y Magíster en Salud Pública; f Médico y Doctor en Salud Pública.

Este estudio fue financiado por los Programas “Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la tuberculosis en el Perú” y “Cerrando brechas hacia el logro de los objetivos del milenio en TBC y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa” auspiciados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, y que son administrados a través de CARE Perú. La adjudicación de la buena pro para realizar el estudio se hizo en los concursos públicos número

002-2006 CARE PERÚ y 003-2006 CARE PERÚ.



212

INTRoDUCCIÓN

La epidemia del VIH/SIDA en el Perú ha cumplido 24 años de existencia desde la detección de los primeros casos1 y son múltiples los esfuerzos desarrollados para luchar contra ella. Según información oficial del boletín de ITS y VIH/SIDA emitido por la Dirección General de Epidemiología existen 19 994 casos de SIDA y 29 570 casos de infección por VIH reportados al sistema de vigilancia hasta el 31 de agosto de 2007, observándose una tendencia aparente a la disminución de casos nuevos reportados por año en cada subgrupo2. El mismo boletín da cuenta de la razón hombre:mujer resultante de los casos reportados de SIDA calculada en 3,56 y mostrando un discreto aumento con respecto a lo reportado para años previos, pero manteniendo aún una tendencia de estabilidad en general.

Una de las respuestas dirigidas para combatir la epidemia está relacionada con la implementación de servicios de salud adecuados para cubrir las necesidades de atención primaria, secundaria y terciaria de las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS). En este escenario, los programas auspiciados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria (FMSTM) vienen operando en nuestro país para apoyar y promover dichas medidas en un total de tres rondas de financiamiento de las ocho convocadas por esta entidad. Los programas del FMSTM son ejecutados en Perú a través de la organización benéfica internacional CARE Perú, quien en concertación con la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA), administra los recursos del programa en su calidad de receptor principal. Las actividades son ejecutadas directamente por organismos subreceptores bajo un sistema de monitoreo y evaluación, conducido por el receptor principal, que en forma objetiva se refleja en la valoración de los indicadores de efecto, resultados e impacto del programa. Como uno de los acuerdos establecidos entre el país y el FMSTM, se debe realizar evaluaciones previas al inicio de las actividades de cada programa y periódicamente durante el desarrollo de estos, para medir el avance y los logros. Actualmente son dos los programas que están en ejecución y que han sido objeto de, en total, cuatro evaluaciones transversales y cuyos resultados han permitido realizar ajustes en las metas y tareas programadas. En ambos programas se considera a las PVVS como beneficiarias de actividades que finalmente tendrán efectos y resultados sobre su salud y, a nivel país, impacto sobre los indicadores epidemiológicos de la epidemia3,4.

El objetivo del presente estudio fue realizar una evaluación de las condiciones y percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA, acerca de los servicios de salud y tratamiento antirretroviral que

reciben actualmente. Este estudio formó parte de varios subestudios realizados dentro del marco de la evaluación de los programas auspiciados por el FMSTM y que actualmente son ejecutados en nuestro país.


DISEÑO DEL ESTUDIO

Dentro del marco de la evaluación de los programas de intervención en VIH/SIDA auspiciados por el FMSTM, se realizaron estudios transversales dirigidos a la medición de los indicadores de estos programas. Este estudio en PVVS se diseñó como un estudio de tipo transversal y bajo la modalidad de Rapid Assessment Procedure en los principales hospitales públicos que proveen servicios especializados de salud y tratamiento antirretroviral a PVVS en el Perú.

Durante los meses de enero a marzo del año 2007 se realizó el trabajo de campo para la aplicación de la encuesta a PVVS en los establecimientos de salud de cinco ciudades donde se provee tratamiento antirretroviral como parte del programa nacional: en Lima (Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Dos de Mayo), Callao (Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión), Ancash (Hospital La Caleta ubicado en Chimbote), Junín (Hospital El Carmen y Hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo), y en Loreto (Hospital Regional de Loreto, en Iquitos).

DISEÑO MUESTRAL Y MUESTRA

Se utilizó la relación de establecimientos de salud que ofrecen tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), propuesto y disponible a través del receptor principal a nuestro equipo de investigación. Por la necesidad de preservar la confidencialidad de los participantes, no se planteó un muestreo probabilístico a partir de un listado general de usuarios; alternativamente se tomó una muestra por conveniencia y se coordinó con el personal de salud de los establecimientos para invitar a los usuarios asistentes al servicio a participar en el estudio y se inscribió por conveniencia a los usuarios hasta completar el tamaño muestral propuesto.

El cálculo de los tamaños de muestra se realizó en función de los indicadores de programa del FMSTM y solicitados por CARE Perú. Estos debían ser estimados como proporciones a partir de variables de tipo binomial (%PVVS que recibe consejería=Sí/No, %PVVS que recibe tratamiento para enfermedades oportunistas=Sí/No, %PVVS con adherencia al TARGA=Sí/No y %PVVS en fase SIDA que recibe TARGA=Sí/No) y cuyos

Girón JM et al.211-17.


213

estimados finales no son parte de este estudio, pero están disponibles3,4. Se agrupó a las ciudades, para efectos de este cálculo, en dos bloques: uno conformado por Iquitos, Chimbote y Huancayo, y el otro conformado por Lima y Callao. El tamaño fue determinado para estimar proporciones en cada uno de los bloques, considerando un nivel de significancia estadística de 0,05, y una precisión de 7% con un nivel de confianza de 95%. Debido a que las unidades de muestreo se colectaron en hospitales (con evidente conglomeración), el cálculo fue ajustado considerando un efecto de diseño de 1,25. Con estas consideraciones se estimó en 244 el número mínimo de participantes en cada bloque, resultando en un total de 488 participantes en las cinco ciudades. Este tamaño de muestra permitirá detectar diferencias de al menos 15% en una medición sucesiva de los indicadores dentro de cada uno de los bloques, con un poder estadístico de 80%.

COLECCIÓN DE DATOS

Se diseñó un cuestionario ad hoc de aproximadamente 150 preguntas para recoger información socio-demográfica, sobre atención integral (incluyendo TARGA), acceso a servicios de salud y percepción sobre la calidad. También se recogió información complementaria que permitió interpretar mejor y contextualizar los indicadores del programa, pero que no se exponen para los fines de esta publicación.

Las preguntas de la encuesta fueron validadas en anteriores evaluaciones realizadas a favor de los programas auspiciados por el FMSTM que nuestro equipo de investigación ha conducido5. Debido a sugerencias de las organizaciones subreceptoras que siguieron cercanamente el proceso, se realizó una validación complementaria a pocos días del inicio del trabajo de campo. Para tal efecto, un equipo conformado por una obstetriz, una psicóloga y una antropóloga con experiencia en investigación y trabajo con esta población, aplicó las encuestas a un grupo de diez personas PVVS, recogiendo las sugerencias para un mejor planteamiento de las preguntas, interpretaciones de los entrevistados y comentarios en general sobre el contenido del instrumento. Este proceso permitió dar los ajustes a la encuesta para poder ser aplicada en campo, finalmente, los cambios fueron incorporados sin mediar inconvenientes.

ASPECTOS ÉTICOS

Estudio de tipo “investigación operativa”; su protocolo y sus instrumentos fueron aprobados por el Comité Institucional de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los participantes, previo permiso para ser brevemente encuestados, recibieron información sobre

el estudio, sus objetivos, métodos y la forma en que se usarían los hallazgos. Aquellas personas adultas PVVS que estuvieron de acuerdo en participar firmaron el documento de consentimiento informado del cual se les entregó una copia.

ANÁLISIS DE DATOS

Se realizó análisis descriptivos con cálculo de frecuencias simples y proporciones e intervalos de confianza al 95% para las principales variables de estudio. Para los ánalisis comparativos entre proporciones se usó la prueba de chi2 considerando p < 0,05 como significativo.

ReSULTADoS

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Un total de 578 PVVS fueron encuestadas proviniendo la mayor parte de ellas de Lima y Callao (63,5%). La población identificada con el género femenino (27,5%) y transgénero (7,8%) representó aproximadamente la tercera parte de la muestra estudiada. Los rangos de edad de los participantes oscilaron entre 18 y 70 años con una media de 34,9 +/- 8,7. Aproximadamente la cuarta parte de la muestra reportó cursar o haber cursado estudios de nivel superior tipo técnico o universitario (26,8%). La gran mayoría de los encuestados refirió haber recibido el diagnóstico de VIH desde el año 2000 en adelante (83,5%; IC95%: 80,1-86,3) y comparando todos los años reportados, la mayor parte de diagnósticos fue realizado en el año 2006 (27,2%; IC95%: 23,6-31,0).

SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y LA ATENCIÓN

La mayoría reportó que había recibido atención medica relacionada con el VIH en el hospital donde fue encuestado desde el año 2006 (39,1%, IC95%: 35,1-43,2) y en general la distribución de años del inicio de la atención, sigue la misma distribución que los años en el que se recibió el diagnóstico, esto puede sugerir que la mayoría de los entrevistados empezó a recibir atención especializada por parte del equipo médico multidisciplinario, el mismo año en que llegó al establecimiento. Sin embargo, una importante proporción refiere que en el pasado recibió atención en otros establecimientos de salud debido al VIH (28,2%; IC95%: 24,6-32,1; 20,4% en un establecimiento, 7,1% en dos y 0,7% en tres establecimientos).

Al ser preguntados (163 PVVS) por los motivos para el cambio de establecimiento, la mayoría reportó que ello se debió a que fueron transferidos desde otros

211-17. Percepciones sobre servicios de salud y TARGA


214

establecimientos (51,5%; IC95%: 43,5-59,4). Cabe mencionar que un segmento refiere que la decisión de cambio fue propia y originada por maltrato recibido en el establecimiento de salud original (8,0%, IC95%: 4,3-13,2). Refirieron otros motivos como el costo elevado de la atención, la distancia, la incompatibilidad de horarios, la carencia de especialistas y la carencia de TARGA; sin embargo, la prevalencia de ninguna de estas fue mayor a lo reportado para el rubro de maltrato.

SOBRE LA INCLUSIÓN EN EL TARGA

De los 578 PVVS encuestados, la mayoría reportó estar recibiendo actualmente TARGA (85,3%, IC95%: 82,1-88,0). Tomando en consideración que el estudio se realizó durante los primeros meses del año, se encontró que la mayoría de usuarios inició el TARGA durante el año 2006 y en forma decreciente para los años previos (43,8% [216/493] en 2006, 24,3% [120/493] en 2005, 15,6% [77/493] en 2004 y 7,4% [37/493]) siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,05 en las comparaciones sucesivas). Sólo una pequeña cantidad reportó haber iniciado TARGA en el año en que se realizó el estudio (En 2007, 43/493 = 8,7%; IC95%:6,4-11,6).

SOBRE LA INDICACIÓN DE RECIBIR TARGA

De las personas que reportaron que no estaban recibiendo TARGA, aproximadamente la tercera parte refiere que había recibido indicación para el inicio del TARGA (24/75 = 32%) mientras los demás aún continuaban las evaluaciones de rutina pre TARGA hasta cumplir criterios de elegibilidad. De acuerdo con los encuestados, esta indicación había sido recibida principalmente entre los años 2006 y 2007 (en 2006, 11/24 = 45,8%; en 2007, 9/24 = 37,5%). Cuando se preguntó a estas personas que ya tenían indicación, los motivos por los que no recibían tratamiento, la mayoría refirió que no pudo realizarse las pruebas de laboratorio requeridas (8/24 = 33,3%). Otros motivos menos frecuentes fueron la no disponibilidad de resultados de las pruebas de laboratorio (2/24 = 8,3%), decisión propia de no iniciar TARGA (1/24 = 4,2%) y otros motivos varios como la presencia de enfermedades concomitantes o embarazo (8/24 = 33,3%). Una pequeña proporción desconocía el motivo por el cual aun no recibía TARGA pese a la indicación (3/ 24 = 12,5%).

SOBRE LA ENTREGA DEL TARGA A LAS PVVS

Respecto a la frecuencia con la que el TARGA se recibe en los establecimientos de salud, la mayoría

reportó recibirlo actualmente en forma mensual (293/493 = 59,4; IC95%: 54,9-63,7), y un segmento menor refiere recibirlo semanal o bisemanalmente (139/493 = 28,2%; IC95%: 34,8-43,6) siendo la diferencia entre ambas proporciones estadísticamente significativa (p<0,001). Es menos frecuente la entrega del medicamento en forma diaria o con intervalos mayores a un mes.

Del total de PVVS en TARGA, un segmento importante refiere que alguna vez no los recibió en el establecimiento de salud (49/493 = 9,9%; IC95%: 7,4-12,9) y, de este grupo, la gran mayoría refirió que había desabastecimiento de medicamentos (39/49 = 79,6%). Otros motivos menos frecuentes fueron la suspensión de la atención ocasionada por “paros” o “huelgas” de trabajadores de salud o simplemente por que olvidaron recogerlos.

SOBRE LA ADHERENCIA AL TARGA

Del total de 493 PVVS que reportaron estar en TARGA, la mayoría reportó que nunca había olvidado tomar el medicamento durante el último mes (443/493 = 89,9%; IC95%: 86,8-92,3). Cuando las personas que reportaron no haber tomado TARGA durante el último mes, al

Tabla 1. Adherencia de las PVVS al TARGA.

Pregunta n (%)

Alguna vez durante el último mes has dejado de tomar tus medicamentos TARGA?

Nunca 443 (89,9)

1 vez (1 día) 26 (5,3)

2 veces 7 (1,4)

3-5 veces 4 (0,8)

6-12 veces 1 (0,2)

He suspendido el tratamiento 1 (0,2)

Otro 1 (0,2)

No responde 10 (2,0)Total 493 (100,0)

¿Por qué dejaste de tomar los medicamentos TARGA durante el último mes?

Por olvido 10 (25,0)

No los tenia a la mano 4 (10,0)

Me sentía mal 4 (10,0)

Problemas con el tiempo 3 (7,5)

Me sentía triste o deprimido 3 (7,5)

Tome alcohol y lo olvide 1 (2,5)

No los pude recoger del establecimiento 1 (2,5)

Creo que tienen efectos negativos 1 (2,5)

Otros motivos 5 (12,5)

No responde 8 (20,0)Total 40 (100,0)



215

menos una vez, fueron preguntadas por los motivos de ello se identificaron dos grupos predominantes de motivos: una proporción importante relacionada con el olvido, el estado de ánimo de las PVVS y con la falta de tiempo (Tabla 1).

SOBRE HOSPITALIZACIONES EN PVVS

De los 493 personas que reciben TARGA, la tercera parte (162/493 = 32,9%, IC95%: 28,7-37,2) reportó haber estado hospitalizada al menos una vez por afecciones relacionadas con el VIH/SIDA durante su vida. De las 75 personas que informaron no estar recibiendo TARGA un porcentaje discretamente menor refirió también alguna hospitalización en el pasado (21/75 = 28,0%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,4).

PERCEPCIONES DEL SERVICIO EN GENERAL

Aproximadamente tres cuartas partes (453/578 = 78,4%) de los encuestados considera que el trato del personal de salud en el establecimiento es bueno o excelente (Tabla 2) y casi dos tercios de los entrevistados consideran que las personas del establecimiento siempre resuelven sus problemas (62,3% siempre; 32,2% a veces y 1% nunca, p<0,001 en comparaciones sucesivas). Aparentemente, la aceptación es muy alta aun cuando algunas características como los tiempos de espera para ser atendidos el día de la cita (media = 100 +/- 70 minutos; mediana = 90; min = 5; máx = 360) y el tiempo que debe transcurrir hasta la siguiente cita muestran ser algo elevados (media = 15 +/- 20 días; mediana = 7; min =0; máx= 210).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio pretenden ofrecer una visión de algunos de los aspectos de las condiciones y percepciones de las PVVS que acuden

a los establecimientos de salud del MINSA, a partir del análisis de 578 encuestas realizadas en cinco ciudades del país. Como era esperable, la mayor parte de los participantes pertenecen al sexo masculino, aunque un elemento a resaltar aquí es que la encuesta consideró la clasificación por sexo, teniéndose un importante 7,8% población transgénero encuestada. Los datos sobre edad de los encuestados dan cuenta de que estas personas probablemente se infectaron años atrás cuando eran mucho más jóvenes, situación que coincide con datos reportados por el MINSA y ONUSIDA que hablan de una epidemia del VIH principalmente joven en nuestro país, que va de los 25 a los 35 años6,7.

Con relación al año de diagnóstico y año de inicio de atención por VIH, como muestran los resultados, es a partir del 2004 que se observa el mayor incremento de casos. Estos resultados guardan relación con el inicio de la era TARGA en el Perú y con esta llegada, el incremento del acceso a pruebas diagnósticas por parte de las PVVS8,9.

Sobre la búsqueda de atención de salud previa en otro/s establecimiento/s de salud diferente/s y los motivos para no continuar atendiéndose en dicho/s establecimiento/s aparecen dos motivos como los más frecuentes: el haber sido derivado (51,5%) y el haber sido maltratado (8,0%). La búsqueda de atención, en general, por parte de las PVVS es un tema poco estudiado aun cuando sería de gran ayuda conocer los requerimientos, no sólo teóricos o biomédicos, de esta población. Con esta información se podría establecer un paquete de servicios que brinde atención integral para cubrir sus necesidades. Si bien se ha dado importantes avances en términos de capacitación y sensibilización hacia el personal de salud, el estigma y discriminación relacionados al VIH/SIDA continúa siendo uno de los aspectos necesarios de ser abordados como parte de todos los esfuerzos actuales en nuestro país; así lo muestra otro estudio desarrollado por el Proyecto Policy10, donde se plantea el espacio de los servicios de salud como otro de los espacios reproductores del estigma y discriminación existente en la sociedad en su conjunto.

Se encontró que la mayor parte de encuestados (85,3%) ya se encontraban recibiendo TARGA, lo cual era previsible por la ejecución de la encuesta en centros de referencia. Sin embargo, al hablar de los motivos para no haber iniciado el tratamiento aun cuando ya se tenía la indicación, si bien el número de personas no es elevado (24 casos), resulta importante hacer mención a los motivos referidos, en primer lugar aparece el “no pudo hacerse las pruebas” (33%) y en segundo lugar el “no hay resultados de las pruebas” (8,3%) como motivos

Tabla 2. Percepción de las PVVS sobre el trato recibido por el personal proveedor de servicios de salud

¿Cómo calificarías el trato de las personas que atienden en este establecimiento de salud?

n (%)

Excelente 131 (22,7)

Bueno 322 (55,7)

Regular 98 (17,0)

Malo 4 (0,7)

Muy malo 1 (0,2)

No responde 22 (3,8)

Total 578 (100,0)



216

más frecuentes. En este contexto tal como muestran los datos, el acceso a las pruebas estaría apareciendo como un elemento limitante para estas personas con indicación de inicio de TARGA.

Sobre la frecuencia de entrega del TARGA se encontró gran variedad de éstas por parte de los profesionales de salud; una explicación posible podría estar relacionada con la antigüedad de inicio del TARGA y la adherencia demostrada a esta; sin embargo, para aseverar esto sería necesario desarrollar estudios que profundicen en este punto. Con relación al acceso a tratamiento y los motivos por los que los encuestados alguna vez habían dejado de recibir el TARGA, el principal motivo declarado fue el de desabastecimiento (79,6%); este resultado coincide con los hallazgos de los subestudios cualitativos realizados como parte de las evaluaciones de CARE-Perú, donde la condición mencionada con mayor fuerza por las PVVS entrevistadas es la experiencia de desabastecimiento de medicamentos en el servicio de salud8,9.

En cuanto a la falta de adherencia, si bien sólo son 40 los casos de personas que declararon no haber tomado TARGA durante el último mes, es importante mencionar los motivos referidos por estas personas; así podemos agrupar los motivos en dos subgrupos: el primero estaría referido al “olvido” explicado de diferentes maneras por los encuestados (45%), mientras que el segundo grupo estaría referido a los motivos psicológicos o de estado de ánimo de los encuestados (17,5%). En este punto es necesario considerar la necesidad persistente de continuar enfocando los esfuerzos tanto en la concientización respecto a los beneficios de la adherencia al TARGA, como en las acciones de apoyo emocional y psicológico como elementos clave para el éxito de la adherencia al programa. La adherencia es un aspecto crucial, tanto en su evaluación como en sus implicancias en el éxito del tratamiento. La adherencia adecuada se ha definido como la toma de al menos 95% de las dosis programadas de TARGA el último mes, de acuerdo con la definición de “Adherido” considerada en la norma vigente sobre TARGA11,12.

Si bien las calificaciones ofrecidas al trato recibido y capacidad de resolución de problemas son predominantemente aprobatorias hacia los servicios recibidos en materia de VIH, es importante mencionar otros hallazgos de tipo cualitativo que dan cuenta de algunos elementos de insatisfacción por parte de las PVVS con relación a la atención recibida por el programa9,10

los cuales están referidos a la existencia de actitudes de discriminación por parte del personal de salud - principalmente de otros servicios diferentes al programa TARGA -, presencia de valoraciones diferenciadas en función de los subgrupos de poblaciones de PVVS, etc.

Por otro lado, la interpretación de este resultado podría estar limitado por potenciales diferencias en la calidad de atención esperada por las PVVS, basada en condiciones preexistentes de exclusión social; por lo tanto, en este punto resulta necesario plantear la necesidad de realizar un estudio que analice de forma más extensa la calidad de atención ofrecida por los establecimientos. Una investigación previa13 obtuvo resultados muy similares, en términos cuantitativos, de la apreciación de las PVVS sobre la capacidad resolutiva y el trato del personal de salud; pero este estudio fue conducido en un sólo establecimiento de salud en Lima. Hay que remarcar que la literatura nacional sobre estos casos es muy escasa.

En conclusión, podemos decir que la implementación del Programa TARGA en el Perú ha generado nuevas necesidades de investigación referidas a evaluar la calidad de atención ofrecida a las PVVS, el acceso a atención integral y el análisis de los niveles de adherencia al TARGA. Es recomendable continuar una discusión mayor sobre el significado de la adherencia y las mejores formas de medirla; debiendo establecerse criterios de definición que la hagan comparables con los que usan otros países14. Asimismo, es necesario explorar en mayor profundidad los condicionantes y determinantes tanto de la no adhesión como de la deserción en el TARGA, como paso previo para las intervenciones que les harán frente y garantizarán su acceso. En ese sentido, explorar los condicionantes económicos de la deserción y no acceso al TARGA surge como un reto de investigación, especialmente los referidos a los gastos de bolsillo en la población potencialmente beneficiaria.

Finalmente, consideramos importante plantear las limitaciones que el presente estudio pudiera tener. Creemos que si bien es importante contar con resultados de encuestas como ésta, las mediciones realizadas en PVVS tradicionalmente se restringen a personas ya registradas por los establecimientos de salud, por lo cual no se está ofreciendo información sobre otras PVVS, informadas o no de su condición de salud. Un muestreo aleatorio sistematizado de base poblacional hubiera sido ideal; pero ello implicaba atentar contra la confidencialidad del diagnóstico. Adicionalmente, los datos para determinar adherencia se basan en el reporte de eventos retrospectivos y ellos están sujetos al sesgo de la memoria así como al de respuesta por deseabilidad social. En ese sentido, planteamos la necesidad de interpretar los resultados y datos ofrecidos por este estudio en su real contexto y considerando que si bien una encuesta con una muestra más amplia sería ideal, existe una serie de elementos que hacen poco factible su realización, entre ellos el estigma existente hacia las PVVS15 y el hecho de que muchas de estas personas desconocen su estatus.



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AGRADeCIMIeNToS

En primer lugar queremos agradecer a todas aquellas personas usuarias de los servicios del programa TARGA del MINSA, quienes a través de sus valiosas respuestas a la encuesta permitieron la realización de este estudio.Nuestro agradecimiento tanto para los establecimientos de salud de las ciudades parte del estudio como para el personal de salud, por todo el apoyo brindado durante la recolección de información al permitirnos ingresar a sus espacios de atención.

Agradecemos al Ministerio de Salud y todas las instancias al interior de él, por hacer factible nuestro trabajo en los establecimientos de salud.

Finalmente deseamos agradecer a todos los profesionales que contribuyeron de una u otra manera con la realización de este estudio, en especial agradecemos a Ana Maria Rosasco, Clara Sandoval, Walter Mendoza, Andrés “Willy” Lescano, Luis Cuellar, y Julio Cuadros con cuyos valiosos aportes y recomendaciones nos fue posible diseñar, desarrollar y culminar esta investigación.


1. Patrucco R. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en el Perú (SIDA). Estudios inmunológicos. Diagnóstico (Perú). 1985; 16(5): 122-35.

2. Perú, Ministerio de Salud. Situación del VIH/SIDA en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual Agosto 2007. Lima: Dirección General de Epidemiología, MINSA; 2007. [Fecha acceso: agosto 2007]. Disponible en http://www.oge.sld.pe/vigilancia/vih/Boletin_2007/agosto.pdf.

3. CARe Perú, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Estudio de medición de línea de base de los objetivos 1-4 del componente VIH del Programa: Cerrando brechas hacia el logro de los objetivos del milenio en TBC y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización multisectorial participativa (Informe Final) Lima: CARE, UPCH; 2007.

4. CARe Perú- Universidad Peruana Cayetano Heredia. Estudio de tercera medición de los indicadores de los Objetivos 2-4 del Componente VIH del Programa Fortalecimiento del Control del SIDA y la Tuberculosis en el Perú (Informe Final). Lima: CARE, UPCH; 2007.

5. CARe Perú- Universidad Peruana Cayetano Heredia. Estudio de segunda medición de los indicadores de

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6. Perú, Ministerio de Salud. Análisis de la situación epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Bases epidemiológicas para la prevención y el control. Lima: Dirección General de Epidemiología, MINSA; 2006. Serie Análisis de la Situación y la Tendencia N.º 19.

7. oNUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial del Sida 2006. Resumen de Orientación-Edición especial con motivo del décimo aniversario del ONUSIDA. Ginebra: ONUSIDA; 2006

8. Cáceres CF, Mendoza W, Konda K, Lescano A. Nuevas evidencias para las políticas y programas de salud en VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual en el Perú. Información disponible hasta febrero 2007. Lima: OPS; 2007.

9. Ministerio de Salud-Universidad Peruana Cayetano Heredia. Recomendaciones para la implementación de un Programa de Terapia Antiretroviral para el VIH/SIDA en el Perú. Estudio solicitado por el MINSA y financiado por Vigía/USAID. Lima (Perú), 2005.

10. Diez Canseco F. Estigma y Discriminación: La mirada de las personas viviendo con VIH-sida en el Perú. Lima: Proyecto Policy-USAID-Peruanos Positivos; 2007.

11. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica para la adherencia al TARGA en adultos infectados por el VIH. Lima: MINSA; 2004. NT N° 2004-MINSA/DGSP-V.01.

12. Perú, Ministerio de Salud. Norma Técnica para el TARGA en Adultos infectados por el VIH. Lima: MINSA; 2004. NT Nº 004-MINSA/DGSP-V.02

13. Llanos-Zavalaga LF, Mayca Pérez J, Navarro-Chumbes GC. Percepciones de las personas viviendo con VIHSIDA PVVS) sobre la calidad de atención relacionada con TARGA. Rev Med Hered 2006; 17(3): 156-69

14. Mills eJ, Nachega JB, Bangsberg DR, Singh S, Rachlis B, Wu P. Adherence to HAART: A systematic review of developed and developing nation patientreported barriers and facilitators. PLoS Med 2006; 3(11): e438.

15. Ugarte-Gil CA, Miranda-Montero JJ. Derechos humanos y salud: El caso del VIH/SIDA. Rev Med Hered 2005; 15(4):

225-28.

Correspondencia: Dr. Carlos Cáceres Palacios. Unidad de Salud Sexualidad y Desarrollo Humano, Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, PerúDirección: Av. Armendáriz 445, Miraflores. Lima.Teléfono: (511) 241 6929 Telefax 241 8334Correo electronico: [email protected]



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INCIDeNCIA Y FACToReS ASoCIADoS CoN LAS ReACCIoNeS ADVeRSAS DeL TRATAMIeNTo ANTIRReTRoVIRAL

INICIAL eN PACIeNTeS CoN VIH

Juan Astuvilca1,2a, Yanet Arce-Villavicencio1,2a, Raúl Sotelo1,2a, José Quispe1,2a, Regina Guillén1a, Lillian Peralta1a, Jorge Huaringa1a, César Gutiérrez3b

ReSUMeN

La alta incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAMA) al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes con VIH/SIDA puede afectar la calidad de vida y adherencia al tratamiento. Objetivos: Determinar la incidencia de RAMA del TARGA inicial e identificar los factores asociados con la ocurrencia de RAMA al recibir dicha terapia. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte histórica con todos los pacientes VIH (+) mayores de 18 años que recibieron TARGA por primera vez en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, con un seguimiento de 360 días desde la primera prescripción. Se recabó las RAMA de las historias clínicas y tarjetas de control. Resultados: Se incluyeron 353 pacientes, se encontró una incidencia acumulada de 66,7% de efectos adversos al TARGA inicial y una densidad de incidencia de 9,1 eventos de RAMA por 10 personas año de seguimiento (IC95%: 8,1-10,1). Anemia (23,4%), náuseas (20,6%) y rash (17,2%) fueron las RAMA más frecuentes. El uso de drogas (OR 2,40; IC95% 1,01-5,67); consumo de alcohol (OR 0.32; IC95%: 0,19-0,55) y estadio SIDA (OR 0,20; IC95%: 0,04-0,95) estuvieron asociadas con la presencia de RAMA. Conclusiones: Existe un alta incidencia de RAMA, siendo la anemia la más frecuente. El uso de drogas es un factor de riesgo para presentar RAMA.

Palabras clave: VIH/SIDA; Terapia de alta actividad antirretroviral/ efectos adversos; Sistemas de registro de reacción adversa a medicamentos; Incidencia (fuente: DeCS BIREME).

INCIDeNCe AND ASSoCIATeD FACToRS To ADVeRSe ReACTIoNS oF THe INITIAL ANTIReTRoVIRAL TReATMeNT IN PATIeNTS WITH HIV

ABSTRACT

The high incidence of adverse reactions to the high activity antiretroviral treatment (HAART) in patients with HIV/AIDS, can affect their quality of life and adherence to the treatment. Objectives: To determinate the incidence of adverse reactions to the initial HAART and to identify the factors associated to the occurrence of adverse reactions when receiving this therapy. Material and methods: Historic cohort study. The population was conformed by all the HIV-infected adult patients (≥18 years old) receiving HAART for the first time in “Arzobispo Loayza” National Hospital. 353 clinic histories were reviewed and their respective control cards. The following for 360 days alter the first prescription was realized. Results: It was found an accumulated incidence of 66,7% adverse reactions to initial HAART and an incidence density of 9,1 events of adverse reactions for 10 persons-year of follow-up (95%CI: 8,1-10,1); being anemia (23,4%), nausea (20,6%) and rash (17,2%) the most frequent adverse reactions. It was found significant associations with the following factors: drug use (OR 2,40; 95%CI: 1,01-5,67); alcohol consume (OR 0,32; 95%CI: 0,19-0,55) and AIDS stadium (OR 0,20; 95%CI: 0,04-0,95). Conclusions: There is a high incidence of adverse reactions to initial HAART, being anemia the most frequent. The drug consume is a risk factor to present adverse reactions.

Key words: HIV/AIDS; Highly active antiretroviral therapy; Adverse drug reaction reporting system; Incidence (source: DeCS BIREME).

1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.2 Sociedad Científica de San Fernando. Lima, Perú.3 Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos. Lima-Perú.ª Estudiantes de medicina; b Médico epidemiólogo.



219

INTRoDUCCIÓN

Desde el año 2004, el Ministerio de Salud del Perú brinda un acceso universal al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Desde entonces se observa un cambio perceptible en el patrón de morbilidad y mortalidad de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con una notable disminución del riesgo de padecer infecciones oportunistas y un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, tales ventajas, sólo pueden ser posibles con un alto nivel de adherencia1.

Diversos estudios confirman que las reacciones adversas a los medicamentos antirretrovirales (RAMA) forman parte de los factores que contribuyen a la descontinuación del tratamiento y a la no adherencia2-4. Los pacientes reconocen y atribuyen a los antirretrovirales como los causantes de sus molestias, de tal modo que interfieren con sus actividades diarias y conducen a la interrupción del tratamiento.

El TARGA plantea problemas tanto a corto como a largo plazo. Se sabe que la incidencia de las RAMA es alta en el momento inicial de la terapia, y que la principal causa de suspensión al inicio del tratamiento es la toxicidad, sobre todo la gastrointestinal5,6. Los efectos a largo plazo son en cambio, de tipo sistémicos y metabólicos, como lipodistrofia, parestesias, insuficiencia renal, osteoporosis, etc7,8.

Los factores que se asocian positivamente a las RAMA incluyen el sexo femenino, el uso de ritonavir comparado a otro inhibidor de la proteasa, el aumento progresivo de la edad, comorbilidades, bajo conteo de linfocitos y carga viral más alta al iniciar la terapia5,9-13 .

Los pacientes que reciben el TARGA son sometidos a una evaluación clínica, virológica e inmunológica en forma periódica; estos son parámetros imprescindibles para el monitoreo de la eficacia, adherencia y efectos adversos del TARGA. Es este continuo seguimiento y registro, lo que permite estudiar de forma idónea la ocurrencia de las RAMA y los factores que influyen en ellas14.

En el Perú, a pesar de existir una política nacional de acceso universal al TARGA, hay pocos estudios al respecto. La determinación de la incidencia de RAMA, nos daría a conocer la magnitud del problema, y la identificación de sus factores asociados, permitiría una mejor elección de la terapia inicial, que se adapte cada vez más a las características del paciente, contribuyendo a una mejor adherencia al tratamiento.

Por ello, se decidió desarrollar la presente investigación con el objetivo de determinar la incidencia de RAMA del TARGA inicial en pacientes VIH/SIDA, así como identificar los factores asociados a la ocurrencia de RAMA al recibir este tipo de tratamiento.


TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio analítico observacional, cuyo diseño fue de una cohorte histórica.

MUESTRA Y RECOLECCIÓN DE DATOS

La muestra estuvo conformada por todos los pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, Perú, VIH positivos, mayores de 18 años que recibieron TARGA por primera vez (498 pacientes) en el periodo abril 2004 – abril 2006. Fueron excluidos las gestantes y los pacientes que durante el seguimiento, antes de completar el año, se retiraron del tratamiento, fallecieron o se derivaron a otros hospitales.

Para la recolección de datos se revisaron las historias clínicas, las tarjetas de control de cada paciente y los registros de reacciones adversas. La tarjeta de control es una ficha estandarizada, diseñada por la estrategia de control del VIH y otras ITS del Ministerio de Salud, donde el personal de salud que evalúa a los pacientes VIH/SIDA que reciben TARGA debe registrar todas las ocurrencias del paciente en cada consulta de control. Los registros de RAMA, elaborados por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID)1, es llenado sólo por el médico tratante cuando éste considere que las molestias del paciente son atribuibles a los antirretrovirales.

Se hizo un seguimiento de 360 días a partir del primer día de prescripción. Se obtuvo información sobre reacciones adversas reportadas y otras variables clínicas y sociodemográficas.

VARIABLES DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO

La reacción adversa medicamentosa a antirretrovirales (RAMA) inicial fue definida como el efecto o síntoma indeseable que coloca en la historia clínica, tarjeta de control o registro de RAMA, el médico responsable del paciente y que ocurrieron hasta 360 días después de la primera prescripción de TARGA.

Se tomaron en cuenta para el análisis, todas las reacciones adversas encontradas durante el seguimiento. Se usó una lista estandarizada para describir los

218-24. Reacciones adversas a TARGA


220

efectos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos), dermatológicos (rash), neurológicos (insomnios, parestesias) y otras reacciones adversas. La gravedad de las RAMA fue determinada en base al requerimiento de hospitalización, al cambio en el régimen o al ajuste de las dosis terapéuticas.

Adicionalmente, se consideraron variables sociodemo-gráficas (edad, sexo, procedencia), conductuales (consu-mo de alcohol, consumo de drogas ilícitas y tabaquismo actual) y clínicas (estadio clínico inicial, conteo de linfoci-tos T-CD4+, carga viral al iniciar la terapia, comorbilida-des y hospitalizaciones durante el tratamiento).

ASPECTOS ÉTICOS

EL protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de ética e Investigación del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL). Se obtuvo la autorización del HNAL para recabar la información de las historias clínicas, se garantizó la protección de la confidencialidad de los datos utilizados.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis descriptivo fue realizado para caracterizar el número y el tipo de las RAMA. Se estimó la incidencia acumulada y la densidad de incidencia (número de RAMA presentadas en un paciente que ingresa por primera vez al TARGA, durante un año de seguimiento) general y por esquemas de TARGA. El cálculo de la densidad de incidencia, tuvo como numerador a la cantidad total de RAMA registradas y como denominador a la sumatoria de tiempo contribuido por cada paciente en el intervalo entre la fecha de inicio de TARGA y los registros de todos las RAMA presentadas.

En el análisis bivariado se estimó la fuerza de asociación mediante el riesgo relativo, calculando intervalos de confianza del 95%. Se realizó luego un análisis multivariado de regresión logística, con el que se estimó los OR ajustados. Todos los datos fueron almacenados en una base de datos (Microsoft Excel 2003) y después analizados en el programa estadístico SPSS v.12.0 para Windows y Epidat v.3.1.

ReSULTADoS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

El estudio incluyó la totalidad de pacientes VIH (+) que reciben TARGA del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, de los cuales sólo 353 cumplieron los criterios de inclusión para iniciar el seguimiento. El 63,7% de

la cohorte estudiada, fueron hombres y el grupo etario más prevalente al iniciar el seguimiento fue el de 31 a 40 años (33,2%). La mayoría procedía de Lima Centro (41,5%), los otros participantes provinieron del Callao y de los conos de Lima.

Respecto a sus características clínicas, casi la totalidad (95,2%) de pacientes ingresan al TARGA presentando estadio SIDA. En 72,2% de pacientes, se inició el seguimiento con un conteo de CD4+ menor de 200 células/mL, y en 58,9% con una carga viral mayor de 55 000 copias/mL.

En 55,2% de los casos, se presentó alguna comorbilidad durante el TARGA, característica importante en el diagnóstico del síndrome de reconstitución inmune (SRI), caracterizado por infecciones oportunistas, producto de una adaptación del sistema inmune al tratamiento inicial. Al menos uno de cada diez pacientes (11,6%) de la cohorte estudiada presentó por lo menos una hospitalización antes de iniciar el tratamiento (Tabla 1).

Tabla 1. Características de la población sujeta a estudio (N=353), Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.

Variables n (%)

Sexo masculino 225 (63,7)Consumo de drogas 35 (9,9)Consumo de alcohol 100 (28,3)Estadio SIDA 336 (95,2)Peso >58kg 170 (48,2)Comorbilidad 195 (55,2)Hospitalizacion previa 41 (11,6)

Edad (años)

£20 6 (1,7)21-30 103 (29,2)31-40 118 (33,2)41-50 87 (24,6)>50 39 (11,0)

Procedencia

Lima Centro 146 (41,5)Lima Norte 109 (30,9)Lima Este 53 (15,0)Lima Sur 24 (6,8)Callao 20 (5,7)

Esquema inicial

3TC-AZT-NVP 303 (85,8)3TC-D4T-NVP 37 (10,5)3TC-AZT-EFV 8 (2,3)Otros 5 (1,4)

CD 4+ (cel/mL)

< 200 255 (97,2)200-500 97 (27,5)> 500 1 (0,3)

Carga viral

£ 55 000 78 (22,1)> 55 000 208 (58,9)No determinado 67 (19,0)

218-24. Astuvilca J. et al.


221

INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS RAMA

El número de reacciones adversas registradas durante el seguimiento fue 253, arrojando una incidencia acumulada de 66,6 % (IC 95%: 61,4-71,5). La densidad de incidencia hallada para la presentación de una RAMA fue de 9,1 por 10 personas-año de exposición (IC 95%: 8,1 - 10,1). Las densidades de incidencia halladas para cada uno de los esquemas de TARGA se aprecian en la Figura 1.

De las reacciones adversas reportadas (Tabla 2), la más frecuente fue anemia (23,4%), seguida de náuseas (20,6%) y rash dérmico (17,2%).

Tabla 2. Distribución del número total de reacciones adversas al TARGA al año de seguimiento. Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.

Variables n (%)

Anemia 83 (23,4)

Náuseas 73 (20,6)

Rash dérmico 61 (17,2)

Cefalea 40 (11,3)

Parestesias 28 (7,9)

Vómitos 19 (5,4)

Prurito 12 (3,4)

Dislipidemias 6 (1,7)

Mareos 6 (1,7)

Dolor abdominal 5 (1,4)

Edema 4 (1,1)

Diarrea 4 (1,1)

Otros 14 (2,6)

FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE RAMA

Análisis bivariado: Se pudo comprobar que existe asociación significativa con los siguientes factores: el sexo femenino con un RR de 1,19 (IC95% 1,03-1,38) se comportó como un factor de riesgo leve; mientras que el consumo de alcohol con un RR de 0,71 (IC95% 0,58-0,87) y el estadio SIDA con un RR de 0,74 (IC 95% 0,61-0,89) se comportaron como factores protectores moderados (Tabla 3).

Figura 1. Densidad de incidencia (por 10 persona-año de exposición) por esquema de TARGA. Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.

AZT-3TC-NV(232,4 año-persona)

RA

MA

por

cad

a 10

per

sona

s-añ

o de

exp

osic

ión

14

12

10

8

6

4

2

0

3TC-d4T-NV(75,9 año-persona)

AZT-3TC-EFV(19,4 año-persona)

Tabla 3. Presencia de reacciones adversas de acuerdo a variables sociodemográficas, conductuales y clínicas (N=353). Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.

Variables NRAMA

RR (IC95%)n (%)

Edad

£ 35 años 165 107 (64,8) 1

> 35 años 188 126 (67,0) 1,03 (0,89-1,20)

Sexo

Masculino 225 139 (61,8) 1

Femenino 128 94 (73,4) 1,19 (1,03-1,38)

Peso inicial

> 58 kg 174 108 (62,1) 1

£ 58 kg 179 125 (69,8) 1,13 (0,97-1,31)

Consumo de drogas

No 318 208 (65,4) 1

Sí 35 25 (71,4) 1,09 (0,87-1,37)

Consumo de alcohol

No 253 182 (71,9) 1

Sí 100 51 (51,0) 0,71 (0,58-0,87)

CD4+ inicial

< 200 cel/mL 225 168 (65,9) 1

≥ 200 cel/mL 98 65 (66,3 1,01 (0,85-1,19)

Carga viral inicial

> 55 000 208 135 (64,9) 1

£ 55 000 78 58 (74,4) 1,15 (0,97-1,35)

Comorbilidad

Sí 195 125 (64,1) 1

No 158 108 (68,4) 1,07 (0,92-1,24)

Estadio SIDA

No 17 15 (88,2) 1

Sí 336 218 (64,9) 0,74 (0,61-0,89)

Hospitalización

No 312 200 (64,1) 1

Sí 41 33 (80,5) 1,26 (1,06-1,49)



222

Análisis multivariado. Se incluyeron nueve variables en el modelo, se encontró que el consumo de alcohol y el estadio SIDA disminuyen el riesgo de RAMA independientemente de los otros factores, mientras que el consumo de drogas lo aumenta (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Se encontró una alta incidencia acumulada de RAMA (66,7%) en el grupo estudiado, aproximadamente el doble a la observada por otros investigadores5. Una incidencia mayor a la nuestra fue encontrada en un estudio brasileño (88.9%), la cual, según sus propios autores, pudo haberse sobreestimado debido a la dificultad de discriminar dichas reacciones de las propias producto de la enfermedad de fondo5. En relación a la densidad de incidencia general, ésta nos indica una posibilidad de presentar 9,1 RAMA (IC 95%: 8,1-10,1) en diez pacientes al estar en TARGA durante un año de seguimiento, es decir, que se tiene esa posibilidad independientemente de los esquemas que se reciban.

Tras el análisis por esquema de tratamiento, encontramos que para el primer esquema (AZT-3TC-NV) la densidad de incidencia fue mayor en relación a las demás, ya que al ser el esquema inicial de tratamiento en nuestro estudio y el de mayor tiempo de exposición (232,4 año-persona), se producirá durante este tiempo la mayor probabilidad de presentar una RAMA (10,6 RAMA por 10 persona-año de exposición; IC95%: 9,4-12,1).

La mayor parte de las reacciones adversas ocurrieron durante los primeros cuatro meses de tratamiento, siendo éstas de tipo aguda, comunes y no específicas. La mayoría, fueron leves y moderadas, siendo las graves, aquellas que motivaron un cambio de esquema.

De acuerdo con investigaciones anteriores5,9,10, los síntomas gastrointestinales eran las reacciones más frecuentemente registradas, teniendo a las náuseas y vómitos como las reacciones adversas más frecuentes, con una incidencia de 14,5 y 13,1% respectivamente; sin embargo, en nuestro estudio encontramos a la anemia como la reacción adversa más frecuente (23,4%), seguida de náuseas (20,6%), rash dérmico (17,2%), cefalea (11,3%), parestesias (7,9%) y vómitos (5,4%). Cabe precisar, que las definiciones de cada una de las reacciones adversas y su diagnóstico, no se han estandarizado totalmente en la práctica rutinaria en el Perú, a pesar de su alta frecuencia al principio de la terapia, constituyendo ésta una de las limitaciones del estudio.

Es importante resaltar que en el estudio no se registraron reacciones adversas como la lipodistrofia o la enfermedad cardiovascular, porque éstas se suelen presentar a largo plazo, con un tiempo de administración del TARGA mayor a un año, como se han encontrado en otras series18-20.

En cuanto a los factores asociados, a diferencia de otros estudios similares9,10,13, no encontramos asociación de un mayor riesgo de desarrollar RAMA con factores como la edad, linfocitos CD4+ de 200 a 500 células/mL, comorbilidades, pero sí con el consumo de drogas. No se pudo corroborar al sexo femenino como factor de riesgo para la presentación de RAMA al igual que otros estudios5,11.

Existen pocos estudios en relación con la incidencia de RAMA en pacientes con estadio SIDA o sin éste21. En un estudio, se señala que existe mayor probabilidad de eventos adversos graves y amenazantes contra la vida, en pacientes que reciben TARGA y tienen un CD4 <200, y estadio SIDA antes del tratamiento22,23; en nuestro estudio, no se encontró una asociación entre el nivel de CD4 y la incidencia de RAMA, así mismo no se encontró una mayor incidencia de RAMA en relación a la carga viral; sin embargo, se encontró con el análisis multivariado que el estadio SIDA fue un factor protector (OR: 0,20; IC95: 0,04-0,95).

Se sabe que el TARGA tiene el potencial de generar algún grado de toxicidad, característica que está relacionada con la no adherencia al tratamiento24. El abuso de alcohol también ha sido asociado con una pobre adherencia en individuos infectados con HIV25, incluso Samet et al. 26 demuestran que el consumo de alcohol es el factor más fuertemente asociado con una adherencia disminuida. Esto podría explicar el aparente efecto protector que presentó el alcohol en este estudio, ya que es posible que los pacientes con mayor consumo


Tabla 4. Factores asociados a la presencia de RAMA en pacientes con TARGA (N=353) en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.

Variables oR (IC 95%)

Consumo de drogas* 2,40 (1,01 - 5,67)

Peso £ 58 kg 1,35 (0,82 - 2,23)

CD4+ inicial < 200 cel/ml 1,26 (0,72 - 2,21)

Edad £ 35 años 0,87 (0,54 - 1,39)

Comorbilidades 0,83 (0,52 - 1,35)

Carga viral inicial > 55 000 0,74 (0,46 - 1,21)

Sexo masculino 0,67 (0,40 - 1,14)

Consumo de alcohol* 0,32 (0,19 - 0,55)

Estadio SIDA* 0,20 (0,04 - 0,95)

* p <0,05.


223

de alcohol, al no cumplir el tratamiento (mayor riesgo de no adherencia25,26) no hayan podido cumplir el año de seguimiento y por tanto, no ser incluidos en el estudio.

En nuestro medio, se utiliza como registro de reacciones adversas, hojas de reporte elaboradas por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del MINSA1, donde no se detallan muchas de las quejas de los pacientes, que por la literatura revisada7,8,16, serían atribuidas a los antirretrovirales, generando así una subestimación de la verdadera incidencia en la población estudiada. Sin embargo, los datos basados sólo en historias clínicas pueden carecer de confiabilidad, ya que los médicos pueden registrar de forma inadecuada los síntomas o efectos nocivos divulgados por los pacientes; es por ello, que en nuestro estudio consultamos las historias clínicas apoyadas de sus exámenes auxiliares, además de las hojas de registro de RAMA del DIGEMID. El instrumento adecuado para el estudio de la ocurrencia de RAMA aún genera confusión, por lo que consideramos que se debería explorar más a fondo en estudios futuros.

Finalmente, debemos recalcar la importancia de la instauración, en los centros dispensadores de TARGA, de protocolos estandarizados para reacciones adversas. Ello, podría ayudar a los profesionales de salud a mejorar el reconocimiento y prevención de estos eventos, con el fin de mejorar la adherencia entre los pacientes que inician terapia con antirretrovirales.

En conclusión, se encontró una alta incidencia de RAMA durante el tratamiento inicial del TARGA (66,6%). Así también se concluye que, por cada diez pacientes que por primera vez se adhieren al TARGA en el Servicio de Infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, se tiene la posibilidad de presentación de 9,1 reacciones adversas durante un año de tratamiento. El consumo de alcohol y el estadio SIDA se asocian con una menor incidencia de RAMA; mientras que el consumo de drogas, a una mayor incidencia. La anemia fue la RAMA más frecuente en la población estudiada.

AGRADeCIMIeNToS

Al Dr. Carlos Benites Villafane, médico asistente del servicio de infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por el apoyo brindado. De igual forma, agradecemos a nuestros compañeros Miguel Salinas Vergaray, Nataly Aramburú Miranda, Jorge ávalos Gómez, Juan José Olaya Llerena, William Poma Hullcapuri, Renzo Andrade González y Armando Villanueva álvarez por su importante aporte en el protocolo de investigación y en la recolección de datos.


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Correspondencia: Juan Astuvilca Cupe. Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.Dirección: Jr. Las Lateritas 2020 Urb. Inca Manco Cápac. Lima 36, Perú.Teléfono: (511) 92031581Correo electrónico: [email protected]


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225

225-33.

eSTIMACIÓN De CARGA De MoRBILIDAD PoR SIDA eN LA PoBLACIÓN PeRUANA ASeGURADA- esSalud 2002 y 2003.

Yovanna Seclén-Ubillús*

ReSUMeN

Objetivos: Estimar la carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada en EsSalud en los años 2002 y 2003. Materiales y métodos: Se calcularon los años de vida saludables perdidos (AVISA) por SIDA, resultante de la suma de las pérdidas de salud por muerte prematura (AVP) y por discapacidad (AVD). Se consultó el Sub Sistema de Vigilancia de Defunciones de EsSalud y la base de datos de subsidios de la Gerencia de Recaudación y Seguros de EsSalud para el cálculo de AVP y para AVD la base de datos del Sistema de Vigilancia de VIH/SIDA del EsSalud, fuentes bibliográficas y el mapa de ponderados de discapacidad del estudio global de carga de enfermedad para Latinoamérica. Para el procesamiento de datos se usó DISMOD II y GesMor para el cálculo de AVISA. Resultados: En los años 2002 y 2003 se perdieron a causa del SIDA 4932 y 4747 AVISA en la población asegurada con una tasa de AVISA de 7,03 y 6,36 por 100 mil asegurados respectivamente. El mayor peso relativo de los AVISA estuvo dado por en componente de muerte prematura (88%); el sexo masculino aportó 70% y 60% de los AVISA estimados y la edad más afectada fue la de 15 a 44 años. Según la procedencia, en la macro región Lima-Oriente se pierde 70% de AVISA a nivel nacional. Conclusiones: Los AVISA estimados, muestran que el SIDA es altamente mortal en la población asegurada durante el periodo de estudio, dado el predominio del componente de AVP.

Palabras clave: SIDA/epidemiología; Años potenciales de vida perdidos; Perfil de impacto de enfermedad; Perú (fuente: DeCS BIREME).

eSTIMATIoN oF BURDeN oF DISeASe BY AIDS IN THe PeRUVIAN ASSURe PoPULATIoN, esSalud 2002 AND 2003

ABSTRACT

Objectives: To estimate the burden of disease by AIDS in the assure population in EsSalud in the years 2002 and 2003. Material and methods: Disease burden was measured in disability adjusted life years (DALYs). DALYs were computed by adding years of life lost (YLL) to years lived with disability (YLD) by AIDS. The sources used to the YLL estimate EsSalud Mortality Surveillance System and the base of dates of Survey of EsSalud insurance and collection management, to the, YLD estimate were used the base of dates of AIDS EsSalud Surveillance System, bibliographic source and the disability pondered map of global study of the burden of disease by Latin America. The data processing did in the first moment to exam the technical with informatics package DISMOD II and the AVISA estimated the Ges Mor software. Results : In 2002 and 2003 lost 4,932 and 4747 DALYs by AIDS in the assure population with AVISA rate of 7.03 and 6.36 by 10,000 assure people respectively. The mayor relative weigh of DALYs was by the life lost component more than disability, male sex gave the 70% and 60% percent of DALYs estimated and more affected age was from 15 to 44 years old. According the proceeding, the Lima-Oriente Macro Region was where lost 70% percent of DALYs assure population national level. Conclusions: The application of the burden of disease method, permitted characterize to AIDS to integrated mortality, mobility and disability components. The DALYs estimated show the AIDS is highly mortal in the assure population and the affected group create an important economical shock by that is essential to establish strategies direct to prevention and intervention cost effective to this epidemic control.

Key words: AIDS/epidemiology; Potential years of life lost; Sickness impact profile; Peru (source: DeCS BIREME).

* Enfermera epidemióloga. Oficina de Planeamiento e Inteligencia Sanitaria, Gerencia Central de Prestaciones de Salud, EsSalud. Lima, Perú.

Los datos de este estudio están basados en: Seclén Y. Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada –EsSalud 2002-2003 [tesis para optar el grado de magíster en epidemiología]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2005.

ARTíCULo oRIGINAL


226

INTRoDUCCIÓN

Históricamente la evaluación para determinar el estado de salud de las poblaciones, así como para estimar las necesidades de salud, se basaban en el análisis del número de muertes por las diferentes causas de enfermedad. Actualmente este indicador ha resultado insuficiente ya que no considera las pérdidas que se producen sin llegar a la muerte a consecuencia de la minusvalía, dolor u otras discapacidades1,2.

Con objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable y construir un indicador de abordaje integral para los distintos problemas de salud, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, propusieron como indicador, la medición de carga global de morbilidad3.

Existen diversas experiencias desde la realización del estudio del Banco Mundial, uno de los primeros fue el Proyecto de Evaluación de la Salud de Ghana en 1981, en el cual se desarrolló un método para calcular cuantitativamente el impacto de diferentes procesos en la salud, con el fin de comparar el impacto potencial en la salud de la población de varios programas de intervención, la unidad de medida utilizada fue “días de vida saludables perdidos por la enfermedad”4.

Su uso también ha sido adoptado en países latinoamericanos como México5,6, Ecuador7, Chile8 y Colombia9,10; en los que se diferenció el comportamiento de los AVISA según grupos de enfermedad5-7, permitieron identificar las prioridades en salud8,9, y servir como línea de base poblacional que permitiera evaluar el impacto del proceso de reforma en salud, así como la mejor planeación de la distribución de los recursos del sector10.

A nivel mundial el SIDA es uno de los mayores problemas de salud pública, en el Perú, dado por los estudios de seroprevalencia, se considera que en nuestro país nos encontramos en una epidemia concentrada, la cual se caracteriza por una prevalencia mayor del 5% en grupos de alto riesgo, hombres que tiene sexo con hombres, personas con infecciones de transmisión sexual (ITS) y menos del 1% en gestantes11. Según el Ministerio de Salud en el Perú existen 7000 personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) que necesitan tratamiento de las cuales aproximadamente 6298 (89,9%) ya recibe tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) hasta noviembre de 200511.

El Seguro Social de Salud – EsSalud, institución que cuenta con mas de siete millones de asegurados a nivel nacional, no es ajena a esta situación, según

información institucional durante los años 1996 al 2003, se han registrado un total de 2082 casos nuevos de SIDA, de los cuales 1874 reciben tratamiento antirretroviral significando un gasto aproximado de S/. 18 388 662 nuevos soles al año, por lo cual se le considera una patología catastrófica12. Sin embargo esta información descriptiva resulta insuficiente ya que no cuantifica el efecto del padecimiento del daño en los pacientes, no mostrando la verdadera magnitud del problema. Adicionalmente, esta institución se encuentra a la búsqueda de estrategias que permitan mejorar la calidad de vida de la población asegurada y orientar el uso de los recursos a las necesidades prioritarias de salud, por lo cual le es conveniente incorporar la metodología de medición de carga global de morbilidad en sus lineamientos institucionales13.

En ese sentido, el objetivo del estudio fue determinar la carga de morbilidad que generó el SIDA en la población asegurada del Seguro Social de Salud durante los años 2002 y 2003, a fin de determinar una medición basal que permita evaluar su magnitud como daño, caracterizarlo, orientar las intervenciones sanitarias y sentar las bases para generalizar el uso de esta metodología en el total de daños registrados en la población asegurada.


TIPO DE ESTUDIO

Estudio observacional, descriptivo y transversal, basado en el análisis de datos rutinarios y en la construcción de indicadores sintéticos para la medición de la magnitud de la enfermedad en estudio.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Todos los pacientes con SIDA registrados en el Sistema de Notificación de SIDA de los Centros Asistenciales de EsSalud a nivel nacional durante el periodo 2002 y 2003, y las defunciones cuyo diagnóstico básico sea SIDA, registradas en el Sistema de Vigilancia de Defunciones de la Oficina de Inteligencia Sanitaria e Información en el periodo 2002 y 2003. Se excluyeron aquellos pacientes que teniendo como diagnóstico SIDA, su defunción se debió a causas externas como accidentes de tránsito, violencia etc.

DEFINICIONES

Carga de morbilidad por SIDA. Cuantificación del peso del SIDA en la pérdida de salud de la población asegurada en EsSalud, medida en años de vida saludables perdidos (AVISA)14.

225-33. Seclén-Ubillús Y.


227

Años de vida saludables perdidos (AVISA). Resultante de la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD)15.

Años de vida perdidos por muerte prematura (AVP). Se valora sumando los años de vida perdidos por el conjunto de defunciones atribuidas a una causa en un periodo de tiempo determinado. Los años de vida perdidos se establecen en función de la esperanza de vida según la edad de la muerte en la población de estudio15.

Años de vividos por discapacidad (AVD). Son la medición del tiempo vivido con discapacidad que está en función de la severidad de la discapacidad como consecuencia del padecimiento de la enfermedad y sus secuelas. Es decir las consecuencias derivadas de vivir en estados de enfermedad, se valoran en función al tiempo en que se ha pasado en dicho estado y su grado de severidad15.

FUENTES DE INFORMACIÓN

Se usaron fuentes secundarias, para la determinación de la morbilidad se seleccionó los casos de SIDA del Sistema de Notificación de Pacientes con SIDA en los Centros Asistenciales de EsSalud a nivel nacional, las defunciones se obtuvieron de la base de datos del Sistema de Vigilancia de Defunciones de la Oficina de Inteligencia Sanitaria e Información de EsSalud, en ambos casos se consideró los años 2002 y 2003.

Para seleccionar los datos relacionados a la morbilidad por SIDA se utilizó la Ficha de Notificación Individual de Casos de VIH/SIDA y para los datos de mortalidad por SIDA, la Ficha de Registro Mensual de Defunciones.

PROCEDIMIENTOS

Para la medición de los AVISA se requirió de la determinación de cuatro parámetros básicos:

La duración del tiempo perdido a causa de muerte prematura. Es la medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica. Para su cálculo, los AVISA utilizan el método de los Años de Vida Perdidos según la Esperanza de Vida Estándar (SEYLL), el cual usa una tabla de vida basada en el patrón de mortalidad del país con mayor esperanza de vida observada en el mundo. La tabla se denomina tabla de vida modelo West nivel 26 (Coale y Demeny16) y define una esperanza de vida al nacer de 82,5 años para las mujeres y de 80 años para los hombres. El uso de una tabla de mortalidad

estándar, permite ajustar factores de confusión como la estructura por edad de la población y por otra parte, define un ideal a alcanzar en función de sobrevida, que sería igualmente válido para distintas comunidades y distintos países8.

Preferencia de tiempo (Tasa de descuento social). Se tuvo en cuenta la preferencia temporal según el cual las personas ponderan en mayor medida el tiempo presente que el tiempo futuro. La tasa de descuento a utilizar fue de 3%. No existe consenso en la definición de un valor único para la tasa de descuento. Los valores elegidos derivan de la revisión de las escasas estimaciones existentes en el ámbito internacional y concuerdan con los criterios generales de determinación de tasas de descuento que proporciona la literatura8.

Valor del tiempo vivido a diferentes edades (K). De acuerdo con este concepto, el valor de un año de vida varía dependiendo de la edad de las personas, en función del valor social que tienen las personas en las distintas edades. En todas las sociedades las funciones sociales varían con la edad. Los jóvenes, y a menudo los ancianos, dependen del apoyo físico, emocional y financiero del resto de la sociedad. Dado los diferentes papeles y los grados cambiantes de dependencia del individuo con la edad, los autores consideran conveniente asignar un valor distinto al tiempo vivido a distintas edades8.

Para este caso se utilizó el valor K = 1, teniendo en cuenta que los individuos en los años centrales de su vida no sólo sostienen económicamente a los más jóvenes y más ancianos, sino que realizan un conjunto de funciones sociales que repercuten favorablemente en la salud de los individuos de otras edades23.

Medición de resultados no fatales (Discapacidad). Es la medición del tiempo vivido con discapacidad a causa del SIDA, en una unidad de medida común con la utilizada para el tiempo perdido por mortalidad prematura. Requiere de la definición de un ponderador de la severidad de la discapacidad que permite que los años de vida que se pierden como consecuencia del padecimiento de una enfermedad y sus secuelas sean comparables a los años de vida perdidos por muerte prematura.

Para está medición, se usó el modelamiento del comportamiento del SIDA en términos de incidencia, edad de inicio, duración de la enfermedad (historia natural de la enfermedad) y un ponderador de la severidad de la discapacidad que permite comparar los años de vida perdidos por muerte prematura. Este ponderado se obtuvo de la clasificación definida por expertos y citada

225-33. Carga de morbilidad por SIDA


228

por Murray en el estudio de cuantificación de carga de enfermedad2.

En la fórmula se muestra la ecuación de cálculo de los AVISA desarrollada por Murray (1994)18 y que fue utilizada en este estudio. El tiempo vivido en diferentes edades ha sido valorado usando una función exponencial que tiene la siguiente forma: Cxe-bx. En la fórmula la variable D es el peso de discapacidad (o 1 por muerte prematura); C es la constante de corrección del peso por la edad; r es la tasa de descuento; a es la edad de muerte; b es el parámetro de la función del peso para la edad; L es la duración de la discapacidad o el tiempo debido a la muerte prematura.

MEDICIÓN DE LOS AVP

La fuente fue la base de datos del Sistema de Vigilancia de Defunciones de la Oficina de Inteligencia Sanitaria de EsSalud para los años 2002 y 2003, la cual fue sometida a los siguientes procedimientos:

• Corrección del subregistro, se utilizó la base de datos de recaudación y seguros y se estimó un subregistro de 22%.

• Validación y corrección de los registros, se revisaron los registros en relación a las variables de interés (edad, sexo, tipo de usuario, procedencia y causa básica de defunción).

• Se reconstruyeron las series de causa de defunción, teniendo en cuenta los criterios estipulados en el CIE-10.

• Análisis de los códigos basura, se analizaron los códigos que no consideran cuarto carácter, o que no es específico y no pueden ser considerados como causa básica, para lo cual se solicitó apoyo de un grupo de especialistas para la reasignación de dichos códigos y la aplicación del software GesMor19.

• Se reconstruyeron las causas de muerte que no precisaron como causa básica SIDA, pero que en los diagnósticos intermedios o final figurara una enfermedad definida como indicadora para SIDA.

Cálculo de AVP por SIDA. Depurada la base de datos, se seleccionaron todas aquellas muertes cuyo diagnóstico básico es SIDA (B20 – B24) y se realizó el procesamiento de los datos utilizando el software GesMor, el cual emitió el reporte de AVP, según sexo, grupos de edad y se clasificaron por lugar de procedencia. Este sistema ajusta los datos por el peso

de la edad y la tasa de descuento, la constante del peso por edad es 1 y la tasa de descuento es 0,3, valores que se establecieron de manera arbitraria por los grupos encargados de realizar estudios de carga, a través de estos valores se busca reducir el peso de las muertes y las discapacidades en los individuos muy jóvenes aumentando el peso relativo de los individuos de edad avanzada.

ESTIMACIÓN DE LOS AVD

La fuente de datos fue el Sistema de Notificación de Pacientes con SIDA de los Centros Asistenciales de EsSalud a nivel nacional y se procedió a realizar los siguientes procedimientos:

• Revisión de la base de datos del Sistema de Notificación de SIDA de pacientes asegurados a nivel nacional, el cual es sometido a un análisis de consistencia teniendo en cuenta los parámetros estipulados en la definición de caso SIDA.

• Para el cálculo de AVD, se tomó como base la literatura20,21 y con apoyo de un grupo de expertos se estimó: a) la incidencia, b) la edad de inicio c) duración y d) la severidad del SIDA. Estos parámetros están considerados dentro del cálculo de AVISA.

• Los casos incidentes registrados en el sistema de vigilancia de VIH/SIDA fueron validados a través del modelamiento del DISMOD II22, asimismo el hecho de que el SIDA es una enfermedad catastrófica existe una tendencia al aseguramiento (acceso a tratamiento antirretroviral) y el nivel de subregistro es mínimo en estos casos.

• Se estimó la edad de inicio y duración de la discapacidad por grupos de edad y sexo, se incorporó el ponderado de severidad de la discapacidad el cual se obtuvo de la tabla de OMS derivada de carga globlal de la enfermedad para Latinoamérica23 (Tabla 1).

• Se realizó el modelamiento del comportamiento del SIDA, utilizando el software DISMOD II24, para lo cual se utilizó como marco referencial la población estimada de EsSalud por grupos quinquenales y sexo, así como las defunciones por todas las causas, corrigiéndose el subregistro estimado aplicando el 22% según la evaluación realizada a través de la comparación de la base de datos de la Gerencia de Subsidios y validados a través de una tabla de vida.

• Terminada las estimaciones estos datos se incorporaron al software Ges Mor y se procedió al cálculo de los AVISA por SIDA, según grupos de edad, sexo y lugar de procedencia.

AVISA =

DC xe-bx e-r(x-a) dxx

Â=a+L

x=a



229

ReSULTADoS

Para el año 2002 y 2003 en EsSalud, se registró 177 y 193 casos de SIDA respectivamente, en ambos periodos predominó el sexo masculino, la edad media de diagnóstico fue de 39 años para ambos periodos, la razón hombre/mujer fue de 4,2 en el 2002 y 3,5 en el año 2003. La incidencia registrada fue de 2,52 x 100 000 asegurados para el año 2002 y 4,1 por 100 000 asegurados en el 2003.

En relación a las defunciones, se obtuvieron un total de 197 defunciones por SIDA en el año 2002 y 183 para el 2003. Para ambos periodos predominó el sexo masculino, la edad media de muerte fue de 39 años en el 2002 y 41 años en el 2003, edades muy por debajo de la esperanza de vida estimada para el Perú (71 años) según el reporte de indicadores sanitarios 2003.

ESTIMACIÓN DE AVISA POR SIDA

El SIDA durante los años 2002 y 2003, ha originado una perdida para la población asegurada de 4 932 y 4 747 años de vida ajustados por discapacidad respectivamente, significando una tasa de incidencia de 70,3 x 1000 asegurados en el 2002 y 67,6 x 1000 asegurados en el 2003; la distribución según sexo se dio de la siguiente manera: para el año 2002 el 61 % correspondió a los hombres y 39% para mujeres, con una razón hombre/ mujer de 1,6. Para el año 2003 la

distribución fue 77% para hombres y 23% para mujeres, y la razón hombre/mujer fue de 3,3 (Figura 1). Esta cifras representaron una pérdida promedio de 14,13 AVISA por asegurado en el año 2002 y de 10,1 AVISA por asegurado en el año 2003.

En relación a los componentes del indicador AVISA, en el 2002 las muertes prematuras (AVP) son responsables del 93% de los AVISA y el 7% corresponde a los años vividos con Discapacidad (AVD), este comportamiento cambia levemente en el 2003, según las estimaciones el 88% corresponden a los AVP y el 12% a los AVD.

Tabla 1. Valores estimados para el cálculo de AVISA por SIDA. Perú: EsSalud 2002 y 2003.

Grupos de edad

edad de inicio

Duración Discapacidad*Casos incidentes**

2002 2003

Hombres 143 198

0-4 2 0,5 0,56 2 1

5-14 13 1,0 0,56 1 0

15-44 33 3,0 0,56 99 136

45-59 49 3,0 0,56 29 44

60 ó + 60 2,0 0,56 12 17

Mujeres 33 55

0-4 2 0,5 0,56 1 2

5-14 6 1,0 0,56 0 2

15-44 34 3,0 0,56 26 42

45-59 50 3,0 0,56 5 8

60 ó + 60 2,0 0,56 1 1

* Valor obtenido del Estudio Global de Carga de Enfermedad para Latinoamérica-1990 ** Valores obtenidos del Sistema de Notificación de VIH/SIDA a nivel nacional 2002-2003 EsSalud

60%

76%

77%

81%

77%

61%

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

2003

2002

2003

2002

2003

2002

AV

ISA

AV

PA

VD

Años de vida saludables perdidos

Hombres

Mujeres

Figura 1. Años de vida saludables perdidos por SIDA en población asegurada a EsSalud según sexo, Perú 2002 y 2003.



230

Según grupos de edad, los resultados mostraron que en los años 2002 y 2003 la mayor frecuencia de AVISA se perdieron a expensas de los grupos de 15-44 años con una tasa de incidencia de 11,8 x 10 000 asegurados en el 2002 y de 10,6 x 10 000 asegurados en el 2003, con una tendencia a incrementarse en los grupos mayores de 44 años. Si estimamos el promedio de AVISA por SIDA por grupos de edad, observamos que los grupos que presentan la mayor perdida son los menores de 15 años, con valores de 17 y 19 AVISA por asegurado (Figura 2).

ESTIMACIÓN DE AVP POR SIDA

La carga de morbilidad por SIDA en términos de AVP para 2002 ascendió a 4 570 y 4 163 en el 2003; según sexo los AVP se distribuyeron de la siguiente manera: Para el 2002 el 60% lo aportan los hombres y el 40%

mujeres, la razón hombre/mujer fue de 1,5, esta distribución varía en el 2003 correspondiendo el 76% a los hombres y el 24% con una razón hombre/mujer de 3,3, para este periodo el aporte del sexo masculino es casi el doble (Figura 1).

Al relacionar los AVP con las poblaciones afectadas, obtenemos que para el 2002, se perdió en promedio 24 AVP por asegurado y de 23 AVP por asegurado en el 2003, la distribución de los AVP por grupo de edad para ambos años de estudio, mostró que la pérdida de años se concentra en el tramo de 15-44 años, tanto para hombres como para mujeres dicha distribución toma la forma semejante a la curva de distribución normal con una leve desviación hacia la derecha, que se hace más evidente en el año 2003, este desplazamiento de la curva esta determinado por la presencia de mortalidad en mayores a 45 años. Según el promedio de AVP por asegurado, se obtiene que el grupo con mayor pérdida promedio de AVP, son los menores de 15 años en ambos periodos.

ESTIMACIÓN DE AVD POR SIDA

Se acumularon para el año 2002 un total de 362 AVD por SIDA y 584 AVD en el año 2003 respectivamente en la población asegurada. En el año 2002 los AVD para el sexo masculino representaron el 81% y 19% correspondieron a las mujeres, en el 2003 la distribución fue de 77% para los hombres y 23% para las mujeres, para ambos periodos el sexo masculino es el que aporta el mayor porcentaje de AVD (Figura 1). En año 2002 la relación hombre / mujer fue de 4,2 y para el 2003: 3,4 y el promedio de AVD fue para ambos periodos de estudio de 3 AVD por asegurado.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0-4 5-14 15-44 45-59 60+

Grupos de Edad (Años)

AV

ISA

2002 2003

Figura 2. AVISA por SIDA según grupo de edad en población asegurada, EsSalud 2002 y 2003.

Figura 3. AVISA por SIDA según macro región en la población asegurada, EsSalud 2002 y 2003.Lima-oriente: Amazonas, Callao, Ica, Lima, Loreto, San Martín y Ucayali. Norte: Ancash, Cajamarca, Lambayeque, La Libertad y Piura. Centro: Huancavelica, Huánuco, Junín y Pasco. Sur: Ayacucho, Apurímac, Arequipa, Cusco, Madre de Dios, Moquegua, Puno y Tacna.

76

78

15

17

3

1

6

4

2002

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2003

Lima-Oriente Norte Centro Sur



231

La distribución de los AVD según grupos de edad, mostró que la mayor pérdida se concentra en los grupos de 15-44, con una tendencia a incrementarse en los mayores de 45 años, esto se hace más evidente en el año 2003. Evaluando el promedio de AVD por grupos de edad, muestra que a diferencia de los AVP, las perdidas promedio de AVD son mayores en los grupos de 15 a 44 años con un promedio aproximado de 2,3 AVD por asegurado en el año 2002 y 2,0 en el 2003.

ESTIMACIÓN DE AVISA POR SIDA SEGÚN LUGAR DE PROCEDENCIA

Para caracterizar, el comportamiento de los AVISA por SIDA según lugar de procedencia, se agrupó según cuatro macro regiones (división considerada en la Guía Metodológica del Sistema de Vigilancia de EsSalud)25. En ambos periodos en estudio las macro regiones que aportaron los mayores porcentajes de AVISA por SIDA son Lima – Oriente con el 78% en el 2002 y 76% en el 2003, en segundo lugar tenemos a las macro región Norte aportando el 17% en el 2002, y el 15% en el 2003, el resto de macro regiones aportan porcentajes mínimos (Figura 3).

La distribución por sexo al igual que para el nivel nacional, en todas las macro regiones hay un predominio del sexo masculino, la relación hombre/ mujer es mayor en la macro región Centro con un valor de 4,4, es decir, que aproximadamente de cada cuatro AVISA en un hombre pierde un AVISA la mujer.

Según grupos de edad, en el total de macro regiones y para ambos años 2002-2003, el grupo de 15-44 es en donde se concentra el mayor número de AVISA, en la macro región Lima-Oriente el grupo de 45-59 años muestra cada vez más un importante aporte de AVISA, al igual que en la macro región norte, mientras que en las regiones restantes solo mantiene la afectación en el grupo de 15-44 años.

Para establecer el número promedio de AVISA por asegurado expuesto, los hallazgos muestran que es en la macro norte y sur, en el que se pierden mayor número de AVISA promedio por asegurado: 17 y 14 AVISA, lo cual nos recuerda que este indicador sintético no se limita a medir la frecuencia de aparición de la patología sino el impacto en pérdidas mortales y discapacitantes.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el presente estudio, son la primera experiencia de medición de carga de morbilidad del SIDA a través de AVISA tanto a nivel institucional

como del país, por lo cual los hallazgos serán analizados mediante comparaciones entre ambos periodos de estudio, así como a través de experiencias externas de la aplicación de esta metodología.

Definitivamente, el realizar este tipo de cálculos incorpora un nivel de complejidad que está en función de los registros, de la confiabilidad de la información y capacidad de análisis de datos epidemiológicos y aunque existen autores que cuestionan el uso de este tipo de indicadores en la medición del estado de salud de la población, creemos que también debe tenerse en cuenta que es necesario valorar estos aspectos que reflejen el impacto no solo de la muerte sino también de la enfermedad, más aún cuando se formulan políticas de intervención dirigidas a mejorar la calidad de vida y limitar la muerte. Asimismo es necesario precisar que estos tipos de estudios son perfectibles y además su elaboración trae consigo la capacidad de mejora de los sistemas de información, del procedimiento de recolección, procesamiento y análisis epidemiológico y por lo tanto contar con información con un alto grado de confiabilidad en lo referente a la descripción de las enfermedades19.

En relación con los parámetros utilizados para el cálculo, el mayor aporte reside en la obtención de estimadores de edad de inicio y duración de la enfermedad, los cuales han sido construidos en base a la revisión bibliográfica sobre el conocimiento actual de la enfermedad y sometidos a expertos nacionales en el tema, quienes teniendo en cuenta la experiencia clínica en nuestro país, emitieron su opinión, generando así estimadores acordes a nuestra realidad. Para el caso del coeficiente de discapacidad, dada la complejidad del cálculo, se adoptó el mejor valor de las tablas propuestas, siendo este hecho una de las limitaciones identificadas en los estudios de carga de morbilidad, ya que este valor se encuentra afectado por las preferencias sociales; sin embargos mientras no contemos con estudios nacionales para determinar los ponderados de discapacidad para daños y lesiones, el uso de los ponderadores de discapacidad existentes, es una alternativa válida.

En América Latina y el Caribe para el año 2000, según los cálculos de VIH/SIDA realizados por Murray para la OMS26, se estimaron un total de 4 262 000 AVISA perdidos, significando 10% del total de AVISA por VIH/SIDA a nivel mundial. La estimación realizada para el Seguro Social de Salud significo 0,01% (4932) de los AVISA calculados para América Latina y el Caribe.

En un reciente estudio en población asegurada mexicana, se encontraron mayores tasas de AVISA que en nuestra población (440 por 100 mil asegurados), y



232

en forma similar los año de vida perdidos fueron los que representaron el mayor porcentaje de AVISA27.

El SIDA en términos de AVISA, es el daño que genera un mayor impacto en relación al resto de enfermedades de transmisión sexual, es así que en comparación a los hallazgos obtenidos en el estudio de Chile, esta patología en cuestión significó 12,1 veces más que los AVISA por sífilis y 41,1 veces más AVISA que los ocasionados por las infecciones gonocócicas8.

Se espera que el número de AVISA que se pierden por SIDA aumenten ya que cada año se incrementa el número de casos tanto en la región de América Latina y el Caribe como a nivel mundial28, sin embargo en la Seguridad Social los cálculos muestran un descenso del 4% en los dos periodos estudiados, esto a expensas de una disminución de los AVP (9%) y un incremento de los AVD (38%), resultados que estarían en función a la administración de terapias antirretrovirales a estos pacientes, generando un incremento de la sobrevida, lo que no significaría una mejora en la calidad de vida, pues el incremento de la discapacidad muestran lo contrario. Será necesario realizar mediciones continuas aplicando la misma metodología en los años posteriores para verificar si esta tendencia descrita se mantiene.

La epidemia de SIDA en América Latina al igual que en nuestro país tiene un gran componente masculino11, lo cual se demuestra al evaluar el componente de AVISA en el que el 61% lo aporta el sexo masculino. Otra de las características de la epidemia es de ser mas concentrada en las zonas de mayor densidad poblacional e intercambio comercial, esto se refleja en que el mayor peso relativo de AVISA por SIDA se concentran en Lima – Oriente (78%) y Norte (17%), sin embargo al establecer el número promedio de AVISA por SIDA, mostraron que es en la macro norte y sur en las que se pierde más AVISA por asegurado (17 y 14) lo cual trae a reflexión un componente importante en la atención y en este caso es la capacidad resolutiva de los servicios de salud, así como el acceso oportuno a la atención que continua centrado en la capital de los países.

Los porcentajes obtenidos de AVISA a causa del SIDA en relación a América Latina y el Caribe y a nivel mundial, mostrarían aparentemente que esta patología es de menor importancia que otras enfermedades, sin embargo el impacto económico es mayor ya que el SIDA afecta la productividad29 y esto se evidencia en el alto porcentaje de muerte prematura (88%) y la discapacidad (12%) que se está incrementando, traduciéndose en días de incapacidad, menos días trabajados, subsidios por invalidez, menos oportunidades de obtener empleos, generando una pérdida productiva tanto a nivel individual,

familiar y del país. Este hecho se sustenta en que el mayor porcentaje de AVISA (81%) afecta a las edades productivas de 15 a 44 años esto asociado a que cada año se incrementa el número de personas infectadas con VIH, si no se toman las medidas preventivas adecuadas significará una gran carga a futuro.

Sin duda estas evidencias reafirman la necesidad de replantear estrategias institucionales que permitan privilegiar las acciones preventivas en la lucha contra el VIH/SIDA. Los beneficios de la prevención deben también tomar en cuenta que en el caso de enfermedades transmisibles, y especialmente de epidemias, como la infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho de que cada caso prevenido también evita otros casos posteriores.

El uso de este indicador como medida de salud de las poblaciones ha sido muy discutida debido a que incorpora preferencias sociales, tanto en el cálculo de AVP (según el límite de esperanza de vida que se elija) como en el cálculo de AVD (grado de severidad de los diferentes estados de salud decidido por un grupo de expertos)30. Además, se añade que en ambos componentes se tienen en cuenta la preferencia temporal (la pérdida de salud es más importante cuanto más cerca se encuentre del momento actual) y la ponderación por edad (valor de los años perdidos en función de la edad a la que ocurra)31. No se pretende resolver este cuestionamiento, pero sí hacer la consideración de que el componente no mortal de las enfermedades (discapacidad) deben ser tomadas en cuenta en los diagnósticos de salud de cualquier población.

Asimismo, será necesario generalizar la aplicación de esta metodología al total de enfermedades, a fin de permitir no sólo realizar el análisis en función de comparaciones al interior de una enfermedad, sino en relación al total de causas, evidenciando su real magnitud como problema sanitario en la población asegurada.

Finalmente, mencionar que esta investigación nos brinda una primera estimación panorámica del comportamiento de SIDA en la población asegurada caracterizándola según los componentes de muerte prematura y discapacidad, determinando una primera medición basal, que permita generar estimaciones del costo social y económico de los pacientes con SIDA, así como evaluar la capacidad de respuesta de las redes asistenciales como proveedoras de servicios de salud requeridos en este tipo de pacientes, convirtiéndose en un parámetro de medición del impacto de las intervenciones sanitarias propuestas en el abordaje integral de la problemática del SIDA en la población adscrita al Seguro Social de Salud – EsSalud.



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Correspondencia: Mg. Yovanna Seclén Ubillús. Oficina de Planeamiento e Inteligencia Sanitaria, Gerencia Central de Prestaciones de Salud, EsSalud. Lima, Perú.Dirección: Av. San Felipe 915-203, Jesús María.Teléfono: (511) 4722561; (511) 98500276Correo electrónico: [email protected]; [email protected]



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FACToReS ASoCIADoS A LeSIoNeS CeRVICALeS o PReSeNCIA DeL VIRUS DeL PAPILoMA HUMANo eN DoS PoBLACIoNeS De

eSTUDIANTeS De LIMA

María Valderrama C1a, Francisco E. Campos3b,c, César P. Cárcamo1,2c,d, Patricia J. García1,4c,d

ReSUMeN

Objetivos: Determinar la prevalencia y factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres estudiantes en educación superior de 18 a 26 años de Lima. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, en dos universidades y un instituto superior tecnológico de Lima, durante los meses de agosto a diciembre del 2001. Se aplicó un cuestionario y se colectaron muestras para Papanicolaou (PAP) y detección del ADN de los VPH 6, 11, 16, 18 por el método de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Se incluyeron en el análisis 321 estudiantes que reportaron actividad sexual a quienes se tomó muestras para PAP y VPH. Resultados: La prevalencia de VPH (6, 11, 16, 18) fue de 8,4%, y para las lesiones cervicales fue 2,5% (diagnóstico a través del PAP). Las lesiones cervicales o presencia del VPH fueron más frecuentes en el grupo de 21 a 23 años (p= 0,024). La diferencia de edades (tres a más años) entre la pareja sexual de mayor edad y la participante se asoció significantemente con lesiones cervicales o presencia del VPH (OR:8,8; IC95:1,9-39,6). La edad de la primera relación sexual, número de parejas sexuales y uso de condón, no mostraron significancia estadística. Conclusiones: Las lesiones cervicales o presencia del VPH son frecuentes en esta población de mujeres jóvenes. La edad y la diferencia de edades con la pareja sexual de mayor edad se asociaron a las lesiones cervicales o presencia del VPH.

Palabras clave: Lesiones cervicales; Factores de riesgo; Virus del papiloma humano (VPH); Papanicolaou (PAP); Reacción en cadena de la polimerasa (fuente: DeCS BIREME).

FACToRS ASSoCIATeD To CeRVICAL LeSIoNS oR PReSeNCe oF HUMAN PAPILLoMA VIRUS IN TWo PoPULATIoNS oF STUDeNTS FRoM LIMA

ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalence and factors associated with cervical lesions or presence of human papilloma virus (HPV) in women students with higher education from 18 to 26 years. Materials and methods: A cross-sectional study in students from two universities and a technical institute in Lima were carried out from August through December 2001. We surveyed women and collected cervical samples for PAP smear and HPV DNA detection for the 6, 11, 16 and 18 strains using polymerase chain reaction (PCR). The analysis was limited to HPV DNA and PAP smear samples of the 321 sexually–active students. Results: The prevalence of HPV (6, 11, 16, 18) was 8,4%, and for cervical lesions were 2,5% (by PAP smear). The cervical lesions or presence of HPV were more frequent in the group of 21 to 23 years (p= 0,024). The difference in age (three or more years) between the oldest sexual partner and the participant was associated significantly to cervical lesions or presence of HPV (OR:8,8; CI95:1,9-39,6). Age of first sexual intercourse, number of sexual partners and condom use, showed no statistical significance. Conclusions: Cervical lesions or presence of HPV are common in this population of young women. Age and the age difference with the oldest sexual partner were associated with cervical lesions or presence of HPV.

Key words: Cervical lesions; Risk factors; Human papilloma virus (HPV); PAP smear; Polymerase chain reaction (source: DeCS BIREME).

1 Unidad de Epidemiología ETS y VIH, Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia3 Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.4 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.a Obstetriz; b Médico Infectólogo Pediatra; c Médico Epidemiólogo; d Médico Infectólogo

ARTíCULo oRIGINAL234-39.


235

INTRoDUCCIÓN

El cáncer cervicouterino sigue siendo un problema importante de salud pública entre las mujeres del mundo en desarrollo. América Latina y el Caribe tienen una de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino más altas del mundo, sólo superadas por las de áfrica Oriental y Melanesia1,2.

En el año 2007, la Organización Mundial de la Salud reporta que cada año 86 532 mujeres son diagnosticadas con cáncer cervical y 38 436 mueren de esa enfermedad. El cáncer cervical es el cuarto cáncer más frecuente en mujeres en América, y el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de 15 a 44 años de edad. Aunque esta enfermedad puede evitarse en gran medida, los esfuerzos colectivos para prevenirla no han logrado disminuir su carga en la región de las Américas1-3.

Los datos de mortalidad de la Organización Panamericana de la Salud indican una mortalidad estandarizada de cáncer cervicouterino persistentemente alta en Nicaragua, El Salvador y Perú. La incidencia de cáncer cervical en Perú es de 40,4 por 100 mil mujeres y una tasa de mortalidad de 19,9 por 100 mil mujeres1,2.

La infección del virus del papiloma humano (VPH) está ahora reconocida como causa del cáncer cervical. Los tipos de VPH 16 y 18 son responsables de alrededor del 70% de todos los casos de cáncer cervical en el mundo. En América, aproximadamente 15% de mujeres en población general, alguna vez en su vida ha tenido la infección del VPH, y 70,7 % de cáncer cervical invasivo en América son atribuidos a los VPH 16 ó 181-3.

La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en personas sexualmente activas menores de 30 años. La mayoría de los casos de VPH son asintomáticos y desaparecen en unos meses o en unos pocos años. No obstante, la infección persistente por VPH puede dar lugar a lesiones premalignas, carcinoma in situ y cáncer invasivo del cuello uterino. Los hombres con infección por cepas de VPH de bajo riesgo pueden desarrollar condiloma acuminado (verruga venérea) y transmitir la infección a sus parejas sexuales4,5.

El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia y factores asociados a lesiones cervicales o presencia del VPH en mujeres estudiantes de educación superior de 18 a 26 años.


Antes de iniciar la investigación se procedió al entrenamiento del personal y se estandarizaron los

instrumentos de recojo de información. La encuesta autoaplicada fue elaborada por uno de los investigadores y luego fue revisada por todo el equipo de investigación. La validación se llevó a cabo a través de un grupo de expertos en enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Washington; posteriormente se realizó un piloto con 20 estudiantes universitarias para asegurarnos el entendimiento de las preguntas.

Este estudio transversal incluyó estudiantes entre 18 a 26 años de tres instituciones de educación superior (dos universidades y un instituto) de Lima, Perú. Las estudiantes enroladas entre el 1 de agosto y el 15 de diciembre de 2001, eran sexualmente activas, tenían pleno uso de sus facultades mentales y aceptaron voluntariamente participar en el estudio.

Las estudiantes fueron informadas sobre los objetivos y procedimientos del estudio, proporcionando su consentimiento verbal para los cuestionarios autoaplicados que fueron realizados en los salones de clase. Adicionalmente, se les invitó al centro médico ubicado en cada institución educativa, allí se evaluó la elegibilidad de la candidata, además de determinar si la estudiante cumplía los criterios de inclusión para el examen ginecológico y la toma de muestras para VPH y Papanicolaou respectivamente (por ejemplo: no estar menstruando, no tener relaciones sexuales, no haberse aplicado duchas vaginales y no usar óvulos o medicamentos vaginales en las últimas 48 horas).

A cada estudiante se le informó sobre dichos exámenes y previamente se les solicitó consentimiento escrito para realizar el examen y toma de muestras. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Washington (Seattle) de los Estados Unidos de Norteamérica.

PROCEDIMIENTOS EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA EL VPH Y PAPANICOLAOU

Después del examen general realizado por la ginecóloga, se procedió a la toma de muestras de cuello uterino, el cual fue realizado por una obstetriz capacitada en este procedimiento.

Muestra para detección del VPH A través de la visualización directa con un espéculo, se tomó la muestra del canal endocervical girando suavemente el hisopo una o dos veces, evitando el contacto con la mucosa vaginal. Este hisopo con muestra fue colocado en un tubo con medio de transporte para PCR. Las muestras para VPH fueron almacenadas a -20 ºC antes de ser transportadas a los laboratorios Merck de Pensilvania en los Estados Unidos.

234-39. Factores asociados a PVH


236

Técnica de laboratorio para la detección del ADN del VPH por PCR Las sondas de oligonucleótidos marcados y los primers para VPH fueron designados usando Primer Express (v.1.0, Applesiones cervical Biosystems, Foster City, CA, USA), para amplificar y detectar específicamente los loci L1, E6 y E7 del VPH. La especificidad y la singularidad de cada primer y secuencia de sonda fue confirmada por BLAST, buscando cada secuencia a través de la base de datos GenBack (http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). Las sondas de nucleótidos marcados con fluoresceína para el locus L1 fue en 5’ marcado con 6-carboxy-fluoresceina (FAM); para el locus E6 fue en 5’ marcado con 6-carboxy 4’, 5’-dichloro-2’,7’-dimethoxyfluorescein (JOE); y para el locus E7 fue en 5’ marcado con 5-tetrachloro-fluorescein (TET). La prueba de múltiplex para detectar el ADN del VPH amplifica y detecta simultáneamente los genes L1, E6, E7 del VPH en una sola reacción de PCR usando sistema de detección de secuenciación ABI PRISM® 7700 (Foster City, CA, USA).

Una muestra cervical fue considerada PCR positiva para VPH si al menos dos de los tres genes fueron amplificados y detectados, o si alguno de los genes fue detectado por segunda vez al repetir la prueba; se consideró negativa si ninguno de los tres genes fue amplificado.

Muestra para PapanicolaouDespués de la toma de muestra para VPH, se tomó una muestra cervical por visualización directa del cuello uterino a través de un espéculo. La calidad de las muestras para el estudio de la citología cervical se aseguró por el uso de la escobilla endocervical y el raspado del ectocérvix con el extremo de la espátula de aire, siguiendo las normas del Ministerio de Salud6. Las láminas con muestras para Papanicolaou fueron leídas en Lima por dos patólogos expertos mediante el sistema Bethesda.

Se definió como lesiones cervicales a los hallazgos reportados por el Papanicolaou y que incluyó los términos AESI: Atipia Epitelial de Significado Indeterminado; LEIB: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, incluye al VPH y displasia leve; LEIA: lesión escamosa intraepitelial de alto grado incluye a la displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ.

ANÁLISIS DE DATOS

El análisis se realizó usando en el paquete estadístico SPSS versión 11 y Epicalc 2000 versión 1.02. Para el análisis univariado se construyeron tablas de frecuencias (variables categóricas) y se calcularon medidas de tendencia central y dispersión (variables continuas).

Para determinar la significancia estadística (p <0,05) de las asociaciones, así como para el cálculo de los OR y sus intervalos de confianza se utilizaron modelos de regresión logística no condicional. La variable dependiente fue lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (por método de la PCR).

ReSULTADoS

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

Se incluyeron 321 estudiantes mujeres; de las cuales 172 (54%) provenían de un Instituto Superior Tecnológico y 149 (46%) de dos universidades de Lima. La edad promedio de las estudiantes fue de 21,5 años con un rango de 18 a 26 años. La edad promedio de inicio sexual fue de 18,6 años con un rango de 9 a 25 años; y el número promedio de parejas sexuales en el transcurso de su vida fue de 2,3 con un rango de 1 a 20 parejas.

Una de cada cinco entrevistadas (21%) reportaron haberse realizado el Papanicolaou (PAP) alguna vez, 29% de estas tuvo como resultado de PAP normal, 3% con anormal y el 68% nunca supo su resultado.

PAPANICOLAOU Y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El examen de las láminas para citología encontró lesiones cervicales en 8 (2,5%) de las estudiantes; incluyendo displasia moderada en dos de ellas. La prueba de PCR resultó positiva para algún tipo de VPH (6, 16, 18) en 27 (8,4%) de las muestras, siendo el VPH 16 el más frecuente (5,9%). La tabla 1 resume la distribución por tipo de VPH.

Según los resultados del Papanicolaou se encontró lesiones cervicales en ocho estudiantes; y tres de ellas fueron positivas a algún tipo de VPH (6, 16, 18). No se evidenció el VPH 11. Cabe resaltar que la mayoría de los resultados positivos a algún tipo de VPH (6, 16, 18)

Tabla 1. Resultados de la prueba para VPH mediante el método de la PCR.

Tipo de VPH n (%)

VPH negativo 294 (91,6)

VPH 16 19 (5,9)

VPH 18 4 (1,2)

VPH 6 2 (0,6)

VPH 6 y 16 1 (0,3)

VPH 16 y 18 1 (0,3)

VPH 11 0 -

Total 321 (100)

VPH = Virus del Papiloma Humano; PCR = Reacción en Cadena de Polimerasa

234-39. Valderrama M. et al.


237

correspondieron a los PAP normal e inflamatorio. El 6,4% (11/172) estuvo dado para los PAP normal y el 9,2% (13/141) para los PAP inflamatorio. La distribución de los resultados del Papanicolaou y los tipos de VPH se puede apreciar en la tabla 2.

FACTORES ASOCIADOS A LESIONES CERVICALES O PRESENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

La tabla 3 muestra la distribución de las participantes según la edad y algunos indicadores de conducta sexual. El riesgo de infección aumenta significativamente con la edad (p=0,024) y con mayores diferencias de edad entre la participante y su pareja sexual de mayor edad (p=0,001). Si bien no correlaciona con lesiones cervicales o presencia del VPH, el uso consistente de condón fue reportado con poca frecuencia (30%).

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio a nivel nacional que reporta lesiones cervicales y VPH en estudiantes mujeres. En nuestro estudio se encontró una prevalencia para VPH de 8,4%; similar a lo encontrado en un estudio de población general, en mujeres en edad fértil asintomáticas (8,4%) realizado por Guerrero (Perú)7. Sánchez (México) realizó un estudio en estudiantes universitarias encontrando una prevalencia para el VPH de 14,4%8. Aunque el estudio de Sánchez demuestra que la prevalencia del VPH en genitales es mayor que a nivel de cuello uterino, esta diferencia se puede explicar porque el estudio de Sanchez utilizó muestra vaginal autoadministrada y la detección del VPH se realizó mediante la técnica de captura hibrida.

Chávez, entre 1997 y 1998, realizó una investigación en zonas rurales de Perú y encontró que las mujeres

Tabla 2. Resultados del Papanicolaou por tipo de VPH (6, 16, 18).

Reporte citológico del Papanicolaou (PAP)

Total Presencia dePresencia de cualquier

VPH (6,16,18)

n (%) VPH 6 VPH 16 VPH 18 n (%)

Normal 172 (53,6) 1 8 2 11 (6,4)

Inflamatorio 141 (43,9) 2 11 2 13** (9,2)

AESI * 2 (0,7) 0 1 0 1 (50,0)

LEIB *

Infección por papiloma 3 (0,9) 0 1 0 1 (33,3)

Displasia leve 1 (0,3) 0 0 0 0 -

LEIA *

Displasia moderada 2 (0,6) 0 0 1 1 (50,0)

Total 321 (100) 3 21 5 27 (8,4)

* Lesiones cervicales; AeSI: atipia epitelial de significado indeterminado; LeIB: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; LeIA: lesión escamosa intraepitelial de alto grado. ** Dos estudiantes presentaron 2 tipos de VPH

menores de 30 años tenían citología compatible con lesión intraepitelial de grado bajo en 0,3% y de grado alto en 0,07%9. Herrera, entre 1994 a 1998, realizó un estudio con mujeres jóvenes en los hospitales de Arequipa y encontró que la prevalencia de lesiones preneoplásicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 años fue de 6,9%10. En nuestro estudio se encontró una prevalencia de 2,5% para las lesiones cervicales en estudiantes mujeres de 18 a 26 años.

El cáncer de cuello uterino representa la causa más frecuente de mortalidad prevenible en mujeres1,11.

Ciertos patrones culturales, educación limitada y carencia de los servicios de salud adecuado pueden exponer a muchas mujeres a desarrollar neoplasia cervical uterina y probablemente expliquen la persistencia de su alta frecuencia en los países en vías de desarrollo como el Perú1,10,12. Chávez, reporta que el riesgo de cáncer de cuello uterino empieza con el inicio de las relaciones sexuales, y toda mujer sexualmente activa debería tener exámenes periódicos de citología cervical9. En nuestro estudio se encontró que la cuarta parte de las estudiantes sexualmente activas se había realizado alguna vez la prueba del Papanicolaou y casi el 70% de ellas nunca llegaron a saber su resultado.

Algunos tipos de VPH se conocen como virus de “bajo riesgo” porque raramente se convierten en cáncer; estos incluyen los VPH-6 y VPH-11; y los de alto riesgo asociados con el cáncer cervical uterino, incluyen a los VPH-16, VPH-18, VPH-31 y VPH-4513-15. En nuestro estudio se encontró que la prevalencia para el VPH 16 fue del 5,9% y 1,2% para el VPH 18. Sin embargo, no todas las pacientes con infección por cepas de alto riesgo y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado desarrollan cáncer, pero si requieren el seguimiento pertinente10,15.



238

Tabla 3. Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (VPH).

Variable

Tienen lesiones cervicales o VPH

No tienen lesiones cervicales o VPH oR1 (IC 95%)2

N =32 (%) N= 289 (%)

edad

18 a 20 años 6 (18,8) 115 (39,8) 1 -

21 a 23 años 18 (56,3) 114 (39,4) 3,03 (1,16 – 7,90)

24 a 26 años 8 (25,0) 60 (20,8) 2,56 (0,85 – 7,71)

edad en la primera relación sexual3

Menos de 18 años 9 (28,1) 86 (29,8) 1 -

De 18 a más años 21 (65,6) 196 (67,8) 0.97 (0,46 – 2,06)

Uso de condón con su(s) pareja(s) sexuales3

Siempre 8 (25,0) 55 (19,0) 1

A veces 13 (40,6) 161 (55,7) 0,55 (0,22 – 1,41)

Nunca usaron 5 (15,6) 23 (8,0) 1,49 (0,44 – 5,06)

Numero de pareja(s) sexual(es) 3

Una pareja 11 (34,4) 144 (49,8) 1

Más de una pareja 15 (46,9) 123 (42,6) 0,63 (0,28 – 1,41)

Diferencia de edades entre la pareja sexual de mayor edad y la edad de la participante3

Menos de 1 año 2 (6,3) 77 (26,6) 1

De 1 a 2 años 3 (9,4) 42 (14,5) 2,75 (0,44 – 7,11)

De 3 a más años 16 (50,0) 70 (24,2) 8,80 (1,95 – 39,62)

1 OR = odds ratio bivariado; 2 IC = intervalo de confianza; 3 los denominadores varían.

En nuestro estudio encontramos que el 8,4% de estudiantes fue positiva a algún tipo de VPH (6, 16, 18), siendo el más prevalente el VPH 16 y sólo el 2,5% de estudiantes presentaron lesiones cervicales según el reporte del Papanicolaou. En diversas series se reportan entre 20 a 40% de falsos negativos de estudios citológicos con relación a la colposcopía, la biopsia y la detección del virus por biología molecular16,17.

Además

la sensibilidad del Papanicolaou para identificar mujeres con precursores del cáncer de cuello uterino es de sólo el 80%, por lo que raramente se detecta cáncer de cuello uterino de alto grado directamente con este tipo de prueba7,18.

Las más altas prevalencias de infección por VPH se han hallado en mujeres menores de 25 años5. Las mujeres mayores tienen menor riesgo de contraer infección por el virus, posiblemente debido a inmunidad adquirida al VPH por exposiciones pasadas11, Santos, refiere que la edad es un factor asociado13. En nuestro estudio encontramos lesiones cervicales o presencia del VPH con más frecuencia en edades de 21 a 23 años.

Estudios epidemiológicos han postulado la existencia de un agente transmitido sexualmente de hombre a

mujer, por ello se cree que el hombre cumple un papel importante en la transmisión del VPH4,8. En este estudio se encontró que a mayor diferencia de edades con la pareja sexual masculina, se incrementa el riesgo de infección por el VPH. Esto probablemente se explique por la experiencia sexual del hombre durante los años transcurridos y por la multiplicidad de compañeras sexuales, a diferencia de las mujeres.

Se menciona diversos factores de riesgo para las lesiones cervicales uterinas, como la edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, uso de condón, uso de anticonceptivos orales y paridad9,12,19,20. En este estudio no se demostró dichas asociaciones.

Este estudio presenta algunas limitaciones, el muestreo fue realizado por conveniencia, por eso los hallazgos no se extrapolan a nivel de población general. Además, se pudo presentar sesgo de selección, debido a que en los salones de clase se autoaplicaba las encuestas y luego se invitaba al centro médico de la institución educativa a todas las estudiantes para ser seleccionadas de acuerdo con los criterios de inclusión para el estudio y toma de muestras ginecológicas. Existió el riesgo

234-39. Valderrama M. et al.


239

de que no acudan todas las estudiantes que habían tenido relaciones sexuales o que sólo acudan las que se percibieron en mayor riesgo.

En conclusión, la prevalencia de lesiones cervicales en mujeres estudiantes es alta (2,5%) si la comparamos con un estudio realizado en Perú en mujeres menores de 30 años de las zonas rurales (0,3%)9. La prevalencia del VPH es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Perú en mujeres en edad fértil asintomáticas (8,4%)7. Sin embargo, es baja cuando la comparamos con la prevalencia de VPH (14,4%) a nivel de genitales8. La edad y la diferencia de edades con la pareja sexual se constituyeron como factores asociados a lesiones cervicales o presencia del VPH.

AGRADeCIMIeNToS

A todas las autoridades de las instituciones educativas que colaboraron con el estudio, a todas las estudiantes que hicieron factible su desarrollo. Al Dr. Walter H. Curioso, Dra. Magaly Blas, Dra. Marcela Lazo, Lic. Clara Buendía y Marina Chiappe por su apoyo en la revisión del manuscrito.


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Correspondencia: Obst. María Valderrama Calderón. Unidad de Epidemiología ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.Dirección: Cooperativa Amaquella II etapa, Mz: A-2 Lt: 7 S.M.P. Lima, Perú.Teléfono: (51-1) 567-6803, (51-1) 9089-4323Correo electrónico: [email protected]



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CoNoCIMIeNToS SoBRe VIH/SIDA Y PRÁCTICAS SeXUALeS De eSCoLAReS De TACNA, PeRÚ 2004

Fresia Catacora-López1a, Javier Villanueva-Roque1b

ReSUMeN

Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobre el VIH/SIDA y las prácticas sexuales de los escolares de 14 a 17 años de la ciudad de Tacna, Perú. Materiales y métodos: Estudio transversal realizado entre septiembre y noviembre del 2004, se realizó un muestreo probabilística bietápico por conglomerados en instituciones educativas nacionales y privadas. Se incluyeron 399 escolares que respondieron a una encuesta autoaplicada, el nivel de conocimientos fue clasificado en inadecuado, regular y adecuado según el puntaje obtenido. Se establecieron las diferencias usando chi2 y U de Mann-Withney según correspondía. Resultados: El nivel de conocimiento fue regular para la mayoría de adolescentes (46,4%), los varones tuvieron mayor puntaje que las mujeres (p<0,05). El inicio de relaciones sexuales fue a los 14,1 años en los varones y 15,4 años en las mujeres, Uno de cada tres (34,7%; IC95: 27,3-42,0) varones refirió haber tenido relaciones sexuales a diferencia de una de cada doce (8,5%; IC95: 4,6-12,4) mujeres (p<0,001); de éstos 30% (IC95%: 19,3-40,7%) manifestó no haber usado preservativos en sus relaciones sexuales sin diferencias según sexo. La información sobre VIH/SIDA es recibida principalmente de folletos (69,4%), televisión (64,2%) y de sus profesores (62,2%). Conclusiones: El nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA de los escolares de Tacna es regular, con inicio precoz de relaciones sexuales y uso limitado de preservativos, mostrando riesgo de contraer la infección a temprana edad.

Palabras clave: Conocimientos, actitudes y práctica en salud; Adolescente; Actividad sexual; VIH/SIDA, Salud escolar (fuente: DeCS BIREME).

KNoWLeDGe ABoUT HIV/AIDS AND SeXUAL PRACTICeS IN STUDeNTS oF 14 To 17 YeARS FRoM TACNA, PeRU 2004

ABSTRACT

Objective: To determine the level of knowledge about HIV/AIDS and the sexual practices in the students from 14 to 17 years of the city of Tacna, Peru. Material and methods: A cross sectional survey was realized between September and November of 2004, a two stage cluster probabilistic sampling was carried out in national and private schools. Were included 399 students that responded to a self-administered survey, the knowledge was classified at inadequate, regular and adequate according to their score obtained. The chi-square ant Mann-Whitney U tests were used. Results: The level of knowledge was regular for the majority of adolescents (46,4%), males had higher scores than females (p<0,05). The initiation of sexual intercourse was to 14,1 years among males and 15,4 among females. One in three (34,7%; IC95: 27,3-42,0) men said having sex as opposed to one in twelve (8,5%; IC95: 4,6-12,4) women (p<0,001); their 30% (IC95%: 19,3-40,7%) said not having used condoms when having sex with no differences according to sex. Information on HIV/AIDS is mainly received flyers (69,4%), television (64,2%) and their teachers (62,2%). Conclusion: The level of knowledge about HIV/AIDS among secondary school students from Tacna is regular, with early beginning of sexual intercourses and low use of condoms, showing risk of becoming infection at an early age.

Key words: Health knowledge, attitudes, practice; Adolescent; Sexual activity; HIV/AIDS, School health (source: DeCS BIREME).

1 Dirección Ejecutiva de Epidemiología, Dirección Regional de Salud de Tacna. Tacna, Perú.a Enfermera salubrista; b Biólogo

Este trabajo recibió el apoyo técnico y financiero de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú.



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INTRoDUCCIÓN

Al finalizar el año 2005, se estimó que existen 40 millones de personas viviendo con VIH/SIDA, de ellos, más de 10 millones son jóvenes de 15 a 24 años. Por otro lado, se estima que en el mundo hubo 4,2 millones de nuevos infectados, la mitad fueron en este grupo de edad1.

Se sabe que aproximadamente una tercera parte de casos de SIDA en el Perú se producen entre los 20 y 29 años de edad, notándose un incremento porcentual de los casos entre los 20 y 24 años, considerando que el intervalo entre la infección primaria y el desarrollo de las condiciones que señala la evolución hacia el SIDA, en general, tiene un promedio de ocho años2. En Tacna, el primer caso de VIH se reportó en 1987, hasta el 2004, se registraron 249 casos de VIH/SIDA, y entre los casos nuevos que se han notificado, algunos se presentan en adolescentes de 15 a 19 años3.

Los escolares adolescentes son vulnerables al VIH por muchas razones, principalmente porque es el momento en que inician las relaciones sexuales, situación que esta asociada a ser varón, tener mayor edad, fumar cigarrillos, consumir alcohol, así como a un menor nivel socioeconómico4-7, el mayor riesgo está relacionado a su limitado conocimiento sobre las infecciones de transmisión sexual y el VIH, que favorece las relaciones sexuales sin protección7-11.

Este contexto, motivó a realizar el presente estudio aplicado a escolares adolescentes de 14 a 17 años de instituciones educativas estatales y particulares, con el objetivo de determinar el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA y prácticas sexuales, con el propósito de conocer la magnitud del problema en Tacna y sea una referencia importante para el diseño y la fundamentación de estrategias educativas que permitan la prevención del VIH/SIDA.


DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO

Estudio descriptivo de corte transversal realizado en la zona urbana de la ciudad de Tacna, durante el periodo de septiembre a noviembre del 2004. La ciudad, se ubica en el extremo sur del Perú y limita con Chile, esta área fronteriza se constituye como un corredor de flujo de turistas que proceden de todas partes del mundo, principalmente de países europeos y latinos3. La alta tasa de flujo de población local es motivada principalmente por el intercambio comercial de ambos países, propiciando de esta manera la proliferación de establecimientos

de diversión nocturno, consumo de alcohol, drogas y consecuentemente con aparente crecimiento de comercio sexual con influencia hacia los adolescentes.

POBLACIÓN Y MUESTRA

La unidad de estudio fueron los escolares de ambos sexos, con edad entre 14 y 17 años, matriculados en el turno mañana en 2º, 3º, 4º y 5º grado de estudios secundarios en instituciones educativas nacionales y privadas de la ciudad de Tacna.

El universo lo constituyeron 9397 escolares de 29 instituciones educativas, 14 nacionales con 8245 alumnos distribuidos en 229 aulas y 15 privadas con 1152 escolares en 47 aulas. El tamaño muestral calculado fue de 399 escolares, con un margen de error de 5% y un nivel de confianza de 95%, y una tasa de no respuesta de 10%.

Se utilizó un diseño muestral probabilístico bietápico, en la primera etapa se seleccionaron 12 colegios en forma aleatoria, el número de alumnos por colegio fue calculado usando la afijación proporcional al tamaño de la población escolar; en la segunda etapa se seleccionó a los alumnos mediante muestreo sistemático tomando

Tabla 1. Características demográficas de la población escolar. Tacna, Perú

CaracterísticaVarones Mujeres Total

n (%) n (%) n (%)

Instituciones educativas

Nacionales 163 (92,6) 204 (91,5) 367 (92,0)

Privados 13 (7,4) 19 (8,5) 32 (8,0)

Grado de instrucción

2º año 18 (10,2) 4 (1,8) 22 (5,5)

3º año 51 (29,0) 67 (30,0) 118 (29,6)

4º año 40 (22,7) 69 (30,9) 109 (27,3)

5º año 67 (38,1) 83 (37,2) 150 (37,6)

Edad

14 años 39 (22,2) 39 (17,5) 78 (19,5)

15 años 53 (30,1) 56 (25,1) 109 (27,3)

16 años 52 (29,5) 90 (40,4) 142 (35,6)

17 años 32 (18,2) 38 (17,0) 70 (17,5)

Estado civil

Soltero 173 (98,3) 221 (99,1) 394 (98,7)

Conviviente 3 (1,7) 2 (0,9) 5 (1,3)

Tenencia de hijos

Con hijos 1 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,3)Sin hijos 175 (99,4) 223 (100) 398 (99,7)

240-47. Conocimientos sobre VIH en escolares


242

en cuenta la relación de asistencia de alumnos de 2º, 3º, 4º y 5º grado que tenían entre 14 y 17 años. INSTRUMENTO

Previo al inicio de recolección de datos, se coordinó con las autoridades del Ministerio de Educación a fin de concientizar sobre los objetivos, necesidad e importancia

Tabla 2. Nivel de conocimiento sobre el VIH/SIDA en escolares según sexo, Tacna, Perú.


n (%) n (%) n (%)

¿El virus del VIH/SIDA, se transmite a través de relaciones sexuales con parejas infectadas, mediante semen, fluidos vaginales y la transfusión de sangre infectada?

Correcto 146 (83,0) 178 (79,8) 324 (81,2)

Incorrecto 7 (4,0) 20 (9,0) 27 (6,8)

No sabe 23 (13,1) 25 (11,2) 48 (12,0)

¿Algunas personas pueden estar infectadas con el virus del VIH/SIDA pero no presentar síntomas?

Correcto 113 (64,2) 131 (58,7) 244 (61,2)

Incorrecto 38 (21,6) 58 (26,0) 96 (24,1)

No sabe 25 (14,2) 34 (15,2) 59 (14,8)

¿Si alguna persona esta infectada con el virus del VIH/SIDA, lo comprobará el test de sangre?

Correcto 92 (52,3) 114 (51,1) 206 (51,6)

Incorrecto 31 (17,6) 55 (24,7) 86 (21,6)

No sabe 53 (30,1) 54 (24,2) 107 (26,8)

¿Puedes infectarte con el virus del VIH/SIDA si alguien te toca o te acaricia?

Correcto 165 (93,8) 206 (92,4) 371 (93,0)

Incorrecto 6 (3,4) 5 (2,2) 11 (2,8)

No sabe 5 (2,8) 12 (5,4) 17 (4,3)

¿El uso de condón evita la infección por el virus del VIH/SIDA? *

Correcto 99 (56,3) 85 (38,1) 184 (46,1)

Incorrecto 40 (22,7) 51 (22,9) 91 (22,8)

No sabe 37 (21,0) 87 (39,0) 124 (31,1)

¿El VIH/SIDA se transmite por el intercambio de jeringas?

Correcto 150 (85,2) 188 (84,3) 338 (84,7)

Incorrecto 12 (6,8) 22 (9,9) 34 (8,5)

No sabe 14 (8,0) 13 (5,8) 27 (6,8)

¿Para evitar infección a través del sexo, debe abstenerse o mantener una relación con una sola pareja?

Correcto 74 (42,0) 109 (48,9) 183 (45,9)

Incorrecto 27 (15,3) 25 (11,2) 52 (13,0)

No sabe 75 (42,6) 89 (39,9) 164 (41,1)

Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA de escolares **

Adecuado (3,6-5,0) 45 (25,6) 35 (15,7) 80 (20,1)

Regular (2,0-3,5) 81 (46,0) 104 (46,6) 185 (46,4)Inadecuado (< 2,0) 50 (28,4) 84 (37,7) 134 (33,6)

* p< 0,05 (chi2); ** p<0,05 (U de Mann Whitney.

de la ejecución de la investigación. Posteriormente, enfermeras adiestradas recogieron la información mediante una entrevista estructurada a cada estudiante elegido, en la que se explicó los objetivos y contribución de su participación. Los padres o tutores de los escolares que participaron dieron consentimiento informado escrito y los escolares manifestaron su participación voluntaria mediante el asentimiento informado escrito.

240-47. Catacora-López F. et al.


243

Para explorar los conocimientos sobre VIH/SIDA se realizaron siete preguntas, cada una de estas preguntas se evaluó con un puntaje de 0 a 5 de acuerdo con la respuesta correcta y a partir de éstos, se generó una nueva variable correspondiente a la calificación promedio de todas las respuestas dadas, con lo cual se determinó el nivel de conocimientos en inadecuado (puntaje < 2); regular (puntaje entre 2 y 3,5) y adecuado (puntaje > 3,5).

En el componente de actitudes, el instrumento contempló ocho preguntas relacionadas con abstinencia sexual (1), relaciones sexuales sin protección (2), consumo de alcohol o drogas (3), tipo de relaciones sexuales: oral, vaginal y anal (4), compartir jeringas, máquina de afeitar, cepillo de dientes, agujas para perforación de orejas o tatuajes (5), masturbación mutua (6), transmisión vertical (7), y donar sangre (8). Estas preguntas han sido validadas y se tomaron del manual de Salud del Escolar y Adolescente del Ministerio de Salud del Perú.

El componente de prácticas sexuales, contempló cinco preguntas sobre la edad de inicio de relaciones sexuales, con que persona la tuvo, por cuanto tiempo la mantuvo, así como el uso de condón, y el lugar donde lo adquiere. Por otro lado se abordó sobre las fuentes de información sobre el SIDA, referidas a fuentes masivas e interpersonales.

ANÁLISIS DE DATOS

Previo control de calidad de los cuestionarios, se elaboró una base de datos que fue analizada con el programa Stata v8.0. Se calcularon las prevalencias e intervalos de confianza al 95%, para las diferencias de proporciones se usó la prueba de chi cuadrado y para comparar las diferencias del puntaje de conocimientos se usó la U de Mann Whitney. Se consideró p<0,05 como significativo.

ReSULTADoS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESCOLARES

Se encuestaron 399 escolares, 223 (55,9%) fueron mujeres, 32 (8%) fueron de colegios privados, 5(1,3%) son convivientes y uno ha tenido un hijo (Tabla 1).

CONOCIMIENTOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN SOBRE VIH/SIDA

Los hombres tuvieron mayor conocimiento que las mujeres sobre el VIH/SIDA (p<0,05), particularmente en relación al uso del condón para evitar el contagio de la infección, no existiendo diferencias en las otras preguntas de conocimientos (Tabla 2). Por otro lado, el 84,7% saben correctamente que el VIH/SIDA se transmite por el intercambio de jeringas y alrededor

Tabla 3. Información sobre VIH/SIDA que recibe la población escolar. Tacna, Perú*.


n (%) n (%) n (%)

Información personalizada que recibe la población escolar

Profesor 105 (59,7) 143 (64,1) 248 (62,2)

Pariente 44 (25,0) 67 (30,0) 111 (27,8)

Trabajador de salud 36 (20,5) 62 (27,8) 98 (24,6)

Amigos 23 (13,1) 25 (11,2) 48 (12,0)

Ninguno 13 (7,4) 15 (6,7) 28 (7,0)

Iglesia 8 (4,5) 9 (4,0) 17 (4,3)

Información que recibe el escolar por medios de comunicación

Folleto (MINSA) 119 (67,6) 158 (70,9) 277 (69,4)

Televisión 112 (63,6) 144 (64,6) 256 (64,2)

Internet 71 (40,3) 80 (35,9) 151 (37,8)

Libro 64 (36,4) 83 (37,2) 147 (36,8)

Revista 52 (29,5) 53 (23,8) 105 (26,3)

Radio 43 (24,4) 43 (19,3) 86 (21,6)

Videos 42 (23,9) 36 (16,1) 78 (19,5)

Periódico 42 (23,9) 63 (28,3) 105 (26,3)

Paneles (MINSA) 22 (12,5) 24 (10,8) 46 (11,5)

* No se encontraron diferencias en las fuentes de información según sexo (p<0,05).



244

del 46% conocen que para evitar infección a través del sexo, deben abstenerse o mantener una relación con una sola pareja (monogámica).

Cuando se comparó el nivel de conocimientos entre el grupo que ha tenido relaciones sexuales con los que no lo han tenido, se observó tanto en varones como en mujeres un mayor conocimiento (p<0,05).

No se encontraron diferencias entre las fuentes de información sobre VIH/SIDA según sexo (p>0,05), los escolares manifestaron haber recibido información sobre VIH/SIDA a través de sus profesores (62,2%), seguido de sus parientes con 27,8% y trabajadores de salud con 24,6%. Cabe resaltar que 7,0% (IC95: 4,4-9,6) refirieron no haber recibido información sobre el VIH/SIDA (Tabla 3).

La televisión (64,2%) y la Internet (37,8%) fueron los principales medios de comunicación por los cuales los escolares reciben información sobre VIH/SIDA, por otro lado, la participación del Ministerio de Salud a través del programa Salud del Escolar y del Adolescente fueron reconocidos como fuente de información por los escolares a través de sus folletos (69,4%) y paneles (11,5%).

PRÁCTICAS SEXUALES

Uno de cada tres (34,7%; IC95: 27,3-42,0) varones refirió haber tenido relaciones sexuales a diferencia de una de cada doce (8,5%; IC95: 4,6-12,4) mujeres (p<0,001). El promedio de edad de inicio fue de 14,5 años en los hombres y 15,4 años en las mujeres (p>0,05), el caso mas precoz fue a los 10 años en los varones y a los 13 en las mujeres (Tabla 4).

La persona con que tuvieron su primera relación sexual, fue mayoritariamente con su enamorado (78,9%) en el caso de las mujeres, a diferencia de los varones donde las “amigas” tienen una participación importante (36,1%). El tiempo que mantuvieron relaciones sexuales con esta persona fue durante meses en el caso de las mujeres (52,6%), mientras que los varones sólo por algunos días (60,7%).

La prevalencia de uso de condón en todas sus relaciones sexuales fue de 41,3% (IC95: 29,9-52,7%), sin diferencias según sexo (p<0,05), 30% (IC95%: 19,3-40,7%) manifestó no haber usado preservativos en sus relaciones sexuales. Por otro lado, mencionaron que adquirieron (o recibieron) los preservativos mayoritariamente en centros de salud (47,5%) y farmacias (31,3%).

Tabla 4. Prácticas sexuales de escolares. Tacna, Perú.


n (%) n (%) n (%)

Edad de primera relación sexual

Sin relación sexual**

115 (65,3) 204 (91,5) 319 (79,9)

10 años 1 (0,6) 0 - 1 (0,3)

11 años 3 (1,7) 0 - 3 (0,8)

12 años 4 (2,3) 0 - 4 (1,0)

13 años 5 (2,8) 2 (0,9) 7 (1,8)

14 años 11 (6,3) 2 (0,9) 13 (3,3)

15 años 24 (13,6) 4 (1,8) 28 (7,0)

16 años 6 (3,4) 9 (4,0) 15 (3,8)

17 años 7 (4,0) 2 (0,9) 9 (2,3)

Edad promedio 14,5 ± 1,1 15,4 ± 1,0 14,7 ± 1,1

Qué es para ti la persona con quién tuviste la primera relación sexual

Enamorado (a)* 29 (47,5) 15 (78,9) 44 (55,0)

Amigo (a)* 22 (36,1) 1 (5,3) 23 (28,8)

Compañero (a) de colegio

6 (9,8) 2 (10,5) 8 (10,0)

Otro 4 (6,6) 1 (5,3) 5 (6,3)

Por cuánto tiempo ha mantenido la relación sexual con esta persona?

Días* 37 (60,7) 6 (31,6) 43 (53,8)

Semanas 8 (13,1) 0 - 8 (10,0)

Meses** 11 (18,0) 10 (52,6) 21 (26,3)

Años 5 (8,2) 3 (15,8) 8 (10,0)

¿Siempre que tienes relaciones sexuales usas condón?

SÍ 25 (41,0) 8 (42,1) 33 (41,3)

No 20 (32,8) 4 (21,1) 24 (30,0)

A veces 16 (26,2) 7 (36,8) 23 (28,8)

En que lugar adquieres los preservativos

Centro de salud 28 (31,1) 10 (42,1) 38 (47,5)

Farmacia 18 (29,5) 7 (36,8) 25 (31,3)

Hospital 3 (4,9) 1 (5,3) 4 (5,0)

Promotor de salud

1 (1,6) 0 (0,0) 1 (1,3)

Otros 11 (18,0) 4 (21,1) 15 (18,8)

Diferencia de proporciones entre varones y mujeres, * p < 0,05; ** p<0,01



245

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio, muestran que la mayoría de los adolescentes conocen sobre el VIH-SIDA, principalmente en conceptos que se orientan hacia las formas de transmisión del virus, situación que concuerda con estudios realizados en México y Cuba12-14. Las que más predominaron fueron las relaciones sexuales con una pareja infectada, el intercambio de jeringas, sangre, semen y fluidos vaginales, así mismo, la mayoría respondió correctamente que no pueden infectarse cuando otra persona con VIH le toca o le acaricia. Sin embargo existen fallas y confusión en aspectos de prevención y protección del VIH-SIDA, respecto al uso del condón, abstinencia o monogamia.

Uno de cada tres (34,7%) escolares varones de la ciudad de Tacna ya han tenido relaciones sexuales, datos similares a los obtenidos en escolares de Lambayeque (36,5%)7, pero inferiores a los observados en Lima (42,6%)8; la edad de inicio de las relaciones sexuales en varones de Tacna (14,1 años) fue mayor a estudios similares en adolescentes de Lima y California (13 años)15. Para el caso de las mujeres, se encontró una menor prevalencia (8,5%) aunque una edad de inicio de relaciones sexuales similar en en relación con otros estudios en población femenina de Lima9,16. Un punto a tener en cuenta en estas comparaciones, es el rango de edad de los grupos de estudio, pues a mayor edad aumenta la prevalencia y edad de inicio de relaciones sexuales17.

El nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA es un poco mayor en varones, situación que se ha observado en Colombia18, Cuba14 y México19; por otro lado se evidencia un mayor conocimiento en los adolescentes que han tenido experiencias sexuales previas, situación que se ha visto en estudios previos, donde los varones que han tenido sexo tienen más conocimientos que los que no, a su vez evidencian una relación inversa en el caso de las mujeres20. Otros estudios mencionan que aquellas personas que inician precozmente relaciones sexuales, tenían menores conocimientos sobre el tema al momento de su primera relación que sus pares21.

Dentro del grupo de adolescentes que ya han tenido relaciones sexuales, las escolares con mejor nivel de conocimiento, tienen mayor actividad sexual que las que tienen menor nivel de conocimiento, en este contexto, el problema no sería la falta de información, sino -probablemente- por inexperiencia debido a una falta de formación de valores en el hogar. En cambio, los hombres reportaron lo contrario, es decir, a mayor nivel de conocimiento menor es la actividad sexual.

Los conocimientos que tienen los adolescentes sobre VIH/SIDA, predominó la recepción por medios escritos, principalmente folletos del MINSA, seguido de medios audiovisuales como la televisión, similar a lo que se ha reportado en Colombia18 y México19; sin embargo, en estudios más recientes se observa una participación del Internet como fuente de información22. A diferencia de la mayoría de estudios18,19,23, son los profesores y no los amigos las principales fuentes de información de los escolares de Tacna, esto puede ser un punto positivo que refleje un trabajo coordinado con el Ministerio de Educación, pero puede reflejar más bien, un sesgo de deseabilidad social en las respuestas de los estudiantes. Se encontró algunos problemas en las respuestas de un pequeño grupo que ya iniciaron relaciones sexuales y que no resultó congruente cuando se les abordó sobre el tiempo de su relación y uso de condón, donde se evidenció un mayor número de escolares con inicio de práctica sexual a temprana edad. Además, algunos escolares ocultaron la persona con quien tuvieron su primera relación sexual, manifestando haberlas tenido con desconocidos.

En relación con el uso de condón, llama la atención que 30% (IC95: 19,3-40,7%) no haya usado nunca un condón en sus relaciones sexuales, esto puede estar relacionado a que menos de la mitad (46,5%) sabe que el uso de condón es un medio de protección para el VIH/SIDA. Otros estudios en adolescentes coinciden, que además del conocimiento para la prevención del VIH/SIDA, hay otros factores asociados a su falta de uso, como el tener relaciones con su enamorada11,24, pero sobre todo la idea de una menor sensibilidad, que se refleja en esta frase: “..se que el condón es bueno, pero odio usarlo..”25.

Se ha mostrado que la información y los conocimientos por sí solos, no son suficientes para efectuar cambios21, pues pasa por elementos mucho más subjetivos, como las presiones entre pares para iniciar relaciones sexuales aún cuando no quieren para probar su hombría, y que las mujeres tienen que hacerlo para no perder al hombre, en la medida que una muchacha, teme más el riesgo de perder su novio si dice no o insiste en usar un condón, que el riesgo de un embarazo no deseado, una infección de transmisión sexual, o de tener sexo contra su voluntad14,24,26.

Los hallazgos del estudio ponen de manifiesto, la imperiosa necesidad de orientar nuevas estrategias de programas de educación sexual como parte del programa general de educación escolar de adolescentes, orientados a enfatizar en el desarrollo



246

de una vida sexual responsable, suprimiendo mitos y creencias en lo relacionado al ITS-VIH/SIDA. Para ello es necesario capacitar a los docentes y establecer una curricula27, previa coordinación entre el MINSA y las Instituciones Educativas para incluir actividades que aborden las presiones sociales que influyen en el comportamiento sexual, ofrecer ejemplos y espacios para practicar habilidades de comunicación, negociación relacionadas con conductas de riesgo, usando metodología participativa de materiales apropiados para la edad, experiencia sexual y la cultura de los escolares, escoger profesores o líderes pares que tenga la capacidad adecuada con el propósito de lograr impactos importantes y por consiguiente mejorar el nivel de conocimiento.

Finalmente, se demuestra las deficiencias de conocimientos sobre VIH/SIDA de los escolares de 14 a 17 años de la ciudad de Tacna, un inicio precoz de relaciones sexuales y una preocupante falta de uso de condón, situación que los pone en riesgo de contraer la infección.

AGRADeCIMIeNToS

A todos los directores, docentes y auxiliares de educación que brindaron su apoyo para la aplicación del instrumento en cada una de las instituciones educativas participantes; a las enfermeras Gloria Cachón, Silvia Melchor y Marlene Pinto por su colaboración en el trabajo.

ReFeReNCIAS BIBLIoGRAFICAS

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Correspondencia: Mg. Fresia Catacora López. Dirección Ejecutiva de Epidemiología, Dirección Regional de Salud de Tacna. Tacna, Perú.Dirección: Calle Blondet s/n, Block K3, 1er piso, Tacna-Perú.Teléfono: (51-52) 242595 anexo 146Correo electrónico: [email protected]


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RIeSGoS Y BeNeFICIoS DeL USo De INTeRNeT eNTRe PeRSoNAS VIVIeNDo CoN VIH/SIDA eN LIMA, PeRÚ

Isaac E. Alva1a, Magaly M. Blas1,2,4b, Patricia J. García1,3c, Robinson Cabello4a, Ann M. Kimball2d, King K. Holmes2e

ReSUMeN

Objetivo: Evaluar el uso de Internet para buscar parejas sexuales e información sobre VIH/SIDA o infecciones de transmisión sexual (ITS) entre personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS). Materiales y métodos: Entrevistamos a las PVVS que acudieron consecutivamente a Vía Libre en Lima Perú entre mayo y junio de 2004. Resultados: De las 100 PVVS (46 hombres que tienen sexo con hombres [HSH], 18 hombres heterosexuales y 36 mujeres), 59% reportó el uso de Internet en los últimos 12 meses. De ellos, la mayoría (73%) accedió a Internet en un lugar público; 16 (27,1%) reportaron haber buscado parejas sexuales en línea y cinco (8,5%) reportaron haber tenido sexo con una pareja que conocieron por Internet. Todas las PVVS que buscaron sexo en Internet fueron hombres, siendo el porcentaje de HSH significativamente mayor que la de heterosexuales (94% frente a 6%; p=0,032). Los cinco que reportaron haber tenido sexo con una pareja que conocieron en línea fueron HSH. De los que accedieron a Internet en el último año, 76% (45/59) lo hizo para buscar información sobre VIH/SIDA y 39% (23/59) para buscar información sobre otras ITS. Conclusiones: Entre las PVVS encuestadas, más de la mitad reportó acceso a Internet. La mayoría lo hizo para buscar información sobre VIH/SIDA y más de la cuarta parte - casi exclusivamente HSH - lo hizo para buscar parejas sexuales. Estos hallazgos sugieren que Internet es una herramienta conveniente para brindar mensajes de prevención en línea sobre VIH/ITS a HSH de alto riesgo.

Palabras clave: Internet; VIH; Infecciones de Transmisión Sexual; Perú (fuente: DeCS BIREME).

RISKS AND BeNeFITS oF INTeRNeT USe AMoNG PeoPLe LIVING WITH HIV/AIDS IN LIMA, PeRU

ABSTRACT

Objective: To evaluate use of the Internet for seeking sex partners and information on HIV and/or sexually transmitted infections (STIs) among people living with HIV/AIDS (PLWHA). Materials and methods: We interviewed consecutive PLWHA attending at Vía Libre, in Lima, Peru, between May and June 2004. Results: Of 100 PLWHA, (46 men who had sex with men [MSM], 18 heterosexual men and 36 women), 59% reported using the Internet in the last 12 months. Of these, the majority (73%) accessed the Internet at a public place; 16 (27,1%) reported having gone online to search for sexual partners; and five (8,5%) reported having had sex with a partner found over the Internet. All sex seekers were men, of them a greater percentage were MSM rather than heterosexual (94% vs. 6%, p= 0,032). All five respondents who reported having had sex with a partner found online were MSM. Of those who accessed the Internet in the past year, 76% (47/59) had used it to find information on HIV/AIDS, and 39% (23/59) had used it to seek information on other STIs. Conclusions: Among PLWHA interviewed more than half reported Internet access. More than a quarter -almost exclusively MSM- had used it to search for sex partners, however, the majority had used the Internet to look for information about HIV/AIDS. These findings suggest that the Internet offers a convenient tool to engage high-risk MSM in online HIV/STI prevention.

Keywords: Internet; HIV; Sexually Transmitted Infections; Peru (source: DeCS BIREME).

1 Unidad de Epidemiología, ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

2 School of Public Health and Community Medicine, University of Washington. Seattle, Washington, USA. 3 Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.4 ONG Vía Libre. Lima, Perú.a Médico, b Médica, Maestra en Salud Pública, c Médica Infectóloga, Maestra en Salud Pública, d Médica Especialista en

Medicina Preventiva, Maestra en Salud Pública, e Médico, Doctor en Microbiología.

Este proyecto fue financiado en parte por Fogarty/Ellison Fellowship, grant de entrenamiento de los NIH (D43TW00007), el Programa AMAUTA de Entrenamiento e Investigación en Informática Médica de la Universidad de Washington, grant financiado por el Centro Internacional Fogarty /NIH (D43TW007551), y el Programa de Demostración de Salud Global en el Perú (R25 TW007490-01).



249

INTRoDUCCIÓN

El uso de Internet en países en vías de desarrollo se ha incrementado rápidamente en la última década. En América Latina y el Caribe el crecimiento del uso de Internet entre el 2000 y 2007 fue de 508,6 % comparado con 115,2 % en Norte América1. El Perú tiene una de las redes de Internet que más rápido se está expandiendo en el mundo. Esto está siendo facilitado por la diseminación de las cabinas públicas, que son pequeños negocios donde se alquila computadoras conectadas a Internet, con un costo promedio por hora de un nuevo sol (0,33 dólares)2. Se ha estimado que 80,4% de los usuarios en el Perú acceden a Internet a través de cabinas públicas3, haciendo al Perú uno de los países con el número más alto de usuarios de Internet en lugares públicos2.

La Internet es una fuente de información de salud muy consultada, los pacientes pueden buscar información sobre su diagnóstico, atención médica y opciones de tratamiento4,5; sin embargo, ha sido caracterizada también como un nuevo ambiente de riesgo para la transmisión del VIH y el desarrollo de redes sociales y sexuales, pues viene siendo usada para buscar parejas sexuales6-9.

La búsqueda de relaciones sexuales en Internet representa un potencial factor de riesgo para adquirir el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Las personas que buscan parejas sexuales a través de Internet pueden reportar un nivel más alto de conductas sexuales de riesgo (por ejemplo, mayor número de parejas sexuales, más sexo anal no protegido y mayor número de parejas sexuales con VIH) comparado con aquellos que no usan Internet para buscar parejas sexuales10-13. Tener relaciones sexuales con parejas a las que se ha conocido por Internet, ha sido también causa directa de la transmisión de sífilis y VIH. Por ejemplo, Klausner et al. notificaron un brote de sífilis entre hombres gay vinculado a un canal de conversación en línea14 y Tashima et al. reportaron casos de infección aguda de VIH adquirida de personas que se conocieron por Internet15.

En el Perú, como en muchos países de América Latina, la epidemia de VIH está concentrada en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La prevalencia de VIH entre esta población a nivel nacional es 13,9%16 y en Lima de 18,5%, con un reporte de bisexualidad de 22,9% y una baja tasa de uso de condón especialmente con parejas mujeres (17% de uso de condón con mujeres frente a 25,5% con varones)17.

Desde el inicio de la epidemia hasta junio de 2007, se ha notificado al Ministerio de Salud (MINSA) 29 193 casos

acumulados de VIH18 y se ha estimado que entre 20 000 a 50 000 personas aún no saben que están infectadas con el VIH19. La Internet podría estar siendo usada por las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) de países en desarrollo como medio para buscar información relacionada con la salud (VIH/ITS) o involucrarse en conductas de alto riesgo.

Casi todos los estudios de uso de Internet con relación a VIH/ITS vienen de países desarrollados, donde muchos aspectos de la transmisión y prevención de esta infección, así como los patrones y extensión de las intervenciones, difieren en algunos aspectos, de los países en vías de desarrollo.

A nuestro entender este es uno de los primeros estudios realizados en Sudamérica, que aborda este tema. Además, la mayoría de estudios se han focalizado en personas en riesgo para VIH, pero no en personas ya infectadas con este virus. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso de Internet para buscar parejas sexuales e información acerca del VIH e ITS entre las PVVS que acuden a Vía Libre (VL, www.vialibre.org.pe), una Organización No Gubernamental dedicada a la prevención del VIH/SIDA en Lima, Perú.


Entre mayo y junio de 2004, realizamos un estudio observacional en el que invitamos a 106 PVVS mayores de 18 años que acudieron consecutivamente a VL, a participar de una entrevista confidencial de 20 minutos, con relación al uso de Internet. Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Bioética de VL.

Después de obtener el consentimiento informado de los participantes, usamos un cuestionario estructurado para preguntar sobre características sociodemográficas, clínicas y conductas sexuales de riesgo con relación al uso de Internet. Finalmente, preguntamos a los participantes sobre el uso de Internet para buscar información sobre VIH y otras ITS. Al final de la entrevista, el entrevistador proporcionó a los participantes, condones y material informativo sobre la infección de VIH.

Todos los cuestionarios fueron examinados para descartar inconsistencias y respuestas inválidas. Los análisis fueron realizados usando SPSS (The Statistical Package for Social Services, Chicago, IL) versión 11,0. Usamos la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher para analizar variables categóricas. Para examinar las variables numéricas usamos la prueba t de Student.

248-53. Uso de Internet entre PVVS


250

ReSULTADoS

De los 106 hombres y mujeres que llegaron, 100 (94%) decidieron participar. Los motivos para no participar en el estudio fueron la falta de tiempo y el no desear responder preguntas personales.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y ORIENTACIÓN SEXUAL

Los 100 entrevistados incluyeron 64 hombres y 36 mujeres con un promedio de edad de 35,8 años (rango 22-53) y

una educación de 13,4 años en promedio (rango 1-23). Cuarenta seis (71,8%) de los 64 hombres reportaron ser HSH y 18 (28,2%) ser heterosexuales exclusivamente. De los 46 HSH, 17 (37%) también refirieron haber tenido sexo con mujeres y se consideraron como bisexuales. Todas las mujeres manifestaron ser heterosexuales. La mayoría de entrevistados (74% de HSH, 61% de hombres heterosexuales y 67% de mujeres) reportaron ser sexualmente activos en el momento de la entrevista. De ellos, 94,1% de HSH, 81,8% de hombres heterosexuales y 62,5% de mujeres reportaron uso frecuente de condón con su pareja.

Tabla 1. Características demográficas, tratamiento de VIH y estatus de salud entre usuarios y no usuarios de Internet.

Característica

Usuarios de Internet(N=59)

No usuarios de Internet(N=41) oR (IC 95%)

N (%) N (%)

Edad

< 30 años 17 (28,8) 5 (12,2) 2,9 (1,0 – 8,7)

≥ 30 años 42 (71,2) 36 (87,8) 1

Sexo

Hombre 40 (67,8) 24 (58,5) 1,5 (0,6 – 3,4)

Mujer 19 (32,2) 17 (41,5) 1

Educación

≥ 12 años 53 (89,8) 14 (34,1) 17,0 (5,9 – 49,3)

< 12 años 6 (10,2) 27 (65,9) 1

Actividad sexual en el último año

Sí 46 (78,0) 23 (56,1) 2,7 (1,2 – 6,6)

No 13 (22,0) 18 (43,9) 1

Orientación sexual de los hombres

HSHa 30 (75,0) 16 (66,6) 1,5 (0,5 – 4,5)

Heterosexual 10 (25,0) 8 (33,4) 1

Tratamiento Antirretroviral

Sí 41 (69,5) 14 (34,1) 4,4 (1,9 – 10,3)

No 18 (30,5) 27 (65,9) 1

Recuento de CD4

≥200 cel/ mm3 32 (71,1) 9 (36,0) 4,4 (1,5 – 12,4)

<200 cel/ mm3 13 (28,9) 16 (64,0) 1

Variable N (De)a N (De)a p

Educación (años) 14,7 (2,4) 11,4 (3,5) < 0,01

Meses desde el diagnóstico 58,8 (41,1) 45,3 (40,1) 0,1

Meses en tratamiento 31,4 (21,5) 18,5 (17,1) 0,047

Recuento de CD4 (cel/ mm3) 347,5 (282,3) 173,5 (168,2) < 0,01

a HSH = Hombres que tienen sexo con hombres.a DE = Desviación estándar

Alva IE et al.248-53.


251

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Todos los participantes fueron pacientes ambulatorios, el tiempo de diagnóstico de VIH fue en promedio de 4,4 años (mediana, 4 años). El recuento promedio de CD4 fue 285,4 células por mm3 (mediana 235, rango 5-1700), 41,4% tuvo menos de 200 células por mm3. Entre los 100 participantes, 55% estuvo en tratamiento antirretroviral, la mayoría con tres drogas, con un promedio de duración de tratamiento de 2,3 años (mediana 26 meses, rango 1-72 meses).

USO DE COMPUTADORAS E INTERNET

De los 100 entrevistados, 67% reportó haber usado alguna vez una computadora y 59% accedió a Internet durante los últimos 12 meses. De estos, 73% usó Internet en la última semana con una frecuencia promedio de 4,2 veces por semana (mediana 2, rango 1-25). Las cabinas públicas fueron el lugar más frecuente de acceso (73%), seguido de casa (12%), trabajo (12%), y otros lugares (3%). Un subanálisis comparando usuarios y no usuarios de Internet, mostró que los usuarios de Internet tuvieron más probabilidad de tener mayor educación, mayor acceso a tratamiento antirretroviral, mayores recuentos de CD4 y vida sexual activa (Tabla 1).

BÚSQUEDA DE SEXO Y PAREJAS SEXUALES ENCONTRADAS POR INTERNET DURANTE EL ÚLTIMO AÑO

De las 59 PVVS que tuvieron acceso a Internet, 16 (27,1%) hombres manifestaron haber entrado en línea durante el último año para buscar parejas sexuales. De ellos, 15 (94%) fueron HSH y 1 (6%) fue heterosexual (p= 0,032). Ninguna mujer declaró haber buscado pareja sexual vía internet. Los canales más usados para buscar parejas sexuales pertenecieron a www.latinchat.com y www.gayperu.com.

Cinco de los 16 participantes que buscaron sexo a través de Internet (31%) declararon haber tenido sexo con al menos una pareja encontrada a través de este medio durante el último año y todos informaron que dicha pareja fue otro hombre.

BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN SOBRE VIH/ITS EN LÍNEA

De los que tuvieron acceso a Internet, 76,3% (45/59) ha usado Internet para buscar información sobre VIH/SIDA, el tema más frecuentemente buscado fue la terapia antirretroviral, seguido de los síntomas del VIH/SIDA. Además, 38,9% (23/59) buscó información relacionada con otras ITS, los temas más buscados

fueron úlcera genital y verrugas genitales. Entre los que buscaron información, 55,6% (25/45) informaron haber preguntado a sus médicos sobre los temas que encontraron en Internet.

Entre los que usaron Internet para buscar parejas sexuales, 87,5% (14/16) también lo usó para buscar información relacionada con el VIH/SIDA; y entre los que no usaron Internet para buscar parejas sexuales, 72,1% (31/43) lo usó para buscar información relacionada con el VIH/SIDA (p=0,3). Adicionalmente, de los que buscaron información sobre VIH/SIDA, 37,5% (6/16) también buscó información sobre otras ITS.

DISCUSIÓN

Las PVVS que acudieron a VL, usaron Internet en un porcentaje ligeramente superior al encontrado en la población general en Lima (59% frente 56%)20. De acuerdo a los aspectos demográficos y clínicos de nuestra muestra, los usuarios de Internet tuvieron más educación, vida sexual más activa, mayores recuentos de CD4 y más acceso a tratamiento antirretroviral, comparado con aquellos que no usaban Internet. Los usuarios de Internet parecen estar entre las PVVS de mayores recursos y las más saludables. Del mismo modo, Kalichman et al. reportaron que los usuarios de Internet tuvieron mayor probabilidad de tener más educación, carga viral indetectable y más adherencia a los regímenes de tratamiento de VIH, que los no usuarios de Internet21,22.

En contraste con los estudios de países desarrollados, donde el acceso a Internet ocurre usualmente en lugares privados, el lugar más común de acceso a Internet en nuestro estudio fueron las cabinas públicas (72%). En el Perú dichas cabinas están ampliamente disponibles, son baratas y fáciles de usar debido a que hay asistencia técnica disponible. Un estudio previo hecho en un país desarrollado, encontró que los participantes PVVS con conexión intradomiciliaria buscaron información de salud más frecuentemente que los que no tuvieron acceso en casa (64% frente 47% respectivamente)21. En nuestra muestra, la mayoría de participantes usó Internet en una cabina pública y el porcentaje de PVVS que buscó información de VIH/SIDA fue alto (76,3%), indicando que, en esta población podría ser factible realizar intervenciones a través de Internet en el futuro.

Entre las PVVS que usaron Internet en nuestro estudio, 27,1% buscó parejas sexuales y 8,5% tuvo sexo con alguien conocido vía Internet. Este hallazgo concuerda con algunos estudios previos6,11,23 en los que los HSH tuvieron más probabilidad de buscar parejas sexuales



252

y de lograr encuentros sexuales con alguien conocido a través de Internet. Un estudio realizado por Blas et al. en el 200624 que colectó información a través de una encuesta en línea en una página Web gay encontró que de los 54 participantes (4,8% de la muestra total) que declararon ser PVVS, 77% reportó haber buscado parejas sexuales en línea y el 67% declaró haber tenido sexo con una pareja conocida a través de Internet durante el último año. De los que tuvieron relaciones sexuales, 39% y 21% tuvieron relaciones anales insertivas y receptivas no protegidas respectivamente. Por otro lado, algunos estudios previos han demostrado que los HSH y las personas con historia previa de ITS tienen más tendencia a participar en actividades de prevención a través de Internet que los hombres heterosexuales o sin historia previa de ITS25.

En el presente estudio, aquellos que usaron Internet para buscar parejas sexuales también buscaron información sobre el VIH/SIDA, sugiriendo que las cabinas públicas pueden ser una herramienta útil para proveer mensajes de prevención del VIH/SIDA a hombres de alto riesgo26. En el Perú, las cabinas públicas que ofrecen servicios las 24 horas del día27

se incrementan cada vez más, dichas cabinas ofrecen privacidad puesto que tienen divisiones o cortinas que no permiten al usuario ser observado28, además de conexiones más rápidas a Internet29. Las cabinas públicas pueden, por lo tanto, representar lugares convenientes para desarrollar intervenciones en las que se aborde tanto físicamente como en línea a HSH con el objetivo de reducir los comportamientos de riesgo y, por lo tanto, la transmisión de VIH/ITS.

Las intervenciones en línea pueden, por ejemplo, incluir mensajes dirigidos específicamente a disminuir conductas sexuales de riesgo, incrementar las pruebas de VIH/ITS y mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral. Las intervenciones estructurales pueden incluir mostrar información referente a la salud en las cabinas públicas, instalar receptáculos para condones y entrenar a los dueños de las cabinas públicas para proveer mensajes de prevención acerca de VIH/ITS28.

Este estudio tuvo algunas limitaciones. Hemos obtenido una muestra no probabilística tomada de un consultorio perteneciente a una organización no gubernamental y los resultados no pueden ser generalizados a todas las PVVS de Lima o del Perú. Algunas respuestas sobre la vida sexual pudieron verse afectadas debido al sesgo de deseabilidad social.

En conclusión, el uso de Internet para buscar parejas sexuales entre las PVVS que reciben atención en VL es principalmente practicado por HSH. Este es un tema

preocupante dada la naturaleza de la epidemia de VIH en el Perú, las conductas sexuales de alto riesgo y la alta vulnerabilidad de la población HSH. La superposición de las prácticas de búsqueda de sexo y de información sobre ITS/VIH, indica que las intervenciones por Internet orientadas a disminuir las conductas sexuales de riesgo, incrementar la notificación de pareja y adherencia al tratamiento, pueden ser beneficiosas para esta población. Es necesario desarrollar estudios que evalúen la factibilidad de este tipo de intervenciones.

AGRADeCIMIeNToS

Los autores agradecen a todos los participantes del estudio, al GAM Amistad y al personal de Vía Libre.


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Alva IE et al.248-53.


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Correspondencia: Patricia García Funegra. Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María. Lima, Perú.Teléfono: (51-1) 471-9920 (51-1) 467-4499 Correo electrónico: [email protected]



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SISTeMAS De INFoRMACIÓN: INTeRNeT, ACCeSo Y USo PoR TRABAJADoReS De SALUD Y PeRSoNAS VIVIeNDo

CoN VIH/SIDA

Patricia J. García1,2ab, Javier Vargas H1,3c, Patricia Caballero Ñ1,3a, Víctor Suárez M1,3a, Luis Fuentes-Tafur1,2b

ReSUMeN

El Instituto Nacional de Salud desarrolló NETLAB, un sistema de información basado en la Web que aumenta la disponibilidad de los resultados de laboratorio a los trabajadores de salud y a los pacientes viviendo con VIH/SIDA (PVVS). Para asegurar su efectividad se requiere conocer aspectos como recursos y acceso a Internet. Objetivos: Describir las características del acceso a Internet y NETLAB por los usuarios (personal de salud y PVVS) y la infraestructura informática en los establecimientos en donde se administra TARGA, comparando Lima – Callao con Provincias. Materiales y métodos: Se incluyeron 48 establecimientos de salud públicos y privados que brindan TARGA, ubicados en 23 departamentos del Perú. Se elaboraron tres cuestionarios dirigidos a los trabajadores de salud, a PVVS y a técnicos de informática. Resultados: Se encuestó a 246 trabajadores sanitarios, a 201 PVVS y a 45 trabajadores de informática. El 95,5% de los trabajadores sanitarios reportaron que sabían navegar en Internet, 62,6% contaban con el servicio en sus oficinas, 85% conocía NETLAB y 36% contaba con una clave de acceso. El 50,7% de las PVVS reportaron saber navegar en Internet (85,5% en Lima y 45,7% en provincias; p<0,01), 81% accede a través de cabinas públicas y 93% está interesado en conocer sus resultados de laboratorio a través de Internet. Todos los establecimientos tienen Internet, pero la infraestructura informática y calidad de conexión a Internet es muy variada. Discusión: La elevada proporción de personal sanitario que utiliza Internet favorece la introducción y uso del NETLAB y sus herramientas de comunicación. La brecha de acceso a Internet entre PVVS residentes en Lima y provincias y la elevada proporción de uso de las cabinas públicas, plantea retos y oportunidades para promover la utilización de NETLAB en este grupo.

Palabras clave: Sistemas de Información de Laboratorio; Sistemas de Soporte para Decisiones Clínicas; Internet; Pacientes ambulatorios; VIH/SIDA (fuente: DeCS BIREME).

INFoRMATIoN SYSTeMS: INTeRNeT, ACCeSS AND USe BY HeALTH WoRKeRS AND PeoPLe LIVING WITH HIV/AIDS

ABSTRACT

The National Institute of Health developed NETLAB, a Web based information system that increases the availability of laboratory results to health workers and patients living with HIV / AIDS (PLWHA) in HAART. To assure its effectiveness it is necessary to explore issues available like resources access to Internet Objectives: To describe the characteristics of Internet access and NETLAB access by potential users and the IT infrastructure in places where HAART is administered. Methods: We included 48 public and private health facilities where HAART is administered for 23 departments for Peru. 3 questionnaires were prepared, one for health professionals, another for PLWA and another for informatics specialists from each center. Results: We included in the survey 246 health workers, 201 PLWA and 45 informatics workers. 95,5% of the health workers reported they know how use the Internet, 62,6% had Internet connection with in his offices. 85% knew about NETLAB, but only 36% had an access code. 50,7% of PLWA knew how to use Internet (85,5% in Lima and 47,7% in provinces p<0,01). 81% access trough the public Internet booths (“cabinas públicas”) and 93% are interesting accessing their lab results trough the Internet. All the health facilities have Internet access though the quality of the connection is very heterogeneous. Discussion: The high proportion of health workers who knew how and uses the Internet is encouraging and favors the introduction and the use of NETLAB and communications technology. The access gap between PLWA in Lima and regions and the high frequency of use of public Internet booths represent a challenge but also opportunities to promote the use of NETLAB in this group.

Key words: Laboratory Information Systems; Clinical Decision Support Systems; Internet; Out-patients; HIV/AIDS (source: DeCS BIREME).

1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.3 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico infectólogo; b Médico salubrista; c Médico epidemiólogo.



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INTRoDUCCIÓN

La función fundamental de todo sistema de información es constituirse en un instrumento para la acción1. La gestión adecuada de la salud pública es una tarea compleja que depende en gran medida de la información disponible para diversas decisiones clínicas, epidemiológicas y administrativas. Las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC) se han convertido en herramientas indispensables para aumentar la disponibilidad de la información en el lugar y en el momento más oportuno y sus beneficios en la salud pública son ampliamente reconocidos, agrupándose genéricamente en lo que se ha venido a denominar e-salud1-4; sin embargo, la implementación de las TIC no está libre de dificultades, conlleva lidiar con barreras culturales, motivaciones y limitaciones operacionales inherentes a los sistemas3 y obviamente conocerlas de antemano para poder planear mejor el desarrollo de las herramientas informáticas y su uso.

En el año 2004, el Perú decidió implementar el acceso universal y gratuito al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) para las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS)5, luego de suscribir el compromiso con el Fondo Global de la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. El Instituto Nacional de Salud (INS) recibió el encargo de realizar las pruebas para el monitoreo de la eficacia del TARGA: la medición de la carga viral y el recuento de linfocitos CD4.

El programa TARGA se implementó inicialmente en algunos hospitales de Lima y entre los años 2005 y 2006, se descentralizó a provincias. Esto trajo el reto de establecer un sistema que permitiera que los resultados de recuento de linfocitos CD4 y carga viral fueran distribuidos en tiempos adecuados a fin de evitar retrasos que pudieran afectar el manejo de los pacientes. Es por ello que se planteó el desarrollo de un sistema de información para pruebas de laboratorio basado en Web. En el año 2006, con el apoyo financiero del Fondo Global y fondos propios, se inició el desarrollo de este sistema, con énfasis en las pruebas para el monitoreo de VIH, pero que incluiría todas las pruebas de laboratorio que el INS realiza. Así nació el NETLAB, que comenzó a operar en enero del 2007. Desde un inicio, también se planteó la importancia que el acceso a estos resultados se ofreciera a personal de laboratorio, a los profesionales de salud y de manera pionera también a las PVVS6.

A pesar de los beneficios que puede significar la implementación de un sistema de información, su efectividad podría verse afectada por las condiciones que enfrentan los usuarios, tanto los pacientes, como los trabajadores de salud, para acceder efectivamente

a la consulta de la información que proporciona el sistema y finalmente basar en ésta su proceso de toma de decisiones1-3,7. Aspectos como tener o no tener computadora y conexión a Internet, calidad de la conexión, disponibilidad, capacidades, experiencia, familiaridad y entrenamiento en el uso de este tipo de sistemas son vitales para definir su efectiva utilización8,9.

Este artículo presenta los resultados de la evaluación realizada sobre las características y facilidades del acceso a Internet y al NETLAB de los potenciales usuarios del sistema: personal de salud y PVVS, así como las condiciones generales de la infraestructura informática existente a nivel de los establecimientos en donde se administra el TARGA en el Perú, con el propósito de contar con una medición basal que permita optimizar el uso del sistema y evaluar posteriormente su impacto.


TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio transversal basado en una encuesta a los potenciales usuarios del NETLAB entre abril y mayo de 2007 (a 16 -18 semanas del inicio del funcionamiento sistema a nivel nacional). La encuesta se aplicó en 23 departamentos y 48 establecimientos de salud públicos y privados en los que se administra TARGA, con excepción de Pasco que por motivos logísticos no pudo visitarse.

POBLACIÓN Y MUESTRA

La población de estudio estuvo conformada por trabajadores de salud, miembros de los equipos a cargo de TARGA y otros trabajadores potenciales usuarios de NETLAB; y por PVVS en TARGA. Se incluyeron a todos los médicos, enfermeras u obstetrices, miembros de los equipos TARGA en cada establecimiento, disponibles el día de la visita. La encuesta a las PVVS se aplicó a todas las personas que estuvieron citadas para recibir atención y que consintieron voluntariamente a responder a las preguntas. Finalmente, se encuestó a trabajadores responsables de la administración de la red informática o en su defecto al personal a cargo de asistir a los trabajadores de salud en la solución de problemas informáticos.

PROCEDIMIENTOS

Se elaboraron tres cuestionarios semiestructurados dirigidos a los trabajadores de salud, a los pacientes y al personal a cargo de las oficinas de informática. Las

254-61. Acceso y uso de Internet


256

encuestas a los usuarios potenciales (trabajadores de salud y pacientes) se centraron en aspectos de la interfaz humana, tales como conocimientos, experiencia y familiaridad con Internet y en particular con el NETLAB y la disponibilidad de Internet. La encuesta dirigida al personal de informática se realizó para documentar aspectos relacionados a la infraestructura local: capacidad en hardware, software y la calidad de la conexión a Internet.

La encuesta se realizó utilizando la técnica de la entrevista directa y fue aplicada por seis equipos de trabajo del INS, entrenados en los criterios para la aplicación del instrumento y que incluyeron a una PVVS. La participación de un representante de las PVVS en los equipos facilitó el contacto y la confianza de los pacientes para responder la encuesta. Las preguntas que no eran comprendidas por el entrevistado fueron repetidas o explicadas por los entrevistadores, omitiendo las respuestas pre establecidas. Posterior a la aplicación de la encuestas se realizó una capacitación en el manejo operativo del sistema NETLAB, especialmente en lo relacionado a las consultas de resultados, y se entregaron códigos de ingreso al personal de salud.

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los participantes fueron informados verbalmente sobre el objetivo y la naturaleza del estudio. En el caso de los menores de edad (dos niños) fueron los padres, quienes están a cargo del control de su tratamiento, quienes aceptaron participar y proveyeron la información para la encuesta. Se aseguró la confidencialidad de la información obtenida.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos recolectados de los tres cuestionarios fueron ingresados a una base de datos en Epi Info v3.3.2, previo control de calidad. Se realizó un análisis descriptivo usando frecuencias y promedios. Se realizaron comparaciones entre regiones y se utilizó la prueba de chi cuadrado y t de student para demostrar diferencias entre las proporciones y entre las medias respectivamente. Se consideró un nivel de confianza de 95% como significativo.

ReSULTADoS

Se encuestó a 246 trabajadores de salud, a 201 PVVS participantes del programa TARGA y a 45 trabajadores del área de sistemas informáticos de los establecimientos en donde funciona el programa TARGA. De los 246 trabajadores de salud, 127 integraban los equipos TARGA y los otros 119 brindan servicios de apoyo al programa TARGA. Todos aquellos a quienes se les invitó a participar, aceptaron (Tabla 1).

ENCUESTA A LOS TRABAJADORES DE SALUD

Entre los 246 trabajadores de salud encuestados se incluyeron a 64 médicos (26%), 47 enfermeras (19%), 22 obstetrices (9%), 41 biólogos, tecnólogos médicos y técnicos de laboratorio (16.5%), 13 funcionarios de la Estrategia Sanitaria (5%) y 59 trabajadores entre asistentes sociales, psicólogos, químicos farmacéuticos, técnicos de enfermería, técnicos administrativos (24%).

Tabla 1. Establecimientos de salud y población incluidas en el estudio según lugar de origen, Perú 2007.

Lima - Callao otras regiones Total

n (%) n (%) n (%)

Establecimientos que imparten TARGA

Total 20 (32,2) 42 (67,8) 62 (100,0)

Incluidos 16 (80,0) 32 (76,2) 48 (77,4)

Profesionales en equipo TARGA

Total 45 (30,2) 104 (69,8) 149 (100,0)

Incluidos 39 (86,6) 88 (84,6) 127 (85,2)

Otros trabajadores de salud (*)

Incluidos 30 (25,2) 89 (74,8) 119 (100,0)

Personas viviendo con VIH/SIDA

Total 5141 (83,0) 1896 (17,0) 6191 (100,0)

Incluidos 39 (0,8) 162 (8,5) 201 (3,2)

(*) Asistentes sociales, psicólogos, químicos farmacéuticos, técnicos de enfermería, técnicos administrativos, etc.

254-61. García PJ et al.


257

La mayoría (95,5%) de los trabajadores informaron que sabían navegar a través de Internet y que su establecimiento contaba con el servicio (93,9%), aunque sólo 154 (62,4%) en su lugar de trabajo. Entre quienes reportaban que sabían navegar a través de Internet, 155 (66%) lo hacían desde el establecimiento y 133 (56,6%) informaron ingresar diariamente. Más de la mitad (53,6%) no reporta una hora específica en la que accede a la Internet, y aproximadamente el 20% lo hace preferentemente en la noche. Entre quienes afirmaron acceder a Internet en cualquier momento del día, 81 (64,6%) lo hacen en el mismo establecimiento. Los trabajadores de Lima-Callao reportan saber navegar en Internet y hacerlo con más frecuencia, en una proporción significativamente mayor en comparación con los de provincias (p= 0,037 y p=0,011 respectivamente) (Tabla 2).

También se exploró acerca de las experiencias de los trabajadores en el uso del NETLAB. La mitad de los encuestados, 124 (50,4%) conocían de su existencia, pero sólo 87 (71%) contaban con un código de ingreso

para acceder al sistema. Es decir, en el mejor de los casos, sólo 36% podría haber accedido a consultar resultados de los pacientes a través de NETLAB. Al estratificar por Lima-Callao y Provincias, el 77,6% de los trabajadores en Lima-Callao conocen el NETLAB y sólo el 40,2% en provincias, la diferencia de estas proporciones fue significativa (p<0,01).

ENCUESTA A LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH SIDA EN TARGA

El promedio de edad de los encuestados fue de 32,9 años, 74% tenían entre 20 y 40 años, la mayoría 67,2% (135) son varones, 54,5% reportaron tener educación secundaria y 31,8% algún grado de educación superior.

Poco más de la mitad (50,7%) de los encuestados reportaron saber navegar en Internet; sin embargo, casi todos (93%) tienen interés en conocer sus resultados a través de este medio, aunque en el momento de la encuesta sólo 9,5% de los encuestados declararon conocer el NETLAB. Cuando se estratifica según origen

Tabla 2. Características y facilidades de acceso a Internet de los trabajadores de salud encuestados del programa TARGA.

Características

Lima –Callao

otras regiones valor p

Total

(N= 69) (N= 177) (N=246)

n (%) n (%) n (%)

Reporta saber navegar en Internet 69 (100) 166 (93,8) 0,037 235 (95,5)

Reporta que el establecimiento de salud donde trabaja cuenta con Internet

64 (92,8) 167 (94,4) 0,58 231 (93,9)

La oficina en donde labora si cuenta con Internet 44 (63,8) 110 (62,1) 0,75 154 (62,6)

Lugar de acceso a Internet (N=235)

Establecimiento de Salud 48 (69,6) 107 (64,5) 0,45 155 (66,0)

Cabina 10 (14,5) 34 (20,5) 0,28 44 (18,7)

Su casa 10 (14,5) 23 (13,9) 0,89 33 (14,0)

Otros 1 (1,4) 2 (1,2) 1 3 (1,3)

Horario preferido de acceso a Internet (N=235)

En cualquier momento 48 (69,6) 78 (47,0) 0,001 126 (53,6)

Noche 10 (14,5) 36 (21,7) 0,20 46 (19,6)

Mañana 9 (13,0) 30 (18,1) 0,34 39 (16,6)

Tarde 2 (2,9) 22 (13,3) 0,017 24 (10,2)

Frecuencia de acceso a Internet (N=235)

Diariamente 48 (69,6) 85 (51,2) 0,011 133 (56,6)

Tres o más veces por semana 12 (17,4) 43 (25,9) 0,009 55 (23,4)

Al menos una vez por semana 8 (11,6) 38 (22,9) 0,046 46 (19,5)

< 1 vez por semana 1 (1,4) 0 - - 1 (0,4)



258

(Lima-Callao frente a otras regiones), al menos 88% de los PVVS de Lima reporta saber navegar en Internet, comparado con 45% en provincias (p<0,01, Tabla 3).

Entre quienes dicen saber navegar en Internet, 81,4% (83) el acceso a Internet a través de cabinas públicas es de 68% en Lima-Callao y 85% en otras regiones, esta diferencia no resultó significativa (p>0,05), aunque quienes residen en Lima-Callao acceden a Internet desde sus domicilios en una proporción mayor comparada con los residentes en provincias (p=0,02). El 46,1% accede en cualquier momento y el 41,2% lo hace de noche. En Lima-Callao, la mayor frecuencia de acceso se reporta en la noche, 59%, mientras que en el resto de las regiones en cualquier momento, 52% (p=0,013).

ENCUESTA SOBRE LOS RECURSOS DE INFORMÁTICA Y LA CONECTIVIDAD A INTERNET

Todos los establecimientos visitados cuentan con acceso a Internet, sin embargo la infraestructura informática es muy variada y dependen del tamaño del establecimiento y de su ubicación geográfica. En 45 de los 46 establecimientos visitados se cuenta con una red informática con un número de usuarios que varían de menos de 25 a más de 100, siendo los más grandes aquellos localizados en Lima.

El 93,7% de los establecimientos visitados cuenta con una red informática con un sistema de cableado estructurado, sin embargo el tipo de conexión a Internet es variado. Sólo 23,9% cuentan con una

Tabla 3. Características de la población y facilidades de acceso a Internet de las PVVS encuestadas inscritos en el programa TARGA, Perú 2007.

Características

Lima –Callao

otras regiones

valor p

Total

(N= 25) (N= 176) (N=201)

n (%) n (%) n (%)

Demográficas

Promedio de la edad (años) 33,3 32,8 0,8 32,9

Educación superior 12 (8,0) 52 (29,5) 0,06 64 (31,8)

Conocimiento de Internet y NETLAB

Reporta saber navegar en Internet 22 (88,0) 80 (45,5) 0,0001 102 (50,7)

Tiene interés de conocer sus resultados de laboratorio por Internet

24 (96,0) 163 (92,6) 0,53 187 (93,0)

Conoce el NETLAB 0 - 19 (10,8) 0,17 19 (9,5)

Lugar de acceso a Internet (N=102)

Cabina 15 (68,2) 68 (85,0) 0,07 83 (81,4)

Su casa 5 (22,7) 5 (6,3) 0,02 10 (9,8)

Su trabajo 2 (9,1) 5 (6,3) 0,64 7 (6,9)

Otros 0 - 2 (2,5) - 2 (1,9)

Horario preferido de acceso a Internet (N=102)

En cualquier momento 5 (22,7) 42 (52,5) 0,013 126 (53,6)

Noche 13 (59,1) 29 (36,3) 0,053 46 (19,6)

Mañana 3 (13,6) 9 (11,3) 0,75 39 (16,6)

Tarde 1 (4,5) 0 - - 24 (10,2)

Frecuencia de acceso a Internet (N=102)

Diariamente 6 (27,3) 17 (21,5) 0,54 23 (22,5)

Tres o más veces por semana 8 (36,4) 17 (21,5) 0,14 25 (24,5)

Al menos una vez por semana 8 (36,4) 45 (57,0) 0,09 53 (52,0)

< 1 vez por semana 0 - 1 (1,2) - 1 (1,0)



259

línea dedicada, la mayoría, 65,2% conectan a Internet a través de servicios de ADSL. El ancho de banda más frecuentemente reportado es de 1024 kb/seg. La mayoría de establecimientos (74,5%) se puede conectar a Internet a una velocidad igual o mayor que 512 kb/seg. Uno de cada cuatro establecimientos no cuenta con un firewall o un Proxy para la administración de su servicio de Internet.

La mayoría (63%) de los consultorios en donde se brinda TARGA, cuenta con acceso a Internet, por otro lado, sólo uno de los laboratorios de referencia regional (Loreto) no tenía servicio de Internet.

DISCUSIÓN

Son pocos (4,5%) los trabajadores de salud vinculados al programa TARGA a nivel nacional, que refieren no saber usar Internet, a diferencia del 10% hallado en el 2002 en médicos de Lima10, diferencia que puede explicarse por la evolución temporal del acceso a Internet y a las TICs en general; por otro lado, se evidencia un acceso en forma regular (tres o más veces a la semana) en 80% de encuestados y que es preferentemente en su establecimiento de salud (66%). Esta situación favorece tanto el uso del NETLAB como de otros sistemas de información basados en la Web11-13. Sin embargo, existen diferencias en el reporte de acceso a Internet entre Lima-Callao (100%) y Provincias (93,8%) (p=0,03), lo que en sí, implica inequidades.

Por otra parte, el uso efectivo del NETLAB es aún bajo (36% conocían de su existencia y tenían un código de acceso a 18 semanas de su implementación), nuevamente siendo las regiones de provincias quienes tienen menos códigos de acceso. Un tercio (37%) de los consultorios no cuentan con acceso a Internet, la infraestructura informática que tienen los centros de salud es muy variada y sólo uno de cada cuatro establecimientos (24%) visitados tiene condiciones aceptables de conectividad (línea dedicada) a Internet.

A nivel nacional, uno de cada dos PVVS (50,7%) sabe como navegar en Internet, pero existe una brecha entre los residentes de Lima y Callao (88%) con los de otras regiones (46%), esta inequidad es aún más marcada en algunos lugares, especialmente aquellos con zonas rurales, esto se evidencia en Huancavelica en que ninguno de los nueve pacientes en TARGA, residentes rurales, saben usar Internet.

Para el caso de Lima, el uso de Internet reportado es mayor a lo notificado por Alva et al.14 en 2004, en PVVS de Lima, donde 59% manifestó haber usado Internet

en los últimos 12 meses y similar al 83% encontrado por APOYO en el 2006 en la población general de Lima15 lo que podría significar que a medida que transcurre el tiempo, la población, por ende también las PVVS, aprenden y acceden más a las TICs. La mayoría de PVVS que acceden a Internet lo hacen a través de cabinas públicas (81%), práctica que ha sido previamente descrita16. Esto implica que las mejoras que se realicen al NETLAB deben orientarse a asegurar su funcionamiento en las condiciones en las que operan las cabinas públicas, tales como el uso de diversos navegadores de Internet, las configuraciones de ventanas emergentes y fundamentalmente los niveles de seguridad que garanticen la confidencialidad de las consultas.

Un aspecto a destacar, es el gran interés (93%) de las PVVS por conocer sus resultados a través de Internet, posibilidad que les ofrece el NETLAB, lo que motivó a que sea considerado como una buena práctica gubernamental en la categoría de servicios al ciudadano en agosto de 200717.

Las quejas por el retraso de la información se dan tanto en países en desarrollo como desarrollados18, por ello no hay discusión en relación con la importancia del acceso rápido por parte de los médicos a los resultados de laboratorio para el manejo de diversas enfermedades11,19,20 Sin embargo, existen estudios que reportan los reparos de algunos médicos a que los pacientes tengan acceso a sus resultados21,22 como existen otros23,24 que muestra que la mayoría de los médicos considera que la comunicación con el paciente es importante porque favorece su adherencia. En el caso del NETLAB, los resultados de carga viral y CD4 se proporcionan a pacientes que ya tienen diagnóstico de VIH y se encuentran en TARGA, por ello, se puede aprovechar la oportunidad de alcanzarles mensajes que promuevan su adherencia y medidas de prevención integral.

El estudio realizado tiene la fortaleza del ámbito nacional y la estratificación por regiones; la inclusión de casi todos los múltiples trabajadores de salud vinculados al programa TARGA; la evaluación integral, tanto de las condiciones tecnológicas como de la interfaz humana para el acceso a Internet. Una de sus limitaciones es que la muestra no es necesariamente representativa de todos las PVVS, ya que no fue seleccionada al azar, sino que por conveniencia se encuestaron a las personas que se encontraban en los días que se efectuó la visita; otro aspecto es que no se evaluaron las capacidades para el manejo de Internet, por lo tanto no sabemos que tan bien pueden manejar la herramienta, además es posible que se haya sobrestimado el interés de las PVVS por



260

el acceso a sus resultados a través del NETLAB por deseabilidad social.

Sin embargo, estamos seguros que la información presentada es de utilidad para desarrollar y mejorar la implementación de sistemas de información basados en la Web. Revela la situación basal en las condiciones de acceso al sistema NETLAB por parte de los usuarios finales e identifica los aspectos en los que hay que realizar ajustes para lograr su uso efectivo. Un sistema como el NETLAB puede, además de mejorar el manejo de los pacientes, al permitir el acceso a sus propios resultados empoderarlo en la responsabilidad de su propia salud. Para que esto sea posible es necesario reducir las brechas en el uso de Internet27,28 y el manejo de NETLAB, especialmente en las regiones, por lo que se requiere realizar mayor difusión del sistema y entrenamiento en su uso, promoviendo que los PVVS como pares participen en el proceso, ya que brinda mayor confianza y predisposición para el aprendizaje29.

AGRADeCIMIeNToS

Al equipo del Instituto Nacional de Salud que participó en la ejecución de la encuesta: Natalio Medina, Martha Glenny, María Elena Muñoz, Flor Urcia, Angela Lluque, Soledad Romero, Ada Valverde, Javier Morales, Andrés Com, Jhony Montero, Jennifer Sandy, Aldo Villaseca, Carlos Flores, Priscilla Silva. Así mismo, a Juan Osorio, Sonia Parodi, Walter Salazar, Gloria Ipanaqué, Hugo Junchaya, Mercedes Atoccza.


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Correspondencia: Dr. Javier Vargas Herrera. Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920 anexo Correo electrónico: [email protected]





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TeCNoLoGíAS De INFoRMACIÓN Y CoMUNICACIÓN PARA LA PReVeNCIÓN Y CoNTRoL De LA INFeCCIÓN

PoR eL VIH Y oTRAS ITS *

Walter H. Curioso1,2ab, Magaly M. Blas1,2a, Ann E. Kurth 2c, Jeffrey D. Klausner3a

ReSUMeN

Avances tecnológicos innovadores como Internet, computadoras personales de bolsillo, teléfonos celulares y otros equipos son un arsenal en crecimiento en el esfuerzo de impedir y controlar el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). A pesar que existe una diversidad de tecnologías de información y comunicación en diferentes etapas de desarrollo para la prevención del VIH e ITS, la investigación en esta área se encuentra aún en crecimiento, y el impacto en la incidencia de enfermedad, las evaluaciones con diseños rigurosos y los estudios económicos todavía son muy limitados. Sin embargo, algunas de estas evidencias son prometedoras y poseen un gran potencial para su uso en nuestro medio. En este artículo hemos realizado una revisión sistemática de la literatura relacionada con el uso de la tecnología aplicada a la prevención y control del VIH e ITS. De ser usada apropiadamente, esta tecnología podría mejorar la vigilancia del VIH y otras ITS, diagnóstico, notificación de parejas, prevención, manejo clínico, y capacitación de profesionales de la salud.

Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual; Informática; Internet; Computadores; VIH (fuente: DeCS BIREME).

INFoRMATIoN AND CoMMUNICATIoN TeCHNoLoGIeS FoR PReVeNTIoN AND CoNTRoL oF HIV INFeCTIoN AND oTHeR STI

ABSTRACT

Innovative tools such as the Internet, personal digital assistants, tablet computers, cell phones, and other technologies are a growing arsenal in the global effort to prevent and control HIV and other sexually transmitted infections (STIs). While a variety of information and communication technology tools are in various stages of use for HIV/STI prevention, relatively few areas have accumulated a critical mass of evidence-based data about the most effective approaches. However, some of that evidence is compelling, and the potential for future uses appears large. Application to some areas of practice and research are nascent, the impact on disease incidence and economic evaluation data are still very limited, and evaluation of these tools would benefit from rigorous study designs. In this article we review the published literature regarding the use of information and communication technology applications to HIV/STI control. Appropriately utilized technologies may improve HIV/STI screening, prevention, surveillance, and care for patients and populations in both resource-constrained and resource-rich settings.

Keywords: Sexually transmitted infections; Informatics; Internet; Computers; HIV (source: DeCS BIREME).

1 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 University of Washington. Seattle, Washington, USA.3 San Francisco Department of Public Health. San Francisco, California, USA.a Médico, Maestro en Salud Pública; b Especialista en Informática Biomédica; c Enfermera, Doctora en Salud Pública.

* Versión resumida y modificada de: Curioso WH, Kurth AE, Blas MM, Klausner JD. Information and Communication Technologies for Prevention and Control of HIV infection and Other STIs. In Holmes KK. et al., ed. Sexually Transmitted Diseases, 4th edition; NY, McGraw-Hill; 2007. Publicación duplicada autorizada por McGraw-Hill, Copyright 2007.

262-71. ReVISIÓN


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INTRoDUCCIÓN

Tecnologías innovadoras como la Internet, computadoras personales de bolsillo, teléfonos celulares, y otros equipos tecnológicos son un arsenal en crecimiento en el esfuerzo de impedir y controlar el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). A medida que van disminuyendo su costo, algunas de estas herramientas están cada vez más presentes en los países en vías de desarrollo, y sus usos y aplicaciones están empezando a ser analizados con profundidad.

En esta revisión se examinan las oportunidades y los desafíos de usar las tecnologías de información y comunicación para la vigilancia del VIH y otras ITS, diagnóstico, notificación de parejas, prevención, manejo clínico y capacitación de profesionales de la salud. Se realiza una revisión sistemática de literatura en inglés, español y portugués, en bases de datos como MEDLINE (1966 - abril 2007), la biblioteca de Cochrane (hasta el volumen 1, 2007), LILACS (1982 hasta abril 2007); y diversas actas de conferencias, así como también una revisión en el buscador Google y Google académico (http://scholar.google.com). Se identificó además, artículos provenientes de la lista de referencias de artículos relevantes, artículos de revisión e información proveniente de consultas con expertos en el campo.

VIGILANCIA De VIH e ITS

La vigilancia de VIH e ITS permite conocer la prevalencia de estas infecciones y las conductas sexuales de riesgo a lo largo del tiempo en la población. Los sistemas de vigilancia varían desde sistemas simples que reúnen los datos de una única fuente, hasta sistemas electrónicos que reciben los datos de muchas fuentes en múltiples formatos y encuestas complejas. Dada la diversidad de las epidemias de VIH/ITS alrededor del mundo, los sistemas de vigilancia deben ser lo suficientemente flexibles para poder capturar los datos que puedan detectar infecciones emergentes o para explicar los cambios temporales en caso de epidemias establecidas1. La obtención de los datos de las vigilancias se debe realizar mediante métodos que minimicen los sesgos de deseabilidad social2,3.

Ciertos métodos de colección de datos (no realizados cara a cara) en los que el participante ingresa directamente su información a una computadora como las autoentrevistas asistidas por computadora (CASI), las entrevistas de audio autoaplicadas asistidas por computadora (ACASI) y las entrevistas telefónicas asistidas por computadora (CATI) poseen ventajas como las de asegurar el anonimato, disminuir el sesgo

de deseabilidad social, generar datos más completos, reportes automáticos, hacer más eficiente la visita clínica (las entrevistas ACASI realizadas mientras el paciente está en la sala de espera permite a los médicos realizar un mejor triaje y profundizar en riesgos específicos de cada participante) y reducir los costos4,5. Los países con recursos limitados como el nuestro necesitan sistemas de colección de datos que sean confiables, económicos, de fácil acceso y que no requieran una alta pericia tecnológica6.

Las CASI con audio, video, o por teléfono han sido usados para obtener una variedad de datos de salud como datos clínicos, psiquiátricos y datos acerca de los riesgos para adquirir VIH/ITS; esto último en diversas poblaciones que incluyen donantes de sangre7,8, estudiantes universitarios9, adolescentes10,11, consumidores de drogas endovenosas12,13, alcohólicos13 y mujeres en riesgo de seroconversión14,15. Además, las CASI ha sido evaluado en personas seropositivas16,17. Los estudios de las CASI realizados en clínicas de ITS han indicado una mejora en el reporte de algunos comportamientos sensibles o estigmatizados, comparados con el reporte cara a cara18.

La literatura en el uso de entrevistas de audio autoaplicadas asistidas por computadora (ACASI) en países en desarrollo ha crecido19, mostrando evidencia de utilidad en países como Brasil, Vietnam, Tailandia, India, Kenia, Zimbabwe, Sudáfrica, entre otros20-22. El estudio del NIMH Collaborative HIV/STI Prevention Trial evaluó la factibilidad del uso de las ACASI en muestras por conveniencia en China, India, Perú, Rusia, y Zimbabwe. Los resultados indicaban un alto nivel de satisfacción entre los participantes. Los autores reportaron que a pesar de la experiencia variable con computadoras y de los diferentes niveles de educación, los participantes del estudio reportaron que era factible completar la ACASI, y preferían una computadora a un entrevistador para responder algunas preguntas sensibles23.

Las entrevistas telefónicas asistidas por computadora (CATI) han sido usadas en algunos estudios de población para colectar datos acerca de los riesgos para adquirir VIH/ITS24-33. éstos han sido realizados en la población desde centros de llamada centralizados34, así como también usando computadoras personales de bolsillo (PDA)35. Los teléfonos móviles y las PDA han sido usados para determinar comportamientos de riesgo para el VIH. Por ejemplo, 2416 hombres adultos que regresaban a Hong Kong desde Shenzhen en China en abril 1997 fueron interceptados para una entrevista usando celulares en la salida del punto de control mediante un muestreo sistemático36.

262-71. TIC para la prevención y control de VIH-ITS


264

Los teléfonos celulares también han sido usados para coleccionar datos y reportar eventos centinela como efectos secundarios al tratamiento. Cell-PREVEN (Figura 1) es un sistema de vigilancia interactivo computarizado que usó teléfonos celulares para la recolección de datos en tiempo real y la transmisión de eventos adversos relacionados con la administración de metronidazol en trabajadoras sexuales de tres ciudades del Perú 37. La información fue almacenada en una base de datos segura en línea, a donde se podía acceder inmediatamente y desde cualquier parte del mundo vía Internet y podía ser exportada sobre una conexión segura a Internet. Se enviaron correos electrónicos y mensajes de texto a los líderes del proyecto para alertar sobre eventos adversos seleccionados como vómitos. Tanto los entrevistadores de salud como las trabajadoras sexuales estuvieron satisfechos con los teléfonos celulares como método de recolección de datos, y el sistema resultó en reportes mucho más tempranos y completos de eventos adversos6.

Otras aplicaciones de softwares están siendo desarrolladas para utilizar teléfonos celulares y PDA para transferir datos de vigilancia de enfermedades, incluyendo infecciones por VIH, vía radio o vía mensajes

de texto a una base de datos central, lo que permite que los trabajadores de salud ordenen el tratamiento, envíen alertas y descarguen guías de tratamiento38. Las autoentrevistas usando computadoras personales de bolsillo son una forma emergente para la colección de datos debido a las ventajas como la portabilidad, menor precio y colección más completa de datos, comparadas con las computadoras portátiles, lo que las podría convertir en herramientas ideales para coleccionar datos en la comunidad39-42.

El proyecto Satellife (http://pda.healthnet.org/) está utilizando la red de teléfonos celulares en Uganda para coleccionar datos en campo. Los trabajadores de atención sanitaria locales coleccionan los datos en computadoras Palm Pilot y luego se conectan a un servidor local llamado Wide Ray Jack. Este servidor permite que los datos sean enviados hacia y desde una base de datos central vía un módem de teléfono celular.

En el Perú el proyecto PREVEN realizó un estudio de campo en 20 ciudades del país en el que colectó mediante PDA, datos sobre comportamientos sexuales. Hubo una buena correlación entre las respuestas en

Informacióndisponibleinmediatamente,lista para ser procesada

Información es recibida en los servidores de Voxiva (Lima) y almacenada en una base de datos segura vía WebDatos de eventos adversos

son colectados y enviadosen tiempo real desdeel campo Alertas en tiempo real vía

mensajes de texto

Alertas en tiempo real vía E-mailPREVEN

Consultas a demanda

Cell-PREVEN

Figura 1. Descripción de Cell-PREVEN (modificado con autorización37).

262-71. Curioso WH et al.


265

papel y las respuestas en PDA. El proyecto sugirió que las PDA eran una opción viable ante los formatos de papel para la recolección de datos de campo, en un país en vías de desarrollo43.

DIAGNÓSTICo Y NoTIFICACIÓN De PAReJA

El diagnóstico oportuno de VIH e ITS y la notificación de parejas son acciones importantes para reducir la transmisión de infecciones en la población. El conocer si se está contagiado con el VIH es un motivador importante para el cambio de prácticas sexuales de riesgo y para la búsqueda de atención médica44,45. Adicionalmente, con las iniciativas en curso de proveer acceso universal a la terapia antirretroviral en países en vías de desarrollo, los participantes diagnosticados con VIH se beneficiarán con la entrada temprana a los sistemas de salud46. Para incrementar el diagnóstico de VIH/ITS y mejorar la notificación de pareja, se está usando una variedad de herramientas informáticas que incluyen Internet y los teléfonos celulares. El uso de estas herramientas es atractivo puesto que es sencillo y se brinda anonimato a los participantes. En esta sección se examina el empleo de nuevas tecnologías para el tamizaje de ITS y para la notificación de pareja.

TAMIZAJE DE ITS

Durante los últimos años se crearon sitios en la Internet para incrementar el tamizaje de ITS in situ o con muestras autocolectadas. Algunos de estos sitios Web son www.inspot.org, www.STDtest.org y www.iwantthekit.org. InSPOT (www.inspot.org) es usado para la notificación de parejas47 y también brinda información acerca del diagnóstico y tratamiento del VIH/ITS en las clínicas de las ciudades de San Francisco, Chicago, Los ángeles, entre otros.

STDTest.org es un sitio Web de la clínica de la ciudad de San Francisco que provee pruebas in situ, tratamiento e información sobre las ITS. Una adición interesante de este sitio Web es la oportunidad que tienen los participantes para crear su orden de laboratorio y recibir su prueba de sífilis en línea (www.STDtest.org). Durante el primer año de lanzamiento de este programa se llevaron a cabo 218 pruebas y seis pacientes fueron diagnosticados y tratados para sífilis48.

Otro sitio Web usado para el tamizaje de ITS es I want the kit (yo quiero el kit) (www.iwantthekit.org). Este sitio Web provee un programa educacional basado en Internet para animar a mujeres mayores de 13 años a solicitar, usar y enviar al laboratorio el kit de autorrecolección de muestras para la prueba de Chlamydia trachomatis.

Después de una semana, las participantes pueden llamar al programa y con su contraseña obtener sus resultados. Si el resultado es positivo, la participante es remitida a la clínica más cercana para recibir tratamiento gratuito. Durante siete meses, 10% (41/400) de participantes tuvieron resultado positivo para Chlamydia y 95,1% recibieron tratamiento. El método tuvo muy buena aceptabilidad: 89,5% de las mujeres prefirieron la autocolección de la muestra y 94% evaluaron la colección como fácil o muy fácil. Este programa en línea ha mostrado mejores resultados que formas tradicionales de incrementar el tamizaje para ITS49.

Internet ha sido usada para anunciar kits que involucran la autorrecolección en casa de muestras para VIH e ITS que posteriormente son enviadas al laboratorio para su análisis50,51. Solamente un kit para la colección de muestras de VIH en el hogar, The Home Access HIV-1 Test System, ha sido aprobado para su uso en los EEUU52. Este kit puede ser comprado sin receta en las farmacias o en la Internet. Las muestras de sangre son tomadas en casa mediante un pinchazo de dedo y las manchas de sangre secas son enviadas por correo a un laboratorio para ser evaluadas usando un número de identificación personal (NIP). La consejería pre y postprueba y los resultados son recibidos a través de una llamada gratuita utilizando dicho NIP50.

Frank et al. en 1997 demostraron que estos kits son una opción segura y eficaz para incrementar el número de personas que se hacen la prueba para VIH50. Estudios adicionales han mostrado que los kits para la colección de muestras en el hogar incrementan el tamizaje para VIH entre personas que no se han hecho la prueba antes53.

En el Perú, Vía Libre realizó un estudio por Internet en el que se anunciaron al azar dos tipos de banners en una página Web gay conocida, ambos banners anunciaban el llenado de una encuesta pero sólo uno ofrecía pruebas gratuitas de VIH y sífilis como compensación. Se recibieron un total de 1124 encuestas, 713 del banner que ofrecía pruebas gratis y 411 del banner que no ofrecía pruebas gratis. La inclusión del banner con el incentivo incrementó el número de encuestas respondidas (5,8 frente a 3,4%; p<0,001), y al final 11% (80/713) de los participantes que llenaron la encuesta que ofrecía las pruebas gratuitas acudieron a la clínica para ser evaluados54.

NOTIFICACIÓN DE PAREJAS

Para la notificación de parejas -el proceso por el cual las parejas sexuales de casos índices con VIH o ITS son informados de su exposición y la necesidad de



266

recibir evaluación médica55– en países desarrollados tradicionalmente se ha utilizado el teléfono, el correo, o el contacto personal. Recientemente se viene usando nuevas tecnologías como los celulares, Internet, el correo electrónico y los mensajes de texto56.

En cuanto al uso de Internet para la notificación de parejas, los participantes de una sala de chat fueron notificados, vía mensajes de correo electrónico, acerca de una epidemia de sífilis entre usuarios de esa sala de chat y fueron estimulados a pedir evaluación médica. Como resultado, 42% de las parejas seleccionadas fueron notificadas y evaluadas57. Estudios adicionales han analizado diferentes métodos para mejorar el porcentaje de respuesta de las parejas. Algunas de las recomendaciones incluyen la participación del paciente índice en la notificación, la inclusión de mensajes personalizados que mencionan un tema de salud específico, la disponibilidad de educadores de salud en salas de chat y la disponibilidad de información sobre sitios de pruebas para VIH e ITS58.

El sitio Web de InSPOT fue creado para que pacientes diagnosticados con una ITS o VIH puedan notificar -a través de una postal electrónica- anónima o confidencialmente, a sus parejas sobre la posibilidad de haberles contagiado alguna de estas infecciones. En el 2005, este sitio Web tuvo más de 93 000 visitas y aproximadamente 16 000 tarjetas electrónicas fueron enviadas a 26 000 usuarios; 77% de estas tarjetas electrónicas fueron enviadas anónimamente; 14% notificaron sobre Chlamydia, 17% sobre gonorrea, y 15% sobre sífilis59.

Existen publicaciones acerca de otras formas de notificación, como es el caso de un reporte donde se notifica a través de un mensaje de texto a la pareja de un participante diagnosticado con tricomoniasis, esta notificación resultó en un tratamiento oportuno de esta infección60.

Perspectivas futuras para la notificación de pareja podrían involucrar un mensaje de texto a celular o por correo electrónico del proveedor de salud a la/s pareja/s del caso índice. El correo electrónico o mensaje de texto podría tener una dirección específica en la Internet con información acerca de la infección56.

A pesar de que existen múltiples beneficios del uso de la tecnología para la notificación de parejas, también existen algunos riesgos. La notificación por Internet o celular no es siempre confidencial, los correos electrónicos pueden ser leídos por otras personas, los celulares pueden ser usados por más de una persona, el correo electrónico y número telefónico pueden cambiar y las personas pueden extraviar sus teléfonos56. Por

estas razones es importante sopesar los riesgos y los beneficios del uso de estas tecnologías antes de decidir su implementación.

PReVeNCIÓN

La prevención efectiva comienza con una toma de conciencia y conocimiento sobre el VIH y las ITS. SexTextSF de San Francisco (www.sextextsf.org) es un esfuerzo reciente para incrementar el conocimiento y el acceso a la educación sobre VIH e ITS usando un servicio de mensajes cortos a través de celulares61. En este caso, el Departamento de Salud envía mensajes de texto “SEXINFO” seguidos de un número para recibir información sobre salud sexual. La evaluación de este proyecto demostró que cerca de 10 % de la población objetivo había usado el servicio y su uso pudo ser asociado con el incremento del acceso a los servicios de salud sexual en las clínicas62.

Las intervenciones de consejería breve pueden reducir la incidencia de ITS63, todavía no todos los lugares tienen consejeros y médicos adecuadamente entrenados y que dediquen suficiente tiempo a proveer mensajes de reducción de riesgo. Las herramientas computarizadas para la consejería y reducción de riesgo para el VIH/ITS podrían ser una manera efectiva de brindar intervenciones conductuales en clínicas con mucha demanda de pacientes. Las intervenciones de consejería por computadora para la prevención de VIH/ITS han sido desarrolladas por varios grupos de investigación en los últimos 15 años. Paperny reportó en 1997 en Hawai el uso de una herramienta computarizada en salud y educación que fue usada por más de 5 000 adolescentes64. Roberto et al. también desarrollaron una herramienta computarizada para educar a adolescentes con respecto al VIH65.

Se ha desarrollado herramientas de consejería por computadora que han sido evaluadas principalmente en clínicas de ITS66-68. Kurth et al. desarrollaron un programa en CD-ROM para colectar conductas de riesgo y brindar consejerías interactivas acerca del VIH/ITS a través de computadoras instaladas en clínicas (CARE)69, 70.

eDUCANDo A PACIeNTeS CoN TeCNoLoGíAS De INFoRMACIÓN

Internet es una importante fuente de información para el cuidado de la salud. Los pacientes pueden buscar información sobre su diagnóstico, buscar a profesionales de la salud, analizar diferentes opciones de tratamiento



267

y compartir opiniones sobre sus enfermedades71. La existencia de los salones de chat que permiten la comunicación en tiempo real, los foros y grupos de debate donde los participantes pueden enviar mensajes sobre un tema específico ha cambiado la manera en que los pacientes interactúan y ha incrementado enormemente la cantidad de la información que cada participante comparte y recibe.

Es importante que los pacientes sepan evaluar la calidad de las páginas Web donde están buscando información de salud. Curioso et al. han propuesto la nemotécnica PRUEBA (Propósito, Responsable, Utilidad de la información, Enlaces, Buscar el compromiso de confidencialidad y Actualización), la cual es una modificación de los criterios PILOT desarrollados por Price72, para recordar a las personas los criterios que deben buscar al evaluar la información de salud en Internet. Kalichman et al. usaron los criterios PILOT para enseñar a pacientes VIH positivos sobre como evaluar y usar información de salud73.

El Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ha utilizado los criterios PRUEBA en talleres interactivos con personas viviendo con VIH/SIDA para la evaluación de la calidad de la información en salud disponible en Internet 74.

SoPoRTe PARA PeRSoNAS VIVIeNDo CoN VIH

Las tecnologías de información y comunicación (TIC) pueden ayudar a las personas con enfermedades crónicas como el VIH para el automanejo del régimen de su tratamiento y para recibir soporte psicológico. Gustafson et al. utilizaron uno de los primeros sitios de soporte basado en Web, para personas viviendo con VIH, conocido como el “Sistema de Soporte para Aumentar la Comprensión de la Salud” (siglas en inglés CHESS)75. Otros han usado la Web para crear un soporte virtual o grupos afines, como por ejemplo, para adolescentes VIH positivos76.

El hospital virtual de VIH de España es un sistema Web de telemedicina usado para mejorar el cuidado integral de pacientes que se encuentran en casa77. El sistema incluye el uso de la videoconferencia, el chat o mensajes. Los pacientes pueden visitar a sus proveedores de salud (médico, psicólogo, enfermera, psiquiatra, farmacéutico, y trabajador social), y tener acceso a sus registros electrónicos. El sistema también provee un servicio de telefarmacia que controla la adherencia al tratamiento y los efectos secundarios.

Este sistema ha sido desarrollado usando tecnologías de bajo costo77,78.

CARE+ es un programa de consejería por computadora para incrementar la adherencia al tratamiento antirretroviral y reducir el riesgo de transmisión de VIH por parte de personas con este virus. Un estudio controlado y aleatorizado entre 240 adultos con VIH en Seattle, Washington encontró que aquellos participantes de la rama de la intervención con carga viral detectable al comienzo del estudio (n = 90) tuvieron mayor probabilidad de tener carga viral indetectable en la visita de seguimiento a los seis meses de iniciado el proyecto comparado con el grupo control (49 versus 26%; RR =1,9; p= 0,04). Además, hubo una reducción estadísticamente significativa en los errores de uso de condón en el brazo de intervención comparado con el brazo de control en la visita de seguimiento de los seis meses (RR=0,44, p=0,05)79.

Los teléfonos celulares están siendo usados para mejorar la adherencia en pacientes en lugares con recursos limitados. En Sudáfrica, el proyecto Cell Life está usando teléfonos celulares para vigilar la adherencia y mejorar el manejo del VIH en pacientes que están en terapia antirretroviral. Algunas de las plataformas utilizadas por Cell Life incluyen un sistema global para las comunicaciones móviles, una red inalámbrica de acceso a Internet y un sistema de base de datos de información geográfica80.

Un sistema de teléfono celular usado en Rwanda durante dos años conectó 75% de las 340 clínicas de VIH del país y cubrió a 32 mil personas. El ingreso de datos de los pacientes fue transmitido centralmente a Kigali, y semanalmente se crearon informes para vigilar varios factores como abastecimiento de drogas antirretrovirales de las clínicas y cualquier aviso relevante para los proveedores81. En el 2007, Voxiva llegó a un acuerdo con el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) para utilizar sistemas de teléfono celular en pacientes con VIH de diez países africanos82. Se estima que dentro de unos pocos años, 80% de africanos vivirán en áreas que tendrán cobertura de teléfono celular.

Cell-Pos es un programa basado en celulares e Internet que envía recordatorios para la toma de medicación antirretroviral y mensajes de prevención vía mensajes de texto a celulares de personas con VIH/SIDA. El sistema será implementado en el año 2008 en Lima.

La figura 2 resume el alcance de las diferentes tecnologías de información y comunicación que una persona viviendo con VIH/SIDA podría usar.



268

IMPLICANCIAS Y DeSAFíoS De LA INFoRMACIÓN Y LAS TeCNoLoGíAS De CoMUNICACIÓN eN VIH/ITS

En este artículo hemos revisado parte de la literatura publicada respecto al uso de la información y tecnologías de comunicación aplicadas al control del VIH/ITS. Mientras una variedad de información y tecnologías de la comunicación están en varios niveles de uso para la prevención de VIH/ITS, relativamente pocas áreas han acumulado una masa crítica de datos basados en evidencias acerca de los enfoques más efectivos y apropiados para combatir estas epidemias. Algunas de estas tecnologías son prometedoras, probablemente estarán más disponibles con el paso del tiempo y potencialmente más integradas, dentro de los esfuerzos rutinarios para la de prevención del VIH/ITS.

El uso de las TIC en la vigilancia y notificación de casos deben adherirse a los esfuerzos de los sistemas de vigilancia del Estado. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud del Perú implementó desde julio de 2007, el sistema NETLAB, un sistema de información para el acceso a los resultados de CD4 y carga viral por parte de los pacientes viviendo con VIH. NETLAB es

el primer ejemplo del “e-gobierno” en el Perú y es la primera vez que la Internet es utilizada por los pacientes y trabajadores de salud para acceder a resultados de laboratorio en el servicio público83,84. Las TIC usadas apropiadamente, podrían mejorar la vigilancia del VIH y otras ITS, diagnóstico, notificación de parejas, prevención, manejo clínico, y capacitación de profesionales de la salud.

AGRADeCIMIeNToS

Este trabajo fue realizado con apoyo del programa AMAUTA y de Cell-Pos, grants del Fogarty International Center/ United States National Institutes of Health (D43TW007551 y R01TW007896).


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Buscando sexo en la Internet Soporte social

Información sobre VIH Comunicación con los proveedoresde salud

Registros personales de salud para seguimiento de

pacientes, laboratorio, eventos adversos, etc.

Mensajes deprevención a

celulares

Alarmas comorecordatoriospara la formade medicación

Via Web. ej. Medlineplus Via CD-ROM

Foros

Telemedicina

Blogs

Celulares

E-mail

Chat

PDAs con infosobre VIH(ej. eventos adversos)

ConsejeríaPruebas paraITS/VIH por

Internet

Notificación aparejas por

Internet

Chats, foros, etc Blogs, foros,… ej. CARE+ ej. STDTest.org ej. InSPOT

PVVS

Figura 2. Visión general de la información y las tecnologías de comunicación asequibles para los pacientes con VIH.



269

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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería, Lima.Teléfono: (511) 4816719Correo electrónico: [email protected]



272

QUe HAY eN eL HoRIZoNTe SoBRe eL VIRUS DeL PAPILoMA HUMANo, VACUNAS Y eL CoNTRoL

DeL CÁNCeR CeRVICAL

Patricia J. García1,2a

ReSUMeN

Esta revisión provee una visión general sobre las infecciones genitales producidas por el virus del papiloma humano (VPH) y de las neoplasias relacionadas con éste y la información sobre las expectativas crecientes de la vacunación como medio de prevención. Se explora como se han desarrollado las vacunas contra el VPH y que aspectos hay que tener en cuenta para una posible implementación de un programa de vacunación para prevenir el cáncer cervical, como los costos, el público objetivo (varones, mujeres o ambos, grupos de riesgo), a que edad vacunarlos, consideraciones que debemos tener en cuenta en la promoción de la vacuna, que pasaría con los programas de detección precoz de cáncer cervical y cuales son los potenciales problemas que tendría en países en desarrollo.

Palabras clave: Virus del Papiloma Humano; Cáncer de cuello uterino; Vacuna; Programas de inmunización (fuente: DeCS BIREME).

WHAT’S IN THe HoRIZoN ABoUT HUMAN PAPILLoMA VIRUS, VACCINeS AND CeRVICAL CANCeR CoNTRoL

ABSTRACT

This review provides an overview of genital infections caused by the human papilloma virus (HPV) and related neoplasms, and information on growing expectations of vaccination as a means of prevention. Its explores how HPV vaccines have been developed and which aspects should be taken into consideration for implementation of an HPV vaccination program to prevent cervical cancer, such as costs, the target group (boys, girls or both, risk groups), age, considerations to take into account in the promotion of vaccination, what should we do with the cervical cancer screening programs, and what are the potential problems that could arrive in developing countries.

Key words: Human Papillomavirus; Uterine cervical neoplasms; Vaccine; Immunization programs (source: DeCS BIREME).

1 Jefatura, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.2 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.a Médico especialista en enfermedades infecciosas y maestra en salud pública.

INTRoDUCCIÓN

La vacunación como un medio para la prevención de enfermedades es uno de los mayores logros de la medicina moderna y una de las mejores inversiones que un país puede realizar1. Los avances de la ciencia han permitido que muchas enfermedades infecciosas se prevengan e incluso que podamos erradicarlas gracias a las vacunas. La primera vacuna que ha tenido un impacto sustantivo en el cáncer fue la vacuna contra la hepatitis B2.

Hoy en día se encuentra ya disponible otra importante vacuna para prevenir el cáncer, en este caso para

prevenir el cáncer de cérvix, otros cánceres ano-genitales y lesiones precancerosas: la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). A nivel mundial, se estima que 500 000 mujeres desarrollan cáncer de cérvix cada año, y que al menos la mitad de ellas muere por esta enfermedad3,4. La mayoría de los cánceres anogenitales son causados por ciertos tipos de VPH y el beneficio de prevenir la infección por estos virus mediante la inmunización, es bien reconocido desde que miembros del grupo del Dr. Harald zur Hausen demostraron por primera vez, hace poco más de dos décadas atrás, la relación causal entre el VPH y el cáncer de cérvix5,6.

272-79. ReVISIÓN


273

No fue fácil el trabajo de desarrollar la vacuna contra el VPH. La imposibilidad de propagar el virus en medios de cultivo, la falta de modelos animales para estudiar los virus humanos, la baja concentración de viriones en las lesiones, y el potencial riesgo oncogénico que se presenta al introducir virus atenuados o inactivados, retrasaron, en un primer momento, el inicio del desarrollo de la vacuna7. A pesar que estos obstáculos persisten, el desarrollo de la tecnología del ADN recombinante permitió dar el giro perfecto hacia el rápido desarrollo de productos candidatos a convertirse en vacunas efectivas contra el VPH y eventualmente a que tengamos hoy en día dos vacunas efectivas.

Esta revisión provee una visión general sobre las infecciones genitales producidas por el VPH, de las neoplasias relacionadas con éste y la información sobre las expectativas crecientes de la vacunación como medio de prevención.

BIoLoGíA DeL VPH

Los virus del papiloma humano (VPH) son virus pequeños (~55 nm de diámetro), sin envoltura, con cápside icosaédricas que contiene dos proteínas L1 y L2. Su genoma de ADN circular de doble cadena, contiene ocho pares de kilobases que codifican ocho proteínas. La infección se produce en las células basales o las células cercanas a la membrana basal del epitelio y el ciclo de vida viral está íntimamente relacionado con la maduración y diferenciación de estas células. Cuando las células epiteliales infectadas por el VPH maduran,

se diferencian y migran a la superficie, las partículas virales son ensambladas y finalmente liberadas con la descamación de los queratinocitos sobre la superficie del epitelio (Figura 1).

eL VPH Y eL CÁNCeR CeRVICAL

El virus del papiloma humano ocasiona verrugas genitales y está bien demostrado que es el agente sexualmente transmitido que causa la mayoría de cánceres de cervicales y que se asocia a lesiones precancerosas9. Se estima que al menos la mitad de las mujeres en el mundo se ha infectado por VPH en algún momento en su vida10. La infección por el VPH causa además otros carcinomas anogenitales, incluyendo el cáncer de pene11, vaginal12, vulvar13y anal14. Además, recientemente se ha implicado al VPH como posible agente causal de cánceres no anogenitales, como algunos carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello15.

La infección por VPH es muy frecuente y muchos individuos infectados nunca llegan a tener manifestaciones clínicas, y pocos son los que progresan a cáncer cervical invasivo. Un factor bien establecido que explica parcialmente el riesgo diferencial de desarrollar cáncer cervical es el tipo de VPH infectante. Hay más de 40 tipos de VPH que infectan el tracto anogenital y alrededor de 30 se asocian a cáncer cervical, de éstos, 15 tipos de VPH se clasifican como “alto riesgo” de desarrollar cáncer cervical, tres como “probablemente de alto riesgo”, 12 como “bajo riesgo” y 3 “no determinado” (Tabla 1)16.

Descamación de célulasepiteliales cargadas de virus

Epitelionormal

Superficie del cuello uterino

Membrana basal

Células parabasales

Capaescamosa

Capa escamosa

madura

Infección de las célulasbasales

(E1 y E2)

ADN viral episómico en el núcleo celular

(E1 y E2, E6 y E7 )

Replicación del ADN viral(E6 y E7)

Ensamblado viral(L1 y L2)

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.

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Epitelioinfectado

Figura 1. Ciclo de vida e infección por el VPH.

Tomado de Frazer IE8.

272-79. VPH, vacunas y control del cáncer cervical


274

Tanto los VPH de alto riesgo como los de bajo riesgo causan las llamadas lesiones intraepiteliales escamosas del cuello uterino de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés), mientras que la mayoría de lesiones clasificadas como lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés), el carcinoma in situ o el cáncer invasivo, son causados por los tipos de VPH llamados de alto riesgo. Aproximadamente, 70% de los cánceres invasivos cervicales, es causado por el VPH 16 o el VPH 1817, mientras que 90% de las verrugas genitales es causado por el VPH 6 ó el VPH 1118.

Las LSIL parecen representar una manifestación transitoria de la infección viral, en donde el epitelio infectado por el VPH, sometido a diferenciación y maduración, muestra sólo anormalidades celulares mínimas. Las HSIL, verdaderas precursoras del cáncer de cuello uterino, se da cuando la infección por el VPH de las células inmaduras en proceso de replicación, evita la maduración y diferenciación celular, conduciendo a la replicación continua de células inmaduras y a la acumulación de anormalidades genéticas que podrían finalmente llevar al desarrollo de células cancerosas. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) tienden a localizarse lejos de los orificios cervicales, mientras que las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL) tienden a desarrollarse más próximas a éstos. La LSIL puede presentarse antes, al mismo tiempo o en ausencia de HSIL. La literatura sugiere que entre uno y dos tercios de las mujeres con HSIL desarrollarán cáncer invasivo si es que no reciben tratamiento. La edad media de las mujeres con cáncer cervical invasivo es de aproximadamente 50 años, mientras que la de las mujeres con HSIL es de 28 años, lo que sugiere un estado precanceroso prolongado19.Sin embargo, es mucho aún lo que necesitamos conocer sobre la real historia natural de la infección por VPH.

ePIDeMIoLoGíA DeL CÁNCeR CeRVICAL

El cáncer cervical continúa siendo uno de los cánceres más frecuentes en el mundo, con 80% de los casos en

países en desarrollo, donde representan el cáncer más frecuente en mujeres20.

Si bien es cierto que la incidencia del cáncer de cérvix ha disminuido en las áreas en donde se han implementado programas de tamizaje para la detección de lesiones precancerosas, aún incluso en países desarrollados como Estados Unidos, se detectan anualmente miles de nuevos casos de cáncer cervical invasivo21. En países en desarrollo los programas de despistaje son limitados, con pruebas de pobre calidad y con coberturas limitadas, lo que condiciona un panorama aún más crítico.

La incidencia de cáncer en la región de Latino América es la más alta del mundo (33,5 casos/100 000) aún comparada con el áfrica (31,0/100,000). Solo en América del Sur se diagnostican más de 48 000 nuevos casos de cáncer cervical invasivo. En el Perú, la incidencia de cáncer cervical es una de las más altas de las Américas, con niveles de 40/100 000 mujeres resultando en una mortalidad de 22 por 100 000 mujeres22.

VACUNAS CoNTRA eL VPH

En la búsqueda de la vacuna contra el VPH, se han estado investigando vacunas profilácticas y también terapéuticas. Estos dos tipos de vacunas requieren de diferentes enfoques para la elección de los antígenos virales y para la selección de las vías de administración23.

En general, el desarrollo de una vacuna profiláctica efectiva es menos complejo que el de una vacuna terapéutica. Una vacuna profiláctica debe estimular una respuesta inmune que simule la respuesta que normalmente ocurre cuando una infección es limitada o eliminada. Por otro lado, una vacuna terapéutica requiere ser “mejor que la naturaleza”, es decir, que debe eliminar una enfermedad que el sistema inmune no pudo eliminar por sí solo23.

A pesar de los esfuerzos y que continúa la investigación, a la fecha, sólo las vacunas profilácticas han demostrado su eficacia contra el VPH.

En 1991, Zhou et al. 24 reportaron un gran descubrimiento para el desarrollo de éstas vacunas profilácticas contra el VPH. Ellos sintetizaron unas partículas similares al virus (virus like particles, VLP por sus siglas en inglés) usando tecnología recombinante introduciendo en células eucariotes (e.g., células de animales o levaduras) genes de VPH para la producción de las proteínas L1 y L2 que luego tenían la capacidad de auto ensamblarse formando una cápsula viral vacía.

Tabla 1. Clasificación de tipos de VPH según oncogenicidad cervical16.

Clasificación de riesgo

Tipo de VPH

Alto riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

Probable alto riesgo 26, 53, 66

Bajo riesgo6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108

Riesgo no determinado 34, 57, 83

272-79. García PJ


275

Posteriormente, otros científicos mejoraron la síntesis de las VLP25 y demostraron que sólo se requería del gen L1 para producir partículas similares al virus que, cuando se inyectan a humanos voluntarios, producirían títulos altos de anticuerpos26,27. El principio es relativamente simple, los VLP son una especie de “fantasmas” virales, una cápsula vacía sin ácidos nucleicos, que induce inmunidad y no presenta riesgos de infección28 (Figura 2). Este concepto de producción de cápsulas virales vacías es también usado en el desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B29.

Los anticuerpos contra la proteína L1, son específicos para ciertos tipos de VPH, lo que significa que la vacuna es efectiva sólo contra aquellos tipos de VPH incluidos30.

Diversos estudios fueron evaluando inmunogenicidad, luego seguridad de estas vacunas y finalmente efectividad en prevenir la infección local y por ende el desarrollo de cáncer cervical26,27,31-35.

Además, estudios de fase II han demostrado que, comparados con los títulos de anticuerpos en mujeres con la infección natural, los títulos en las mujeres vacunadas son 50 a 60 veces mayores para el VPH 16 y 80 veces para el VPH 18, aunque aún no se ha establecido un nivel de anticuerpos ideal para la protección contra el VPH36.

Hoy en día se cuenta con dos vacunas contra el VPH licenciadas en el mundo efectivas para la prevención del cáncer cervical, una producida por Merck (Gardasil® o Silgard®) disponible desde el 2006 y la otra producida por GlaxoSmithKline (Cervarix®) disponible desde el 2007. Ambas se basan en el mismo concepto, son cápsulas de virus vacías formadas por la unión de las proteínas L1 producidas por células inducidas genéticamente. A la fecha, ambas vacunas tienen licencias en diversos países para su uso en adolescentes niñas, niños y mujeres jóvenes, especialmente antes del inicio de las

relaciones sexuales. En nuestro país sólo Gardasil® tiene licencia y sólo para uso en niñas.

La vacuna bivalente (Glaxo, Cervarix®) esta dirigida contra VPH 16 y VPH 18, los tipos más frecuentes asociados a cáncer cervical. La vacuna tetravalente (Merck, Gardasil®) esta dirigida también contra VPH 16 y VPH18 pero incluye VLP contra VPH 6 y VPH 11, que son las tipos de virus más frecuentemente asociados a verrugas genitales. Su inclusión en la vacuna, tiene el propósito de disminuir la incidencia de las verrugas genitales y promover la vacunación entre los varones, lo cual podría reducir la transmisión del VPH hacia las mujeres37. Ambas vacunas se usan por vía intramuscular y en esquemas de tres dosis.

IMPLeMeNTACIÓN De PRoGRAMAS De VACUNACIÓN PARA CoNTRoLAR eL CÁNCeR CeRVICAL

Definitivamente, este es un momento emocionante para la medicina, aunque el optimismo debe ser tomado con prudencia, ya que el tener la primera vacuna potencialmente efectiva contra el cáncer de cérvix, es sólo el principio38.

Los programas de vacunación podrían tener mayor impacto en los países en desarrollo, donde la incidencia de cáncer cervical es mayor. En los países desarrollados, la vacunación podría reducir los gastos en salud. Sin embargo, hay varios asuntos que todavía están por resolver:

1. Los costos.

El precio unitario de estas vacunas varía entre 200-500 dólares por dosis, lo que las hace aún inaccesibles para muchos países39. A estos costos se debe adicionar los costos de implementación de un programa de vacunación ad hoc. Es necesario que se inicien negociaciones

VLP

(~20,000

Capsómeros

Capsómero

(~280 kD

5 x L1

Proteína(55 – 57

VLP

(~20,000 kD)

72 Capsómeros

L1 Capsómero

(~280 kD )

5 x L1

L1 (55 – 57 kD )

Modelo estructural de VPH VLP *

Figura 2. Ensamblaje de los VLP. VPL: virus like particle.

Tomado de Kirnbauer et al.28



276

conjuntas de países a través de diversos mecanismos (PAHO, Comunidad Andina, etc.) para la búsqueda de precios accesibles basados en grandes compras y economías de mercado.

2. ¿Cuál es la edad adecuada para vacunar?

No cabe duda que existe consenso que la vacuna será más efectiva si se aplica antes del inicio de las relaciones sexuales. Se tiene evidencia de una buena respuesta inmunogénica en niños y niñas de 9 a 15 años, además de la efectividad de la vacuna en mujeres jóvenes 16 a 25 años de edad40. Esto sugiere que, si queremos prevenir efectivamente la adquisición del virus, deberíamos apuntar al grupo de adolescentes jóvenes para realizar la vacunación contra el VPH.

Los modelos matemáticos predicen que la implementación de un programa de vacunación profiláctica dirigido a mujeres adolescentes jóvenes, es probablemente muy costo efectivo41.

Pero existe el grupo de mujeres no adolescentes que siendo aún negativas para infección por VPH podrían beneficiarse. Australia por ejemplo, ha iniciado la implementación de vacunación para VPH en escuelas para niños y niñas adolescentes (12-16 años) y un programa de “alcance” (catch-up) para mujeres hasta los 26 años42. Será importante aprender sobre estas experiencias y el impacto que traerán.

Históricamente los programas de salud pública han demostrado que los lactantes son el mejor grupo objetivo para los programas de vacunación, pero a la fecha no existen datos disponibles sobre la inmunogenicidad en niños pequeños y tomará tiempo evaluar aspectos de protección a largo plazo con esta vacuna.

En resumen, el grupo de edad adecuada para vacunar basada en la información que se tiene es el grupo de los adolescentes jóvenes, lo más tempranamente (9-12 años) de modo que se les proteja antes del inicio de sus relaciones sexuales. Esto implica establecer un sistema de vacunación dirigido a este grupo a través de escuelas y otras estrategias que requerirán ser desarrolladas y evaluadas43. Queda el debate de la vacunación de grupos con edades mayores y su impacto en la salud pública44.

3. ¿Vacunar sólo a mujeres, a varones y mujeres, o sólo a grupos de “alto riesgo”?

A diferencia de otras infecciones menos comunes, que están restringidas a ciertos grupos, el VPH es tan prevalente que el grupo de alto riesgo es en realidad

toda la población. Dirigir la vacunación sólo a los individuos sexualmente más activos no tendría sentido puesto que lo ideal es vacunar antes del inicio de las relaciones sexuales.

Los estudios clínicos sobre la vacuna contra el VPH; se han enfocado en mujeres. La infección por el VPH es usualmente asintomática en los varones, pero son éstos los que transmiten la infección a las mujeres. Además existen evidencia de asociación del VPH con otros cánceres que sí afectan a varones -aunque con baja frecuencia comparativa-, como cáncer de pene, cáncer anal o cánceres de cabeza y cuello 11,14,15. Se tiene datos sobre la inmunogenicidad en niños, y se está realizando estudios sobre la capacidad de la vacuna para prevenir la infección peneana, verrugas genitales y las lesiones anales intraepiteliales en varones jóvenes.

Ya que las vacunas trabajan mejor cuando una gran proporción de la población es cubierta, lo que en epidemiología se conoce como “inmunidad de manada”, incluir adicionalmente varones podría mejorar la efectividad poblacional de la protección de la vacuna. Los modelos matemáticos muestran que una cobertura amplia de la población (ej. al menos 75% de la cohorte en riesgo) con una vacuna medianamente efectiva que prevenga del 50 al 75% de la infección persistente por el VPH 16/18, podría lograr una reducción mayor en la incidencia de cáncer de cérvix, en comparación a una cobertura menor del 50% de la población en riesgo con una vacuna muy efectiva que prevenga el 98% de los VPH 16/18 persistentes41. Algunos otros modelos matemáticos sugieren que la vacunación tanto de varones como de mujeres produce una reducción en las infecciones que es 50% mayor que la reducción que se lograría si se vacunaran sólo a las mujeres45.

Desde un punto de vista práctico, la experiencia en el caso de la vacunación contra la rubéola ha demostrado que vacunar a un sexo específico no es efectivo ya que, solamente cuando los niños y las niñas fueron vacunados, el síndrome de rubéola fetal pudo ser controlado46.

Hay países que han aprobado su uso en niños, sin embargo, el aspecto de costos probablemente se convertirá en la limitante para la decisión sobre vacunar varones y mujeres como una medida de salud pública por ahora47. Se necesitará realizar investigación operativa para evaluar el impacto real de una u otra estrategia en la aceptación de la vacunación (hay poblaciones que podrían desconfiar de una vacuna ofrecida sólo a mujeres, por temores a que pudieran ser “prácticas de fertilización”), y en su impacto.

272-79. García PJ


277

4. ¿Una vacuna para ITS?

A pesar que el VPH es una infección transmitida sexualmente, a diferencia de otras ITS, no necesita de la existencia de múltiples parejas sexuales para estar en riesgo de adquirir la infección. Hablar de una vacuna para prevenir una infección transmitida sexualmente, podría generar polémica en las sociedades extremadamente conservadoras. Muchos coinciden que una forma de presentar esta vacuna sería como aquella “que previene el cáncer de cuello uterino”, y así lograr la aceptación general del público48. Dado que las estrategias que permitirán su introducción serán dirigidas al grupo de adolescentes y sus padres, esto se convierte en una oportunidad para hablar de sexualidad y prevención de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual que los profesionales de la salud y educadores no deberían dejar pasar49.

5. ¿Qué deberá pasar con los programas de detección de cáncer de cérvix?

Aún teniendo una vacuna efectiva, tardaremos años en lograr la meta de controlar el cáncer de cuello uterino. Con una vacuna efectiva contra los dos tipos más comunes de VPH, se podría controlar el 70% de casos de cáncer cervical, quedando aún un 30% del que debemos tener cuidado. Idealmente, una nueva vacuna multivalente que contenga la mayoría de los tipos de VPH causantes de enfermedad, reduciría dramáticamente la necesidad de biopsias por colposcopía y de tratamientos para anormalidades cervicales, sin embargo esta posibilidad aún está lejana. Se requerirá coberturas extendidas, y considerar que todavía hay poblaciones que dado que ya se infectaron no se beneficiarán de la vacuna y requerirán ser diagnosticadas y manejadas de manera efectiva49.

En países con programas de tamizaje bien aprovechados y organizados, la gran eficacia de la vacuna en prevenir anormalidades citológicas asociadas con el VPH 16/18, potencialmente pueden reducir el número de mujeres sometidas a citología o colposcopía, disminuyendo los costos médicos asociados a los programas de detección de cáncer cervical50.

En los países en desarrollo, preocupa la potencial competencia por los escasos fondos disponibles, entre los programas de detección de cáncer ya establecidos (y probablemente muy limitados o inexistentes) y un potencial nuevo programa de vacunación contra el VPH. Obviar o ignorar la necesidad de una asociación entre los programas de detección y un programa de vacunación, podría ser algo muy negativo, ya que tendrán que pasar décadas antes que un número lo suficientemente grande de nacimientos estén protegidos por la vacuna, antes de

poder reducir la intensidad y cobertura de los programas de detección. (Asumiendo que la vacuna es efectiva y que su protección es duradera).

Entonces, el concepto fundamental es que cualquier programa de vacunación contra VPH que se plantee debe ir de la mano con el fortalecimiento de un programa de despistaje y manejo adecuado de cáncer cervical, que además permitirá evaluar el impacto y efectividad de la vacunación en una población.

6. ¿Cuáles son los potenciales problemas de la vacunación para VPH en países en desarrollo?

Un programa de vacunación en países en desarrollo, puede tener un gran impacto, si es que es bien implementado. En muchos países de escasos recursos en áfrica, Asia y Latino América, preocupan los aspectos de financiamiento e implementación de un programa de este tipo47. Se deben considerar los costos de las vacunas, de la infraestructura de vacunación y de los programas de detección y manejo de cáncer que deben fortalecerse paralelamente.

La implementación de un programa en el grupo étareo de adolescentes, que usualmente no tienen contacto regular con los servicios de salud; y que requiera tres inyecciones intramusculares durante un intervalo de seis meses, especialmente cuando hay baja disponibilidad de material descartable, pueden marcar gran diferencia en el éxito del programa. Otra gran dificultad es el proveer de una vacuna en una presentación adecuada, que le permita ser almacenada y mantenerse biológicamente activa hasta su uso. Las formulaciones de VLP actuales requieren ser almacenadas constantemente bajo refrigeración para poder asegurar la viabilidad de la vacuna, lo que puede resultar especialmente difícil en países de escasos recursos. A pesar de la disponibilidad de equipos de refrigeración de bajo costo, que pueden ser utilizados en diferentes escenarios, la OMS estima que cada año aproximadamente la mitad de la reserva global de vacunas se pierde debido a problemas de estabilidad térmica o deficiencias de la cadena de frío51.

CoNCLUSIoNeS

La investigación sobre las vacunas contra el VPH debe continuar, en el campo de ciencia básica e investigación operativa. Hay mucho que ya conocemos, pero mucho que debemos seguir aprendiendo sobre la duración de protección o necesidad de refuerzos, posibilidad de que pudiera usarse eventualmente en lactantes, interacción con otras vacunas, efectividad en varones, en otras



278

edades, efectos cruzados de protección con otros tipos de VPH, mejores formas de implementar programas en adolescentes, mensajes que deben darse, etc. Los países en desarrollo necesitan de medios sencillos y económicos para administrar la vacuna.

La implementación y sostenibilidad de los programas de vacunación nacionales y el fortalecimiento de los programas de detección y tratamiento de cáncer cervical, son un asunto importante que debe ser incluido en la agenda de los países.

Dado que las vacunas han demostrado su efectividad y ya están disponibles en el sector privado, es importante iniciar negociaciones para procurar hacerlas accesibles en el sector público a precios que permitan la implementación de un programa nacional que garantice su acceso a las poblaciones que lo requieran, acompañados de un sistema de monitoreo y evaluación de su impacto52.


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Correspondencia: Dra. Patricia J. García. Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179Correo electrónico: [email protected]



280

CeRRANDo LA BReCHA DIGITAL eN eL PeRÚ: eDUCANDo A PeRSoNAS VIVIeNDo CoN VIH/SIDA PARA eVALUAR LA CALIDAD

De LA INFoRMACIÓN eN SALUD eN INTeRNeT

Walter H. Curioso1,2a, Katiuska Castillo C1,3b, Leslie Soto A3c, David Iglesias Q3c, Juan Echevarria Z1,3c, Eduardo Gotuzzo1,3c

ReSUMeN

Las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) están usando cada vez más la Internet para encontrar información acerca del cuidado de su salud. La literatura global sobre educación a PVVS en cuanto a tecnologías de información y comunicación (TIC) es limitada. El objetivo del estudio es comunicar la evaluación de un taller ofrecido a PVVS, para analizar la calidad de la información en salud en Internet. Se realizó un taller con computadoras en el cual participaron 25 PVVS de diferentes distritos de Lima durante un día. A los participantes se les aplicó la prueba eHEALS modificada y traducida al español antes (pretest) y después (postest) del taller para evaluar conocimientos y habilidades auto reportadas hacia el uso de TIC en salud. 21 PVVS completaron el pre y postest. Al finalizar el taller, la mayoría de PVVS (95,2%) estuvieron de acuerdo o completamente de acuerdo en que ellos eran capaces de evaluar las páginas web de salud que hallan en Internet. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al pre y postest en 6/8 (80%) de las preguntas de la prueba eHEALS. El taller de un día puede ayudar a PVVS a evaluar la calidad de la información sobre salud en Internet, y puede mejorar sus conocimientos y habilidades auto reportadas hacia el uso de las TIC en salud. El taller puede servir de modelo a otros programas de educación para PVVS.

Palabras clave: VIH; Educación en salud; Educación al paciente; Informática médica; Internet (fuente: DeCS BIREME).

CLoSING THe DIGITAL DIVIDe IN PeRU: eDUCATING PeoPLe LIVING WITH HIV/AIDS To eVALUATe THe QUALITY oF HeALTH

INFoRMATIoN oN THe INTeRNeT

SUMMARY

People living with HIV/AIDS (PLWHA) are increasingly using the Internet to find health information. Global literature about education of PLWHA regarding information and communication technologies (ICTs) is scarce. The objective of this paper is to report the evaluation of a workshop offered to PLWHA to evaluate the quality of the health information available on the Internet. A computer-based workshop was offered to 25 PLWHA from different districts of Lima during one day. A Spanish version of the eHEALS scale was used before (pre-test) and after (post-test) the workshop to assess consumer’ perceived skills/knowledge at using ICTs for health. 21 PLWHA completed the pre and post-test. At the end of the workshop, most participants (95.2%) agreed or strongly agreed that they were able to evaluate health Web sites on the Internet. A pre and post-test comparison showed significant gains in 6/8-item measure of eHEALS. The one-day workshop could help PLWHA to evaluate the quality of the information available on the Internet, and it might improve their auto-reported knowledge and skills towards the use of ICTs in health. This workshop might serve as a model to other educational programs for PLWHA.

Key words: HIV; Health education; Patient education; Medical informatics; Internet (source: DeCS BIREME).

1 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.2 Department of Medical Education and Biomedical Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle,

Washington, USA.3 Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.a Médico especialista en Informática Biomédica; b Bióloga; c Médico Infectólogo.

280-85. CoMUNICACIÓN CoRTA


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INTRoDUCCIÓN

La Internet se constituye en una importante fuente de información para el cuidado de la salud. Los pacientes pueden buscar información sobre su diagnóstico, buscar a profesionales de la salud, analizar nuevas opciones de tratamiento y compartir opiniones sobre sus enfermedades1. La existencia de los salones de conversación en línea o cibercharlas (chats) que permiten la comunicación en tiempo real, foros y grupos de debate donde los participantes pueden enviar mensajes sobre un tema específico y la web donde ellos pueden comentar, enviar noticias o simplemente hablar sobre su vida personal, ha cambiado la manera en que los pacientes interactúan y ha incrementado enormemente la cantidad de información que cada participante comparte y recibe1.

Las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) están incrementando el uso de Internet para buscar información acerca del cuidado de su salud2,3. En el Perú, el acceso a Internet es cada vez mayor debido en parte a la proliferación de las cabinas públicas que ofrecen acceso a un bajo precio (aproximadamente un nuevo sol la hora o US $ 0,30)4. Alva et al.5. realizaron un estudio con 100 PVVS adultas en Lima, y reportaron que 59% habían accedido a Internet en los últimos 12 meses. De ellos, 76,3% (45/59) usaron Internet para buscar información sobre VIH (temas como terapia antirretroviral y síntomas de la enfermedad). El 38,9% (23/59) reportaron búsqueda de información relacionado a otras ITS (temas como úlcera genital y verrugas genitales). Curioso y Kurth3 en un estudio cualitativo con 31 PVVS en Lima reportaron que Internet es una importante fuente de información para este grupo de personas. Los participantes podían encontrar diversa información como por ejemplo: diferentes tipos de drogas antirretrovirales, efectos secundarios, enfermedades relacionadas con el VIH, estilos de vida; además de discutir en foros y conectarse a través de salones de conversación en línea (chats) con otros PVVS, etc.

Kalichman et al.6. encontraron que las PVVS que usan Internet para buscar información en salud reportaron tener más recursos de soporte, tuvieron más estrategias activas de afronte, y reportaron mayores niveles de CD4 y menos carga viral que las personas VIH positivas que no usan Internet para buscar información en salud.

La literatura global sobre educación a PVVS en cuanto a tecnologías de información y comunicación (TIC) es limitada. Kalichman et al.6 reportaron la experiencia de un Centro de Acceso Tecnológico Comunitario en Georgia (CTAC de las siglas en inglés) en el cual educaban a PVVS a mejorar sus habilidades de búsqueda y evaluación de información médica en Internet.

El objetivo del presente estudio es reportar la evaluación de un taller ofrecido a PVVS para analizar la calidad de la información en salud disponible en Internet. Este estudio formó parte de un subestudio realizado dentro del marco del proyecto: “Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH/SIDA y Tuberculosis en el Perú”, que forma parte de los programas auspiciados por el “Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria” y que actualmente son ejecutados en nuestro país. Previamente, el Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” y la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) desarrollaron talleres presenciales de capacitación para médicos, enfermeras, psicólogos, asistentas sociales y nutricionistas que conforman los equipos multidisciplinarios encargados de administrar el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) a PVVS de todo el país, siendo posteriormente reforzados con capacitaciones a distancia utilizando el sistema de e-learning. Se trataron temas como el uso de antirretrovirales y sus implicancias. Además se fortaleció la labor de los equipos multidisciplinarios de salud para lograr que la atención a pacientes con VIH sea más integral y efectiva. Se capacitó a más de 150 profesionales de 21 departamentos del Perú7.

eL eSTUDIo

SOBRE EL TALLER Y LOS PARTICIPANTES

El Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” organizó en marzo de 2007 un taller interactivo dirigido a PVVS empleando computadoras, como parte de las actividades de capacitación del proyecto “Consejería positiva. ¿Qué se necesita saber?”. Los objetivos del taller fueron: evaluar las habilidades autopercibidas para el uso de TIC en salud, brindar herramientas para la evaluación de la calidad de información en salud disponible en Internet y capacitar en el uso de la plataforma virtual que los participantes utilizarían durante un curso a distancia de cuatro meses. Se usó la metodología de aprendizaje denominada “formación combinada” o blended-learning, la cual es una combinación del e-learning con métodos no electrónicos como los talleres presenciales8.

Los participantes del taller fueron consejeros educadores de pares, los cuales son un grupo específico de PVVS que cumplen con el papel fundamental de brindar consejería en temas relacionados con el VIH a sus pares recién diagnosticados, y que están reconocidos por el Ministerio de Salud para realizar esta función en los diferentes establecimientos de salud de todo el país. Este trabajo

280-85. Educando a PVVS en uso de Internet


282

formó parte de la Actividad 2 del Objetivo 4 del consorcio conformado por la UPCH a través del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, la Organización No Gubernamental (ONG) Vía Libre y la ONG Peruanos Positivos. Esta actividad se llevó a cabo dentro del marco del proyecto: “Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH/SIDA y Tuberculosis en el Perú”.

En el taller participaron 25 consejeros educadores de pares PVVS: 15 mujeres y 10 hombres (rango de edad: 36-45 años). Los participantes fueron seleccionados por conveniencia, estos pertenecieron a las siguientes direcciones de salud Lima Ciudad, Lima Norte, Lima Este, Lima Sur, y Callao. Para el análisis, se consideraron 21 participantes, quienes completaron tanto el pre como el postest (Tabla 1).

El 52% (11/21) de los participantes reportaron que acceden a Internet al menos una vez por semana. Cada participante tuvo acceso a una computadora con conexión a Internet durante el taller. Los participantes mantuvieron su identidad en privado y se identificaron siempre en las encuestas con un código.

HABILIDADES AUTOPERCIBIDAS PARA EL USO DE TIC

Para evaluar las habilidades autopercibidas en el uso de TIC en salud, se usó una versión en español y adaptación de la escala eHealth Literacy Scale (eHEALS)9. La escala eHEALS fue traducida y culturalmente adaptada al español por dos expertos en informática biomédica.

CRITERIOS PRUEBA

Para evaluar la información disponible en Internet, se propuso la nemotécnica PRUEBA (Tabla 2), la cual es una modificación de los criterios PILOT desarrollados por Price10, para recordar de manera práctica a las personas los criterios que deben buscar al navegar en un sitio web médico o de salud.

DESARROLLO DEL TALLER

El taller se estructuró en cuatro partes: la primera, introducción y generalidades del taller. La segunda, estuvo dedicada a discutir los criterios para evaluar la calidad de la información médica o de salud disponible en páginas web en Internet. Complementario a los criterios PRUEBA, se discutieron otros criterios de calidad en español como el código HON11, y los criterios de la “Web Médica Acreditada” (WMA)12. El código HON es un código de conducta elaborado por el Health on the Net Foundation (HON), basado en ocho criterios y en la obligatoriedad de mostrar al lector la autoría y propósito de la página. La WMA fue

creada por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y se inició en 1999 con el objetivo de orientar a los usuarios de páginas web con contenido médico, a través de los siguientes criterios: identificación, calidad de contenidos, confidencialidad, control, fuentes de financiación, consulta virtual, incumplimiento y responsabilidades. Durante esta fase del taller utilizamos como ejemplo la página MedlinePlus en español13 (acreditada por HON).

En la tercera parte se discutió el tutorial para el uso adecuado de la plataforma web del curso (visualización de contenidos, envío de mensajes, consultas virtuales a través de un foro de discusión, evaluaciones en línea, conversación en línea con médicos, etc.). Finalmente, la cuarta parte estuvo dedicada a la parte práctica: el manejo de la plataforma web del curso (incluida la revisión de la guía para el participante). Los participantes fueron divididos en grupos y aplicaron los criterios PRUEBA a dos páginas web seleccionadas: familydoctor.org en español14 (acreditada por HON) y una página web de pobre credibilidad y no acreditada por HON (no disponible actualmente en la web). Al final del taller interactivo los facilitadores discutieron la calidad de las páginas web con los participantes.

ANALISIS DE DATOS

Realizamos análisis estadísticos descriptivos con frecuencias y proporciones simples. Los cambios en los resultados del pre y postest fueron analizados usando la prueba de Wilcoxon (Wilcoxon signed rank test) con el programa STATA, versión 10,0 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

EVALUACIÓN DEL TALLER

Veintiún PVVS completaron el pre y el postest. Al finalizar el taller, la mayoría de PVVS (95,2%) estuvieron de acuerdo

Tabla 1. Características demográficas de los participantes del taller, n = 21.

Variable Frecuencia (%)

Sexo

Masculino 8 (38,0)

Femenino 13 (62,0)

edad

Media (desviación estándar) 38 (6,1)

Frecuencia de uso de Internet

Al menos una vez/semana 11 (52,4)

Aprox. una vez/mes 7 (33,3)

Aprox. una vez cada 6 meses 1 (4,8)

Aprox. una vez al año 1 (4,8) Nunca 1 (4,8)



283

Tabla 2. Criterios PRUEBA para evaluar páginas web médicas o de salud en Internet (modificado de Price10).

Propósito¿Cuál es la misión, finalidad o propósito de la página web? ¿Hacia quién está dirigida? (profesionales de salud, pacientes, público en general) ¿Informa y educa? o ¿Está diseñada para persuadir, vender, o entretener?

Responsable

¿Quién es el responsable de la información? Identificar al autor, su profesión, la institución, su nivel de autoridad, forma de contactarlo (Correo electrónico, teléfono, dirección, etc.)

¿Cuál es la institución que financia, apoya o patrocina la página? Busque los símbolos “quiénes somos”, en “contacto”, o los datos del dominio: .edu, .gov, .org u otro de la institución, organismo o empresa, el currículo del autor o comité editorial.

La mejor información médica proviene de sociedades médicas, hospitales conocidos, universidades y entidades de salud del gobierno

Utilidad de la información

Las páginas web útiles ofrecen información precisa, con evidencias claras (resultados de estudios de investigación) y objetivas (que muestran las ventajas y desventajas), más que opiniones o testimonios de casos.

Si la página vende algo, pregúntese si eso influencia el contenido.

Consulte distintas fuentes.

enlacesLas mejores páginas web recomiendan otras páginas para ampliar el conocimiento en un tema o temas relacionados. Generalmente estas otras páginas o enlaces son confiables y actualizados. Los enlaces pueden estar calificados o revisados por los autores de la página web de origen.

Buscar el compromiso de confidencialidad

Debe existir un compromiso expreso sobre la confidencialidad o privacidad de la información que suministre un paciente con el objetivo de preservar su intimidad.

ActualizaciónEl conocimiento médico se encuentra en evolución permanente. La información médica presente en una página web es útil sólo si es actualizada periódicamente. Revise la fecha de creación, de revisión y la última actualización de la página y de sus enlaces.

Tabla 3. Resultados del pre y postest de la escala eHEALS, n = 21.

PreguntaPre /

postestTotalmente de acuerdo (%)

en desacuerdo (%)

No sé (%)

De acuerdo (%)

Completamente de acuerdo (%)

Prueba de Wilcoxon (Z)

Yo conozco páginas web de salud que están disponibles en la Internet

Pre 0,0 0,0 14,3 19,1 57,1-3,132*

Post 0,0 0,0 0,0 0,0 76,2

Yo sé dónde encontrar páginas web útiles de salud en la Internet

Pre 4,8 0,0 9,5 33,3 47,6-3,654**

Post 0,0 0,0 0,0 0,0 71,4

Yo sé como buscar páginas web útiles de salud en la Internet

Pre 4,8 0,0 9,5 23,8 57,1-3,416**

Post 0,0 0,0 0,0 0,0 76,2

Yo sé como utilizar la Internet para resolver preguntas sobre mi salud

Pre 4,8 4,8 23,8 9,5 52,4-2,302*

Post 9,5 0,0 0,0 4,8 57,1

Yo sé cómo usar la información de salud que encuentro en la Internet, para mi beneficio

Pre 4,8 0,0 14,3 14,3 61,9 -1,160Post 14,3 0,0 0,0 4,8 57,1

Yo sé cómo evaluar las páginas web de salud que encuentro en la Internet

Pre 4,8 0,0 4,8 9,5 61,9-3,905**

Post 0,0 0,0 0,0 4,8 71,4

Yo sé cómo diferenciar páginas web de buena calidad de páginas web de mala calidad

Pre 0,0 9,5 4,8 57,1 28,6-3,578**

Post 0,0 0,0 9,5 4,8 42,9

Yo tengo la suficiente confianza para usar la información que proviene de la Internet para tomar decisiones en salud

Pre 9,5 0,0 9,5 23,8 47,6-1,931

Post 4,8 0,0 9,5 4,8 42,9

* p< 0,05 / ** p< 0,001



284

o completamente de acuerdo en que ellos son capaces de evaluar las páginas web de salud que encuentran en Internet. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al pre y postest en 6/8 (80%) de las preguntas de la prueba eHEALS (Tabla 3).

La última pregunta del pre y el postest se refirió a nombrar tres criterios para evaluar páginas web con información en salud. En el postest, 66,7% de los participantes respondió tres criterios correctamente válidos; a diferencia del pretest, en el cual ninguna persona reportó tres criterios correctamente válidos (Tabla 4).

Al finalizar el taller se realizó una encuesta anónima de satisfacción. El 60% (6/10) de los participantes calificaron el taller como muy bueno/excelente. El 90% (9/10) calificó la utilidad del taller como muy bueno/excelente.

DISCUSIÓN

Hasta nuestro conocimiento este es el primer estudio que reporta la experiencia de un taller para las PVVS en informática en salud en el Perú.

Los participantes luego del taller reportaron tener habilidades para la búsqueda y evaluación de información en salud disponible en Internet. Estos resultados potencialmente pueden ayudar a las PVVS a reducir la vulnerabilidad a la desinformación y a evitar publicidad fraudulenta disponible en Internet. Incluso páginas web que anuncian la “cura del SIDA” pueden ser evaluadas por PVVS con sorprendente credibilidad15.

Desarrollar habilidades para la búsqueda de información en la Internet y para la evaluación crítica de la información disponible en la Web deben ser consideradas parte esencial de cualquier esfuerzo para incrementar el acceso a la Internet en las PVVS y en pacientes con problemas médicos crónicos15. Sin embargo es importante considerar el grado de instrucción de las personas que buscan información en la Internet16.

Los esfuerzos para incrementar el acceso, empoderamiento y usar eficientemente la información en salud en las PVVS deben proveer alternativas que no solamente se basen en computadoras e Internet. Materiales de educación y consejería para la educación de las PVVS, y el tiempo dedicado con los profesionales de salud no pueden ser reemplazadas solamente con incrementar el acceso a Internet.

Kalichman et al. en el “Centro de Acceso Tecnológico Comunitario” en Georgia desarrollaron en siete sesiones una serie de destrezas útiles para evaluar y usar la información de salud disponible en la Internet a las PVVS6. Luego de la implementación del centro, se observó que el grupo de las PVVS que recibieron la Internet como intervención estuvo más dispuesto a usar Internet fuera del centro, así como también la búsqueda de información de salud y la búsqueda de soporte social comparado con el grupo control. Los participantes en el grupo “Internet” mejoraron sus habilidades de evaluación de la información en salud y compartieron lo que encontraron con el personal de salud.

Las PVVS deben ser estimuladas a discutir la información que encuentran en Internet con el personal de salud (médicos, enfermeras, psicólogos, etc.). Una manera práctica es compartir y discutir los criterios PRUEBA (Tabla 2) con las PVVS. Otros criterios útiles para evaluar la calidad de la información en la web incluyen el código HON11 y los criterios de la web médica acreditada12; los cuales otorgan un sello de calidad que generalmente se muestra en las páginas que cumplen los criterios de evaluación. Sin embargo, cabe mencionar que la presencia de un sello de calidad no necesariamente garantiza la calidad del contenido de una página web. Por ello, es importante que el mismo lector evalúe con algunos criterios de evaluación básicos el contenido de toda información que encuentre en la Internet.

Se debe desarrollar futuros estudios para brindar mayor acceso a la información sobre salud en Internet, así como brindar herramientas útiles para que las PVVS puedan evaluar críticamente dicha información en futuras intervenciones. Estas intervenciones pueden ser muy factibles de implementarse con el uso masivo de las cabinas públicas de Internet4. Existen algunas organizaciones en Perú que ofrecen información sexual en Internet. Por ejemplo, INPPARES ha incorporado la Internet para brindar información sobre salud sexual, VIH/SIDA, ITS, métodos anticonceptivos y servicios de consejería17. Instituciones académicas como la Universidad Peruana Cayetano Heredia han desarrollado algunas páginas web. Por ejemplo, la RED PREVEN18 ofrece información sobre prevención de VIH/ITS como también foros de preguntas frecuentes. Impulsa SIDA es


Tabla 4. Número de criterios válidos reportados por los participantes, n = 21.

Número de criterios Pretest Postest

Ninguno 47,6 4,8

Un criterio 23,8 14,3

Dos criterios 28,6 14,3

Tres criterios 0,0 66,7

Prueba de Wilcoxon (z) -4,014 *

* p< 0,001


285

un proyecto del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”– UPCH19 que ofrece información para la prevención de VIH/ITS como también información para PVVS y sus familiares.

Este estudio presenta algunas limitaciones. El grupo seleccionado estuvo constituido por un número reducido de consejeros educadores de pares. Por lo tanto, no se puede considerar representativo de la población de PVVS del Perú. Son recomendables estudios con mayor número de personas, pero habría que considerar factores que pueden limitar su realización como por ejemplo el estigma existente hacia las PVVS20.

En conclusión, este estudio sugiere que el taller de un día puede ayudar a las PVVS a evaluar la calidad de la información en salud en Internet, y puede mejorar sus conocimientos y habilidades auto reportadas hacia el uso de las TIC en salud. El taller puede servir de modelo a otros programas de educación para PVVS.

AGRADeCIMIeNToS

Los autores desean expresar su agradecimiento a los Srs. Luis Fucay, Ellar Llacsahuanga y a la Srta. Magaly Peña que conforman el equipo de informática que desarrolló la plataforma virtual utilizada en el presente taller. Este estudio fue financiado por el Programa “Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Perú” auspiciado por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria.


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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería. Lima.Teléfono: (511) 4816719Correo electrónico: [email protected]



286

CoNJUNTIVITIS FoLICULAR PoR Chlamydia trachomatis: FReCUeNCIA Y PRUeBAS DIAGNÓSTICAS

María E. Muñoz Z1a, Patricia Caballero Ñ1b, Carlos Ayllón A2c, Sonia Medina A1a

ReSUMeN

La Chlamydia trachomatis es la principal causa infecciosa de ceguera en el mundo, que empieza como conjuntivitis folicular. En el Perú se han realizado pocos estudios, debido a su dificultad diagnóstica. Se realizó un estudio en 55 pacientes de 18 a 68 años con diagnóstico de conjuntivitis folicular atendidos en el Instituto Nacional de Oftalmología (Lima, Perú) durante los años 2005 y 2006, con el objetivo de determinar la frecuencia de infección por Chlamydia trachomatis y evaluar la utilidad de la tinción de Giemsa y la inmunofluorescencia directa (IFD) para el diagnóstico de C. trachomatis en relación con el cultivo celular. La frecuencia de C. trachomatis en muestras de secreciones de conjuntivitis folicular fue de 13% (7/55) por cultivo celular, 20% (11/55) por IFD y de 9%(5/55) por Giemsa; los signos y síntomas más frecuentes fueron la presencia de secreciones y fotofobia. Todos los casos fueron varones y manifestaron no tener antecendentes de infecciones de transmisión sexual previas. Se encontró una sensibilidad de 42,9 y 85,7 % y una especificidad de 98,8 y 89,6% para la tinción Giemsa e IFD respectivamente.

Palabras clave: Infecciones por Chlamydia; Tracoma; Conjuntivitis de inclusión; Perú (fuente: DeCS BIREME).

FoLLICULAR CoNJUNCTIVITIS CAUSeD BY Chlamydia trachomatis: FReQUeNCY AND DIAGNoSIS TeST

ABSTRACT

Chlamydia trachomatis is the principal infectious cause of blindness in the world, which begins as follicular conjunctivitis. In Peru few studies was realized by its difficulty to diagnose. A study was conducted in 55 patients 18 to 68 years with follicular conjunctivitis treated at the Instituto Nacional de Oftalmología (Lima, Peru) during the years 2005 and 2006, with the objective of determining the prevalence of Chlamydia trachomatis and evaluated the usefulness of Giemsa and direct immunofluorescence (DIF) for the diagnosis of C. trachomatis in relation to cell culture. The frequency of C. trachomatis in samples of eyes secretions was 13% (7/55) for cell culture, 20% (11/55) for DIF and 9% (5/55) for Giemsa; the signs and symptoms more frequents were the presence of secretions and photophobia. All cases were males and reported not having had prior sexually transmitted infections. We found a sensitivity of 42,9 and 85,7%, and a specificity of 98,8 and 89,6% for Giemsa and DIF respectively.

Key words: Chlamydia infections; Trachoma; Conjunctivitis, Inclusion; Peru (source: DeCS BIREME).’


1 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Laboratorio de Microbiología Ocular, Instituto Nacional de Oftalmología. Lima, Perú.a Tecnóloga médica; b Médico infectóloga; c Biólogo.

INTRoDUCCIÓN

La Chlamydia trachomatis es el principal agente infeccioso causante de ceguera a nivel mundial, se estima que existen seis millones de personas irreversiblemente ciegas por tracoma (estadio avanzado de la infección que empieza como conjuntivitis folicular)1; por ello la Organización Mundial de la Salud se ha propuesto erradicar el tracoma en el año 20202, que afecta principalmente a zonas pobres de áfrica y el sudeste asiático2.

La conjuntivitis folicular por C. trachomatis se transmite por contacto directo o indirecto con secreciones genitales infectadas3-5, puede afectar a una o ambas conjuntivas tarsales. En el recién nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con hiperemia intensa, quemosis y formación de pseudomembranas; se distingue de la oftalmia neonatorum gonocócica porque se presenta en forma más tardía al parto (5 a 12 días postparto)6,7.


287

En el adulto produce una conjuntivitis folicular crónica caracterizada por cuadros recurrentes de hiperemia ocular, secreción mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral. Clínicamente se observa infiltración inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior, folículos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados subepiteliales corneales y en etapas crónicas se manifiesta un micropannus (vascularización superficial de la córnea) superior1.

Existen pocos reportes en Latinoamérica sobre la frecuencia de C. trachomatis en pacientes con conjuntivitis, tanto pediátricos7,8, como adultos9. En el Perú, se hizo un estudio en población shipiba donde se encontró 74% de su población con conjuntivitis folicular, causada en 94% de los casos por C. trachomatis. No se han encontrado más referencias que documenten su frecuencia en el Perú, particularmente en población adulta, esto principalmente por su dificultad diagnóstica, llevando a la falta de documentación de la enfermedad y a un tratamiento inadecuado de muchos pacientes, con el riesgo de ceguera o daño visual a largo plazo.

Por ello, el propósito del estudio fue determinar la frecuencia de infección por C. trachomatis en pacientes ambulatorios del Instituto Nacional de Oftalmología (INO) con diagnóstico de conjuntivitis folicular, mediante cultivo celular, inmunofluorescencia directa y tinción de Giemsa, y evaluar la sensibilidad y especificidad de estas pruebas para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis.

eL eSTUDIo

Se realizó un estudio transversal con los pacientes que tuvieron diagnóstico clínico de conjuntivitis folicular en los consultorios externos del Instituto Nacional de Oftalmología (Centro Nacional de Referencia ubicado en Lima, Perú) durante los años 2006 y 2007. Estos pacientes fueron derivados al Laboratorio de Microbiología del INO, donde se les tomó muestras de hisopados conjuntivales por triplicado para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis por cultivo, inmunofluorescencia directa (IFD) y coloración Giemsa. Se les tomó datos sobre la evolución de la enfermedad y se solicitó su consentimiento informado para la realización del estudio.

Para el cultivo celular, se procesó uno de los hisopados en línea celular Mc Coy identificando las inclusiones de glucógeno teñidas con lugol en las muestras positivas; para la IFD se consideró como muestra positiva las inclusiones de diferente forma de C. trachomatis de

color verde manzana sobre un fondo rojizo, ambos procedimientos se realizaron sobre un control positivo y uno negativo para validar el ensayo9,11,12. Para el caso de las muestras coloreadas con Giemsa, se consideraron positivas con la presencia de cuerpos elementales –cuerpos de inclusión- en 4 ó 5 campos por muestra.

Se tomaron en total 55 muestras de conjuntiva superior e inferior para diagnóstico de Chlamydia, se detectó 11 (20%) casos positivos por IFD, 7 (13%) por cultivo celular y 5 (9%) por Giemsa. Las edades de los pacientes atendidos fueron de 22 a 66 con un promedio de 39 años, todos fueron varones. La presencia de secreciones se dio en 10(91%) casos (Tabla 1), que fueron de característica mucoide (7), mucopurulenta (1) y sanguinolenta en uno (1).

Sólo un caso manifestó tener más de una pareja sexual, un caso tuvo adenopatías cervicales, ninguno informó antecedente de infecciones de transmisión sexual (ITS) previas, o tener sintomatología relacionada en el momento de la muestra. No se tomaron muestras para descartar presencias de ITS.

Usando al cultivo celular como patrón de oro (Tabla 2), se calculó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la IFD para el diagnóstico de C. trachomatis en pacientes con conjuntivitis folicular. La sensibilidad fue de 85,7% (IC95%: 52,7-100), la especificidad de 89,6% (IC95%: 79,9-99,3), el valor predictivo positivo de 54,6% (IC95%: 20,6-88,5) y el valor predictivo negativo de 97,7% (IC95%: 92,2 -100) y un kappa de 0,61 (IC95%: 0,32-0,89).

Para el caso de la tinción Giemsa, la sensibilidad fue de 42,9% (IC95%: 0-86,7), la especificidad de 95,8% (IC95%: 89,1-100), el valor predictivo positivo de 60,0% (IC95%: 7,1-100) y el valor predictivo negativo de 92,0% (IC95%: 83,5 -100) y un Kappa de 0,44 (IC95%: 0,07-0,81). La concordancia entre el IFD y Giemsa fue de 0,57 (IC95%: 0,28 -0,86).

286-89. Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis

Tabla 1. Signos y síntomas de pacientes con conjuntivitis folicular por C. trachomatis.

Signos y síntomas N (%)

Presencia de secreciones 10 (91)

Antecedentes de conjuntivitis 4 (36)

Fotofobia 3 (27)

Dolor tipo quemazón en los párpados 2 (18)

Ulcera corneal 1 (9)

Edema palpebral 1 (9)


288

Tabla 2. Diagnóstico de C. trachomatis según prueba diagnóstica en pacientes con conjuntivitis folicular.

Prueba Diagnóstica

Cultivo celularTotal

Positivo Negativo

IFD

Positivo 6 5 11

Negativo 1 43 44

Giemsa

Positivo 3 2 5

Negativo 4 47 50

Total 7 48 55

IFD: inmunofluorescencia directa.

DISCUSIoN

La frecuencia hallada de C. trachomatis en pacientes con conjuntivis folicular es similar a lo reportado por Milano (15%) en Italia13, pero menor a lo encontrado por Basualdo (65%) en Buenos Aires9 usando el cultivo celular debido posiblemente a que la población que incluyó en su estudio tenían tratamiento fallido y estudios para patógenos tradicionales negativos. La presencia de Chlamydia como agente causal de conjuntivitis varía según la población de estudio siendo más frecuente en neonatos7,14.

Llama la atención la cantidad de falsos positivos con IFD en relación al cultivo celular (Tabla 2), esto probablemente se debió a que algunas muestras fueron mantenidas por un periodo largo (tres meses) antes de realizar el cultivo y hayan perdido la capacidad de reproducirse, así mismo es conocida la dificultad que existe para el aislamiento de Chlamydias por cultivo, por lo que se han desarrollado técnicas moleculares que permiten resultados más rápidos y con mayor sensibilidad como el PCR14,15 que no son de uso común en el diagnóstico en países en desarrollo como el Perú.

Otro factor que puede explicar estos falsos positivos, es la subjetividad asociada a la lectura e interpretación del IFD; sin embargo, el uso de controles positivos y negativos nos permite alejar esta posibilidad.

En relación a los resultados con Giemsa, es conocido que si bien es más económico y fácil de utilizar, su sensibilidad es baja11, como lo muestran nuestros resultados, pero es la herramienta que más se usa para el diagnóstico de C. trachomatis en los hospitales del Perú. Esto podría explicar el poco reporte de casos y consecuente interés por esta infección, ya que para que

los resultados sean satisfactorios la toma de muestra se debe realizar en condiciones adecuadas y los medios de cultivo, soluciones de lavado así como equipos (estufas, microscopios, cámara húmeda) se encuentren en condiciones óptimas.

Llama la atención que ninguno de los pacientes que fueron tuvieron infección por C. trachomatis refieran sintomatología o antecedentes de infecciones de transmisión sexual; sin embargo, existen algunos estudios que reportan situaciones similares16.

Esta primera aproximación, nos permite demostrar la importancia de C. trachomatis como agente causal de conjuntivitis folicular en adultos atendidos en el centro de referencia nacional de oftalmología en el Perú, por lo que deben implementarse las técnicas diagnósticas adecuadas, por lo menos inmunofluorescencia directa. Futuros estudios con técnicas moleculares o en población infantil permitirían conocer el espectro de la enfermedad en el país.


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14. Solomon AW, Holland MJ, Burton MJ, West SK, Alexander ND, Aguirre A, et al. Strategies for control of trachoma: observational study with quantitative PCR. Lancet. 2003; 362: 198-204.

15. Stenberg K, Mardh PA. Genital infection with Chlamydia trachomatis in patients with chlamydial conjunctivitis: unexplained results. Sex Transm Dis. 1991; 18(1): 1-4.

Correspondencia: María Elena Muñoz Zambrano. Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11 – Perú. Apartado postal 471. Teléfonos: (511) 4719920 anexo 165Correo electrónico: [email protected]

286-89. Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis




290

HALLAZGoS oFTALMoLÓGICoS eN PACIeNTeS CoN VIH/SIDA eN LA eRA PRe TARGA

Bety Yañez *

ReSUMeN

Se realizó un estudio prospectivo en 821 pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA evaluados en la consulta externa de los servicios de Medicina Tropical y Oftalmología del Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Perú) como parte de la evaluación inicial para ingresar al protocolo de TARGA, entre abril de 2004 a julio de 2006. El rango de edad fue de 16-73 años (media 36), 74% fueron varones, 114(13,9%) habían recibido antirretrovirales. Más de la mitad (62%) refirieron síntomas oculares, el más frecuente fue la disminución de la agudeza visual (38,4%). Se encontraron lesiones en el segmento anterior en 21,7%, queratopatía punctata superficial, microangiopatía conjuntival, conjuntivitis y cataratas fueron las más frecuentes. Se evidenciaron lesiones en el segmento posterior en 11,9% de los casos, microangiopatía vascular en 47 (5,7%) y retinitis por citomegalovirus en 31 (3,8%), que fue la principal causa de ceguera en este grupo de pacientes (14/19 ojos).

Palabras clave: SIDA; HIV; Citomegalovirus; Oftalmología (fuente: DeCS BIREME).

oCULAR MANIFeSTATIoNS IN HIV/AIDS PATIeNTS IN PRe HAART eRA

ABSTRACT

Prospective study was performed in 821 HIV-AIDS patients evaluated in ophthalmology and infectious diseases services of a public hospital in Lima, Peru as a part of the initial evaluation to access HAART protocol treatment from April 2004 to July 2006. The range patient age was 16-73 years (media 36), 74% was male, 114 (13,9%) had been taken antirretroviral drugs. More than half (62%) had ocular symptoms, the most frequent was decreased of visual acuity (38,4%). We reported anterior segment findings in 21,7%, superficial punctate queratopathy, conjunctival microvasculopathy, conjunctivitis and cataract were the most observed. In posterior segment 11,9% had lesions, retinal microvasculopathy was described in 47 (5,7%) and cytomegalovirus retinitis in 31 (3,8%), that was the most important cause of blindness in this group of patients (14/19 eyes).

Key words: AIDS; HIV; Citomegalovirus; Ophthalmology (source: DeCS BIREME).

* Médico oftalmóloga. Servicio de Oftalmología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.

INTRoDUCCIÓN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) producido por la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por una grave y progresiva deficiencia de la inmunidad celular, por lo que durante el curso de la enfermedad se presentan múltiples infecciones oportunistas y neoplasias1,2.

Alrededor de 30 a 70% de los pacientes con SIDA presentarán algún tipo de complicación oftalmológica en el transcurso de su enfermedad, dependiendo de diversos factores como la ubicación geográfica,

grupo poblacional, entre otros1-3. La microangiopatía vascular es la alteración retiniana más frecuente observada en pacientes con SIDA, su incidencia va de 10 a 94%4-6.

La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección intraocular oportunista que más afecta a este tipo de pacientes; es la primera causa de ceguera, a pesar de tener un diagnóstico precoz y los tratamientos antivirales actuales, y está asociada a valores de linfocitos T CD4+ < 50 cel/mL,4. Se considera que la toxoplasmosis ocuparía el segundo lugar en frecuencia e importancia como causa de retinitis en estos pacientes1,3.



291

En el segmento anterior del ojo se pueden presentar microangiopatía conjuntival, melanosis conjuntival, sarcoma de Kaposi palpebral y síndrome de ojo seco1,4-6. Este último es la tercera patología más frecuente en pacientes con VIH (10-25%), muchas veces no diagnosticado por no ser conocida su alta incidencia y no ser sospechada ante las molestias inespecíficas del paciente3.

También se ha descrito, neuritis óptica retrobulbar, papiledema, papilitis, ceguera cortical y tumores orbitarios7. Las alteraciones neurooftalmológicas se presentan en 2-12%, entre ellas parálisis, paresias de nervios craneales y problemas oculomotores centrales8.

Las complicaciones oftalmológicas son más frecuentes en pacientes con grave afectación de la inmunidad celular y de presentarse, disminuirían su calidad de vida, haciendo su manejo terapéutico más costoso y complicado9.

Con el uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) se ha cambiado el cuadro clínico de la enfermedad ocular asociada a VIH. Es así que se ha conseguido mejorar la tasa de supervivencia de estos pacientes y disminuir el riesgo de ceguera10. De los resultados de numerosos estudios llevados a cabo en la era post TARGA, se observa que si bien la incidencia de retinitis por CMV ha disminuido, esta sigue siendo la causa principal de ceguera9. La aparición en algunos pacientes que reciben TARGA, de una inflamación intraocular denominada uveítis por reconstitución inmune que produce vitreítis, edema macular cistoide y formación de membranas epiretinales vendría a ser una desventaja de esta terapia11.

El objetivo de este trabajo es describir los síntomas y los hallazgos oculares en pacientes con VIH-SIDA que no se encuentran en tratamiento con TARGA.

eL eSTUDIo

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo observacional que contó con la aprobación del Comité de ética del Hospital Nacional Dos de Mayo. Se incluyeron a todos los pacientes con infección VIH/SIDA atendidos en la consulta externa de los servicios de oftalmología y de medicina tropical del Hospital Nacional Dos de Mayo, -hospital público del Ministerio de Salud del Perú- que acudieron para ingresar al protocolo de TARGA financiada por el Fondo Global en el período de abril 2004 a julio del 2006.

Se tomaron los datos demográficos, así como la historia de infección VIH/SIDA, síntomas y signos oculares, tratamientos previos y enfermedades asociadas en una ficha. La evaluación oftalmológica fue la de rutina y consistió en la toma de agudeza visual con cartilla de Snellen, estudio del segmento anterior, motilidad ocular y oftalmoscopía binocular indirecta con dilatación. Todos los datos fueron procesados en el programa SPSS 10.

Se evaluaron 1642 ojos que correspondieron a 821 pacientes, de los cuáles 673 (82%) tenían estudios del nivel de linfocitos T CD4+. La edad estuvo en el rango de 16 a 73 años, con una media de 36, 74% fueron varones. La tuberculosis (TBC) fue la enfermedad asociada predominante (28%), seguida por sífilis (2,2%), neurocriptococosis (1,5%) y toxoplasmosis (0,4%). Habían recibido antirretrovirales 114 (13,9%). Un nivel de linfocitos T CD4 menor de 200/mm se halló en 57%, y una carga viral mayor de 100 mil copias/μg en 37% de pacientes.

Refirieron síntomas oculares 506 (62%) pacientes, siendo los más frecuentes disminución de la agudeza visual, picazón, ojo rojo, sequedad, visión de flotantes y diplopía (Tabla 1).

Se encontraron lesiones en el segmento anterior en 178 pacientes (21,7%). Las asociadas a VIH/SIDA afectaron principalmente la córnea (3,7%) siendo lo más observado queratopatía punctata superficial (Figura 1) y queratitis inespecífica; y la conjuntiva (3,6%), donde se halló con mayor frecuencia microangiopatía conjuntival y conjuntivitis infecciosa (Tabla 2). Muchos de los pacientes presentaron más de un síntoma y se les encontró más de un hallazgo.

Las complicaciones en el segmento posterior estuvieron presentes en 98 (11,9%) de pacientes, siendo las más observadas la microangiopatía vascular retinal (Figura 2) en 47 (5,7%) y la retinitis por CMV (Figura 3) en 31 (3,8%) localizada con mayor frecuencia en el área 1

290-93. Hallazgos oftalmológicos en PVVS

Tabla 1. Síntomas oculares en pacientes VIH/SIDA en la era pre TARGA.

Síntomas n (%)

Disminución agudeza visual 315 (38,4)

Picazón/ardor 145 (17,7)

Ojo rojo 69 (8,4)

Sequedad 31 (3,8)

Visión de flotantes 14 (1,7)

Diplopía 8 (1,0)

Total 506 (61,6)


292

(Tabla 2). En 64% de pacientes con retinitis por CMV se presentó niveles de linfocitos T CD 4+ menor de 50/mm3. No se halló una asociación significativa entre niveles de linfocitos T CD4+ menores de 200/mm y retinitis infecciosa (Prueba exacta de Fisher, p>0,05).

La agudeza visual fue mayor de 20/70 o mejor en 98% de ojos. Se encontró ceguera en 19 ojos (1,2%) que se relacionó a complicaciones del VIH. La retinitis por CMV fue la causa más importante de ceguera (74%) en 14 ojos de 11 pacientes (8 unilateral y 3 bilateral) encontrándose inactividad de la inflamación en nueve ojos al momento del estudio.

DISCUSIÓN

La población estudiada fue en su mayoría joven y de sexo masculino, similar a los patrones de la población nacional infectada por este virus12. A semejanza de otros países de Latinoamérica, áfrica y Europa del Este se encontró una elevada coinfección entre VIH y TBC pulmonar (28%) y un número reducido de pacientes que habían recibido tratamiento antirretroviral con anterioridad4,5,13.

Figura 1. Queratopatía punctata superficial. Tinción con fluoresceína

Figura 2. Microangiopatía vascular retinal

Figura 3. Retinitis por Citomegalovirus

290-93. Yáñez B.

Tabla 2. Hallazgos oftalmológicos en pacientes VIH/SIDA en la era pre TARGA, Hospital Nacional Dos de Mayo.

Hallazgos n (%)

Segmento anterior 178 (21,7)

Blefaritis 46 (5,6)

Catarata 23 (1,6)

Queratopatía punctata superficial 21 (2,6)

Microangiopatía conjuntival 15 (1,8)

Conjuntivitis 15 (1,8)

Queratitis inespecífica 9 (1,1)

Leucoma corneal 9 (1,1)

Uveítis anterior 8 (1,0)

Papilomas en párpados 5 (0,6)

Epiescleritis 4 (0,5)

Síndrome de ojo seco grave 1 (0,1)

Parálisis VI par 1 (0,1)

Otros 21 (2,6)

Segmento posterior 98 (11,9)

Microangiopatía vascular retinal 47 (5,7)

Retinitis por citomegalovirus 31 (3,8)

Retinitis por toxoplasma 7 (0,9)

Coroiditis tuberculosa 1 (0,1)

Otros 12 (1,5)


293

Se encontró complicaciones oculares en 34% de los pacientes evaluados, con ligero predominio de hallazgos en el segmento anterior (21,7%) que el posterior (11,9%), cifras muy por debajo de lo descrito en otros estudios realizados en pacientes hospitalizados5,7,8, con un mayor grado de déficit inmunológico.

Mas de la mitad (57%) tenía valores de linfocitos T CD4+ < 200 cel/mL, y un 22% con grave inmunosupresión (< 50 cel/mL) hallazgo típico de pacientes en la era pre TARGA2. Similar a lo descrito en otros estudios, no se encontró una asociación significativa entre niveles de linfocitos T CD4+ < 200 cel/mL y retinitis infecciosa2.

Las lesiones en el segmento anterior se localizaron principalmente en córnea y conjuntiva, similar a lo descrito por otros autores4-6. No se halló ningún caso de sarcoma de Kaposi, que se describe con frecuencia en población europea o norteamericana1,2.

En este estudio no se evidenció una preponderancia de la microangiopatía retiniana sobre la retinitis por CMV a diferencia de lo descrito por la literatura1,2. La prevalencia de retinitis por CMV fue baja (3,8%), hallazgo que coincide con lo descrito en países en vías de desarrollo13. La aparición de estas dos complicaciones es propia de estadios avanzados de la enfermedad, lo que concuerda con lo observado (más frecuente en pacientes con linfocitos CD4 < 50 cel/mL).

La retinitis por CMV fue la causa más importante de ceguera (74%) en este grupo de pacientes, resultados que coinciden con otros estudios7,9. El diagnóstico de esta retinitis es clínico, mediante el examen de fondo de ojo con pupila dilatada con la ayuda de un oftalmoscopio indirecto. Una de las limitaciones de este estudio es el no haber podido documentar con retinografías los casos relevantes, su progresión; y en aquellos casos atípicos no poder completar las pruebas diagnósticas por la falta de recursos económicos de la población estudiada.

Estudios posteriores deben ser realizados para evaluar el impacto del TARGA sobre las manifestaciones oculares del VIH/SIDA en población peruana.


1. Holland GN, Pepose JS, Pettit TH, Gottlieb MS, Yee RD, Foos RY. Acquired immune deficiency syndrome: ocular manifestations. Ophthalmology 1983; 90(8): 859-73.

2. Pepose JS, Holland GN, Nestor MS, Cochran AJ, Foos RY. Acquired immune deficiency syndrome: pathogenic mechanisms of ocular disease. Ophthalmology. 1985; 92(4): 472-84.

3. Moraes HV. Ocular manifestations of HIV/AIDS. Curr Opin Ophthalmol. 2002; 13(6): 397-403.

4. Muccioli C, Belfort R, Lottemberg C, Lima J, Santos P, Kim M, Abreu MT, et al. Achados oftalmológicos em AIDS: avaliação de 445 casos atendidos em um ano. Rev Assoc Med Bras. 1994; 40(3): 155-58.

5. López F, Hernández L, Mejía C, Rodríguez J, Morales Re. Manifestaciones oculares en pacientes con VIH-SIDA. Rev Med Interna. 1998; 9(1): 7-9.

6. Tobaru L, Morales L, Barriga G, Carbone A, Cuellar L, Gotuzzo e, et al. Manifestaciones oftalmológicas en el SIDA. Rev Med Hered. 1993; 4(2): 67-75.

7. Muccioli C, Belfort R. Manifestaçöes da Aids no segmento posterior ocular. Rev Bras Clin Ter. 1998; 24(5): 200-5.

8. Roig C, Iranzo A. Trastornos visuales y oculomotores centrales en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Rev Neurol. 1996; 24(136): 1597-1604.

9. Kempen JH, Martín BK, Wu AW, Barron B, Thorne Je, Jabs DA, et al. The effect of cytomegalovirus retinitis on the quality of life of patient with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2003, 110(5): 987-95.

10. Arruda RF, Muccioli C, Belfort R. Achados oftalmológicos em infectados pelo HIV na pós-HAART e comparação com série de paciente avalaidos no período pré-HAART. Rev Assoc Med Bras. 2004; 50(2): 148-52.

11. Kempen JH, Min YI, Freeman WR, Holland GN, Friedberg DN, Dieterich DT, et al. Risk of immune recovery uveitis in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology. 2006; 113(4): 684-94.

12. Perú, Ministerio de Salud. Análisis de la situación epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Bases epidemiológicas para la prevención y el control. Lima: Dirección General de Epidemiología, MINSA; 2006. Serie Análisis de la Situación y la Tendencia N.º 19.

13. Cochereau I, Mlika-Cabanne N, Godinaud P, Niyongabo T, Poste B, Ngayiragije A, et al. AIDS related eye disease in Burundi, Africa. Br J Ophthalmol. 1999; 83(3): 339-42.

Correspondencia: Dra. Bety Yáñez Álvarez. Servicio de Oftalmología, Hospital Nacional “Dos de Mayo”. Lima, Perú.Dirección: Parque “Historia de la Medicina Peruana” s/n, Alt. Cdra. 134 Av. Grau, Cercado de Lima.Teléfono: (511) 328-0028 anexo 260Correo electrónico: [email protected]

290-93. Hallazgos oftalmológicos en PVVS


294

SíFILIS SeCUNDARIA eN UN PACIeNTe VIVIeNDo CoN VIH

Mauricio La Rosa1a, Víctor Puelles1a, Humberto Sasieta1a, Leslie Soto2,3b, Walter H. Curioso1,4c.

ReSUMeN:

Se presenta el caso de un paciente varón de 31 años, con diagnóstico de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) sin tratamiento antirretroviral, presentó lesiones ulcerativas en la región genital que luego progresaron por todo el cuerpo, se le diagnosticó sífilis secundaria. Fue tratado con penicilina benzatínica, con lo cual las lesiones desaparecieron. Se discute las pruebas diagnósticas realizadas y la terapéutica empleada. La coinfección por Treponema pallidum y por el VIH está presente en la población general y en especial en poblaciones de riesgo, como los hombres que tienen sexo con hombres y clientes de trabajadoras sexuales, esta situación puede afectar la presentación inicial así como el curso de la enfermedad.

Palabras clave: Sífilis, VIH, Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).

SeCoNDARY SYPHILIS IN A PATIeNT LIVING WITH HIV

ABSTRACT:

We present a case of a 31-year-old male with HIV infection, not receiving antiretroviral therapy that presented an ulcerative lesion that began in the genital region and then progressed in all the body, with the diagnosis of secondary syphilis. He was treated with Benzatinic Penicillin and the lesions disappeared. We also discuss the available diagnostic tests and therapeutics regarding the case. Co-infection by Treponema pallidum and by HIV is present in the general population, especially in high-risk populations such as men who have sex with men and clients of sexual workers, and can affect the initial presentation and natural history of syphilis.

Key words: Syphilis; HIV; Case report (source: DeCS BIREME).

1 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.2 Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú3 Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Perú.4 Department of Medical Education and Biomedical Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle,

Washington, USA.a Estudiante de medicina; b Médico infectólogo; c Médico salubrista

INTRoDUCCIÓN

En Perú, según el proyecto PREVEN, la sífilis presenta una prevalencia en la población general de 1,1% y en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de 16%, llegando a seropositividades de 40% en HSH de Pucallpa1. La prevalencia de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en población general es de 0,2% según datos de PREVEN 2002, siendo mayor en grupos de alto riesgo como HSH donde la prevalencia nacional llega a 13,6%1.

Durante la infección por Treponema pallidum, en pacientes coinfectados con VIH, la carga viral aumenta y el recuento de CD4 disminuye temporalmente2. Por otro lado, la exposición a factores de riesgo, como relaciones sexuales sin protección, ya sea con trabajadoras sexuales (TS) o HSH, aumenta el riesgo de adquirir ambas infecciones3.

Cabe recordar que las infecciones de transmisión sexual (ITS), como las úlceras genitales, pueden incrementar la transmisión y adquisición del VIH, debido

294-99. RePoRTe De CASo


295

en parte al daño en las mucosas y las barreras naturales epiteliales4,5. En el caso de sífilis, se ha estimado que puede incrementar la transmisión del VIH de dos a nueve veces y la adquisición del VIH de dos a cuatro veces6. Por estas razones, la coinfección puede darse, y debe tenerse presente en todo paciente que acuda a consulta con lesiones ulceradas, por lo que primero se debe confirmar la presencia del VIH ante cualquier ITS.

Tradicionalmente, la enfermedad producida por el Treponema pallidum presenta cuatro etapas: la sífilis primaria, la secundaria, la fase latente y la terciaria. El período de incubación suele ser de tres semanas, luego de lo cual aparece una lesión ulcerosa o una lesión conocida como chancro, siendo ésta la sífilis primaria, que brota en el lugar de la inoculación. La presentación típica de estas lesiones es la falta de dolor, no presentan secreción purulenta y son induradas. Sin tratamiento, estas lesiones pueden durar de 3 a 90 días. Aunque la mayoría de pacientes coinfectados con VIH y Treponema pallidum tienen una presentación clínica similar a la de los pacientes no infectados con VIH, los pacientes coinfectados tienden a presentar lesiones más numerosas e intensas en duración y aspecto7,8. La sífilis secundaria se presenta clásicamente como lesiones no pruriginosas en piel y mucosas acompañadas por linfoadenomegalias generalizadas, las cuales aparecen luego de cuatro a diez semanas de la infección9,10. En los pacientes con VIH, suele superponerse la sífilis primaria y la secundaria hasta en 75%11. Las lesiones son máculas de color rojo o cobre, de 5 a 10 mm de diámetro. Se recomienda realizar siempre un examen físico completo de cavidad oral, genitales, región anal y piel en HSH o cualquier paciente con infección por VIH en el que se encuentre fiebre, linfadenomegalia o sarpullido. El hallazgo de chancros posibilita el diagnóstico de sífilis y evita procedimientos innecesarios o pérdida de tiempo.

Luego de esta presentación, la sífilis entra a una etapa de latencia, en la cual el paciente permanece asintomático, y sólo puede identificarse la enfermedad mediante la serología. Esta etapa se subdivide en fase latente temprana (si la infección se dio dentro de ese año) o tardía. Sin embargo, dentro de la sífilis latente se encuentra una subdivisión denominada “latente de duración desconocida” y se da cuando los datos de la infección inicial no se pueden establecer en un tiempo previo y los títulos junto con la edad del paciente pudieran hacer sospechar este estadio clínico, esto es, edad 13-35 años y título de prueba no treponémica mayor o igual a 1:32. Esta subdivisión se hace ya que los pacientes que cursan por una etapa latente temprana con reactivación de sífilis secundaria, tienen más riesgo

de contagio que los otros. Debido a la ausencia de lesiones durante este periodo, el paciente no trasmite la enfermedad por vía sexual, aunque si es un riesgo para transmisión vertical.

Finalmente, se presenta la sífilis terciaria en aproximadamente 25% de los pacientes que no reciben tratamiento durante las etapas anteriores. Esta etapa se caracteriza ya sea por alteraciones cardiacas o neurosífilis. Sin embargo, debe resaltarse que este estadio presenta manifestaciones tempranas, muchas veces antes de la sífilis secundaria, motivo por el cual hay controversias en la realización de la punción lumbar, como discutiremos más adelante. Asimismo, manifestaciones de neurosífilis como la demencia y el tabes dorsalis, se presentan luego de muchos años de la infección.

Todas las etapas mencionadas hasta el momento, no son ni excluyentes, ni sucesivas. Como ya se ha mencionado la sífilis primaria puede coincidir con la secundaria y la sífilis secundaria puede reaparecer en cualquier momento, sobre todo durante los primeros años.

A diferencia del paciente inmunocompetente, la sífilis puede seguir un curso atípico en pacientes viviendo con infección por VIH, con la aparición precoz de manifestaciones terciarias10. Es por ello que la infección concomitante de VIH y sífilis resulta en un problema de salud pública, en un país donde el sistema de salud no cubre a la mayoría de la población, y por ende el seguimiento y la terapia antirretroviral (ARV) no son constantes en la población infectada.

Zetola et al. proponen un algoritmo para el diagnóstico de la sífilis en pacientes con VIH (Figura 1)11.

Si el paciente cursa por la etapa primaria, secundaria o latente temprana se trata con penicilina benzatínica 2,4 millones UI por vía intramuscular en una sola dosis. Si el paciente se encuentra en una etapa latente desconocida o tardía, el tratamiento es penicilina benzatínica 2,4 millones UI/semana por tres semanas consecutivas11.

El 30% de los pacientes con sífilis sin tratamiento se vuelven seronegativos para las pruebas no treponémicas durante su vida11. En la literatura se han reportado casos de pruebas no treponémicas que dan resultados falsos negativos en pacientes con VIH, casos que son la excepción y no la regla11. Además, se presenta como un problema diagnóstico, ya que aún no tenemos un enfoque diagnóstico ni terapéutico claro, como por ejemplo el cuándo realizar una punción lumbar (PL), o por cuánto tiempo dar la terapia para sífilis.

294-99. Sífilis secundaria en PVVS


296

RePoRTe De CASo

Varón de 31 años, vigilante, natural y procedente de Lima, niega viajes en los últimos años. Acude a consulta con un tiempo de enfermedad de dos meses, que inicia con la aparición de una lesión ulcerativa de 1 cm ubicada en la región escrotal derecha, con bordes definidos, sin secreciones y dolor a la fricción con la ropa. Una semana después aparece una lesión escrotal izquierda, luego progresivamente surgen lesiones en la región perineal, el abdomen, el tronco y las extremidades; estas lesiones llegan a comprometer palmas y plantas y se presentan con diferente diámetro pápulo-eritematosas, algunas de ellas descamativas y costrosas con leve prurito.

Antecedentes. Fue diagnosticado VIH (+) dos años antes de la consulta y no recibía tratamiento ARV ni profiláctico hasta el momento. Niega tuberculosis (TBC), hipertensión

arterial, diabetes, fiebre tifoidea o fiebre malta. Niega contacto TBC e infecciones de transmisión sexual en el pasado. Refiere tener una vida sexual activa, haber tenido relaciones con trabajadoras sexuales y usar métodos de barrera sólo de manera ocasional. Niega haber tenido sexo con hombres. Nunca ha estado hospitalizado ni ha recibido transfusiones de hemoderivados.

Examen Físico. Funciones vitales normales (PA=120/60, pulso: 84x’, respiración: 18x’, temperatura: 36,7 °C). En regular estado general y nutricional, lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona; en la piel se evidencian lesiones pápulo-eritematosas difusas, algunas con descamación, costrosas, que comprometen palmas y plantas (Figuras 2a, b y c). No se observó linfadenopatías; en la evaluación neurológica las pruebas de equilibrio, coordinación y marcha, así como de pares craneales no demostraron alteraciones. En el fondo de ojo no

TPPA reactivo, +historia clínica yexámen físico

Confirma con TPPA(Aglutinaciones)

Positivo

TPPA no reactivo:Falso positivo

Negativo (realizarnuevamente

en 3–12 meses)

Primaria Secundaria Latente remprana Latentedesconocida

Latente tardía

RPR o VDRL

Figura 1. Método diagnostico de sífilis mediante serología11.

Figura 2. Se observan múltiples lesiones diseminadas en diferentes partes del cuerpo (2a, 2b) incluyendo las palmas de las manos (2c).

a b c

294-99. La Rosa M. et al.


297

descritas en el examen físico como lesiones pápulo-eritematosas difusas, algunas con descamación, algunas costrosas, que comprometieron palmas de ambas manos y plantas de los pies. Aunque el paciente presenta aparentemente sífilis secundaria desde el inicio, no podría negarse una superposición de sífilis primaria y secundaria en persona con VIH y sífilis. La sífilis primaria en el escroto es posible, pero bastante raro. Podríamos considerar que cualquier lesión o sarpullido escrotal en un paciente con factores de riesgo debe ser considerado sífilis secundaria hasta que se pruebe lo contrario.

Dentro de los métodos diagnósticos, en este paciente contamos con el VDRL: 1/256. En un PVVS con sospecha de sífilis, debe realizarse las mismas pruebas que en un paciente VIH negativo y se debe usar la misma prueba para el seguimiento serológico (y prueba de cura)13. Se puede realizar pruebas reagínicas o no treponémicas (por ejemplo: VDRL y RPR) y treponémicas (por ejemplo: FTA-ABS). Las pruebas VDRL y RPR modernas tienen una especificidad de 97 a 99% y los falsos positivos pueden aparecer en pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) y con enfermedades autoinmunes14. En estos casos se recurriría a una prueba treponémica, que por negatividad excluiría el diagnóstico.

La sensibilidad de las pruebas en la sífilis secundaria no tratada es próxima al 100%. Sin embargo, en los pacientes viviendo con VIH se producen falsos negativos por ausencia o retraso en la seroconversión15, y por el fenómeno prozona, que es un evento inmunológico en donde se observa la presencia de un exceso de anticuerpos que causa una falta de reacción de floculación y, de este modo, un resultado falso negativo, que se ve en las pruebas que se basan en la interacción antígeno-anticuerpo, tales como el VDRL o RPR donde la relación óptima entre ambos va a

Figuras 3a y 3b. Las lesiones iniciales se tornaron hipercrómicas e incluso en la cara muchas han desaparecido.

se observaron lesiones. En el examen de abdomen y cardiopulmonar no se encontraron alteraciones.

Exámenes auxiliares. Hematocrito: 34%, leucocitos: 5400 (0, 75, 0, 2, 15). Glucosa, urea, creatinina y electrolitos dentro de rangos normales. Examen de orina sin alteraciones. VDRL=1/256.

Se diagnóstico sífilis secundaria en paciente viviendo con VIH. Por esta condición y el resultado del VDRL, se le realiza estudio de LCR.

Punción lumbar (PL). Leucocitos: 2/hpf, LMN: 100%. Glucosa: 95mg/dL, proteínas: 45mg/dL. VDRL en LCR: no reactivo.

Recibe como terapia penicilina benzatínica 2 400 000 IM/semana, durante tres semanas. A los seis meses del tratamiento se evidencia evolución clínica favorable, con lesiones cicatriciales hipercrómicas (Figuras 3a y 3b)

DISCUSIÓN

En este reporte se describe el caso de un paciente viviendo con VIH sin tratamiento ARV y con un cuadro compatible con sífilis secundaria. Por lo general, los pacientes que presentan la infección conjunta del VIH y sífilis, presentan casi el mismo cuadro clínico que los pacientes VIH negativos, con algunas diferencias10. Por ejemplo, hasta 70% de los pacientes pueden presentar más de una lesión ulcerada indolora característica de sífilis o llamada también chancro, incluso a veces de mayor profundidad y extensión12.

Este paciente presentó dos chancros, primero escrotal derecho, y luego escrotal izquierdo con una semana de diferencia, para luego desarrollar las lesiones dérmicas

a b



298

determinar la cantidad de precipitado insoluble que sea visible, dando lugar a una prueba negativa o positivo débil que se observa hasta en 2% de los infectados, especialmente en la fase de sífilis secundaria. En los pacientes VIH positivos existe hipergammaglobulinemia policlonal, que condiciona un exceso de anticuerpo que puede dar lugar a un resultado falso negativo. Ante un paciente con alta sospecha de sífilis y una prueba negativa debe realizarse nuevamente previa dilución para evitar la presencia de dicho fenómeno16,17. Debe remarcarse que el seguimiento de los pacientes con sífilis debe ser con la misma prueba utilizada desde el inicio ya que sus concentraciones y valores no son equivalentes.

El otro punto controversial es cuándo hacer una punción lumbar(PL) en un paciente con sífilis y VIH. Para empezar, en alrededor de 1/3 de pacientes con sífilis temprana, se encuentran Treponema pallidum en LCR, sin importar la presencia de coinfección por VIH11. En este tema hay dos líneas de enfoque. Se ha encontrado una relación entre RPR ≥ de 1/32 y conteo de CD4 < 350 cel/uL y hallazgos compatibles con neurosífilis en LCR18. Por esto, la primera línea de enfoque recomienda realizar una PL en pacientes con pruebas no treponémicas con títulos ≥ 1/32, sin importar el estadio de la sífilis; o diagnóstico de sífilis temprana con un conteo de CD4 < 350 cel/uL sin importar el título de la prueba no treponémica19.

Existe otro enfoque, que reserva la PL para situaciones más específicas, como podemos ver en la tabla 1.

En este caso, el paciente aparentemente no presentaba sintomatología neurológica, otológico ni oftalmológico, se desconocía el conteo de CD4, pero presentaba una prueba treponémica elevada, por lo que se realizó una punción lumbar, la cual arrojó un resultado dentro de límites normales, con VDRL en LCR negativo, en un paciente asintomático desde el punto de vista neurológico.

El paciente recibe como tratamiento penicilina benzatínica 2 400 000 UI / semana, durante tres semanas. Al igual que con el estudio del LCR, existen dos enfoques, ninguno ha demostrado ser superior al otro. El primero que mantiene la dosis única de penicilina benzatínica 2 400 000 UI13. El segundo sostiene repetir esta dosis por dos semanas más21. El seguimiento de los pacientes debería llevarse a cabo con los títulos de las pruebas no treponémicas, con una disminución en cuatro veces el basal (por ejemplo: 1/64 a 1/16) a los 12 meses (en sífilis inicial), y a los 24 meses (en sífilis tardía)13.

En este caso, nuestro paciente mejoró clínicamente, las lesiones dérmicas disminuyeron notablemente a la semana de haber iniciado tratamiento. El paciente continuó con el seguimiento a los seis meses pero por motivos económicos no pudo realizarse el seguimiento con pruebas no treponémicas.

Dado el incremento en las tasas de infección de sífilis en pacientes viviendo con VIH, y el impacto clínico y de salud pública que puede tener la infección concomitante, brindamos algunas recomendaciones publicadas en la literatura con el fin de disminuir la diseminación de ambas enfermedades (Tabla 2).

La coinfección de sífilis y VIH se ve cada día con más frecuencia y aún sigue siendo controversial cuando realizar una punción lumbar y cuál es el mejor tratamiento a seguir22; sin embargo, un diagnóstico temprano de cualquiera de las dos enfermedades permitirá prevenir la aparición de la otra mediante la promoción de prácticas sexuales saludables y responsables.

ReFeReNCIAS BIBLIoGRÁFICAS 1. Carcamo C, Garcia P, Campos Pe, Hughes J, Garnet G,

Holmes K. Sex and STDs in Peru: a nation-wide general

Tabla 1. Indicaciones para punción lumbar en pacientes con infección concomitante de VIH y sífilis20.

∑ Síntomas o signos neurológicos, oftálmicos u otológicos.

∑ Evidencia de sífilis activa terciaria.

∑ Falla en el tratamiento (definido como recurrencia o persistencia de síntomas, ausencia de caída en pruebas no treponémicas cuatro veces su valor, a los 12 meses de tratamiento (en sífilis temprana), y a los 24 meses (en sífilis tardía); e incremento de pruebas no treponémicas cuatro veces su valor en cualquier momento del tratamiento.

∑ Sífilis latente tardía, o de duración desconocida.

Tabla 2. Recomendaciones para el despistaje y prevención20.

∑ Despistaje periódico rutinario 2-4 veces por año en grupos de riesgo (por ejemplo: HSH, TS).

∑ Descartar VIH en todos los pacientes con diagnóstico nuevo de sífilis.

∑ Notificación de personas expuestas (compañeros sexuales recientes de pacientes viviendo con VIH y sífilis)

∑ Tratamiento precoz de expuestos: expuestos hasta 90 días antes del diagnóstico, deberían recibir una dosis de penicilina benzatínica 2 400 000 IM; y > 90 días, tratamiento si no se cuenta con serología o no se asegura el seguimiento

294-99. La Rosa M. et al.


299

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Correspondencia: Dr. Leslie Soto Arquíñigo. Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humboldt”, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.Dirección: Av. Honorio Delgado s/n Urb. Ingeniería, San Martín de Porres, Lima 31-Perú.Correo electrónico: [email protected]



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GLoBALIZACIÓN Y LA ReSPoNSABILIDAD De LoS PAíSeS eN DeSARRoLLo: eL CASo De LA MIGRACIÓN De LoS

PRoFeSIoNALeS De SALUD

Renzo Sotomayor*

ReSUMeN

La globalización es un proceso mundial irreversible de interacción sin barreras desde los individuos, marcado por las tecnologías de la información, que está acentuando la migración de los recursos humanos en salud. En esta migración intervienen factores expulsores: bajos sueldos, nula motivación, condiciones de trabajo peligrosas y adversas, etc. y factores atrayentes: superiores sueldos, mejores condiciones de vida y laborales, etc. Los recursos humanos de un país son uno de sus recursos más valiosos y costosos. El presente ensayo tiene como objetivo señalar que los países y sus instituciones deben entender que están compitiendo entre ellos por los mejores profesionales, esto demanda que se analicen las causas y se den las medidas correctivas para no perderlos, en particular a los más jóvenes.

Palabras clave: Globalización; Salud global; Recursos humanos en salud; Migración internacional (fuente: DeCS BIREME).

GLoBALIZATIoN AND ReSPoNSIBILITY FRoM DeVeLoPING CoUNTRIeS: THe CASe oF HeALTH PRoFeSSIoNAL MIGRATIoN

ABSTRACT

The globalization is an irreversible world-wide process of interaction without barriers from the individuals characterized by the use of information technologies that accentuates the brain drain of human resources in health. The brain drain is the product of the interaction between push factors: low salaries and motivation, dangerous conditions of work, etc. and pull factors: better salaries, better labor and life conditions, etc. The human resources of a country are one of its more valuable and expensive resources. The objective of the present essay is to point out that countries and their institutions must understand that they are competing against each other for the best professionals, so it is necessary to analyze the causes of brain drain and to apply the corrective measures for not loosing them, specially the youngest ones.

Key words: Globalization; Global health; Human resources for health; Emigration and immigration (source: DeCS BIREME).

* Médico. Asociación Civil Educación en Derechos Humanos con Aplicación en Salud – EDHUCASALUD. Lima, Perú.

El contenido del presente ensayo no refleja necesariamente la política o las opiniones de la institución.

300-6. SeCCIÓN eSPeCIAL

LA GLoBALIZACIÓN De LoS INDIVIDUoS

Kurt Schultze-Rhondolf define la globalización como “un proceso mundial autosostenible e irreversible de integración de comercio, de procesos de producción, de intercambio de información, de mercados financieros y de estrategias de desarrollo promovidas por factores tecnológicos que han eliminado prácticamente todas las restricciones geográficas para una interacción fluida entre las naciones”1. Esta definición nos plantea

una descripción general del fenómeno, de la cual me gustaría que tomásemos nota de su carácter irreversible y la preponderancia otorgada a la tecnología.

Sin embargo, Thomas Friedman, en su obra la Tierra es Plana, desagrega el fenómeno en tres etapas: La primera etapa, hizo encoger al mundo de la talla más grande a la mediana, en la que los países y los gobiernos, motivados por la religión o por el imperialismo, empezaron a derribar muros y aglutinar el mundo, la


301

pregunta clave en este periodo fue ¿cómo encaja mi país en la competencia y en las oportunidades globales? ¿Cómo puedo globalizarme y colaborar con otros a través de mi país? La segunda, redujo la talla del mundo de mediana a pequeña, siendo la fuerza impulsadora de este cambio la empresa multinacional, por lo que la pregunta clave era ¿cómo encaja mi empresa en la economía globalizada? ¿Cómo puedo globalizarme y colaborar con otros a través de mi empresa? La tercera y, hasta el momento última etapa, tiene como genuina particularidad el recientemente hallado poder de los individuos para colaborar y competir en la aldea global, ayudados por el desarrollo de la fibra óptica y del software, por lo tanto, la pregunta clave de esta globalización es: ¿cómo encajo yo en la competencia y en las oportunidades de mi tiempo? ¿Cómo puedo yo colaborar con otros individuos a escala global?2 Es decir, esta tercera etapa, permite que millones de individuos se conecten y colaboren o compitan. Cito a ambos autores con el objetivo de tomar la definición de Schultze-Rhondolf y trasladarla del nivel nación que nos plantea, al nivel individuo, descrito por Friedman, dando como resultado la siguiente definición de globalización: “un proceso mundial irreversible de interacción sin barreras desde los individuos marcado por las tecnologías de la información”. Son justamente los individuos, los que se colocan “cara a cara”, las y los noveles promotores y competidores de esta globalización; hecho del que usted puede dar fe si también suele pasar largas horas frente al computador conectado a la red, cualquiera sea su profesión o área de interés.

Es gracias a la globalización que se están eliminando las barreras geográficas y de distancia, y el fenómeno migratorio se ve acentuado. Con ayuda de las tecnologías de comunicación e información (TIC), un profesional del sur puede acceder a conocimientos y a oportunidades que tienen los del norte: conferencias, ponencias, artículos y cursos; así como a ofertas laborales, becas, grants, grupos de investigación o colaboración, etc. Estas nuevas tecnologías permiten establecer un contacto entre individuos, cara a cara, de modo que no hay necesidad de pasar por empresas, o mucho menos por el Estado, para acceder a ellas2.

LA MIGRACIÓN De LoS ReCURSoS HUMANoS eN SALUD

La migración de personas de los países en vías de desarrollo a países desarrollados (o del norte al sur y del este al oeste), en especial la migración de los recursos humanos en salud (RHS) es, desde hace décadas, un tema de preocupación; sin embargo, en los últimos años, paradójicamente gracias al avance

de las TIC, este hecho se ha convertido en motivo de alarma, discusión y polémica en círculos académicos, medios de comunicación, gobiernos y organismos multilaterales3,4.

En el año 2000, aproximadamente 175 millones de personas, el equivalente al 2,9% de la población mundial, vivía fuera de su país de nacimiento. De estos, alrededor de 65 millones eran económicamente activos4. En el Perú, casi el 10% de la población total, aproximadamente dos millones de personas, vive en el extranjero1. Al interior de este grupo hay quienes han realizado una migración riesgosa, al extremo de poner en riesgo la propia vida; y quienes lo han hecho en base a su entrenamiento y capacitación, en este último grupo se encuentran los profesionales de la salud1.

La “fuga de cerebros” (brain drain), se define como la migración de personal capacitado ya sea por razones laborales, de capacitación, de condiciones de vida, etc4-8. Casi ningún sistema de salud cuenta con todos los recursos humanos que requiere, además de tenerlos mal distribuidos, por lo que su demanda se extiende por todo el globo8. Empero, existen factores que atraen y otros que repelen a los profesionales de la salud, y a los profesionales en general, de trabajar en ciertos países. Estos factores son conocidos como los factores expulsores (push factors) y los atrayentes (pull factors) 7.

A nivel global, en el grupo de los push factors se consideran los bajos sueldos, la nula o poca motivación, los escasos incentivos, la crónica falta de insumos para la correcta práctica de la profesión, las condiciones de trabajo peligrosas y adversas, los equipos viejos y obsoletos, la falta de tecnología y las limitadas oportunidades laborales y de avance en la carrera. Otros factores como las violaciones a los derechos humanos, la tensión religiosa o étnica, persecuciones políticas, guerras, colapsos económicos también son considerados en este grupo, aunque en menor proporción7,9. Los superiores sueldos y condiciones de vida y laborales, así como el mayor acceso a mejores oportunidades profesionales ofrecidos por los países desarrollados son los más importantes pull factors mencionados7-12.

Los RHS que migran, son profesionales que han alcanzado un nivel elevado de conocimientos y entrenamiento para lo cual ha sido necesario que el país haga una alta inversión. Cuando estos profesionales emigran, se produce la pérdida de este gran capital, que por el contrario se convierte en ganancia para los países desarrollados que no han invertido ni en su educación ni entrenamiento3-5. Los recursos humanos de cualquier

300-6. Globalización y migración de los profesionales de salud


302

país son uno de los recursos más valiosos y costosos que estos tienen, tanto por el costo de materiales y tiempo invertido en su entrenamiento, pero sobretodo, por el costo de oportunidad que significan3-5.

EL IMPACTO DE LA GLOBALIZACIÓN

En el pasado, este fenómeno migratorio de profesionales capacitados en temas de salud era un proceso esencialmente pasivo5. Este movimiento era básicamente dirigido por circunstancias políticas, económicas, sociales y profesionales del individuo emigrante5. Sin embargo, en los últimos años, la demanda de profesionales de salud en los países desarrollados ha aumentado por cambios en las dinámicas de las poblaciones, que tienden a ser cada vez de mayor edad cronológica, por lo que requieren cuidados médicos especiales y demandan profesionales capacitados en áreas específicas. Un caso concreto es el de las enfermeras, cuya demanda va en aumento en los países de Europa y de América del Norte6,7.

Estados Unidos, Inglaterra, Canadá y Australia son los países más beneficiados por la inmigración de RHS a gran escala de los últimos cincuenta años6-12. Actualmente entre 23 y 28% de los médicos en estos países han sido formados fuera de su territorio6. Los países más pobres, los países del sur, contribuyen con 40% (Australia) y 75,2% (Inglaterra) de la población de médicos formados en el extranjero, que labora en países desarrollados6. Seis de los veinte países con las tasas más altas de emigración de médicos se encuentran en áfrica Subsahariana, y tres en el Caribe. Estados Unidos es el mayor receptor de estos médicos internacionales y también el que pierde menos profesionales anualmente6.

Se evidencia que antiguos lazos coloniales y el habla inglesa están fuertemente asociados a las altas tasas de migración6.

Aunque los países desarrollados nunca han mostrado una política formal respecto a cubrir sus necesidades de RHS con profesionales formados en el extranjero, en particular provenientes de países pobres, la gran dependencia que tienen de estos profesionales supondría una grave escasez sino pudiesen contar con estos recursos humanos 5,6,10,11.

La evidencia señala que el número de recursos humanos (o densidad) con que cuenta una nación está estrechamente ligado a sus indicadores de salud: mortalidad infantil, mortalidad materna y coberturas de vacunación13,14. La mayoría de los países de áfrica se consideran de baja densidad (menos de 2,5 trabajadores por cada 1000 habitantes) y de alta mortalidad15. Entre otros factores, la migración de los RHS no permite

asegurar las prestaciones básicas por falta de personal. El Perú es un país con una baja densidad de RHS (2,5 trabajadores por cada 1000 habitantes, Figura 1)14.

La evidencia además señala que el problema, presente desde hace décadas, se estaría agudizando rápidamente y tomando proporciones desmedidas. Por ejemplo, en Ghana, más de 60% de los médicos entrenados en ese país en la década de 1980 habían emigrado para el año 1999. Y en el 2001, emigraron 2972 enfermeras en comparación a las 387 que lo hicieron en 19995,7.

Fenómenos similares se están reportando en otras regiones5. En nuestro país, según el Insituto de Recusos Humanos (IDREH), del año 1994 al 2004 emigraron 17356 enfermeras, 12498 médicos, 1060 obstetrices y 1153 odontólogos14. A pesar de lo elevado de estas cifras, la situación se agrava si vemos el aumento porcentual de la migración del 1994 al 2004: un aumento del 76% para el caso de las enfermeras y del 57% para el caso de los médicos, evidencia de una tendencia creciente marcada.

Si los recursos humanos son la base de un sistema de salud fuerte, el no contar con profesionales comprometidos, motivados y con capacidades técnicas en los servicios y trabajando con las comunidades locales compromete seriamente el logro de las metas nacionales y de los Objetivo de Desarrollo del Milenio trazados para el 2015, cuyo plazo restante es de sólo ocho años. Ellos y ellas son la fuerza humana que implementa los planes, estrategias y quick wins, por lo que debemos romper con la cadena de no invertir en nuestros recursos humanos1,8. Por su trascendencia en la eliminación de la pobreza, este tema debería ser preocupación de los países en desarrollo, los desarrollados, las agencias cooperantes y las instituciones financieras internacionales. Afirmación reforzada por el Llamado a la Acción de Toronto, que dio inicio a la Década de los Recursos Humanos en el año 200514.

UN PRoBLeMA GLoBAL eXIGe UNA SoLUCIÓN GLoBAL

Un problema global exige una solución global3, para lo cual se requiere contar con un marco integral del manejo del brain drain. En esta tarea es crítico comprometer la participación y cooperación de los principales actores clave: los países en vías de desarrollo, los países desarrollados, las agencias multilaterales y los representantes de los profesionales de la salud.

Es menester establecer claramente que impedir o bloquear el desplazamiento de una persona, en

300-6. Sotomayor R.


303

este caso del RHS, es una violación a sus derechos humanos mundialmente reconocidos y protegidos3,8,16. Además, estas medidas son frecuentemente imposibles de imponer8. Por lo tanto, un manejo responsable de esta temática debe buscar proteger tanto la salud como los demás derechos humanos; esto pasa por reducir los push factors y amortiguar los pull factors, y apuntar hacia la autosuficiencia educativa8.

No existe un consenso sobre las medidas a tomar para evitar la migración de los RHS, e incluso algunas de ellas generan grandes oposiciones. Según expertos en la temática, las estrategias ha plantearse y discutirse debieran ser3,5,10,12,17:

Para los países en desarrollo:

∑ Determinar los factores que condicionan la migración.

∑ Reestructurar los programas de formación.

∑ Invertir para mejorar las condiciones laborales.

∑ Invertir en ciencia y tecnología.

Para los países desarrollados:

∑ Comprometerse a entrenar un número mayor de profesionales de salud.

∑ Implementar un código de ética del reclutamiento de profesionales extranjeros.

∑ Pagar compensaciones a los países fuente de profesionales.

Tomando como ejemplo el aspecto relacionado a la información, se requiere producir datos confiables sobre los flujos de profesionales de salud de los diversos países y uniformizar definiciones e instrumentos de medición. Según varios autores, esta es responsabilidad de instituciones como la Organización Mundial del Trabajo, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Mundial del Comercio3-5. Sin embargo, se considera que pasarán muchos años antes que se den los consensos necesarios sobre esta materia6, acuerdos que deben ser impulsados principalmente por los países en vías de desarrollo que hasta el momento son los grandes perdedores. Todos los países, ricos y pobres, sufren desequilibrios numéricos y geográficos de profesionales en su fuerza laboral; sin embargo, mediante la planificación estratégica, la inversión y una correcta administración de sus recursos humanos podrían superar el déficit y sus problemas5.

UN PRoBLeMA GLoBAL TAMBIÉN eXIGe UNA ReSPUeSTA LoCAL

Es necesidad y deber de los países del norte el impulsar esta discusión tanto fuera como dentro de su territorio5.

Incluso, es una responsabilidad compartida con los organismos internacionales. Sin embargo, si los países desarrollados u organismos multilaterales no convocan a estas reuniones transparentes de discusión y propuestas, deben ser los propios gobiernos nacionales de los países

Figura 1. Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos, enfermeras y parteras)15.



304

del sur los que busquen concretar estos encuentros y definir los principios que guíen el reclutamiento de sus profesionales, ya que son ellos, los países pobres, los que finalmente están siendo perjudicados.

Los países del sur, incluido el Perú, deben tomar la iniciativa, ensayar formas de retener a sus mejores profesionales, buscar el retorno de los que ya partieron o formas de colaboración. Tengamos en cuenta que para que un profesional logre un impacto en la salud humana no necesariamente debe estar presente en ese mismo territorio5. Además, la globalización es una vía de doble sentido (o quizás más), no perdamos de vista que los profesionales de los países desarrollados probablemente tengan la mayoría de su trabajo en el mundo en desarrollo y que las TIC y las facilidades de viajar facilitan aún más la colaboración4-6.

Asimismo, por más que se implementen las estrategias señaladas en los países receptores, si se mantienen las condiciones sociales, políticas y económicas en los países en vías de desarrollo como el nuestro, nunca será posible detener el brain drain6,8. Se necesita del liderazgo del sur y de la rectoría de sus instituciones gubernamentales.

UN PRoBLeMA LoCAL CoN RePeRCUSIÓN GLoBAL

A partir de este intento de entendimiento de la globalización, el impacto que está teniendo en la migración de los RHS y el papel crucial de los gobiernos, me permito presentar algunas reflexiones personales sobre algunos aspectos de nuestro sistema de salud; con el único ánimo de contribuir al debate, el cual es imprescindible para hallar soluciones y asegurar nuestro derecho a la salud.

El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS), fue creado mediante Decreto Ley N.º 23330 en 1981, que lo establece como un requisito para “ocupar cargos en entidades públicas, ingresar a los programas de segunda especialización profesional o recibir del Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o perfeccionamiento”. Si bien por ley este servicio no es forzoso, en la práctica se convierte en obligatorio si es que el RHS desea avanzar profesionalmente en el territorio nacional, es decir, si desea aplicar sus conocimientos a favor del Estado, entrenándose en un programa de segunda especialización o perfeccionándose en una maestría. Al interpretarse el servicio como un candado para el desarrollo profesional, su prestación tiene el pasivo de despertar resistencias espontáneas en los RHS18,19.

Por otro lado, los RHS saben (o se darán cuenta) que no están apropiadamente entrenados para brindar una adecuada atención primaria con énfasis en el trabajo comunitario (su formación se ha realizado en hospitales, priorizándose el aspecto recuperativo-asistencial), que deberán conformar y liderar equipos, que tendrán responsabilidad administrativa y técnica, que se encontraran en un contexto sociocultural diferente y lo sentirán hostil, que no manejan el idioma local, etc. todo esto genera tensión ante la evidente desadaptación18.

No perdamos de vista que estamos enviando a estos RHS recién graduados a atender “a la población más vulnerable y que reside en las zonas de menor desarrollo del país” (D.L. 23330); justamente donde las tasas de mortalidad y morbilidad, que tanto nos interesa disminuir, son las más altas y donde el profesional no cuenta con los instrumentos e infraestructura adecuados para realizar su labor. A esto se suman los casos de RHS serumistas que sufren daños a su salud y a sus derechos: dengue, malaria, TBC, accidentes en vehículos del estado, acoso sexual, depresión y hasta la pérdida de la vida, etc. Además, muchos de estos RHS, en particular los que realizan el SERUMS ad honórem, no cuentan con seguro médico, ni de accidentes, ni de vida, a pesar de que se encuentran laborando en condiciones tan adversas y su derecho al descanso o a ausentarse por una enfermedad no está asegurado.

Un colega siempre me menciona: “lo importante no es el dato, sino la interpretación del mismo”. En este caso, al no haber encontrado datos oficiales sobre la problemática de los RHS serumistas, interpreto: indiferencia, indolencia y abuso hacia un profesional que tiene como misión trabajar para reducir la miseria.

Las características actuales en las que se enmarca este servicio, lo hacen un ejemplo de factor expulsor o push factor. La atención primaria que brindan estos RHS es sumamente importante y a su vez constituye una oportunidad de aprendizaje para los mismos RHS; sin embargo, se requiere la modificación de este servicio20 si se quiere retener a nuestros profesionales más capaces y pagar nuestra deuda con los seres humanos que habitan las zonas más olvidadas.

No puedo dejar de señalar que luego de doce meses, cuando el profesional ya ha afianzado sus habilidades, ha logrado conocer a los habitantes y sus costumbres, domina los procedimientos administrativos del sector y ha sido capacitado por el mismo sector o por una organización no gubernamental o cooperante; es cambiado por un nuevo graduado quien deberá iniciar nuevamente este proceso. Así ha ocurrido durante los últimos 26 años, lo cual considero un error, por llamarlo

300-6. Sotomayor R.


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de alguna forma, por parte del sector al darse el lujo de perder a un profesional en el cual ha invertido y ya ha avanzado en su curva de aprendizaje. Sobre todo es injusto, por decirlo menos, para los habitantes de estas comunidades alejadas.

Otro ejemplo lo constituyen los programas de segunda especialización, ya que son los individuos quienes gracias a las TIC evalúan y deciden a qué programa desean postular. Para esto toman en consideración no sólo el programa curricular sino también, y sobre todo, las condiciones laborales y de vida que les esperarían (pull factors mencionados). Nuestros programas están compitiendo con los de Estados Unidos, España, Canadá, Australia, etc. por los mejores profesionales. Los invito a navegar por Internet y se darán cuenta que existen páginas webs, blogs, listas de interés, foros, cursos, etc. de empresas o de personas naturales sobre cómo llegar a ejercer una profesión de la salud o ingresar a una residencia en el extranjero. Incluso, en universidades públicas y privadas se realizan seminarios sobre estos temas.

En el caso de las maestrías, sucede un fenómeno similar, competencia que ha motivado que muchas de ellas ofrezcan la posibilidad de una doble titulación mediante convenios con universidades extranjeras.

Este es un problema que no sólo compete al Ministerio de Salud, sino también al Ministerio de Defensa, Interior y Trabajo, todos partes de nuestro quebrado, oneroso e ineficiente sistema de salud. Esto es parte de “la agenda inconclusa del siglo pasado”14 potenciada por los avances de finales del mismo.

Entiendo que migrar a un país del primer mundo para capacitarse o para laborar no es tarea fácil, se requiere de esfuerzo, constancia y mucha preparación. Son justamente nuestros profesionales mejor capacitados, aquellos que podrían brindar esa atención de calidad que tanto anhelamos, quienes lo consiguen y van a brindársela a ciudadanos de otros países. Nuevamente es necesario señalar el derecho de los profesionales de movilizarse, no podemos cerrarles las puertas o prohibirles el deseo de superación, todo lo contrario; pero tampoco podemos mantener políticas y prácticas que espantan a nuestros mejores profesionales. Debemos consensuar mecanismos para proteger el derecho a la salud, y con este fin podemos también utilizar la globalización.

Sobre la migración de los profesionales de salud se plantea discusiones y posiciones que van desde a quien pertenece la “propiedad intelectual” de los conocimientos que estos profesionales llevan consigo hasta el derecho humano a la libertad de circulación3.

El presente ensayo no busca sustentar una posición respecto a estos debates, sino tiene como objetivo principal, que los países y en particular las personas relacionadas con establecer las políticas de recursos humanos a nivel nacional o regional, entiendan y acepten que la movilidad de los profesionales de la salud es parte de la vida de estos (siempre lo ha sido y siempre lo será), característica que se ha agudizado en el presente siglo, y al igual que la globalización, es irreversible. Los países y sus instituciones deben entender que están compitiendo entre ellos por los mejores profesionales, esto demanda que se analicen las causas y se den las medidas correctivas para no perderlos, en particular a los más jóvenes.

AGRADeCIMIeNTo

Al Dr. Víctor Zamora, coordinador del curso “Fundamentos en Salud Global” organizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por alentar nuestro pensamiento crítico y de análisis pero con una visión que vaya más allá de las fronteras nacionales. Asimismo, agradecer a amigos y colegas que colaboraron con sus comentarios. Este trabajo se realizó con apoyo del Programa Salud Global Perú, un grant financiado por el Fogarty International Center, United States National Institutes of Health (5R25TW007490).


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Correspondencia: Dr. Renzo Sotomayor Noel.Dirección: Av. Prolongación Los Fresnos. Mz G Lt 20. Urb. El Valle, La Molina, Lima.Teléfono: (511) 9276-8061Correo electrónico: [email protected]

300-6. Sotomayor R.




307

El Doctor Carlos Muñoz Baratta nació en Lima el 30 de marzo de 1913. Sus estudios médicos los llevó a cabo en la Facultad de Medicina de “San Fernando“ de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se recibió de médico cirujano.

Carlos Muñoz Baratta fue fundador y director del banco de sangre del Hospital “Dos de Mayo” de Lima, lugar donde desempeñó su actividad profesional al igual que en el Hospital de Policía como oficial de sanidad en el más alto cargo y en la misma especialidad de hematología, paralelamente cumplió labor docente en su facultad de medicina de origen y también en el campo de la hemoterapia.

Son numerosas y valiosas las contribuciones de este destacado médico investigador peruano en beneficio del país y de la medicina universal. Hay que resaltar que a solicitud del Dr. Miguel Aljovín, Presidente entonces de la Cruz Roja Peruana, creó en el año 1943, el Primer

CARLoS MUñoZ BARATTA

(1913 – 2004)

Zuño Burstein Alva*

Carlos Muñoz Baratta

destacadas personalidades de la salud pública en el perú

* Doctor en Medicina, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, e Investigador Permanente del Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” UNMSM. Académico de Número (Academia Nacional de Medicina), Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

Correo electrónico: [email protected]

Nota. Casi toda la información publicada en este homenaje fue proporcionada por el propio Doctor Muñoz Baratta.

Banco de Sangre del Perú, ubicado en el Hospital “Dos de Mayo” de Lima. Inicialmente tuvo que vencer muchas dificultades por la desconfianza de los médicos para usar sangre conservada en refrigeración y por el temor de los posibles donantes, que creían que se les ocasionaría daño con la extracción de sangre. Es por este motivo, que los trabajos iniciales se hicieron sólamente en la emergencia del Hospital “Dos de Mayo”, en cuyo laboratorio trabajaba el Dr. Muñoz Baratta. Progresivamente se fue ganando la confianza del cuerpo médico del hospital y ya, el año 1944, se comenzó la atención en todos los hospitales de Lima con sangre total, glóbulos rojos lavados, que antes se desechaban, y el empleo que hizo por primera vez del plasma fresco congelado, práctica que realizó con motivo de un acto celebratorio de un aniversario más del sacrificio de Carrión.

El éxito de las transfusiones que, desde el año 1945, realizaba Muñoz Baratta, se vio coronado con el

SeCCIÓN eSPeCIAL307-8.


308

reconocimiento escrito de la mayoría de los jefes de las salas del Hospital “Dos de Mayo” (todos ellos profesores de la Facultad de Medicina). Entre los testimonios de gratitud de los maestros, debemos destacar el del Director del Hospital “Dos de Mayo” y profesor principal de cirugía de la Facultad de Medicina de “San Fernando”, Prof. Fortunato Quesada, quien dijo: El Hospital “Dos de Mayo” ha tenido el privilegio de albergar al banco de sangre de la Cruz Roja Peruana, dándole todo su apoyo y entusiasmo. En particular, como Jefe de la Sala del Carmen, puedo certificar el gran beneficio que nuestros operados han reportado de las oportunas y eficientes transfusiones que recibieron, haciendo viables serias operaciones anteriormente difíciles o de gran mortalidad. El banco de sangre, como en otras partes, no sólo ha amparado la técnica quirúrgica, sino que ha contribuido poderosamente a crear el “ambiente quirúrgico” que requería la cirugía avanzada de hoy.

Es indudable que gracias al Dr. Muñoz Baratta se instituyeron los bancos de sangre en nuestro medio hecho que cambió completamente el curso de la cirugía en el Perú, puesto que gracias a ello se ha podido penetrar en todas las cavidades anatómicas humanas, antes casi inviolables: cerebro, corazón, pulmones, etc. y efectuar los trasplantes de órganos que nos maravillan actualmente.

Otras valiosas contribuciones del Dr. Muñoz Baratta han sido cronológicamente: el año 1946 trajo al Perú los sueros para detectar el factor Rh, lo cual permitió realizar la primera estadística de dicho factor en Lima. En 1948 diseñó y fabricó el equipo de transfusiones, que lleva su nombre, para abaratar el costo elevado de los equipos importados. Entre los años 1949 y 1956 fabricó, 17 207 frascos, que distribuyó gratuitamente a todos los hospitales y clínicas. En 1949 inició los estudios de inmunohematología, relacionados con el factor Rh en mujeres embarazadas en las que se sospechaba incompatibilidad entre la madre y el feto, logrando diagnosticar un caso de enfermedad hemolítica del

recién nacido, paciente al que se salvó realizando el primer transplante total de sangre, en la Maternidad de Lima. En 1951 descubrió el origen de las “reacciones transfusionales no hemolíticas” no dependientes de los grupos sanguíneos y del factor Rh, demostrando su origen alérgico y su tratamiento preventivo con antihistamínicos; este descubrimiento peruano le mereció el reconocimiento universal. En este estudio se demostraba el papel de la histamina en esta reacción, a veces mortal; fue presentado en el 4.º Congreso Internacional de Transfusión Sanguínea, en Lisboa, Portugal, el año 1951 y en el 6.º Congreso Peruano de Cirugía, en marzo de 1952, realizado en Lima.

El doctor Muñoz Baratta desarrolló una activa y prolífica actividad institucional siendo responsable de la organización, en su condición de Presidente, del Primer Simposio Mundial de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea, realizado en Lima del 17 al 19 de septiembre de 1962, certamen que logró un rotundo éxito de nivel internacional.

Durante su vida, el Dr. Muñoz Baratta, que tiene numerosas publicaciones de su especialidad, ha recibido diversas distinciones nacionales, extranjeras e internacionales, como el haber recibido de la Academia Peruana de Cirugía el Diploma de Homenaje por haber sido el iniciador del funcionamiento de los Bancos de Sangre en el Perú, la designación de Miembro Honorario de la Asociación de Cirujanos Militares de la República Federal de Austria, el nombramiento de Miembro de Honor de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea, entre otras.

El Dr. Carlos Muñoz Baratta que, además de su gran valor profesional y científico que todos admiramos, gozaba del afecto de sus pacientes, amigos y discípulos por su gran calidad humana y particular capacidad de ganarse la simpatía de todos los que lo conocimos, falleció casi intempestivamente el 19 de octubre de 2004, sensible pérdida que lamentamos muy sentidamente, rindiéndole el póstumo homenaje que se merece.

307-8. Burstein Z.


309

MISCeLÁNeA ICoNoGRÁFICA De INFeCCIoNeS De TRANSMISIÓN SeXUAL:

HeRPeS GeNITAL, GoNoRReA, PAPoVAVIRoSIS GeNITAL (CoNDILoMAS ACUMINADoS), SíFILIS VeNÉReA, LINFoGRANULoMA VeNÉReo Y

CANDIDIASIS GeNITAL

Zuño Burstein Alva*

GALeRíA FoToGRÁFICA309-12.

* Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe del Servicio de Dermatología Sanitaria, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Presidente de la Unión Peruana Contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. Lima, Perú.

Correo electrónico: [email protected].

Figura 4. Gonorrea masculina: uretritis gonocócica, secreción uretral purulenta.

Figura 1. Herpes genital masculino prepucial.

Figura 2. Herpes genital femenino más gonorrea.

Figura 3. Gonorrea femenina: leucorrea purulenta.

Figura 5. Condiloma acuminado genital: verrugas venéreas del pene.


310

Figura 6. Condiloma acuminado genital: verrugas venéreas de prepucio y glande.

Figura 7. Condilomatosis venérea de glande y prepucio.

Figura 8. Condiloma acuminado uretral masculino.

Figura 9. Condilomatosis venérea genital femenina.

Figura 10. Condiloma acuminado genital femenino vegetante.

Figura 11. Condiloma acuminado vulvar verrucoso colifloriforme.

309-12. Burstein Z.


311

Figura 12. Condilomatosis acuminada perianal femenina.

Figura 13. Condilomatosis perianal en paciente varón con VIH/SIDA.

Figura 14. Condilomatosis venérea interglútea masculina.

* Nota: Puede ubicar más imágenes sobre sífilis en estadíos recientes, secundarismo y sífilis terciaria en: Burstein Z. Iconografía de sífilis venérea (Lúes) CIE 9 090-096; CIE 10 A50-A52. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003; 20(3): 174-76.

Figura 15. Condiloma gigante vulvar (Buschke-Lowenstein). Figura 16. Sífilis primaria reciente: chancro duro prepucial.

Figura 17. Sífilis primaria reciente: chancro duro múltiple. Figura 18. Bubones inguinales fistulizados por linfogranuloma venéreo.

309-12. Iconografía de ITS


312

Figura 19. Balanitis candidiásica. Figura 20. Vulvo vaginitis candidiásica.

309-12. Burstein Z.




313

eVIDeNCIA De TUBeRCULoSIS CoN ReSISTeNCIA eXTeNDIDA A DRoGAS De SeGUNDA LINeA (TB XDR) eN eL PeRÚ

[eVIDeNCe oF eXTeNSIVeLY SeCoND LINe DRUG ReSISTANCe (XDR TB) IN PeRU]

Alberto Mendoza-Ticona1a, Luis Asencios-Solís1b, Neyda Quispe-Torres1b, Elena Leo-Hurtado1b

De enero a junio de 2007 se emitieron 2235 resultados de pruebas de susceptibilidad de aislamientos de 1895 pacientes de todo el Perú. De los cuales 698 (36,8%) pacientes tuvieron TB multidrogorresistente (TB MDR, resistencia por lo menos a isoniacida y rifampicina) y 45 fueron diagnosticados de TB XDR (2,4% del total de pacientes y 6,4% de los pacientes con TB MDR).

Los 45 pacientes con TB XDR procedían de las siguientes regiones de salud: Lima-Ciudad: 16 (35,6%), Lima-Este: 14 (31,1%), Callao: 6 (13,3%), Lima-Sur: 3 (6,75), Ica: 2 (4,45), Ancash-Chimbote: 2 (4,4%), Lima provincia: 1 (2,2%) y Arequipa: 1 (2,2%). Diecisiete (38%) fueron mujeres. Hubo diferencia en la edad de ocurrencia de la TB XDR entre ambos sexos, siendo menor en mujeres (24,4 años, rango: 7 a 45) que en varones (33,5 años, rango: 21 a 58) (P<0,05).

La resistencia a drogas antituberculosas en los aislamientos de TB XDR fue de 78% para etambutol, 58%, para pirazinamida (por técnica de la pirazinamidasa), 84% para capreomicina, 84% para estreptomicina, 78% para kanamicina, 69% para etionamida, 20% para PAS y 4% para cicloserina.

La TB XDR es una forma de TB producida por bacterias resistentes a las drogas antituberculosas más efectivas

Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected].

CARTA AL eDIToR313-14.

Sr. Editor. El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud de Perú (INS) ha implementado la prueba de susceptibilidad a drogas antituberculosas de primera y segunda línea por el método de agar en placa, de acuerdo con estándares internacionales1,2 , bajo la supervisión del Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachussets, EEUU, que es uno de los laboratorios supranacionales de la OMS.

Debido a la aparición de resistencia a drogas antituberculosas de segunda línea, definida como tuberculosis extensivamente resistente (TB XDR, cepa de M. tuberculosis con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y una droga parenteral de segunda línea3), el INS viene realizando desde el año 2007 pruebas de susceptibilidad a drogas antituberculosas de primera y segunda línea en forma integrada para todos los asilamientos de M. tuberculosis que recibe de la Red de Laboratorios de Salud Pública del país, de acuerdo con lo dispuesto por la norma técnica nacional vigente de la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención de la TB4.

A continuación se presenta los resultados emitidos por el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias en el primer semestre del año 2007 sobre la ocurrencia de TB XDR y sus patrones de resistencia a las diferentes drogas antituberculosas.

1 Laboratorio de Micobacterias, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Médico infectólogo, b biólogo.


314

y generalmente tiene resistencia a todas las drogas de primera línea y a la mayoría de segunda línea, como se corrobora en este reporte. La aparición de cepas de TB XDR refleja de la deficiencia en los programas de control y tratamiento de la TB resistente3.

La alta mortalidad asociada a esta cepa, sobre todo en lugares con alta prevalencia de infección por VIH, como Sudáfrica5 han hecho que las autoridades sanitarias internacionales declaren en alerta mundial la emergencia de esta bacteria y se han propuesto recomendaciones para su control6. Estas medidas incluyen el fortalecimiento de los servicios de laboratorio para la universalización de pruebas de susceptibilidad en regiones de alta incidencia de TB MDR, como es Lima y Callao, y algunas ciudades de la costa y selva peruana. Por ello, el INS ha programado la transferencia de pruebas rápidas de diagnóstico de TB MDR a las diez direcciones de salud donde ésta enfermedad es altamente prevalente.

Dado que la TB XDR representa una amenaza para la salud pública en la sociedad peruana, es urgente implementar las medidas recomendadas por OMS que incluya el aislamiento de estos pacientes en albergues hasta controlar su estado de contagiosidad.


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6. World Health organization. 2007 – 2008 XDR & MDR Tuberculosis Global Response Plan [documento en internet]. Geneva: WHO; 2007. [Fecha de acceso: abril 2007] Disponible en: http://www.who.int/tb/challenges/xdr/xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf

Correspondencia: Dr. Alberto Mendoza Ticona. Laboratorio de Micobacterias, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920Correo electrónico: [email protected]

313-14. Mendoza Ticona A. et al.


315

INFeCCIoNeS De TRANSMISIÓN SeXUAL Y VIH/SIDA eN CoMUNIDADeS NATIVAS De LA AMAZoNíA PeRUANA:

CoNSIDeRACIoNeS CULTURALeS

[SeXUAL TRANSMITTeD INFeCTIoNS AND HIV IN AMAZoN INDIGeNoUS PoPULATIoNS: CULTURAL CoNSIDeRATIoNS]

Carol Zavaleta1a, Jaris Mujica2b, Pedro J. Ypanaqué1a, Neptalí Cueva1a

En el Perú, el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), está trabajando una propuesta de prevención de ITS y VIH para un pueblo indígena en particular, la que considera las siguientes fases:

1. Estudiar las prácticas culturales y las estructuras sociales de la comunidad elegida, para comprender las costumbres, conductas y hábitos de los actores sociales.

2. Identificar las conductas que podrían ser riesgosas, para temas ligados con ITS y VIH-SIDA, sobre todo aquellas que tienen que ver con prácticas e intercambios sexuales.

3. Determinar los espacios en los que se producen las conductas riesgosas: prácticas sexuales fuera de la unión conyugal, intercambios sexuales fuera del espacio local, entre otras.

4. Identificar a los agentes de salud en los espacios locales de las comunidades: actores de prestigio en temas de salud dentro del espacio local, vegetalistas, promotores de salud, médicos tradicionales y otros

5. Identificar las redes sociales y microrredes sociales, que subyacen el modo de vida dentro y fuera de las comunidades

6. Identificar las limitaciones y los aportes de intervenciones sanitarias anteriores, evaluar los problemas y las consecuencias, así como los logros.

7. Determinar mecanismos que eviten el contagio de ITS y VIH/SIDA, cuando se realizan prácticas identificadas como de riesgo, utilizando un modelo de inclusión de prácticas saludables.

8. Diseñar estrategias de acción que introduzcan prácticas saludables, orientadas a prevenir el


1 Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Departamento de Ciencias Sociales. Pontificia Universidad Católica del Perú. Lima, Perú.ª Médico; b Antropólogo

Sr. Editor. En los últimos años, la información publicada demuestra que los pueblos indígenas están siendo victimas silenciosas de la epidemia del VIH y que la presencia de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), sumada a las condiciones de inequidades en las que viven, han convertido a algunos de ellos, en poblaciones particularmente vulnerables frente a esta epidemia1-3.

En el Perú, recientemente se ha publicado un reporte de casos de VIH y sífilis en población indígena de la Amazonía peruana4 y si bien sólo se refiere a una comunidad nativa, nos preguntamos ¿cómo podemos abordar esta amenaza?

En Brasil, desde 1989 se ha emprendido acciones específicas de prevención frente a las ITS y el VIH en poblaciones indígenas, todas ellas, en el marco de respeto de la cultura subyacente, teniendo en cuenta que no es posible generalizar intervenciones sobre temas de comportamiento sexual, pues podría existir tantos comportamientos y valores, como número de etnias existan5.

Así mismo, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), propone líneas de acción para el abordaje del VIH y otras ITS en estas poblaciones, haciendo énfasis en la comprensión y respeto de la sexualidad indígena y aclarando que nuestros conceptos sobre salud y enfermedad difieren de las conceptualizaciones que tienen las poblaciones indígenas. Por ejemplo, se menciona, que algunos pueblos, pueden atribuir la etiología de ciertas enfermedades a los excesos o acciones consideradas negativas en su sociedad, lo que repercute en la salud del individuo e incluso en la de la comunidad6


316

contagio de ITS y VIH-SIDA, que puedan ser insertadas en las prácticas sociales de los actores y en espacios locales.

9. Seleccionar herramientas para el logro de los objetivos determinados en la estrategia de adecuación intercultural, y diseñarlos de acuerdo con el contexto y en el lenguaje de los propios actores locales.

Este abordaje prioriza un modelo de inclusión de conductas frente a otro de modificación de conductas, puesto que este último, requiere que exista en la población un reconocimiento del peligro frente al agente patógeno, que la intervención se mantenga en el tiempo, que pueda ser supervisada frecuentemente e implica el uso de estrategias invasivas en el espacio local.

Por otro lado, las comunidades indígenas no son un espacio cerrado, sino más bien espacios locales abiertos que permiten contacto de los actores con espacios diversos, incluyendo zonas de alto riesgo para el contagio de ITS y VIH-SIDA. Al mismo tiempo, los patrones de intercambio sexual no están normados radicalmente, sino que permanecen flexibles, es decir, las estructuras sociales no son estáticas en el tiempo y funcionan en sistemas abiertos y fluctuantes. Asimismo, el espacio de intervención está fuera del alcance inmediato del casco urbano y no existe personal especializado en la zona que pueda garantizar una intervención permanente y sostenida.

De ahí que resulta más pertinente proponer un modelo de “inclusión de prácticas saludables” en un contexto colectivo, que promueva la prevención de las enfermedades, incorporando los recursos de la cultura indígena y respetando el sistema social nativo y sus concepciones y formas de mantener la salud.


1. Wright Michael, Giele C, Dance P, Thompson S. Fulfilling prophecy? Sexually transmitted infections and HIV in indigenous people in Western Australia. Med J Austral. 2005; 183: 124-128.

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6. organización Panamericana de la Salud. Promoción de la salud sexual y prevención del VIH-SIDA y de las ITS en los pueblos indígenas de las Américas. Washington DC: OPS; 2003.

Correspondencia: Dra. Carol Zavaleta Cortijo. Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Av. Defensores del Morro N.º 2268 (ex avenida Huaylas); Chorrillos; Lima 9; PerúTeléfono: 511-252-2650Correo electrónico: [email protected]

315-16. Zavaleta C. et al.


317

DRoGAS De ABUSo eN UN SeRVICIo De URGeNCIAS De MADRID, eSPAñA

[ABUSe DRUGS IN URGeNCY RooM FRoM MADRID, SPAIN]

Aránzazu López-Criado1a, Susana Cordón-Fernández2b, Tomás Pascual-Durán1c, Marta De Paula-Ruiz1c, Mariluz Berlanga-Panadero1d, Elena Miravalles-González1c

1 Hospital Universitario de Getafe. Madrid, España. 2 Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España. a Técnico Superior de Laboratorio de Análisis Clínicos; b Celador; c Médico; d Enfermera.

Sr. Editor. Desde hace veinte años la sociedad española se enfrenta a graves problemas sanitarios y sociales ligados al consumo de drogas, ocasionando la muerte de varios miles de jóvenes y ha dejado un amplio reguero de enfermos y marginados. En el año 2000 se especulaba que España era el país europeo con una mayor prevalencia de consumo de cocaína, estando ésta más extendida que el éxtasis o las anfetaminas1.

La cocaína es la principal causa de consulta por drogas de abuso en los servicios de urgencias de Estados Unidos, con una relación importante con los casos de traumatismos, homicidios, suicidios y accidentes de tráfico2, por lo que se ha convertido en un problema emergente3.

En el Hospital Universitario de Getafe (Madrid, España) las solicitudes de determinación de cocaína representaron 0,98% del total de peticiones analíticas (1102/112 932) durante el 2006, tres veces más de lo que representaba en el año 2000 (0,31%), lo que nos llevó a realizar un análisis de todas las peticiones de drogas de abuso solicitadas por los distintos servicios de urgencias de nuestro Hospital.

Durante seis meses (julio-diciembre 2006) el Laboratorio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe tramitó 417 análisis de drogas de abuso en muestras de orina para confirmar la presencia de anfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, marihuana, metadona, metanfetaminas, metilendioximetanfetaminas (MMDA), opiáceos y antidepresivos tricíclicos usando el kit DRUGCHEK 10 (All. Diag. S.A.).

Se encontró que 51,8% de las muestras fueron positivas al menos para una droga de abuso. Las benzodiazepinas fueron las drogas más consumidas (28,1%), seguida por la cocaina (18,5%). En los casos positivos a cocaína que registraron su edad, 56,3% tenían entre 30y 50 años. La mayor parte de los pacientes positivos a cocaina (55,8%) la consumen sola o combinada con alcohol, otras combinaciones son con benzodiazepinas (18,2%), marihuana (14,3%) y opiáceos (11,7%).

Este breve análisis evidencia la presencia de consumidores de cocaína en los pacientes que acuden a los servicios de urgencia, una limitación es que sólo se incluyó a aquellos en los que los médicos consideraron que los pacientes podrían estar bajo el efecto de alguna droga de abuso (intentos de suicidio, conversivos, desorientados, accidentes de tránsito, etc.).

En diferentes países se está estudiando la prevalencia del consumo de cocaína entre los pacientes que acuden a sala de urgencia, esta puede variar según la población de estudio entre 3,3 – 54,4%2,4. En un estudio similar realizado en Valencia se encontró un 11,4% de muestras positivas a cocaína en las solicitudes de descarte de drogas de abuso en emergencia5.

El aumento de los problemas por cocaína es una importante fuente de preocupación social y política, por lo que es conveniente estudiar más en profundidad el perfil sociodemográfico y clínico de las personas que solicitan atención por cocaína, y los probables cambios de los servicios de tratamiento en relación con los consumidores de esta droga.

Los retos que cabría plantearse en el futuro, serían la búsqueda activa de pacientes que consumen drogas (cocaína u otras) en responsables de accidentes de tránsito, así mismo evaluar un mecanismo de captación de pacientes consumidores de drogas en los servicios de urgencias para hacer trabajos de tratamiento y rehabilitación, para evitar que vuelvan a llegar a las salas de urgencias como consecuencia del consumo de cocaína y otras drogas de abuso.


1. De la Fuente, Brugal MT, Domingo-Salvany A, Bravo MJ, Neira-León M, Barrio G. Más de treinta años de drogas ilegales en España: una amarga historia con algunos consejos para el futuro. Rev Esp Salud Publica 2006; 80(5): 505-20.

2. Vitale S, van de Mheen D. Illicit drug use and injuries: a review of emergency room studies. Drug Alcohol Depend 2006; 82(1): 1-9.

3. Sanjurjo e, Montori e, Nogue S, Sanchez M, Munne P. Urgencias por cocaína: un problema emergente. Med Clin 2006; 126(16): 616-19.

4. Reis AD, Figlie NB, Laranjeira R. Prevalence of substance use among trauma patients treated in a Brazilian emergency room. Rev Bras Psiquiatr 2006; 28(3): 191-95.

5. Andrés JA, Diaz J, Castello J, Fabregat A, Lopez P. Drogas de abuso: evaluación de las unidades de conductas adictivas en un área sanitaria. Rev Diagn Biol 2002; 51(2): 63-68.

Correspondencia: Aránzazu López CriadoDirección: C/ Arte Visigótico nº 42. 28905 Getafe. Madrid, España.Correo electrónico: [email protected]



318

317-18.

SOBRE LA DENOMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN

Sr. Editor:

Hemos leído su editorial publicado en el Vol. 24, Nº 2 de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, titulado “En defensa de la denominación como Enfermedad de Carrión para la Bartonelosis humana producida por la Bartonella bacilliformis”1, y estamos de acuerdo con su propuesta de defender la correcta denominación de la Enfermedad de Carrión; sin embargo, se incluye en este artículo el manual que publicamos “Diagnóstico bacteriológico de la Bartonelosis humana o Enfermedad de Carrión”2, como un ejemplo de mal uso de la denominación de la enfermedad de Carrión en documentos oficiales normativos.

Al respecto, cabe señalar que el título de este manual, cuando fue presentado para su publicación al Comité Editor del Instituto Nacional de Salud, fue originalmente “Diagnóstico bacteriológico de la enfermedad de Carrión”, el cual se modificó a sugerencia de los revisores antes de su publicación.

REFERENCIAS BIBLIOgRáFICAS

1. Burstein Z, Mayta-Tristán P. En defensa de la denominación como “Enfermedad de Carrión” para la Bartonelosis humana producida por la Bartonella bacilliformis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(3): 103-6.

2. Instituto Nacional de Salud. Diagnóstico bacteriológico de la Bartonelosis humana o enfermedad de Carrión. Lima: INS; 2006.

Gladis Ventura, Carlos PadillaBiólogos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú

Correspondencia: Blgo. Carlos Padilla Rojas.Dirección: Av. Defensores del Morro (Ex Av. Huaylas) 2268, Chorrillos.Correo electrónico: [email protected]

RÉPLICA DEL EDITOR

Agradecemos la carta de la referencia y nos es grato, en relación con este asunto, transcribir el contenido del Oficio Nº 288-2008-J-OPD/INS, firmado por la Dra. Patricia J. García Funegra, Jefa del Instituto Nacional de Salud, dirigido al Director de la Revista sobre el “uso correcto de la denominación Enfermedad de Carrión”, que, a la letra dice:

“Me dirijo a Ud. a fin de saludarlo y a la vez hacer de su conocimiento que la Jefatura a mi cargo ha tomado en cuenta su preocupación respecto del uso correcto de la denominación “Enfermedad de Carrión” en el Instituto Nacional de Salud, a partir de la verificación que ha realizado, según informa, en algunas publicaciones en las cuales se hace mención a dicha enfermedad, de manera inexacta, como Bartonelosis, siendo su denominación propia, por sus características, la señalada precedentemente.

“En tal sentido, cumplo con informarle que, conforme a sus recomendaciones, se ha dispuesto que todas las Oficinas Generales y Centros Nacionales del Instituto Nacional de Salud, implemente el uso debido de la denominación “Enfermedad de Carrión”, en los casos que corresponda referirse a la Bartonelosis Humana, producida por la Bartonella baciliformis”.

En vista de lo cual y siendo ya para nosotros una decisión de carácter institucional, esperamos que otras instituciones e investigadores se sumen a nuestro llamado.

Zuño BursteinDirector

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública

CARTAS AL EDITOR

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión científica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima, Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.

NoRMAS GeNeRALeSLos artículos científicos deben adecuarse a las siguientes normas:• Tratar sobre temas biomédico sociales• Ser original e inédito • Pertenecer a una de las siguientes categorías:

- Editorial.- Artículos Originales.- Comunicaciones Cortas.- Reporte de Casos.- Tema de Revisión.- Sección Especial- Galería Fotográfica.- Cartas al Editor.

• Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3 cm.

• Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva.

• Se entregarán tres originales impresos y la versión electró-nica del texto grabado en un diskette o CD, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos (figuras) en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales con buena resolución.

• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos, en el caso de que sean fotografías convencionales o dibujos en la parte posterior de cada una se debe anotar su número, ubicán-dolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

• En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:

nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país.

- Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo.

- Nombre y dirección del autor responsable de la co-rrespondencia, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico.

INSTRUCCIoNeS PARA LA PReSeNTACIÓN De ARTíCULoS eN LA

ReVISTA PeRUANA De MeDICINA eXPeRIMeNTAL Y SALUD PÚBLICA

• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema principal del estudio.

• Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003.

- Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado por una coma.

Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluación se-rológica de una proteína recombinante a partir de una cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en el Perú: un estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20(4):193-9.

- Libros y otras monografías: Autores individuales: Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:

J.B Lippincott Co; 1993.

Libro por capítulos:

Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identi-fication. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbio-logy; 1999. p. 442 -58.

Monografías:

Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Instituto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología; 2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Mono-gráficos Nº 4.

Tesis:

Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.

ARTíCULoS oRIGINALeS

Deben estar redactadas según el siguiente esquema:

• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/e/decswebe.htm).

• Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

• Materiales y métodos: Describir las características y selec-ción de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras (gráficos, fotografías, etc.).

• Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugeren-cias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

• Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio-medical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre de 2003.

La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

RePoRTe De CASoS

Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referencias bibliográficas.

La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográfi-cas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

CoMUNICACIoNeS CoRTAS

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• El estudio (incluye metodología y resultados).• Conclusiones.• Referencias bibliográficas.

Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras.

TeMA De ReVISIÓN

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Texto de la revisión.• Conclusiones.• Referencias bibliográficas.

La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias biblio-gráficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se aceptará como máximo 4 tablas o figuras.

SeCCIÓN eSPeCIAL

En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consi-deradas en la revista.

GALeRíA FoToGRÁFICA

Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

De LAS CARTAS AL eDIToR

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

- Texto de la carta.- Referencias bibliográficas.

Debe tener una extensión máxima de 1000 palabras, con una tabla o figura y hasta seis referencias.

eNVío De ARTíCULoS

Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud se enviarán a través de los directores de los centros nacionales a la Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a su vez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículos elaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales o internacionales se enviarán directamente al Jefe del Instituto Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima, Perú. Se recomienda antes del envío impreso del artículo, remitirlo al correo electrónico: [email protected]

LISTA De VeRIFICACIÓN PARA LA PReSeNTACIÓN De ARTíCULoS oRIGINALeS

Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto bueno» en cada uno de los recuadros):

ReQUISIToS GeNeRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista Peruana de Medicina Experi-mental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica).

Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y las figuras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette.

c Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecuti-

vamente. En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los

autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados acadé-micos ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas.

c Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte.c La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comu-

nicación corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.

PRIMeRA PÁGINA

c Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es). c Escribir el nombre completo científico del género y de la especie (cuando corresponda).

ReSUMeN

c No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras cuando es una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen.

c En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.

c Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm)

c La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabras clave.

TABLAS Y FIGURAS

c No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o figuras en el caso de una comunicación corta o reporte de caso.

c Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas con números arábigos de acuerdo al texto.

c Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están numeradas como en el caso anterior.


c Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uni-formes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.

c El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de caso y no excede seis referencias en una carta al editor.

CoRReSPoNDeNCIA

c Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente, además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

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PReSeNTACIÓN De CoMUNICACIoNeS CoRTAS

1. ReQUISIToS GeNeRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos en la Revista peruana de medicina experimental y salud pública.

c Se envían tres juegos completos del manuscrito.c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”

firmada por todos los autores.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25

mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.

c Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, el estudio (incluye metodología y resultados), conclusiones, y referencias.

c Cada componente del manuscrito empieza en una pá-gina aparte.

c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 pági-nas.

2. PRIMeRA PÁGINA

c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y ma-terno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es), su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamien-to del estudio.

c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres).

3. ReSUMeN

c No excede las 100 palabras.c Es presentado en español y en inglés.c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. TABLAS Y FIGURAS

c No excede las 4 tablas o figuras.c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.

5. ReFeReNCIAS BIBLIoGRÁFICAS

c Se ordenan correlativamente según su aparición y se redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

c No excede las 15 referencias.

ReVISTA PeRUANA De MeDICINA eXPeRIMeNTAL Y SALUD PÚBLICA

LISTAS De VeRIFICACIÓN

PReSeNTACIÓN De RePoRTeS De CASoS

1. ReQUISIToS GeNeRALeS

c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.

c Se envían tres juegos completos del manuscrito.c Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”

firmada por todos los autores.c Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25

mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.

c Consta de los siguientes componentes: resumen / abs-tract, introducción, presentación del caso, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias.

c Cada componente del manuscrito empieza en una pá-gina aparte.

c La extensión del manuscrito no es mayor de 6 pági-nas.

2. PRIMeRA PÁGINA

c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y ma-terno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es), su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamien-to del estudio.

c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40 caracteres).

3. ReSUMeN

c No excede las 100 palabras.c Es presentado en español y en inglés.c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. TABLAS Y FIGURAS

c No excede las 4 tablas o figuras.c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.

5. ReFeReNCIAS BIBLIoGRÁFICAS

c Se ordenan correlativamente según su aparición y se redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional (disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

c No excede las 15 referencias.

MINISTeRIo De SALUD

71 AñoS AL SeRVICIo DeL PAíS

SeDe CeNTRALCápac Yupanqui 1400, Jesús María

Lima, PerúCentral Telefónica: (511) 471-9920

Fax: (511) 4717443Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos

Central Telefónica: (511) 251-6151Fax: (511) 251-6151 Anexo 464


CeNTRo NACIoNALDe PRoDUCToS BIoLÓGICoSI. BIoLÓGICoS De USo HUMANo

• Vacunas •Antígenos• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos

• Reactivos de diagnóstico y venta de animalesde experimentación

II. BIoLÓGICoS De USo VeTeRINARIo• Vacunas •Antígenos

• Bacterinas• Animales de laboratorio

III. ASeSoRíA eN PRoDUCCIÓN De BIoLÓGICoSDefensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos

Central telefónica: (511) 467-4499Directo: (511) 467-0552

Fax: (511) 467-0878Correo electrónico: [email protected]

CeNTRo NACIoNALDe CoNTRoL De CALIDAD

Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológicopara control de calidad de:

• Medicamentos • Cosméticos• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos

para la industria farmacéutica• Material médico químico

Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), ChorrillosCentral telefónica: (511) 467-6696

Fax: 467-1216Correo electrónico: [email protected]

CeNTRo NACIoNALDe SALUD PÚBLICA

• Diagnóstico referencial e investigación enbacteriología, biología molecular, entomología, micología,

parasitología, patología y virología.• Centro de Vacunación Internacional

y servicios especialesCápac Yupanqui 1400, Jesús MaríaCentral telefónica: (511) 471-9920

Fax: (511) 471-2529Correo electrónico: [email protected]

CeNTRo NACIoNALDe SALUD oCUPACIoNAL Y PRoTeCCIÓN DeL

AMBIeNTe PARA LA SALUD• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de

enfermedades ocupacionales• Análisis clínicos en general

• Evaluación de agentes químicos y biológicos en ambientes de trabajo

• Identificación, evaluación, prevención y control deriesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos

en ambientes de trabajo.Las Amapolas 350, Lince

Central telefónica: (511) 421-0146Fax: (511) 421-0146


CeNTRo NACIoNALDe ALIMeNTACIÓN Y NUTRICIÓN

• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,microbiológicos de alimentos y muestras biológicas

• Informes de inspección de plantas• Muestreo

• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal• Certificado de inocuidad de envases

• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos• Evaluación nutricional de canastas y menúes

Tizón y Bueno 276, Jesús MaríaCentral telefónica: (511) 463-9588

Directo: (511) 261-1131Fax: (511) 463-9617


CeNTRo NACIoNALDe SALUD INTeRCULTURAL

• Medicina tradicional alternativa y complementaria • Promoción y desarrollo de programas de salud

• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas medicinales y afines

• Promoción de los complementos nutricionales para el desarrollo alternativo

Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), ChorrillosCentral telefónica: (511) 467-6696

Fax: 467-1216Correo electrónico: [email protected]

«INVeSTIGAR PARA PRoTeGeR LA SALUD»

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

VOLUMEN 24 NÚMErO 3 jULiO – sEptiEMbrE 2007

issN 1726-4634

LiMA, pErÚ



Instituto Nacional de Salud CalleCápacYupanqui1400,Lima11,Perú ApartadoPostal471Telf.:(0511)4719920-Fax:(0511)471-0179 Correoelectrónico:[email protected] Páginaweb:www.ins.gob.pe

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UbL

ica

revISta peruaNa de medIcINa experImeNtaly Salud pÚblIca

volumeN 24 NÚmero 3 julIo - SeptIembre 2007

contenido

199

202

211

218

225

234

240

248

254

262

272

280286

290

294

300

307

309

313

315

317

318

318

• ItS 199, 309

• vIH/SIda 202, 225, 290

• tarGa 211, 218

• vpH 234, 272

• prácticas sexuales 240

• uso de internet 248, 254, 280

• tIc 262

• C. trachomatis 286

• Sífilis 294

• migración y globalización 300

• tb xdr 313

• Indígenas 315

Revistaindizadaen:

editorial

∑ LasinfeccionesdetransmisiónsexualyelVIH.Laepidemiadesdeunavisiónglobalylocal........................................

artículos originales

∑ VariabilidaddelgendelaenvolturadelVIH-1entresgruposhumanoscondiferentesconductassexualesderiesgoparaadquirirITS-VIH................................................................................................................................................................

∑ PercepcionesdelaspersonasviviendoconVIH/SIDAsobrelosserviciosdesaludyeltratamientoantirretroviraldegranactividad:unestudiotransversalen5ciudadesdelPerú................................................................................................

∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientesconVIH.............................................................................................................................................................................

∑ EstimacióndecargademorbilidadporSIDAenlapoblaciónaseguradadelPerú,EsSalud2002y2003.....................

∑ FactoresasociadosalesionescervicalesopresenciadelvirusdelpapilomahumanoendospoblacionesdeestudiantesdeLima.............................................................................................................................................................................

∑ ConocimientossobreVIH/SIDAyprácticassexualesdeescolaresdeTacna,Perú2004..............................................

∑ RiesgosybeneficiosdelusodeInternetentrepersonasviviendoconVIH/SIDAenLima,Perú....................................

∑ Sistemasdeinformación:Internet,accesoyusoportrabajadoresdesaludypersonasviviendoconVIH/SIDA...........

artículos de revisión

∑ TecnologíasdeinformaciónycomunicaciónparalaprevenciónycontroldelainfecciónporelVIHyotrasITS...........

∑ Quehayenelhorizontesobreelvirusdelpapilomahumano,vacunasyelcontroldelcáncercervical.........................

comunicaciones cortas

∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar la calidad de lainformaciónensaludenInternet......................................................................................................................................

∑ConjuntivitisfolicularporChlamydia trachomatis:frecuenciaypruebasdiagnósticas.....................................................

∑HallazgosoftalmológicosenpacientesconVIH/SIDAenlaerapreTARGA...................................................................

reporte de caso

∑ SífilissecundariaenunpacienteviviendoconVIH..........................................................................................................

Sección especial

∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los profesionales de lasalud..................................................................................................................................................................................


∑ CarlosMuñozBaratta(1913-2004)..................................................................................................................................


∑ Misceláneaiconográficadeinfeccionesdetransmisiónsexual........................................................................................

cartas al editor

∑ Evidenciadetuberculosisconresistenciaextendidaadrogasdesegundalínea(TBXDR)enelPerú..........................

∑ InfeccionesdetransmisiónsexualyVIHenpoblacionesindígenasamazónicas:consideracionesculturales...............

∑ DrogasdeabusoenunserviciodeurgenciasdeMadrid,España..................................................................................

∑ SobreladenominacióndelaenfermedaddeCarrión......................................................................................................

∑ Réplicadeleditor..............................................................................................................................................................

its 199, 309 • sífilis 294 • vih/sida 202, 225, 290 ... 243.pdf · ∑ estimación de carga de...

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