ISUOG RECOMENDACIONES DEL COMITE DE EDUCACION PARA EL

ENTRENAMIENTO BASICO DE ULTRASONIDO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Traducido del inglés al español de Dra. Luvia Ivonne Sanchez de Matute

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia (ISUOG) es una organización que promueve la práctica correcta, enseñanza e investigación en el área de la imagenologia para la salud de la mujer. El ultrasonido es considerado como el método de elección de primera línea en el campo de la salud para la mujer. Esto es muy simple debido a su técnica precisa y segura, poniéndola al alcance de países desarrollados y subdesarrollados. La ultrasonografía es utilizada tanto como una herramienta diagnóstica ante la presencia de sintomatología clínica como también para el rastreo de determinadas patologías. La precisión de la ultrasonografía está ligada a varios factores técnicos que incluyen a la paciente y la máquina con que se trabaje. Sin embargo depende en primer lugar de las habilidades del operador para poder obtener e interpretar las imágenes. La enseñanza y el entrenamiento de los profesionales de la salud que están realizando ultrasonografía es crucial. La visión de ISUOG a través de su comité de educación es, que el entrenamiento sistemático en la ecografía puede aumentar la eficiencia durante el proceso de aprendizaje. Esta revisión (1) de las recomendaciones para el entrenamiento basico en ultrasonografía en obstetricia y ginecología se ofrece como una guía para las instituciones nacionales responsables de establecer criterios y requisitos para la educación y entrenamiento en ultrasonografía y así poder evaluar la capacidad y destrezas del estudiante. Por lo tanto, deben ser consideradas como recomendaciones educativas para proporcionar un enfoque basado en el consenso para la formación en ultrasonido aplicado en obstetricia y ginecología. Si bien reflejan lo que ISUOG actualmente considera como la mejor práctica, no se pretende establecer como una norma legal y estandarizada, porque algunas desviaciones de la misma, son inevitables, dependiendo de las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Las pautas y recomendaciones aprobadas pueden ser distribuidas libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org). AUDIENCIA Las personas realizando ultrasonografía en ginecología y obstetricia varían; en algunos países los ultrasonidos son realizados principalmente, por médicos entrenados como ginecólogos, obstetras o radiólogos, en otros países la mayoría de los ultrasonidos son realizados por técnicos, sonógrafos y parteras. Idealmente, en cada país las entidades responsables de sentar los niveles de competencia en ultrasonografía en ginecología y obstetricia deben determinar que tipo de formato será utilizado para el entrenamiento teórico y práctico (por ejemplo, entrenamiento a nivel local, cursos en línea, diplomados de organizaciones

existentes y escuelas de ultrasonido localmente reconocidas) al igual que el método elegido para evaluar a los estudiantes. Sin importar el formato seleccionado, la enseñanza impartida debe de ser supervisada localmente por un especialista con experiencia asegurándose de llenar los requisitos establecidos por estas recomendaciones. Pueden existir diferencias entre los componentes del entrenamiento teórico y práctico, ya que los estudiantes no tienen que lograr en la práctica todo lo aprendido en teoría. El estudiante debe entender que hay diferentes niveles de destreza por lo que un hallazgo anormal en un sonograma básico puede conducir a una referencia a otro nivel, un especialista para que realice una evaluación mas exhausta. Nosotros esperamos que los estudiantes tengan conocimientos básicos sobre las siguientes áreas: anatomía pélvica femenina, embriología, dismorfologia, genética y la fisiopatología del embarazo. APRENDIENDO ULTRASONIDO EN TRES PASOS La enseñanza formal del ultrasonido básico debe de incluir tres pasos: entrenamiento teórico, entrenamiento práctico y evaluación. Paso 1: Teoría El estudiante debe de participar en un curso básico de ultrasonografía, ya sea en forma de clases magistrales o usando módulos de aprendizaje en línea. Ambos deberán de ser complementados utilizando libros de texto, artículos científicos o materiales audiovisuales. Las guías de ISUOG deberán de formar parte de la educación teórica en los diferentes aspectos de la ginecología y obstetricia. Paso 2: Práctica Bajo la supervisión formal, el estudiante debe aprender a realizar un examen ultrasonografico, documentarlo y hacer el reporte de los hallazgos. Este paso debe incluir la realización de un libro de registro de imágenes y/o una auditoría para documentar que el examen de ultrasonido se realizó y se informó de una manera estandarizada. Paso 3: Evaluación El estudiante deberá ser evaluado para demostrar los conocimientos teóricos adquiridos y se recomienda una evaluación práctica de las técnicas aprendidas en el paso 1 y 2. CURRICULUM DE ENTRENAMIENTO TEORICO Las bases del diagnóstico ultrasonografico en obstetricia y ginecología deberán ser explicadas de manera comprensiva durante el entrenamiento teórico. Aspectos ultrasonograficos específicos de la obstetricia y ginecología deberán de ser presentados por separado. Es esencial hacer énfasis en la necesidad de contar con el consentimiento verbal de cada paciente al informarle sobre los objetivos del estudio, especialmente si se realizará por la vía vaginal. Por razones médico-legales hay países que exigen la presencia de otra persona en la habitación al momento de realizar el estudio. Principios físicos básicos

Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:

Acústica

Efectos en el tejido durante el uso de ondas continuas y de pulso: biológicas, térmicas y no térmicas (mecánicas)

Seguridad en el diagnóstico ultrasonografico y conocimiento de los principios de ALARA, incluyendo una familiarización con los lineamientos establecidos por ISUOG sobre seguridad

Tecnología del transductor

Escala de gris en ultrasonido 2D y procesamiento (escala de grises, compensación de la ganancia de tiempo, ganancia, rango dinámico, foco y emisión acústica

Artefactos ultrasonograficos

Ultrasonido Doppler

Ultrasonido tridimensional o de volumen Enseñanza teórica de los diagnósticos básicos en ultrasonografía Deberán de ser cubiertos los principios básicos de los siguientes temas:

Datos de la paciente para la obtención del consentimiento para el estudio

Exámenes estadísticos que puedan ser usados para describir el rendimiento de las evaluaciones y de los exámenes diagnósticos

Biometría (lineal, circunferencia, área y volumen)

Almacenamiento de imágenes, realización de videos y análisis

Aspectos médico-legales del ultrasonido

Procesos de control de calidad (cualitativa y/o cuantitativa) Enseñanza teórica en ultrasonografía obstétrica El ultrasonido puede ser utilizado durante el embarazo temprano, durante el trabajo de parto y durante el puerperio. El aprendiz deberá tener conocimientos sobre: Primer trimestre

Características del ultrasonido del embarazo temprano normal: descripción del saco gestacional intra útero, saco vitelino y el embrión

Cómo reconocer la viabilidad fetal y los criterios utilizados para diagnosticar definitivamente la inviabilidad (aborto involuntario)

El diagnóstico de embarazo ectópico tubárico y no tubárico y el principio de un embarazo de localización desconocida (ectópico)

Cómo interpretar en suero los niveles de gonadotropina coriónica humana y los niveles de progesterona, en el caso de un embarazo ectópico

Características ultrasonograficas de un embarazo molar

Biometría del embarazo precoz, por ejemplo medir la distancia cabeza-nalgas (LCN) y la interpretación del diámetro del saco gestacional

Corionicidad y amniocidad en embarazo múltiple

Malformaciones fetales gruesas que pueden ser reconocidas durante el primer trimestre

Asociación entre la translucencia nucal aumentada y anomalías cromosómicas fetales (al final del primer trimestre)

Segundo y tercer trimestre

Determinación de la posición fetal

Evaluación del bienestar fetal, incluyendo movimientos fetales

Estimación del volumen del liquido amniótico y patología asociada con el volumen de líquido amniótico anormal

Evaluación de la placenta, incluyendo su relación con el orificio interno cervical

Biometría fetal estándar, diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud de la diáfisis del fémur (LF)) y estimación del peso fetal

El crecimiento fetal y causas frecuentes de crecimiento fetal anormal

Cabeza fetal (cráneo intacto, forma de la cabeza, la hoz de la línea media, ventrículos cerebrales, cavum septum pellucidum, cerebelo, cisterna magna) y las anomalías más frecuentes

Cara fetal (órbitas, la nariz y la boca en diferentes planos) y las anomalías frecuentes

Tórax fetal (morfología de los pulmones y su relación con el tamaño del corazón) y las anomalías frecuentes)

Corazón fetal (situs, corte de cuatro cámaras, tractos de salida, corte de tres vasos) y las anomalías frecuentes)

Abdomen fetal (estómago, hígado con la vena umbilical, riñones, vejiga urinaria, diafragma, intestino, la pared abdominal y la inserción del cordón umbilical) y las anomalías frecuentes

La columna vertebral del feto en plano longitudinal y transversal y las anomalías frecuentes

Extremidades fetales (brazos, manos, piernas, pies) y las anomalías frecuentes

Doppler de la arteria umbilical y uterina Enseñanza teórica de ultrasonografía ginecológica La ultrasonografía se ha convertido en la principal modalidad de imagen para examinar la pelvis femenina, y es una parte intrínseca de muchas visitas ginecológicas. La ecografía ginecológica es a menudo mejor realizada por la vía transvaginal que por la vía transabdominal, ya que proporciona imágenes de mayor resolución. La ecografía transabdominal, sin embargo, puede complementarse con la vía transvaginal cuando los órganos pélvicos están agrandados y en las etapas posteriores del primer trimestre. El estudiante debe aprender lo siguiente:

Diferencias relacionadas con la edad en la anatomía normal de la pelvis femenina (adolescencia, edad reproductiva, después de la menopausia).

Cómo reconocer y describir patología del miometrio, anormalidades, por ejemplo, fibromas y adenomiosis

Cómo describir la patología endometrial (global y focal) que incluye el conocimiento de la terminología internacional para la clasificación y análisis de los tumores (IETA) (4)

Cómo describir y reconocer la patología común de los anexos, incluido el conocimiento de la terminología, análisis y pautas establecidas para la clasificación de los tumores del ovario (IOTA) (5)

Cómo entender cuándo referir a una mujer con útero anormal y patología ovárica para una opinión profesional

Cómo reconocer la presencia de líquido peritoneal y sus posibles fuentes

La apariencia de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) y su ubicación correcta. CURRICULUM DEL ENTRENAMIENTO PRÁCTICO

Una técnica de examen estandarizado, sistemático es obligatorio. Un examen completo debe incluir los diferentes puntos que se resumen en las listas, en los cuadros 1 y 2. Tabla 1 Información que se puede obtener en la mayoría de las exploraciones básicas de ecografía obstétrica Lista general para la exploración básica en la ecografía obstétrica Viabilidad fetal y movimientos fetales Demostración de la presencia de un embarazo único o de un embarazo múltiple Estimación de la edad gestacional y comparación de los datos biométricos para la edad gestacional Evaluación del tamaño fetal mediante el registro de las mediciones biométricas, Evaluación descriptiva de la cantidad de líquido amniótico Evaluación de la apariencia y la ubicación de la placenta Posición fetal

Tabla 2 Información que se puede obtener en la mayoría de las ecografías básicas en ginecología Lista general para la exploración básica en la ecografía ginecológica La visualización del útero en un corte longitudinal y un corte transversal Medición del grosor endometrial Evaluación del tamaño y la morfología de los ovarios Evaluación de la presencia o ausencia de líquido en la pelvis Descripción de cualquier anormalidad DESTREZAS GENERALES Durante la formación en ecografía deben de adquirirse las siguientes destrezas generales:

Estar consciente de la importancia de tener el consentimiento de la paciente y de la información que debe darle para obtenerlo

Conocimiento de la sensibilidad al látex/alergia y de los productos utilizados para limpiar/ desinfectar los transductores

Cómo introducir los datos de la paciente de identificación en la máquina de ultrasonido

Comprensión de los sistemas de ultrasonido, los diversos transductores utilizados y las técnicas necesarias para optimizar las imágenes

Experiencia en la selección y manipulación de los distintos transductores para lograr imágenes óptimas

Interpretación de las imágenes obtenidas

Experiencia en la medición de distancias y áreas, así como su registro y archivo

Experiencia en el almacenamiento de imágenes estándar y su envió a un programa de base de datos que esté disponible

Realización de un informe estructurado del examen de ultrasonido

Asesoramiento a la paciente antes, durante y después de un examen de ultrasonido

Saber cuándo solicitar supervisión o una segunda opinión para la confirmación de los resultados

Conocer rutas de referencia a centros de segundo y tercer nivel para investigaciones adicionales cuando estos no están disponibles.

Entrenamiento práctico en ultrasonido obstétrico Durante el entrenamiento práctico deberán de aprenderse los siguientes aspectos de la obstetricia: Primer trimestre

Reconocer las características de un embarazo intrauterino ( saco gestacional, saco vitelino y embrión)

Reconocer cuando hay o no hay viabilidad fetal

Aprender a tomar las medidas MSD, LCN Y DBP ( Si aplica)

Comprobar gestación múltiple y si hay, determinar corionicidad

Entender como calcular o corregir la edad gestacional con LCN

Reconocer las características de un embarazo extrauterino(ectópico)

Entender el concepto de PUL y saber interpretar la bioquímica sérica para para asignar riesgo

Segundo y tercer trimestres

Obtener planos estándares para la evaluación anatómica y biométrica ( ejemplo DBP, CC, CA, LF y longitud cervical

Saber interpretar las desviaciones en las mediciones ( ejemplo: para calcular edad gestacional, reconocer la restricción de crecimiento)

Reconocer objetiva o subjetivamente índices de liquido amniótico normales y anormales

Reconocer la localización placentaria en relación al segmento uterino y al cérvix ( reconocer y reportar una placenta previa)

Reconocer el cordón umbilical y sus inserciones en la placenta y pared abdominal

Reconocer puntos de referencia anatómicos y saber identificar posibles anomalías Entrenamiento práctico en ultrasonido ginecológico Durante el entrenamiento práctico deberán aprenderse los siguientes aspectos del ultrasonido ginecológico (usando las vías abdominales y transvaginales)

Medición del útero en los planos longitudinal y transverso

Medición del grosor endometrial y la descripción de su morfología. Reconocer y describir patologías intracavitarias focales (pólipos y fibromas submucosos)

Examen del miometrio para buscar fibromas o adenomiosis

Examen de los ovarios, describiendo su morfología y tamaño. La patología deberá reportarse según su apariencia y dimensiones usando un esquema estandar.Esto deberá incluir conocimientos de la terminología de IOTA.

Examen pélvico en busca de la presencia de líquido. EVALUACIÓN/CERTIFICACIÓN

El conocimiento teórico deberá evaluarse por un examen oral o de selección múltiple, el que deberá incluir conocimientos generales de la ultrasonografía y la habilidad para reconocer la presencia de patologías usando imágenes ultrasonografías. Podrá complementarse con un examen práctico en una paciente. Certificación Es difícil de definir el tiempo óptimo para aprender a realizar ultrasonidos o la cantidad mínima de estudios para poder realizar los ultrasonidos sin necesidad de supervisión, ya que dependerá de la predisposición de cada individuo. Sin embargo, el comité de educación de ISUOG cree que la siguiente información puede dar una idea general para optar a una certificación en ultrasonografía: Un mínimo de 100 horas supervisadas que incluyan:

Un mínimo de 100 ultrasonidos que abarquen un amplio espectro de condiciones obstétricas

Un mínimo de 100 ultrasonidos ginecológicos, que incluyan complicaciones obstétricas tempranas Diario de imágenes Un método para enseñar a los estudiantes a usar un abordaje sistemático para obtener imágenes ultrasonograficas es que lleven un diario. Recomendamos, antes de cualquier examen práctico, que cada alumno termine un diario que incluya un set de imágenes estándar que hayan obtenido de sus propios estudios, lo que les dará además la historia clínica del paciente, indicaciones y hallazgos y tendrá un reporte formal del estudio ultrasonografico. REFERENCIAS

1. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound training for residents in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gynecol 1996; 8: 363–365.

2. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102 – 113.

3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126.

4. Leone FP, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, Marret H, Parsons AK, Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measure- ments to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103–112.

5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the Inter- national Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500–505.

Copias de este documento estan disponibles en:

http://www.isuog.org ISUOG Secretariat122 Freston Road, London W10 6TR, UK e-mail: info@isuog.org

La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) a publicado guias (2,3) que pueden utilizarse como complemento para la enseñanza de ultrasonografía en obstetricia y ginecología. El componente teórico puede incorporar o estar basado en material educativo multimedia tal como en la sección educativa del sitio web de ISUOG, www.isuog.org.